aines, opioides

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) ANALGÉSICOS OPIOIDES ¿Qué es el Dolor? “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión” El dolor no es únicamente una experiencia sensorial, sino que está integrada además por componentes emocionales y cognitivos subjetivos Puede producirse dolor sin causa somática que la justifique

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Page 1: AINES, Opioides

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)ANALGÉSICOS OPIOIDES

¿Qué es el Dolor?

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por

dicha lesión”

El dolor no es únicamente una experiencia sensorial, sino que está integrada además por componentes emocionales y cognitivos subjetivos

Puede producirse dolor sin causa somática que la justifique

Page 2: AINES, Opioides

Pag 4 diapo

Pag 5 diapoPag 6 diapoPag 7 diapoPag 8Pag 9Pag 1011

Page 3: AINES, Opioides

EFECTOS DE LAS PROSTAGLANDINAS SOBRE LA FISIOLOGÍA RENAL

Promueven el flujo sanguíneo renal Aumentan la diuresis Aumentan la excreción de Sodio y Potasio Inhiben la reabsorción de agua, inducida por la hormona

antidiuretica Reducen la absorción de cloro

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE LOS AINES

Analgesia Antipiresis Anti-agregación plaquetería Antiflogosis Acción Antirreumática Propiedades adicionales

Page 4: AINES, Opioides

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Pag 15

Pag 16

Page 5: AINES, Opioides

EFECTO ANALGESICO DE LOS AINES

Dolor leve a moderado Dolor post-operatorio Dolor crónico (combinaciones con otros fármacos) Dolor en estructuras tegumentarias (piel, músculos, tendones,

aponeurosis y articulaciones) Cefalea, mialgias, artralgias , odontalgia Carecen de los efectos indeseables de los opioides: depresión

respiratoria, dependencia física.

Acción Periférica: Tejido Afectado (Inhiben la síntesis de PSG; acción celular directa)

Acción Central: Estimulan la liberación de opioides endógenos Inhiben COX-1 y COX-2 constitutivas del SNC

ACCIÓN ANTIPIRETICA DE LOS AINES Normalizan el termostato Hipotalámico, disminuyen la fiebre

(Inhibición de la síntesis de las PGE2)

Page 6: AINES, Opioides

ACCIÓN ANTIRREUMÁTICA DE LOS AINES

En general, los AINES proveen alivio fundamentalmente sintomático del dolor y las inflamaciones asociadas con la enfermedad; no se considera realmente como antirreumáticos modificadores de la enfermedad reumática en sí.

Bloquean acciones de Bradicinina; inhiben la liberación de Histamina

Estabilizan membranas lisosomales u permeabilidad capilar Inhiben la migración de polimorfonucleares Inhiben producción de anticuerpos y formación de complejos Ag-Ac

ANTI-AGREGACIÓN PLAQUETARIA

Page 7: AINES, Opioides

Prolongación del tiempo de sangrado Aspirina inhibe irreversiblemente la COX plaquetaria; a dosis bajas,

uso preventivo en trastornos tromboembóliticos Agregación plaquetaria normal se recupera a los 8 a 11 días

(trombocitogenesis)

EFECTOS SOBRE EL TRACTO GASTROINTESTINAL

Intolerancia y ulceración gastrointestinal. Dispepsia, acidez estomacal Ulceración Anorexia Nauseas Diarrea Algunos AINES se administran combinados con el análogo sintético

de la PGE1 , misoprostol Inhibidores de bomba de protones: reducen manifestaciones

gastrointestinales

EFECTOS SOBRE LA MUCOSA GASTRICA

Page 8: AINES, Opioides

AINES Y FUNCIÓN RENAL

Reducen el flujo sanguíneo renal Retención de Agua y Sales (excreción disminuida de Na+ y Cl-) Retención de K+

Favorecen la formación de Edema Reducen la eficacia de las terapias Antihipertensivas y de los

diuréticos

Individuos sanos: efectos de poca relevancia. Significativos en pacientes con flujo sanguíneo y filtración renal disminuida

