agyhalál és donorgondozás -...

Agyhalál és donorgondozás

Ökrös Ilona

CME, 2013.

A szervre várók érdeke

a szervre várók tömege nő

életmentő lehet máj, szív esetén

minél korábbi szervhez jutás krónikus esetben is

pl. minél tovább van dializálva a beteg tx előtt, annál

rövidebb a graft túlélése

gyermekeknél pre-emptív tx

mentális, testi fejlődés

psychés hatások

Szervhez jutás lehetőségei - 2012

élő donor

limitált: vese, tüdő-szegment, máj-szegment

halott (cadaver) donáció

”dobogó szívű” halott

– HBD, agyhalott

„nem dobogó szívű” halott

– non-heart beating donor (NHBD)

Heart beating halott - agyhalott

az intrakraniális nyomás kezelhetetlen fokozódása

következtében a kisagyi tonsillák a foramen

magnumba benyomulnak

beékelődés, agytörzsi beékelődés

az agytörzs kompressziója következtében a

vegetatív központok működése megszűnik

Következmény

légzésleállás

vegetatív instabilitás (vegetatív vihar)

az agyidegek működésének kiesése

hormon - hiányok

hátsó lebeny – ADH diabetes insipidus (60%)

elülső lebeny – release-hormonok

pajzsmirigy-, növekedési hormonok, ACTH

Az utóbbi idők változásai

Új jogszabály

Agyhalál megállapítás

- gyógyszerhatás

- kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek

- nem minden agyhalott állapot egyforma

Donorgondozás

Csatlakozás az Eurotranszplanthoz

Új jogszabály

12/2012 (VIII.6.) EMMI rendelet

Az agyhalálmegállapítás pontosítása

Módosított jegyzőkönyv

Az agyhalál megállapítása - változatlan

Az agyhalál megállapítása klinikai diagnózis!

Három pilléren nyugszik

1. Nincs kizáró körülmény

2. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása

3. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása

- megfigyelési idővel, mely alatt az agyhalál tünetei

folyamatosan fennálltak

- a megfigyelési idő kiváltható egyes műszeres vizsgálatokkal

ismételt TCD

négyér angiográfia

„Mérgezések, gyógyszerhatás által okozott kóma kizárható”

mérgezések:

a „célszervet” nem lehet transzplantálni, de a többit igen

csak az idegrendszeri vizsgálatot befolyásoló szerek képeznek

kizáró okot, és csak az akut szakban

Kizáró körülmények

a neurológiai megítélés szempontjából

azon méreg és gyógyszer

olyan dózisban történt alkalmazása jöhet számításba

melynek a központi idegrendszerre nézve deprimáló hatása a

vizsgálat időpontjában valószínűsíthető.

analgoszedáció és antikonvulzió gyógyszerei

Gyógyszerek

opiátok- és benzodiazepinek

barbiturát

antikonvulzív szerek

A tudományos ismeretek a gyógyszerek farmakokinetikájáról és agyi

koncentrációjáról agyhalott állapotban szegényesek.

Az orvosi megítélés nem megkerülhető.

Mi a teendő?

1. Az agytörzsi beékelődés szimpato-adrenalis jeleinek észlelése után az analgo-szedativumok reziduális hatásának megítélése.

Szempontok:

kórlefolyás

a gyógyszer dózisa szignifikáns-e?

testsúlykg-hoz képest

szedációs vagy hypnotikus dózis

ennél is nagyobb, esetleg nem szokásos dózis

beadástól eltelt idő

- tartós terápia v.

- egyszeri adag közvetlenül beékelődés előtt

Mi a teendő?

2. Antidotum igen/nem?

Amennyiben antidotum lehetséges és rendelkezésre áll, alkalmazható

naloxon – valamennyi opiát és opioid

flumazenil – BDZ

de tudjunk arról, hogy

- az antidotumok hatástartama rövidebb, mint a gyógyszereké, ezért az

agyhalál kimondása előtt újabb antagonista dózis alkalmazása

kívánatos.

Mi a teendő?

3. Gyógyszerszint igen/nem?

amennyiben a gyógyszerszint meghatározható, az agyhalál

kimondható, ha a gyógyszer szintje a terápiás szint alatt van (Harvard)

sem a vérminta levétele, sem a vizsgálatok során nem állhat fenn

hypotermia

Mi a teendő?

