agregacija trombocita kako, - interdisciplinarni pristup...anamneza uzetih lijekova 10 dana prije...

AGREGACIJA TROMBOCITA – KAKO, KADA I ZAŠTO MJERITI

Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup

Sandra Margetić

Odjel za laboratorijsku hematologiju i koagulaciju

Klinički zavod za kemiju

KBC Sestre milosrdnice

Zagreb, 11. studenog 2017.

Multifunkcionalni trombocit


Funkcije

trombocita

Obrana

domaćina

Održavanje

/regulacija

vaskularnog tonusa

Biologija

tumora

adhezija

aktivacija

agregacija

prokoagulantna

aktivnost

Hemostaza

Interakcije Trc-Lkc;

Trc-ES

ateroskleroza

tromboksan prostaglandini

rast tumora metastaze

tumora

fagocitoza mikrobicidni

proteini

aterotromboza

Upala


Uloga trombocita u primarnoj hemostazi

Ozljeda krvne žile

Adhezija trombocita na kolagen uendotelu

krvne žile (vWF-GPIb/IX/V)

Promjena oblika Trc iz

diskoidnog u sferični,

povećanje površine,

izlaganje membranskih FL

i GP receptora

Sekrecija sadržaja

granula

Agregacija ili

međusobno sljepljivanje

Trc (GPIIb/IIIa - fibrinogen)

Primarni hemostatski

(trombocitni) ugrušak

A

k

t

i

v

a

c

i

j

a

trombocit

ADHEZIJA

AGREGACIJA

Pretrage agregacije trombocita

1. Ispitivanje poremećaja funkcije trombocita

kao uzroka krvarenja u sklopu laboratorijske

dijagnostike:

nasljednih trombocitopatija (BSS, TG, vWB…)

stečenih trombocitopatija

- lijekovi (antiepileptici, antihistaminici, antibiotici

(cefalosporini, penicilini), anestetici, fibrinolitici, dekstran,

inhibitori trombina… )

- patofoziološka stanja (kronično zatajenje bubrega, bolesti

jetre, maligne hematološke bolesti (AL, mijeloproliferacije,

disproteinemije)

2. Praćenje antiagregacijske

(antitrombocitne) terapije


Agregometrija trombocita prema metodologiji

1. Optička agregometrija

2. Impedancijska agregometrija

3. Lumiagregometrija

4. Noviji sustavi za mjerenje agregacije

trombocita u punoj krvi

OPTIČKA AGREGOMETRIJA TROMBOCITA engl. light transmission aggregometry (LTA)

agregometrija prema Bornu

Prvi optički

agregometar (1961)

Gustav Born

“zlatni standard” u ispitivanju

nasljednih i stečenih poremećaja

funkcije trombocita

ispituje funkciju trombocita in

vitro uz različite agoniste

agregacije:

ADP

kolagen

epinefrin

arahidonska kiselina

ristocetin Suvremeni optički agregometar:

Platelet Aggregation Profiler model

8E (Biodata, SAD)


Plazma bogata

trombocitima

(PRP)

Agregati

trombocita

Transmisija

svjetla prije

dodatka agonista

Agonist

agregacije

(ADP, EPI,

KOL, AA,

RIS)

+

Porast transmisije

svjetla

nakon dodatka

agonista

magnetni štapić

za miješanje

NAČELO OPTIČKE AGREGOMETRIJE TROMBOCITA

vrijeme (minute)

Trc u

mirovanju

Promjena

oblika

Primarna

agregacija

Sekrecija

Sekundarna

agregacija

Dodatak

agonista

% a

gre

ga

cije

PRP = plazma bogata trombocitima engl. platelet rich plasma Centrifugiranje: 200-250g 10 min

PPP = plazma siromašna trombocitima engl. platelet poor plasma centrifugiranje: 1500g 15 min

Analitički uzorak za optičku agregometriju



OPTIČKA AGREGOMETRIJA TROMBOCITA

dodatak agonista

promjena oblika

primarni val agregacije

otpuštanje

nukleotida

(ADP...)

bazična

apsorb.