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis Hepática- Enfermedad renal crónica

En general, no se recomienda el uso de AINES en caso de enfermedad hepática o renal crónica avanzada, debido a sus efectos farmacodinamicos adversos

REACCCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD(Anafilactoides)

Urticaria Generalizada Angioedema Rinitis vasomotora Edema laríngeo Asma bronquial/broncoconstriccion Hipotensión y Shock

Page 9: AINES, Opioides

TOXICIDAD POR AINES EN SÍNDROMES FEBRILES

En niños: utilizar AINES ampliamente probados (Acetaminofen, Ibroprofen)

Aspirina en varicela e influenza (niños y adolescentes): síndrome de Reye (daño hepático severo, infiltración grasa hepática, encefalopatía de inicio brusco)

Dengue Hemorrágico: inhibición irreversible de la agregación plaquetaria por aspirina

Embarazo: uso controladoo Tercer Trimestre (especialmente cerca del parto):

Prolongación de trabajo de parto Hemorragia post-`parto Cierre prematuro (intrauterino) del conducto

arterioso en el feto

SALICILICATOS. EFECTOS ADVERSOS/TOXICOS DOSIS-DEPENDIENTES

Dosis máxima diaria recomendada: 4g Dosis Terapéutica usual: efectos adversos GI (dispepsia, enfermedad

ulceropeptica Dosis mas elevada: Salicilismo (confusión, mareos, nauseas,

vómitos, tinnitus, sordera, vértigo), reversible al disminuir la dosis; hiperpnea (estimulación directa del centro respiratorio del bulbo raquídeo); intoxicación moderada crónica

Dosis Toxicas: alcalosis respiratoria, seguida por acidosis metabólica, depresión respiratoria; cardiotoxicidad e Hiperglicemia.

Sobre dosis de salicilicatos: emergencia médica, requiere de hospitalización

Hipersensibilidad Hepatotoxicidad: acompañada de la eleacion de las transaminasas;

uso prolongado Nefrotoxicidad: uso prolongado y combinaciones de AINES que

incluyan salicilicatos

Page 10: AINES, Opioides

Pérdida de sangre por Heces: dependiente de la dosis; cierta adaptación mucosa luego de 4-6 semanas de consumo en muchos pacientes

Diflunisal: menos efectos adversos que la aspirina; carece de acción antipirética (no atraviesa BHE)

Page 11: AINES, Opioides

ACETAMINOFEN/PARACETAMOLN-acetil-para-aminofenol

Para-acetil-aminofenol

FarmacodinamiaNo inhibe la agregación plaquetaria ni prolonga tiempo de sangrado

Inhibe una isoforma de ciclooxigenasa que solo se encuentra en SNC (vairiante de empalme de la COX-1; algunos investigadores la denominan COX-3; existencia en humanos controversial)

Potente Analgésico Escaso efecto Antiinflamatorio

Menos efectos colaterales que la aspirina (buen sustituto en pacientes donde el uso de salicilicatos está contraindicado)

Usualmente bien tolerado a las dosis terapéuticas recomendadas Reacciones alérgicas, como urticaria, poco frecuente Pocas veces se observa reacción de hipersensibilidad cruzada en

personas alérgicas a los salicilicatos: sustituto de aspirina. Reporte anecdóticos de Mielotoxicidad: neutropenia,

trombocitopenia y pancitopenia. Sobredosis: efectos adversos agudos posteriores a serios de

sobredosis de acetaminofen incluyeno Necrosis Hepática potencialmente fatalo Necrosis tubular renal y coma hipoglicémico

Page 12: AINES, Opioides

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO

Indometacinao Inhibe motilidad de polimorfonucleareso Inhibe síntesis de mucopolisacaridoo Posible efecto vasoconstrictor directoo Usos: artritis gotosa agua, espondilitis anquilosante,

pericarditis, pleuritiso Muchos efectos adversos: GI, cefalea frontal, mareo, vértigo