4. Kivárási idő igen/nem?

amennyiben a beteg szignifikáns dózist kapott a beékelődés előtt és

gyógyszerszint nem meghatározható, vagy az adott intézményben a

meghatározásra laboratóriumi lehetőség nincs, az agyhalál diagnózisa

akkor mondható ki, ha

a félélet idő legalább 4x-es ideje letelt,és

nem kell számolni a gyógyszerek lebontásának

zavarával (vese-, májműködési zavar, jelentősebb interakciók okozta

eliminációs zavar)

- (egyesek 48 órát várnak, azt követően kiváltó vizsgálatot végeznek)

Agyhalál vizsgálatakor az agyidegek

vizsgálatát kell elvégezni!

Problémák:

pupilla

saját- és idegen reflexek

Vestibulo ocularis reflex

Vizsgálata kalorikus ingerléssel, vagy az ún. babaszem-tünet

kiváltásával történik

A kalorikus ingerlés jeges víz vagy klór etil alkalmazásával

történhet: az 50 ml jeges vizet 30 sec alatt, a klór etilt 5 sec alatt

kell a külső hallójáratba befecskendezni. Fiziológiásan egy perc

elteltével a szemtekéknek az ingerlés irányába történő lassú és

konjugált deviációja vizsgálható.

Hiányzik a reflex, ha a szemmozgás nem jelenik meg. A két

hallójárat ingerlése között legalább 15 percnek kell eltelnie. A belső

fül sérülése (pl. bázistörés) esetén az azonos oldali reflex nem

váltható ki, a vizsgálat ezen az oldalon nem értékelhető, de nem

zárja ki az agyhalált.

Vestibulo ocularis reflex

A babaszem-tünet kiváltásához a vízszinteshez képest 30°-kal

megemelt fejtartás mellett hirtelen mozdulattal a nyakat

oldalirányba kell fordítani. Fiziológiásan a szemgolyók az orbitán

belül elmozdulnak. Hiányzik a reflex, ha a bulbusok az orbitán belül

mozdulatlanul, passzívan követik a fej mozgását.

(Nyakcsigolyatörés, vagy a craniospinalis átmenet sérülése, vagy annak gyanúja esetén a babaszem-tünet vizsgálata nem végezhető el.)

Az apnoe-teszt kivitelezése

az artériás pCO2 szintet élettani, 38-42 mmHg-re kell beállítani.

a pCO2 szint normalizálódása után tíz percen keresztül 100%-os oxigén belélegeztetésével szöveti oxigéntelítettséget kell biztosítani. ezt követően a lélegeztető géptől elválasztott beteg intratrachealis tubusába vezetett

katéteren keresztül 6 liter/perc mennyiségben 100% oxigén áramoltatása mellett kell figyelni a spontán légző mozgás jelentkezését.

eközben ismételt vizsgálattal nyomon kell követni az artériás vér pCO2 szintjét.

ha 60 mmHg fölötti artériás pCO2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyított a légzőközpont ingerelhetetlensége.

hyperkapniával járó kórelőzmény esetén a tesztet megelőző pCO2 szint a kiindulási érték.

Ha a tesztet megelőző pCO2 szinthez képest 20 Hgmm-rel megnövelt artériás pCO2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyítottnak tekintendő a légzőközpont ingerelhetetlensége

.


Új jogszabály


- gyógyszerhatás



Donorgondozás


Pupilla-vizsgálat

Agyhalott állapotban a

pupillák centrálisak, kerekek

4-6 mm méretűek

direkt és consensuális fényreakció egyik oldalon sem váltható ki.

Kompatibilis az agyhalál fennállásával:

- ovális, szabálytalan alakú pupilla - előző betegség, m. ciliaris

gyengeség, műtét

- méret 9 mm-t is elérhet

A pupilla méretét befolyásoló

gyógyszerek

… de a fényreakció kiválthatóságát nem befolyásolják!

dopamin, extrém magas dózis

dilatált, fénymerev pupilla lehet (nem megerősített adat)

atropin szokásos iv. dózisa nem befolyásolja a fényreakciót

neuromuscularis blokkolók nincsenek hatással a méretre

(az irisben nincs nikotin receptor)

lokális szemészeti gyógyszerek vagy a cornea és bulbus sérülései

változó méretű pupillát eredményeznek, melyek areaktívak

lehetnek

A legtöbb problémát a szomatikus

reflexek okozzák

Saját reflexek, idegen reflexek

Előfordul, hogy a vegetatív vihartól kezdődőn folyamatosan fennállnak,

vagy később jelennek meg. Ritkán szűnnek meg.