MAKSIMALNA

AGREGACIJA (%)

Grafički prikaz krivulje agregacije Brojčani rezultat -

maksimalna agregacija (%)

rezultat je dodatka

egzogenog agonista

(agonist kao reagens)

sekundarni

val agregacije

rezultat je otpuštanja

endogenih agonista

(ADP, TXA2…)

Analitički uzorak - PRP (nefiziološki uvjeti)

Priprema PRP-a

Podložnost aktivacije trombocita in vitro

Potreban veliki volumen uzorka

Isključivo u specijaliziranim koagulacijskim laboratorijima

Nedostupan kontrolni materijal

Ograničenja optičke agregometrije


Cattaneo M et al. Results of a

worldwide survey on the

assessment of platelet

function by light

transmissionaggregometry:

a report from the platelet

physiology subcommittee of

the SSC of the ISTH. J

Thromb Haemost

2009;7:1029-54.

Standardizacija (različiti agonisti

i koncentracije agonista,

referentni intervali…) – otežana

interpretacija rezultata i

neusporedivost rezultata

u različitim laboratorijima

Standardizacija optičke agregometrije Recommendations for the standardization of light transmission aggregometry: a consensus of the working

party from the Platelet Physiology Subcommittee of SSC/ISTH. J Thromb Haemost. 2013;11:1183–9.

Čimbenik Standardizirani postupak Napomena

Priprema

bolesnika

Anamneza uzetih lijekova 10 dana prije pretrage

Prestanak uzimanja lijekova koji inhibiraju funkciju

trombocita* (npr. ukinuti nesteroidne antiupalne lijekove

3 dana prije uzorkovanja)

Ukoliko liječenje lijekovima koji utječu, na funkciju trombocita ne smije biti ukinuto prije uzorkovanja,

utjecaj ovih lijekova treba uzeti u obzir pri interpretaciji rezultata pretraga

* Izuzetak od ovog pravila su bolesnici na antiagregacijskoj terapiji

Uzorkovanje Spriječiti aktivaciju trombocita in vitro

Antikoagulans 3,2% (109 mM) ili 3,8% (129 mM) natrijev-

citrat

Održati stabilan pH 7,2-8 u uzorku - preporuka je koristiti

spremnike užeg promjera i držati ih zatvorene

Minimalna venska staza (podveza < 1minute)

Spremnici: plastični (polipropilenski) ili stakleni silikonizirani

Ne koristiti obe koncentracije citrata - razlike u rezultatima mogu biti značajne kod nižih koncentracija

agonista

Prva 3-4 mL uzorkovane krvi odbaciti ili koristiti za druge koagulacijske pretrage (PV, APTV)

Kod pH < 6,4 potpuno izostaje agregabilnost trombocita, a kod pH > 8,0 prisutna je spontana agregacija

trombocita. Promjena pH u plazmi je posredovana difuzijom CO2 iz plazme

Dozovljeno

vrijeme analize

Uzorak Unutar 4 sata od uzorkovanja

se ne može pohraniti za analizu

Uzorak je potrebno dostaviti u laboratorij unutar 1 sata od uzorkovanja na sobnoj temeraturi u

zatvorenom spremniku.

Pothlađivanje uzorka uzrokuje aktivaciju trombocita te spontanu agregaciju nakon zagrijavanja ili

miješanja

Centrifugiranje PRP: 200-250 g 10 minuta

PPP: 1500g 15 minuta

Uzorak pune krvi držati na sobnoj temperaturi 15 minuta

prijecentrifugiranja, a uzorke PRP-a i PPP-a 15 minuta

nakon centrifugiranja

U uzorcima s vrlo visokim brojem trombocita potrebno je uzorak krvi ostaviti da se sedimentira prije

centrifugiranja

Uzorak PPP-a dobiva se centrifugiranjem pune krvi ili krvi iz koje je prethodno uklonjen dobiveni uzorak

PRP-a

Analiza odmah nakon pripreme PRP-a može rezultirati smanjenim agregacijskim odgovorom