Sulindaco Generalmente se pensaba que carecía de efecto sobre las

prostaglandinas renaleso Poliposis adenomatosa familiar, osteoartritis, artritis

reumatoide, espondilitis anquilosante, bursitis, tendinitis, artritis gotosa; podría ser útil en l prevención de ciertos tipos de cáncer: mama, colon, próstata

o Reacciones adversas: Sindrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, agranulomatosis

Diclofenaco Se acumula en el liquido sinovial de las articulaciones

inflamadas, (efecto terapéutico más largo que vida media plasmática)

o Más potente que indometacina, naproxeno y otros AINESo Usos: tratamiento a largo plazo de Artritis Reumatoide,

osteoartritis, espondilitis anquilosante; dolor musculoesqueleticos agudo de diversas etiologías

o Selectividad por COX-2 similar a la de celecoxib

Tolmetino Mejor tolerado que la aspirinao Usos: Artritis Reumatoide juvenil y Osteoartritiso Efectos adversos GI y SNC (similares a Indometacina)

Page 13: AINES, Opioides

Ketorolaco Baja eficacia Antiinflamatoriao Muy útil en dolor post-operatorio (tratamiento máximo de 5

días)o Efectos adversos GI, SNC, renales reacción cruzada de

hipersensibilidad a salicilicatos.

Etodolaco Cierta selectividad COX-2, potencialmente menos efectos GIo Útil en artritis reumatoide y osteoartritis; dolor moderado a

intenso

Nebumetonao Artritis reumatoide y osteoartritis (qd)o Lesiones en tejidos blandos (tratamiento corto)o Menos efectos adversos que otros fármacos del grupo

Page 14: AINES, Opioides

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO

Indometacina

- inhibe motilidad de polimorfonucleares- Inhibe síntesis de mucopolisacarido- Posible efecto vasoconstrictor directo- Usos: artritis gotosa agua, espondilitis anquilosante, pericarditis, pleuritis- Muchos efectos adversos: GI, cefalea frontal, mareo, vértigo

Sulindac- Generalmente se pensaba que carecía de efecto sobre las prostaglandinas renales- Poliposis adenomatosa familiar, osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, bursitis,

tendinitis, artritis gotosa; podría ser útil en l prevención de ciertos tipos de cáncer: mama, colon, próstata

- Reacciones adversas: Sindrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, agranulomatosis

Diclofenac

- Se acumula en el liquido sinovial de las articulaciones inflamadas, (efecto terapéutico más largo que vida media plasmática)

- Más potente que indometacina, naproxeno y otros AINES- Usos: tratamiento a largo plazo de Artritis Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante;

dolor musculoesqueleticos agudo de diversas etiologías- Selectividad por COX-2 similar a la de celecoxib

Tolmetin- Mejor tolerado que la aspirina- Usos: Artritis Reumatoide juvenil y Osteoartritis- Efectos adversos GI y SNC (similares a Indometacina)

Ketorolac- Baja eficacia Antiinflamatoria- Muy útil en dolor post-operatorio (tratamiento máximo de 5 días)- Efectos adversos GI, SNC, renales reacción cruzada de hipersensibilidad a salicilicatos.

Etodolac - Cierta selectividad COX-2, potencialmente menos efectos GI- Útil en artritis reumatoide y osteoartritis; dolor moderado a intenso

Nebumetona- Artritis reumatoide y osteoartritis (qd)- Lesiones en tejidos blandos (tratamiento corto)- Menos efectos adversos que otros fármacos del grupo

Page 15: AINES, Opioides

DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO- Mejor Tolerados Que Otros AINES

Potentes Inhibidores de la función Leucocitaria

Ibuprofeno o Dosis altas en el tratamiento de Artritis Reumatoide y la

Osteoartritis; dosis más bajas, para otros procesos inflamatorios y dolorosos

o Mejor tolerado que la aspirina y la indometacina (menos efectos GI)

Naproxenoo Mayor eficacia antirreumática que los otros miembros de

este grupoo Artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis, artritis

anquilosante, dismenorrea primaria, tendonitis, bursitis, artritis gotosa, dolor agudo de diversas etiologías.