Az agytörzsi beékelődést követően spinalis sokk léphet fel, ezért fordul

elő, hogy 2-20 óra múlva jelennek meg a spinalis reflexek

így a spinalis reflex megjelenése inkább megerősítő jelként értékelhető

Saját reflexek

Patella-, Achilles-, biceps-, triceps-, radius-, ulna-reflex

Variabilitás:

- nagy interindividuális különbségek

- 1-4 fajta spinalis reflex észlelhető

- a vizsgálat folyamán mindig ugyanúgy jelentkezik

dr. Bodnár Judit anyagából

Saját reflexek

Reflex Szegmentális lokalizáció

Glabella-reflex híd

Masseter-reflex Híd-trigeminus mag

Biceps-reflex C5-6

Triceps-reflex C6-7

Radius-reflex C5-6

Ulna reflex C7-8

Hasizom saját reflex Th6-L4

Patella reflex L4

Achilles-reflex S1


Babinski reflex kiváltása során a talp laterális felszínének ingerlése az

öregujj dorsalflexiója mellett a többi ujj dorsalflexióját is kiváltja,

gyakran társul hozzá a boka, térd és csípő hajlítása (triflexio)

„spinalis” Babinski reflex

Nyakhajlítás - hasizom kontrakció

Desinficiáló spray - hasizom kontrakció


Saját tapasztalatainkból

TCD - vizsgálat

Ugyanolyan erősítéssel, ugyanolyan szondával és ugyanolyan besugárzási mélységekben korábban áramlás volt detektálható

A klinikai tünetek észlelése után, 30 perc időközzel, 2 x kell vizsgálni, a két eredménynek egybehangzónak kell lennie

Ingaáramlást, spike-ot vagy az áramlás hiányát kell hogy detektálja mindkét vizsgálat

A vizsgálat un. „kiváltó vizsgálat”, tehát a a megfigyelési idő rövidíthető le


Új jogszabály


- gyógyszerhatás



Donorgondozás


Az intrakraniális történések okai

Elsődleges agyhalál

az agyat ért közvetlen, direkt sérülés

külső – trauma

belső – stroke, aneurysma ruptura, vérzések az

agyburkok között

Másodlagos agyhalál

az agy hypoxiás károsodása

újraélesztés

tartós hypotensio

önakasztás stb.

Agyhalál tünetei

Eszméletlenség

Az agyidegek működésének kiesése

Apnoe

Hypothalamus/hypophysis működésének kiesése

Diabetes insipidus

Pajzsmirigyhormonok-és steroidok releasing hormonok kiesése

hypothermia

SIRS

Vegetatív kiáramlás igen/nem

Az agytörzsi beékelődés típusai

Supra/transztentoriális

- laterális

- axiális

- dominál (hat) nak a középagy - felső-agytörzsi tünetek

- 90%-ban azonos, 10%-ban ellenoldali pupilla-tágulat

Infratentoriális – foraminális

- légzésleállás az első

- ha az ICP-t gyorsan csökkentjük, az agyállomány alulról is

herniálódhat a tentorium-résbe

Nem minden donor egyforma

Centrális transztentoriális beékelődés Uncalis és transztentoriális beékelődés

- Szupratentoriális -

Nem minden agyhalott állapot egyforma

a vegetatív vihar különböző lehet

lehetséges, hogy nincs vegetatív összeomlás

lehetséges, hogy nincs mindig előtte vagy egyidejűleg diabetes

insipidus

… de az agyhalál krucialis jelei mindig megvannak!

Az agyhalállal kompatibilis vegetatív

tünetek, jelek

izzadás, kipirulás, tachycardia

normotensio vasopresszor nélkül

diabetes insipidus hiánya (36%-ban hiányzik)

facialis remegés


Új jogszabály


- gyógyszerhatás



Donorgondozás


Lélegeztetés, gázcsere

Alapelv a tüdőprotektív lélegeztetés, kontrollált, volumen- vagy

nyomásvezérelt módszerrel, a célértékek betartásával:

6-8 ml/kg tidal volume (ideális testtömeg)

PEEP 5 víz cm, tüdő donor esetén 8-10 víz cm

PIP < 40 víz cm, tüdő donor esetén < 30 víz cm

légzésszám PaCO2 alapján, általában 10-16/min

PaO2 > 70 Hgmm, SatO2 > 92%, Pa/FiO2 300 Hgmm (FiO2 = 1,0)

PaCO2 40-45 Hgmm, pH 7,35-7,45

Lélegeztetés, gázcsere

FiO2 lehetőleg 0,4 legyen (esetleg 0,3 – 0,21)

a donor anyagcseréje, ezáltal az oxigén felhasználás és a CO2

produkció egyaránt csökken, a fölös mennyiségben lévő oxigénből

pedig könnyen képződik szabadgyök

deszaturálódás esetén keresni kell a hypoxia okait, és lehetőség szerint

szanálni kell azokat.

