委託研究

「With/postコロナ時代におけるLife-space mobilityとQuality of Lifeの関係性に関する地方部高齢者を対象とした疫学研究」

提案書

提案書受理票（産総研控）

提案書受理番号　　　　　

委託研究

「With/postコロナ時代におけるLife-space mobilityとQuality of Lifeの関係性に関する地方部高齢者を対象とした疫学研究」

に関する提案書

令和　　年　　月　　日

法人番号　XXXXXXXXXXXXX

提案者名　○○○○○株式会社

代表者役職・氏名　代表取締役社長　○○　○○　

研究代表者役職・氏名　○○部○○○課長 ○○　○○ 印

提案書類チェックリスト

□提案書　２部（正１部、写１部）

□会社等経歴書　２部（パンフレット等）

□財務諸表　２部（直近の２年度分）

□研究経歴書　２部（研究代表者分）

□提案書の電子媒体　１部（CD-ROM）

産総研割印

切り取り線

提案書受理票（提案者控）

提案書受理番号　　　　　

委託研究

「With/postコロナ時代におけるLife-space mobilityとQuality of Lifeの関係性に関する地方部高齢者を対象とした疫学研究」

に関する提案書

令和　　年　　月　　日

提案者名

　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 殿

貴殿から提出された標記提案書を受理しました。

国立研究開発法人産業技術総合研究所

イノベーション推進本部

産学官契約部　受託研究契約室　印

1. 提案書は次頁以降の記入要領に従って記入してください。

2. 用紙はＡ４版を使用してください。

3. 電子媒体（MS-Word形式のテキスト文としてCD-ROMに保存したもの）には、委託研究名及び提案者名を記入してください。

4. 部分提案（委託研究の一部を提案するもの）は受け付けません。

（　記　　入　　要　　領　）

〔　表　紙　〕

委託研究

「With/postコロナ時代におけるLife-space mobilityとQuality of Lifeの関係性に関する地方部高齢者を対象とした疫学研究」

に関する提案書

令和○○年○○月○○日

法人番号　XXXXXXXXXXXXX

提案者名　○○○○○株式会社　　　　　　　　　　　　

代表者役職・氏名　代表取締役社長　○○　○○　印

所在地　〒○○○－○○○○　○○県△△市・・・・・・・・

事務担当者

役職　○○○部○○○課長

氏名　○○　○○

TEL　△△△－△△－△△△△（内線△△△△）

E-mail　○○○○○＠○○.○○

（※）代表者の所在地と異なる場合、所在地を併せて記入して下さい。

（　記　　入　　要　　領　）

〔　本　文　〕

1． 委託研究の件名

「With/postコロナ時代におけるLife-space mobilityとQuality of Lifeの関係性に関する地方部高齢者を対象とした疫学研究」

2． 研究目標

（※）当該研究を実施するにあたり、研究の目標について、詳細かつ明瞭に記入してください。

3． 研究内容

３－１．研究内容

（※）当該研究を実施するにあたり、公募要領の３．研究概要に則して、貴機関が提案する研究の内容・方法について、具体的かつ明瞭に記入してください。

（※）必要に応じて研究内容を更に細分化するなど、適宜図表等も用いて、分かりやすく記入してください。

３－２．研究計画

（※）当該研究を実施するにあたり、研究計画について、具体的かつ明瞭に記入してください。

スケジュール

例）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）

研究項目

令和　年度

計

○月

○月

○月

○月

○月

1.○○○○○

2.○○○○○○

3.○○○○○○○

合計

　　　　

15,000

15,000

15,000

45,000

（※）６．委託研究の必要概算経費で記入した「１．人件費から２．事業費までの計」を研究項目毎に記入してください。

4． 研究実績

（※）当該研究内容の分野における貴機関の実績を具体的かつ明瞭に記入してください。

5． 実施体制

５－１．研究代表者

役職　○○部○○○課長

氏名　○○　○○

所在地　〒○○○－○○○○　○○県△△市・・・・・・・・

TEL　△△△－△△－△△△△（内線△△△△）

E-mail　○○○＠○○○.○○.○○

（※）代表者の所在地と異なる場合、所在地を併せて記入して下さい。

５－２．研究担当者氏名

氏名

所属・役職

（※）委託研究について責任を負い、自ら立てた計画に基づき研究を行う研究者を記入してください。なお、学生（院生・学部生）、研究補助者は研究担当者として登録できません。