Ketoprofenoo Estabilizador de membranas lisosomaleso Antagoniza acciones de la Bradicininao Procesos inflamatorios, dolor agudo de diversas etiologías,

bursitis y artritis gotosa

Flurbiprofeno, Fenoprofeno, oxaprozina:o Propiedades y usos similares al resto del grupo

Page 16: AINES, Opioides

DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICOMejor Tolerados Que Otros AINES

Potentes Inhibidores de la función Leucocitaria

Ibuprofenoo Dosis altas en el tratamiento de Artritis Reumatoide y la Osteoartritis; dosis más bajas, para

otros procesos inflamatorios y dolorososo Mejor tolerado que la aspirina y la indometacina (menos efectos GI)

Naproxenoo Mayor eficacia antirreumática que los otros miembros de este grupoo Artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis, artritis anquilosante, dismenorrea primaria,

tendonitis, bursitis, artritis gotosa, dolor agudo de diversas etiologías.

Ketoprofenoo Estabilizador de membranas lisosomaleso Antagoniza acciones de la Bradicininao Procesos inflamatorios, dolor agudo de diversas etiologías, bursitis y artritis gotosa

Flurbiprofeno,

Fenoprofeno, oxaprozina

o Propiedades y usos similares al resto del grupo

Page 17: AINES, Opioides
Page 18: AINES, Opioides

ACIDOS ENÓLICOS (OXICAMS)

Vida media larga, 1 o 2 veces al diaUsualmente no selectivos (a excepción de la meloxicam)

Peroxicamo Inhibe activación de neutrofilos además de inhibición de la

COXo Inicio tardio de efecto terapéutico, uso en osteoartritis y

artritis reumatoide , uso menos extendido en dolor agudo

Meloxicamo Inhibidor preferencial de la COX-2o Menos efectos gastrointestinales y renaleso Uso amplio en artritis reumatoide y osteoartritis

Tenoxicamo Vida media larga (50-72 horas; una dosis diaria)

Page 19: AINES, Opioides

ACIDOS ENÓLICOS (OXICAMS)Vida media larga, 1 o 2 veces al dia

Usualmente no selectivos (a excepción de la meloxicam)

Peroxicam

o Inhibe activación de neutrofilos además de inhibición de la COX

o Inicio tardio de efecto terapéutico, uso en osteoartritis y artritis reumatoide , uso menos extendido en dolor agudo

Meloxicam

o Inhibidor preferencial de la COX-2o Menos efectos gastrointestinales y renaleso Uso amplio en artritis reumatoide y

osteoartritis

Tenoxicam o Vida media larga (50-72 horas; una dosis diaria)

Page 20: AINES, Opioides

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONAOxifenbutazona o Amplio uso en emergencias

o Pueden producir agranulocitosis y anemia aplasica con uso prolongado: no son recomendados como primera elección

o Efectos a nivel gastrointestinal, riesgo cardiovascular (Oxifenbutazona

Dipirona (Metamizol)

Page 21: AINES, Opioides

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA

Oxifenbutazona Dipirona (Metamizol)

o Amplio uso en emergenciaso Pueden producir agranulocitosis y anemia aplasica con uso

prolongado: no son recomendados como primera eleccióno Efectos a nivel gastrointestinal, riesgo cardiovascular

(Oxifenbutazona

Coxibs:Inhibidores selectivos de la COX-2

Celecoxibo 10-20 más selectivo por COX-2 que por COX-1o Menos efectos gastrointestinales y Hemostaticoso Artritis reumatoide, osteoartritis, artritis anquilosante,

odontalgiaso Asociación con efectos cardiovasculares y

cerebrovasculares, especialmente en presencia de factores de riesgo.