Neurogen tüdőoedema

agytörzsi beékelődéskor kb. 80%-ban bekövetkezik

a Horowitz kvociens csökkenése szignifikáns (<0,001)

a tüdők minősége romlik – kezelés nélkül kb. 20%-ban lenne

átültethető a tüdő

Kezelés:

kacsdiuretikum: 20-80 mg

metilprednizolon 15 mg/kg beékelődés után, 12 óránként ismételve

ß2 stimuláló inhalációban

tüdőprotektív lélegeztetés

restrictiv folyadék – terápia (tüdő szempontjából a vasopresszor

indifferens)

a lehető legalacsonyabb FiO2

Folyadékpótlás

CVP Hgmm volumen/15-30 perc

5 1000 ml

6-8 500 ml

9-11 250 ml

12 nem szükséges

folyadék típusa: balanszírozott krisztalloid oldat, hypernatraemia

esetén 5%-os glukóz oldat

kolloidok: nincs egységes ajánlás

tüdődonáció esetén a kolloid talán előnyösebb, vese szempontjából kerülendő

úgy tűnik, HES 130/0,4 6% max. 10 ml/kg kumulatív adagja valamennyi szerv

szempontjából tolerálható, bár valószínűleg nagyobb adag sem kizáró tényező

Endocrin zavar

többnyire csak a diabetes insipidus okoz látványos tüneteket

az elülső lebeny hormonjainak kiesése perifériás hormonok hiányát

okozhatja

„hormoncsomag”

primer cél a vasopresszor igény csökkentése

esetleg javul a szervek minősége

Hormon szubsztitució indikációi

adekvát folyadék-, vasopresszor- és inotrop kezelés ellenére

instabil keringés

feltételezhető mellékvesekéreg elégtelenség

magas katekolamin igény

multiorgan donáció

„Hormoncsomag”

bolus folyamatos

Hidrokortizon 50 mg 4x50 mg

Arginin-vasopressin 1 NE 0,6-2,4 NE/óra

Trijódtironin 4,0 ug/kg 3,0 ug/óra

Insulin 10 NE skála szerint

Anyagcsere

beékelődés után hyperglikémia

az anyagcsere a későbbiekben csökken, romolhat a szervek minősége

Kezelés:

5%-os glukóz infúzió

inzulin „sliding scale” szerint, glukóz célérték 4,2-8,3 mmol/l

„hormoncsomag”

elhúzódó kondicionálás, máj, pancreas tervezett kivétele esetén 20

ml/óra dózisban enterális táplálás javasolt. Cél

a bakteriális transzlokáció csökkentése

a portális keringés fenntartása

Az agytörzsi beékelődés - agyhalál beállta után a cél a szervorientált

kezelés

tüdőnek nem jó a sok víz

vesének jó a víz

májnak nem jó a hypernatraemia

max. 150 mmol/l

Célzott kondicionálás

Legfontosabb: legyen perfúzió!

Célzott kondicionálás - tüdő

oxigenizáció PaO2/FiO2 PEEP 5 vízcm mellett

FiO2 1,0 értéken PaO2 > 300 Hgmm

FiO2 0,4 értéken PaO2 > 120 Hgmm

minimálisan pozitív folyadékegyenleg

inkább kolloidok, dózishatár és mellékhatások figyelembe

vételével

tüdőprotektív lélegeztetés

metilprednizolon 15 mg/kg 24 óránként


Új jogszabály


- gyógyszerhatás



Donorgondozás


Milyen változást hozott?

több szervet visznek el

marginális donorok

számítani kell arra, hogy hosszabb lesz a donorgondozási

idő

Nem tudjuk a kritériumokat

Mennyi donor kellene?

Sok – évente 170-200, de a donor mindig kevés

„Híd” - megoldások

- dialízis – vese

- lélegeztetés – tüdő

- intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa

- MARS – máj, max 1-2 hónap

Donorkritériumok

egyeztetés a donorgondozást végző osztályok

és a tx központok között

a donoralkalmasságról a végső szót a transzplantációs

központok mondják ki

Általános kontraindikációk

aktív TBC

HIV fertőzésre utaló

anamnesztikus, szerológiai vagy

egyéb jel

(i.v. droghasználó)

Creutzfeld - Jakobs betegség

HBsAg pozitivitás

anti-HCV pozitivitás

malignus betegség (kivétel

egyes primer agytumorok,

basalioma, in situ portio

carcinoma)

kötőszöveti betegség

agranulocytosis

aplasticus anaemia

haemophilia

Protokoll, frissítve 2013. március

agyhalál és donorgondozás -...

Documents