５－３－１．管理体制図

代表者

　　　

　　

役員

経理本部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役員

研究管理本部

技術部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○○部

（※）当該委託研究の管理体制を記入して下さい。

５－３－２．実施体制図

研究代表者

　　　

　　

○○○研究部

○○研究グループ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（主な研究項目）

△△△研究部

△△研究グループ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（主な研究項目）

△△研究グループ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（主な研究項目）

（※）研究代表者が組織内のどの部署の者かわかるように記入して下さい。

（※）研究分担がわかるよう、当該委託研究における主な研究項目を記入して下さい。

５－４．経理責任者

役職　○○部○○○課長

氏名　○○　○○

TEL　△△△－△△－△△△△（内線△△△△）

FAX　△△△－△△－△△△△

E-mail　○○○＠○○○.○○.○○

（※）代表者の所在地と異なる場合、所在地を併せて記入して下さい。

6． 委託研究の必要概算経費

（※）委託研究に要する経費の内訳を記入してください。

7． その他

７．－１　外国旅費計上の必要性

（※）提案する研究内容・研究計画に照らして、外国出張する必要性を具体的かつ明瞭に記入してください。なお、学生（院生・学部生）の外国出張は原則として認めません。

７．－２　備品費計上の必要性

（※）提案する研究内容・研究計画に照らして、導入する装置・設備の必要性を具体的かつ明瞭に記入してください。なお、購入価額10万円以上であって耐久性のある物品を備品としてください。

７．－３　その他

経費内訳作成要領

委託研究の遂行に直接必要な経費であって、費目、細目及び内容は次のとおりとする。

費目

内容

１．人件費

２．事業費

①旅費

②会議費

③謝金

④備品費

⑤消耗品費

⑥外注費

⑦印刷製本費

⑧補助員人件費

⑨その他諸経費

３．一般管理費

４．消費税及び地方消費税

５．合計

直接に従事する研究者の作業時間に対する人件費

時間内、時間外、休日等の区分を問わず同一単価を使用のこと。超過勤務等単価は認めない。

交通費、日当、宿泊費であって、原則として委託先の旅費規程により算定される額

但し、鉄道賃のグリーン料金、或いは航空賃の高価な座席料金等は原則として認めない。

会議等の開催に必要な経費

委員会等に委嘱した者に対する謝礼等

機械装置等の製造、購入に要する経費（取得価格の単価が消費税及び地方消費税込みで１０万円以上の物）

但し、１年以上継続して使用できる物に限る

資材、部品等の購入に要する経費であって④備品費に属さない物の購入に要する経費

受託者が直接実施することができないもの、又は適当でないものの外注に要する経費

成果報告等の印刷製本に要する経費

従事する研究補助者（アルバイト、派遣契約者）の作業時間に係る人件費

①から⑧に掲げる経費以外の経費

上記合計額（１．～２．）に一般管理費率を乗じて算定する

上記合計額（１．～３．）に消費税及び地方消費税の率を乗じて算定する

上記合計額（１．～４．）

第1． 経費算定に適用する一般管理費率は３０％を上限とし、以下のうちいずれか低い率とする。

①委託先が規定している受託研究規程等に定める一般管理費率

②契約時において算出された委託先の直近年度の一般管理費率

第2． 経費算定の対象とする支出額は、委託事業期間中に発生し、かつ当該経費の額が確定しているものであって、当該期間中に支払われていないことに相当な事由があると認められるものものとする。なお、相当な事由の例として、人件費（給与等の支払いが月末締め、翌月払いになる場合が多いため。）