Parecoxib (Y su metabolito Valdecoxib)o Utilidad similar a otros inhibidores de la COX-2, menos

efectos gastrointestinales que AINES tradicionaleso Dolor post-operatorioo Mayor riesgo cardiovascular y trastornos cutáneos

(síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica toxica, eritema multiforme)

Otros Coxibso Etorocoxib, Lumiracoxib, rofecoxib

Page 22: AINES, Opioides

Coxibs:Inhibidores selectivos de la COX-2

Celecoxib

o 10-20 más selectivo por COX-2 que por COX-1o Menos efectos gastrointestinales y Hemostaticoso Artritis reumatoide, osteoartritis, artritis anquilosante,

odontalgiaso Asociación con efectos cardiovasculares y cerebrovasculares,

especialmente en presencia de factores de riesgo.

Parecoxib (Y su metabolito Valdecoxib)

o Utilidad similar a otros inhibidores de la COX-2, menos efectos gastrointestinales que AINES tradicionales

o Dolor post-operatorioo Mayor riesgo cardiovascular y trastornos cutáneos (síndrome

de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica toxica, eritema multiforme)

Otros Coxibs o Etorocoxib, Lumiracoxib, rofecoxib

NIMESULIDE (SULFONANILIDA)

Inhibidor preferencial COX-2 (Selectividad similar a Celecoxib)

Inhibidor prominente de polimorfonucleares, disminución de producción de citoquinas, síntesis de enzimas líticas, posible aumento de la síntesis de receptores glucocorticoides

Particularmente útil para:o Dolor bucal agudo post-quirúrgicoo Uso en hipersensibilidad alérgica a la aspirina u otros

AINES

Page 23: AINES, Opioides

NIMESULIDE (SULFONANILIDA)

Inhibidor preferencial COX-2 (Selectividad similar a Celecoxib) Inhibidor prominente de polimorfonucleares, disminución de

producción de citoquinas, síntesis de enzimas líticas, posible aumento de la síntesis de receptores glucocorticoides

Particularmente útil para:o Dolor bucal agudo post-quirúrgicoo Uso en hipersensibilidad alérgica a la aspirina u otros AINES

Page 24: AINES, Opioides

PAG 45 Diapo

Page 25: AINES, Opioides

ANALGESICOS OPIOIDES

Alcaloides del Opio (opiáceos) Opioides Sintéticos Peptidos Opioides Endógenos

ALCALOIDES NATURALES DEL OPIO

FENANTRENOSo Morfina (10% de Opio)o Codeína (0.5% del Opio)o Tebaína (0.2% del Opio)

BENZILISOQUINOLEÍNASo Papaverina (1%) (Relajante de la musculatura lisa)o Noscapina (6%)

PEPTIDOS OPIOIDES ENDOGENOS

Orfanina (Proorfanina) Dinorfina (Prodinorfina) Encefalina (Proencefalina) POMC (Propiomelanocortina)

Page 26: AINES, Opioides

Receptores Opioides

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LOS SUBTIPOS DE RECEPTORES OPIOIDES

SUBTIPO FUNCIONES AFINIDAD POR PÉPTIDOS ENDOGENOS

μ

Analgesia espinal y supraespinal; sedación; depresión respiratoria, Transito gastrointestinal disminuido, modulación de la liberación hormonal y de neurotransmisores

Endorfinas > Encefalinas > Dinorfinas

Analgesia espinal y supraespinal,

Encefalinas > Endorfinas y Dinorfinas

Page 27: AINES, Opioides

δ modulación de la liberación hormonal y de neurotransmisores

КAnalgesia espinal y supraespinal, efectos psicomimeticos, transito GI disminuido

Dinorfinas > Endorfinas y Encefalinas

AGONISTAS OPIOIDES

Nombre del Farmaco Agonismo AntagonismoMorfina μ XFentanil μ X

Sufentanil μ XMetadona μ X

Codeína μ XPropoxifeno μ XOxicodona μ XMeperidina μ XTramadol Μ (parcial); inhibe

recaptacion de 5HT y NENMDA

(Glutamato)Difenoxilato μ X

Page 28: AINES, Opioides

Loperamida μ X

AGONISTAS-ANTAGONISTAS OPIOIDES MIXTOS

Nombre del Farmaco Agonismo AntagonismoBuprenorfina Μ (Parcial) XPentazocina К μ (debil)

