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PAC1

Terapia adequada em um paciente confuso, com tosse e residente de instituição de

cuidados prolongados

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História

• Homem de 78 anos de idade com historia de acidente vascular cerebral, residente de instituição para cuidados prolongados e com confusão mais expressiva que o habitual e diminuição do apetite

• Apresentando tosse sem produção de escarro e sem febre

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Historia

• Aproximadamente 5 semanas antes, apresentou um episodio de confusão atribuído a infecção do trato urinário– ciprofloxacina foi prescrita

• Historia pregressa do paciente inclui doença coronariana e cerebrovascular

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Exame

• FR = 24 incursões/min• Sem cianose• Estertores audíveis na base pulmonar direita

estendendo-se até campo médio do tórax

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Decisões de diagnostico e tratamento

• Qual o diagnóstico mais provável?

• O paciente deveria ser internado?

• Qual terapia empírica que você escolheria?

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Diagnóstico e Tratamento

• Diagnóstico clinico de pneumonia foi realizado• Nenhuma amostra microbiológica foi colhida e

Rx torax não foi realizado• O paciente foi tratado na instituição de cuidados

prolongados com ceftriaxona IM

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Evolução

• Apesar de 4 dias de ceftriaxona IM, o paciente não apresentou melhora clínica

• Foi transferido a um hospital e sua temperatura na admissão era de 39°C

• Hemoculturas foram colhidas e Rx torax realizado

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Chest X-ray

• Rx torax mostrava uma expressiva pneumonia de base direita

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Resultados microbiológicos

• Hemocultura identifica Escherichia coli, com o

seguinte perfil:

– Resistente a ampicilina, cefazolina, piperacilina,

ceftriaxona and ciprofloxacina

– Suscetível a amoxicilina–clavulanato, piperacilina–

tazobactam, cefepima and meropenem

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Questões

• Qual o mecanismo mais provável de

resistência a antibióticos?

• Como poderia ser confirmado?

• Residir em instituição de cuidados de longa

permanência é um fator predisponente para

esta resistência?

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Evolução longo prazo

• ESBL foi confirmada

• Terapia foi trocada para meropenem com

cura subseqüente; o paciente retornou para

sua instituição de origem

• O paciente sofreu extensão do acidente

cerebrovascular 4 meses mais tarde e

faleceu

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Pontos chave de aprendizado

• Reconhecer que uso prévio de antibióticos é um fator predisponente para a presença de agentes resistentes

• Conhecer o perfil de sensibilidade da instituição e escolher os antibióticos levando em consideração este conhecimento

• Instituições de cuidados prolongados são freqüentemente associadas com patogenos resistentes a antibióticos

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E SE ...

• O paciente não tivesse antecedente de AVC?• O paciente não fosse residente de instituição de

cuidados prolongados?• O paciente não tivesse tosse produtiva?

• O paciente fosse 30 anos mais jovem?• As hemoculturas resultassem Streptococcus

pneumoniae?

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Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211

É pneumonia?

• Sintomas inespecíficos são comuns:– fraqueza– Diminuição do apetite– quedas– delírio– incontinência

• Sintomas respiratórios e infecciosos incluem:– febre (freqüência de 65%)

– tosse (freqüência de 60%)

– dispnéia (freqüência de 40%)

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Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211

Pneumonia em instituições de cuidados prolongados

• Comum – Aproximadamente um episodio de pneumonia em

instituições de cuidados prolongados per 1000 dias de residência

• Fatores predisponentes incluem:– Status funcional ruim

– Presença de tubo nasogastrico– Dificuldade de deglutição

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Naughton et al. J Am Geriatr Soc 2000;48:1292–1299

Preditores de mortalidade em 30 dias

• Preditores:– FR > 30 incursões/min– pulso >125 batim/min– Mudança aguda no estado mental– Historia de demência

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Muder. Am J Med 1998;105:319–330

Quais antibióticos devem ser escolhidos?

• Resultados microbiológicos freqüentemente não estão disponíveis:– Amostras adequadas de escarro são colhidas

somente em 1/4 pacientes (escarro é difícil de obter em razão de reflexo de tosse ruim e estado mental alterado)

• Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, bacilos Gram negativos aeróbios são patógenos potenciais

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El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645–651

Etiologia

• Quando o estado funcional piora, a pneumonia causada por S. aureus (incluindo MRSA) e por bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa) se torna mais comum

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Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211

Opções de tratamento inicial

• Ceftriaxona• Quinolonas (com atividade

antipneumocócica)∀ β-lactam–inibidor β-lactamase

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Considerações farmacodinâmicas

• O tempo acima da concentração inibitória mínima(T>MIC) é parâmetro farmacodinâmico associado com a evolução de tratamento com cefalosporinas

• Geralmente, a exposição a concentrações acima do MIC por pelo menos 50% do tempo de intervalo entre doses é considerado adequado para assegurar boa evolução clinica

• Exposições elevadas podem ser necessárias em pacientes neutropenicos e pode ser necessária para prevenir surgimento de resistência

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Parâmetros farmacodinâmicos

Tempo (horas)

Concentração

0

MICT>MIC

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Wiener et al. JAMA 1999;281:517–523

ESBLs em instituições de cuidados prolongados

• Em algumas cidades, agentes produtores de ESBL são endemicos nestas instituições

• Isto tem o potencial de tornar a ceftriaxona e as quinolonas ineficazes

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ESBLs e cefalosporinas

• ESBLs mostram perfis fenotipicos variáveis aos antimicrobianos

• Como resultado, o perfil farmacodinâmico das cefalosporinas não pode ser completamente previsível na presença de isolados produtores de ESBL

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ESBL-type e cefalosporinaMIC (mg/L)

Jacoby & Medeiros. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1697–704

β-lactamase

TEM-1

TEM-5

TEM-12

SHV-1

SHV-2

SHV-4

Cefotaxima Ceftazidima Aztreonam

0.125

4

0.06

0.125

64

128

0.25

128

4

1

32

128

0.125

8

0.25

0.5

32

256

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Considerações econômicas

• O risco de resistência justifica o uso de esquemas antibióticos de amplo espectro para evitar falha de tratamento e custos associados

• A cobertura inicial contra cepas resistentes e a confirmação microbiológica são importantes por permitirem estreitamento do esquema quando as culturas estiverem disponíveis– Estreitamento do esquema reduz exposição desnecessária a

antibióticos e reduz custo

• O esquema mais eficiente contra esta cepa deve ser utilizado em doses adequadas com a finalidade de otimizar os parâmetros farmacodinâmicos e reduzir o risco de falha de tratamento

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Considerações econômicas

• Como a amoxicilina–clavulanato — um agente com biodisponibilidade oral ruim — pode ser o único agente VO disponível, a troca para a VO deve ser realizada com cautela e somente quando da resolução clínica dos sintomas estiver documentada.– A troca prematura poderia levar a falha clínica, visto que os

parâmetros farmacodinâmicos otimos raramente são atingidos

• Medidas agressivas de controle de infecção são essenciais para reduzir a disseminação do agente resistente, visto que os custos poderiam se elevar se outros pacientes vierem a se infectar com estes agentes