Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale CHU Ibn Rochd Casablanca

 

Mohamed Amine KHALFAOUImedaminekhalfaoui@gmail.com

La Dialyse de L’IRA en Réanimation: précoce ou tardive ?

« ...Débuter précocement une dialyse peut être bénéfique en évitant l’hypervolémie, en éliminant les toxines et en corrigeant l’équilibre acido-basique. En revanche, la dialyse précoce peut exposer inutilement les patients qui n’en auront finalement pas besoin à des effets secondaires graves... »

Dieter Kleinknecht, 1988

PROBLEMATIQUE

il n’y a pas encore de consensus sur le délai d’initiation de la dialyse dans l’IRA en dehors de 

des critères d’urgence…  

Faut-il la commencer tôt ou la commencer tard…?

Mai 2016: deux réponses à la fois…qui se contredisent...!

ELAINAKIKI

NEJM published on May 15, 2016

AKIKI Study

• Etude  française  multicentrique  (31  centres) randomisée  sans  aveugle,  qui  a  comparé  la  dialyse précoce vs dialyse tardive dans l’IRA 

• 620  patients  inclus  étaient  des  patients  de  réanimation présentant  IRA  sévère  =  stade  3 KDIGO et  qui bénéficiaient  d’une  ventilation  mécanique  et/ou  d’une administration  de  vasopresseurs  (noradrénaline  ou adrénaline)

Méthodologie• Les patients étaient exclus:

- S’ils avaient une insuffisance rénale chronique  (Cl  Creat  <  30  ml/min)  avant l’admission en réanimation 

- S’ils avaient des critères de dialyse en urgence :

1.  Urée > 112 mg/dL2.  Hyperkaliemie > 6 mmol/L3.  Acidose avec pH < 7,154.  OAP avec hypoxémie nécessitant > 5L O2 ou FiO2 > 50 %

• Le score SOFA moyen à l’admission était de 11, 85 % des patients étaient ventilés mécaniquement, 85 % avaient des vasopresseurs, 65 % étaient en choc septique

Méthodologie

• Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:

1. Dialyse  précoce  =  dans  les  6h  après  le  diagnostic d’AKI KDIGO 3

2. Dialyse  tardive  =  dialyse  si  critères d’urgence et  si anurie/oligurie pendant > 72h après randomisation

Résultats• Le critère de jugement principal était la survie à 60 jours :  AUCUNE différence entre dialyse précoce et dialyse tardive

Résultats

• Il  n’y  avait  pas  non  plus  de  différence  concernant  d’autres critères secondaires comme:

    -  La mortalité à 28 jours    -  La durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital     -  Le nombre de patients encore dialysés à 28 jours et 60        jours

• En  revanche  les  patients  du  groupe  dialyse  précoce  avaient significativement plus d’infections liées aux cathéters centraux (10 % VS 5%, p =0,03)

Limites

• Plus de 50 % des patients ont eu de  l’hémodialyse intermittente, ce qui peut limiter la validité externe de cette étude, d’autant plus que  85  %  des  patients  étaient  sous  vasopresseurs.  Ces  patients étaient-ils vraiment graves et hémodynamiquement instables?

• 50 % des patients dans le groupe dialyse tardive n’ont pas reçu de dialyse

• La  définition  de  dialyse  « précoce »  à  un  stade  KDIGO 3  est discutable

ELAIN Study • Etude pilote allemande, monocentrique

• Les patients inclus devaient présenter une IRA KDIGO 2, un NGAL plasmatique > 150 ng/dL, et au moins une de ces conditions:

1. Sepsis sévère2. Catécholamines (Noradrénaline ou Adrénaline) > 0,1 µg/kg/min3. Surcharge hydro-sodée réfractaure (PaO2 / FiO2 < 300, aggravation de l’oedème

pulmonaire, un bilan entrées/sorties positif > 10 % du poids)

4. L’aggravation d’une défaillance d’organe autre que rénale

• Les patients étaient exclus s’ils avaient déja une insuffisance rénale chronique (DFG < 30 ml/min) ou s’ils avaient déjà été dialysés

ELAIN Study 

Méthodologie • Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:

   - Dialyse précoce = dialyse dans les 8h après diagnostic                                        d’AKI KDIGO 2   - Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence ou dans                                       les 12h si AKI KDIGO 3

• La technique de dialyse était standardisée : Hémodiafiltration au citrate 

• Arrêt  de  la  dialyse  si  diurèse  >  400ml/24h  sans  diurétiques,  > 2100ml/24h avec diurétiques ou si clairance créat > 20ml/min

Résultats • Le critère de jugement principal était la mortalité (toute cause) à 90 jours :

• REDUCTION SIGNIFICATIVE dans le groupe dialyse précoce 39 % VS le groupe dialyse tardive 55 %

Résultats• Pour  le  groupe dialyse précoce  on  notait  également  une 

réduction:

• de la durée de dialyse• de la durée de ventilation méchanique • de la durée d’hospitalisation • et une meilleure récupération de la fonction rénale 

      à 90 jours que dans le groupe dialyse tardive

• Dans cette étude, 91 % des patients du groupe dialyse tardive ont été dialysés et tous les patients ont été suivis jusqu’au bout

Limites• Etude monocentrique

• 93 % des patients étaient chirurgicaux  dont 47  %  étaient  des  patients  de  chirurgie cardiaque

• ( Dificulté d’extrapoler à d’autres populations de patients, par exemple en réanimation médicale ou polyvalente!)

AKIKI vs ELAIN

Ce que j’ai compris … !

Ces deux études ne sont pas comparables:

1. Les critères pour définir une dialyse précoce : 

- AKIKI:  la  dialyse   précoce   est   définie   par   une   dialyse   dans   les   6h      après le diagnostic d’IRA KDIGO 3

- ELAIN: la dialyse  précoce  est  définie  par une  dialyse  dans  les  8H après le        diagnostic d’IRA KDIGO 2

(En réalité AKIKI compare dialyse précoce VS tardive et ELAIN compare dialyse très précoce vs précoce)

2. Les patients ne sont pas les mêmes : - AKIKI : des patients « médicaux » graves  - ELAIN: des patients « chirurgicaux »

3. Les techniques de dialyse ne sont pas comparables

4. Le postulat de départ est différent

Au total

• AKIKI  :  chez  des  patients  graves  de  réanimation,  il  n’y  a probablement pas de différence entre débuter une dialyse dès le stade KDIGO 3 ou si uniquement critères d’urgence et/ou non amélioration de la diurèse

• ELAIN  :  Pour  des  patients chirurgicaux graves en réanimation, notamment  après  chirurgie  cardiaque,  il peut y avoir un intérêt à commencer une dialyse précoce par hémofiltration dès le stade KDIGO 2  –>  résultat  qui  nécessite  d’être  confirmée par  une  étude multicentrique!!

• Pour les patients IRC/IV qui présentent une IRA = pas de réponse!

L’avenir: affaire à suivre…!

• IDEAL-ICU, une étude multicentrique française est en cours sur la dialyse précoce vs tardive dans la phase initiale du choc septique

• Les patients sont inclus lorsqu’ils atteignent le stade « Failure » de la classification RIFLE dans un contexte de choc septique

• Ils  sont  alors  randomisés  soit  en dialyse précoce  (maximum 12h après  randomisation)  ou  dialyse tardive  (48h-60h  après randomisation)

• Le critère principal est la survie à 90 jours 

AKIKI vs ELAIN

MERCI de votre attention!