Nalbufina К μ Nalorfina К μ

Butorfanol К μ

Antagonistas Opioides

Nombre del Farmaco Agonismo AntagonismoNaloxona X μ,δ,К

Naltrexona X μ,δ,К

PAG 56 (LA diapo vieja tiene la 56 y 57 juntas)

PAG 57

58

59

Page 29: AINES, Opioides

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES

Analgesia Mas efectos efectivos sobre el dolor continuo sostenido que sobre

el dolor constante e intermitente Eficaces para el dolor de tipo neuropatico Reducen respuesta sensorial y afectiva al dolor

Page 30: AINES, Opioides

Farmacocinética de los analgésicos Opioides

Absorcion Buena Absorción oral; mayor duración de efecto analgésico Absorción adecuada a nivel rectal de algunos opioides (ej: morfina;

disponible en supositorios) Algunos (como morfina) sometidos a metabolismo hepático de

primer paso; solo el 25% de la dosis oral llega a la circulación sistemica

Distribucion Un tercio del opioide se une a proteínas plasmáticas Menos lipofilicos: escansamente pentran la barrera

hematoencefalica Mas lipofilicos: codeína, heroinca, buprenorfina y fentanil, buena

absorción oral, s.c, i.m. y transdermica, cruza fácilmente la barrera hematoencefalica

Inyecciones epidurales o subaracnoideas de morfina, a nivel de la medula espinal. Producen una profunda analgesia de 12-24 horas.

USOS TERAPEUTICOS

Analgesia Dolor en enfermedades terminales y Cáncer Dolor post-operatorio

Page 31: AINES, Opioides

Dolor crónico de diversa naturaleza (solos o en combinaciones con diversos fármacos) (Diapo vieja 2011 este ítem)

Analgesia Obstetrica

Combinaciones con otras drogas Anfetaminas

o Potencian efectos analgésicos de los opioideso Reducen efectos sedativos de los opioides

Antideprevisos – amitriptilina y desipramina Antihistaminicos Anticonvulsionantes (carbamazepina y fenitoina) Glucocorticoides AINES

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES

Respiración Depresión directa de los centros respiratorios en el tallo cerebral

(μ2) Disminución de la frecuencia respiratoria (3-4 por min); respiración

irregular Combinaciones con depresores generales del S.N.C:: aumenta riesgo

de depresión respiratoria severa Disminuyen el reflejo de la tos por acción directa central del bulbo

raquídeo Reducen secreciones bronquiales

Sistema Cardiovascular A dosis usuales no tienen mayores efectos cardiovasculares Dosis elevadas: hipotensión ortostatica

o Vasodilatacion perfifericao Inhibicion de los reflejos barorreceptores

Page 32: AINES, Opioides

o Bradicardia

Piel Dilatación de los vasos cutáneos de la cara, cuello y parte superior

del tórax Sudoracion y prurito (liberación local de histamina)

SNC Euforia

o Acción sobre receptores μ (morfina, codeína, meperidina); circuitos dopaminergicos de recompensa, núcleo accumbens.

Disforiao Acción sobre receptores К (pentazocina, nalbufina, nalorfina)

Sedacióno Reducen el sentimiento de alarma, pánico y miedoo Inhibición directa de neuronas noradrenergicas en el locus

coeruleus Alteración de la temperatura corporal

o Uso agudo: desciende ligeramente la temperaturao Uso crónico: incrementa la temperatura

Efectos Neuroendocrinos Inhiben actuando en hipotálamo e hipófisis la liberación de:

o CRFo ACTHo β-endorfinao GNRHo LHo FSHo Testosteronao Cortisol

Otros efectos neuroendocrinos Incrementan la secreción de prolactina (Inhibición dopaminergica

local)

Page 33: AINES, Opioides

Aumentan la secreción de hormona de crecimiento Agonista К: aumentan la diuresis inhibiendo la secreción de ADH Agonista μ: disminuye la diuresis aumentando la secreción de ADH