産総研担当者

にご

相談下

さ

い

。

産総研担当者

にご

相談下

さ

い

。

（単位：円）

費目

１．人件費8,017,776

研究員Ａ5,011,110

給与@5,0001000時間5,000,000

社会保険料等@5,5551式5,555

通勤手当@5,5551式5,555

研究員Ｂ3,006,666

給与@3,0001000時間3,000,000

社会保険料等@3,3331式3,333

通勤手当@3,3331式3,333

２．事業費5,746,161

①旅費国内旅費（○○を調査するため）68,145

○○～△△（1泊2日）@56,7891人回56,789

○○～□□（日帰り）@5,6782人回11,356

外国旅費（○○を情報収集するため）567,890

○○～■■（3泊4日）@567,8901人回567,890

②備品費3,000,000

○○装置@2,000,0001台2,000,000

□□装置@1,000,0001台1,000,000

③消耗品費8,350

○○薬品類@8501式850

○○実験器具類@7,5001式7,500

④補助員人件費

アルバイト（実験補助）2,051,776

給与@8501000時間850,000

社会保険料等@8881式888

通勤手当@8881式888

派遣契約者（解析補助）@1,2001000時間1,200,000

⑤その他経費50,000

学会参加費（○○を情報収集するため）@50,0001式50,000

３．一般管理費（１．＋２．）×30％13,763,93730％4,129,181

４．消費税及び

　地方消費税

（１．～３.）×10％17,893,11810％1,789,311

５．合計（１．～４．）19,682,429

積算額積算根拠

Sheet1（単位：円） タンイ エン費目 ヒモク積算根拠 セキサン コンキョ積算額 セキサン ガク

１．人件費 ジンケンヒ8,017,776研究員Ａ ケンキュウイン5,011,110給与 キュウヨ@5,0001000時間 ジカン5,000,000社会保険料等 シャカイ ホケンリョウ トウ@5,5551式 シキ5,555通勤手当 ツウキン テアテ@5,5551式 シキ5,555研究員Ｂ ケンキュウイン3,006,666給与 キュウヨ@3,0001000時間 ジカン3,000,000社会保険料等 シャカイ ホケンリョウ トウ@3,3331式 シキ3,333通勤手当 ツウキン テアテ@3,3331式 シキ3,333

２．事業費 ジギョウヒ5,746,161①旅費 リョヒ国内旅費 コクナイ リョヒ（○○を調査するため） チョウサ68,145○○～△△（1泊2日） ハク ニチ@56,7891人回 ニン カイ56,789○○～□□（日帰り） ヒガエ@5,6782人回 ニン カイ11,356外国旅費 ガイコク リョヒ（○○を情報収集するため） ジョウホウ シュウシュウ567,890○○～■■（3泊4日） ハク ニチ@567,8901人回 ニン カイ567,890

②備品費 ビヒンヒ3,000,000○○装置 ソウチ@2,000,0001台 ダイ2,000,000□□装置 ソウチ@1,000,0001台 ダイ1,000,000

③消耗品費 ショウモウヒン ヒ8,350○○薬品類 ヤクヒン ルイ@8501式 シキ850○○実験器具類 ジッケン キグルイ@7,5001式 シキ7,500

④補助員人件費 ホジョイン ジンケンヒアルバイト（実験補助） ジッケン ホジョ2,051,776給与 キュウヨ@8501000時間 ジカン850,000社会保険料等 シャカイ ホケンリョウ トウ@8881式 シキ888通勤手当 ツウキン テアテ@8881式 シキ888派遣契約者（解析補助） ハケン ケイヤクシャ カイセキ ホジョ@1,2001000時間 ジカン1,200,000

⑤その他経費 タ ケイヒ50,000学会参加費 ガッカイ サンカヒ（○○を情報収集するため） ジョウホウ シュウシュウ@50,0001式 シキ50,000

３．一般管理費 イッパン カンリヒ（１．＋２．）×30％13,763,93730％4,129,181

４．消費税及び　地方消費税 ショウヒゼイ オヨ チホウ ショウヒゼイ（１．～３.）×10％17,893,11810％1,789,311

５．合計 ゴウケイ（１．～４．）19,682,429

Sheet2

Sheet3