Tracto Gastrointestinal Nauseas, vómitos (estimulación en bulbo raquídeo) Estomago, intestino delgado y grueso

o Disminuyen la secrecioneso Espasmos periódicoso Aumentan tono del esfínter analo Tolerancia parcial (constipación crónica)

Tracto biliar Contrae el esfínter de Oddi Aumenta la presión en el conducto biliar común Cólicos biliares

Tracto Urinario (Diapo 2011) Incrementan tono y amplitud de las contracciones del uréter Aumentan el volumen de la vejiga Retención Urinaria Tolerancia a estos efectos

Útero/Parto Prolongan el trabajo de parto Relajación de la musculatura uterina Reducción de la cooperación de la parturienta Depresión respiratoria del neonato

Más efectos secundarios Miosis Rigidez muscular/mioclonos (Inhibicion dopaminergica a nivel del

estriado)

Page 34: AINES, Opioides

Altas dosis: disminución del umbral compulsivo por inhibición de las interneuronas gabaergicas inhibitorias del hipocampo (deshibicion)

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA

ToleranciaDosis mayores o intervalos de dosis más cortos son requeridos para lograr el mismo efecto analgésico (y, en adictos por uso recreacional, el efecto euforizante), luego del uso prolongado de los opioides

Abstinencia Suspensión brusca de la administración crónica de analgésicos

opioides Administracion de Agonistas/Antagonistas opioides mixtos a

individuos bajo tratamiento con agonistas puros Administracion de antagonistas opioides como naloxona a

individuos bajo tratamientos con opioides (utilidad diagnostica)

Síndrome de Abstinencia

Síntomas SignosDeseo intenso se consumir la Dilatación pupilar

Page 35: AINES, Opioides

drogaInquietud e irritabilidad SudoraciónSensibilidad incrementada al dolor (Hiperalgesia)

Piloereccion

Nauseas TaquicardiaColicos abdominales, dolores musculares

Vomito

Disforia DiarreaInsomnio Incremento en a presión arterialAnsiedad Bostezos frecuentes

Fiebre

Tolerancia y dependencia física. Síndrome de abstinencia. Tratamiento

Remplazar un opioide de acción lenta (Heroína, morfina), por uno de acción larga (metadona); reducción paulatina de la dosis

Antagonistas como naloxona o naltrexona Agonistas α-2 adrenérgico (clonidina) Acupuntura o estimulación eléctrica transcutanea (TENS);

activan sistema opioide endógeno por mecanismos no farmacológicos

TOXICIDAD AGUDA POR OPIOIDES

Triada

Page 36: AINES, Opioides

Coma Pupilas puntiforme (miosis intensa) Depresión respiratoria

Tratamiento Antagonistas opioides Naloxona Naltrexona Soporte cardiorespiratorio

ANALGESICOS OPIOIDES

Morfina

Page 37: AINES, Opioides

Opioide prototipo y más ampliamente usado Vía parenteral en dolores agudos Efecto analgésico aparece entre 20-30 minutos por via im o iv y a

la hora por vía oral Dolor crónico por cáncer: vía oral; 75% de la dosis oral es

degradada por el hígado Metabolismo hepático; dos metabolitos: morfina-6-glucoronido

(mayor efecto analgésico) y morfina-3-glucoronido (efecto euforizante; baja afinidad por receptores opioides)

Duración de la analgesia 3-4 horas Solo 1-3% de la analgesia atraviesa la barrera hematoencefalica Parte de sus efectos analgésicos son ejercidos directamente en la

periferia sobre los terminales nerviosos de los tejidos afectados Preparados de liberación prolongada: efectos analgésicos duran

de 12-24 horas

Codeína

Buena absorción oral Convertido a morfina Analgésico moderado; combinacion con AINES (aspirina,

acetaminofen, diclofenac) y cafeína aumentan su eficacia clínica Usado como antitusígeno en combinación con otros antitusígenos,

antihistamínicos y mucoliticos-espectorantes Acción antitusígena: mediada por receptores no opioides Duración de acción: 2-4 horas Vida media plasmática: 2-3 horas

Oxicodona

Buena absorción por vía oral

Page 38: AINES, Opioides

Dolor moderado en combinación con AINES Efecto analgésico aparece entre 10 a 15 minutos por vía oral Duración de analgesia: 2-4 horas

Dextrometorfano

Antitusigeno, solo o en combinación con otros antitusígenos, antihistamínicos, mucoliticos-espectorantes

Por si solo carece de efecto analgésico; no causa adicción Antagonista débil del receptor NMDA: potencialmente útil como

adyuvante en el tratamiento de dolores crónicos tipo inflamatorio y neuropatico

Meperidina

Agonista de los receptores μ Menos potente que morfina Buena absorción oral, 50% degradado por el metabolismo de primer

paso Menos constipación y retención urinaria que otros opioides Uso en dolor agudo Contraindicado en el tratamiento de dolor crónico: acumulación de

metabolito toxico (normeperidina) que produce síndrome de agitación motora, puede llegar a convulsiones.

Difenoxilato y Loperamida (congéneres de la meperidina)

Usados como antidiarreicos

Page 39: AINES, Opioides

Dosis terapéuticas: no producen efectos centrales; dosis altas pueden producir euforia y dependencia (difenoxilato)

Pobremente absorbido por vía oral: penetración escasa de la barrera hematoencefalica (loperamida)

Poco hidrosolubles; via parenteral no utilizada Efecto antidiarreico: reducción local directa del peristaltismo

intestinal Loperamida: reduce secreción gastrointestinal Poca tolerancia a sus efectos constipadores, efectos adversos

producen dolores abdominales (loperamida)

Fentanil

Agonista opioide μ sintético Efectos de más corta duración que la meperidina Altas dosis producen rigidez muscular (inhibición dopaminergca a

nivel del estriado); antagonizado por la naloxona Uso en estados dolorosos severos; anestesia (disminuye los

requerimientos de anestésicos volátiles) Puede aplicarse en parches transdermicos de liberación prolongada;

efectos analgésicos de 24-72 horas.

Metadona

Agonista de los receptores μ Eficaz como analgésico por vía oral (cualitativamente similar a la

morfina) Larga duración de acción por acumulación en los tejidos

(administraciones repetidas) Supresion de larga duración del síndrome de abstinencia opioide

(heroína, morfina) Liberación lentamente después de la suspensión de las dosis

Page 40: AINES, Opioides

Uso en dolor crónico, manejo del síndrome de abstinencia y dependencia a opioides

Tramadol

Agonista μ débil; inhibe recaptacion de noradrenalina y serotonina; antagonista NMDA

Efectos analgésicos no son totalmente antagonizados por naloxona Tratamiento del dolor leve a moderado (eficacia similar a morfina-

meperidina); diversos tipos de dolor crónico (menos efectivo) Efectos adversos incluyen: nauseas, vómitos, constipación,

sudoración; menos depresión respiratoria que morfina Puede disminuir el umbral convulsivo (riesgo de convulsión) Síntomas típicos y atípicos de abstinencia (modificación de diversos

neurotransmisores)

Naloxona y Naltrexona

Bloqueo preferencial de receptores opioides μ Revierten los efectos de los opioides exógenos, efecto sobre el

sistema opioide endógeno son mínimos en condiciones normales Fenómeno de rebote: incremento de la frecuencia respiratoria y

riesgo de arritmias (liberación de catecolaminas) Naloxona: duración de acción corta de 1-4 horas Naltrexona: via oral; duración del efecto puede alcanzar las 24 horas

Page 41: AINES, Opioides

USOS CLÍNICOS Tratamiento de la intoxicación aguda por opioides (principalmente

depresión respiratoria) Manejo de constipación en consumidores crónicos de opioides Diagnostico de dependencia a opioides: dosis bajas subcutáneas del

antagonista desencadenan manifestaciones de abstinencia Tratamiento del síndrome de abuso: incluyendo alcoholismo

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