Hemoliza

Lipemija

Hemoliza – neadekvatan uzorak; ponoviti uzorkovanje

Lipemija – neadekvatan uzorak

Hemoliza rezultira otpuštanjem ADP-a iz eritrocita što trombocite čini neosjetljivima na dodatak

egzogenog ADP-a

Lipemija interferira u optičkom mjerenju. Ukoliko se agregacija izvodi u lipemičnom uzorku potrebno je

rezultat izdati uz napomenu o nepouzdanosti rezultata

Kontrolni

postupak

Uzorak dobiven od zdrave osobe Budući da nije dostupan komercijalni kontrolni uzorak, potrebno je koristiti uzorak zdrave osobe kao

kontrolni materijal paralelno s ispitivanjem u uzorku ispitanika

Broj

trombocita u

PRP-u

Trc ≤ 600x109/L – broj trombocita se ne podešava

Trc > 600x109/L – uzorak PRP-a preporučeno je

razrijediti fiziološkom otopinom (a ne koristiti autologni

PPP uzorak**)

Trc <150x109/L

Agregacija se izvodi bez podešavanja broja trombocita na standardiziranu vrijednost s uzorkom

autolognog PPP-a do vrijednosti trombocita 600x10*9/L (podešavanje utječe na agregabilnost

trombocita)

Ako se analiza izvodi u uzorku s brojem trombocita <150x109/L u svrhu isključivanja težih oblika

poremećaja funkcije trombocita, potreban je oprez pri interpretaciji rezultata, te se preporuča nalaz izdati

uz napomenu o nepouzdanosti rezultata.

Agonisti i

preporučene

koncentracije

agonista

ADP 2 µM, Epinefrin 5 µM,

Kolagen 2 µg/mL

Arahidonska kiselina 1 µM,

Ristocetin 1,2 µg/mL

Navedene preporučene koncentracije ADP-a (2 µM) i epinefrina (5 µM) proizvode bifazičnu krivulju

agregacije (primarni i sekundarni val), dok je kod visokih koncentracija bifazični odgovor maskiran

Veće koncentracije pojedinih agoonista mogu se koristiti za dodatno ispitivanje ako izostaje

agregabilnost uz navedene preporučene koncentracije.

**Ling LQ et al. Evaluation of an automated light transmissionaggregometry. Platelets 2017;28:712-9.


Standardizacija optičke agregometrije Cattaneo M i sur. Recommendations for the standardization of light transmission

aggregometry: a consensus of the working party from the Platelet Physiology

Subcommittee of SSC/ISTH. J Thromb Haemost. 2013;11:1183–9.

Čimbenik Standardizirani postupak

Broj

trombocita

u PRP-u

Trc ≤ 600x109/L – broj

trombocita nije preporučeno

podešavati

Trc > 600x109/L

- prema najnovijim istraživanjima

uzorak PRP-a preporuča se

razrijediti fiziološkom otopinom, a

ne autolognim PPP uzorkom

Agonisti i

preporučene

koncentracije

agonista

ADP 2 µM

Epinefrin 5 µM

Kolagen 2 µg/mL

Arahidonska kiselina 1 µM

Ristocetin 1,2 µg/mL

Standardiziran panel

agonista i

koncentracije svakog

pojedinog agonista

Cattaneo M et al. Platelet

aggregation studies: autologous

platelet poor plasma inhibits

platelet aggregation when added to

platelet rich plasma to normalize

platelet count. Haematologica

2007;92:694-7.

Ling LQ et al. Evaluation of an

automated light transmission

Aggregometry. Platelets

2017;28:712-9.


IMPEDANCIJSKA AGREGOMETRIJA TROMBOCITA

magnetni štapić

za miješanje Trc u

suspenziji

kiveta

elektrode

nakupina

trombocita

na

elektrodama

• Mjeri promjenu (porast)

električnog otpora (impedancije)

između elektroda nakon dodatka

agonista

+ agonist agregacije

(ADP, EPI, KOL, AA, RIS)

• Analitički uzorak: puna krv (bolje

odražava in vivo uvjete, nema

pripreme uzorka, potreban manji

volumen uzorkovane krvi

• Ograničenja: - utjecaj Hct, broja Trc i Lkc

- ne razlučuje 1. i 2. val agregacije

- ne korelira sa sekrecijom Trc-a

- različit odgovor na agoniste u

odnosu na optičku metodu

(potrebne visoke konc. ADP,

nemjerljiv odgovor na EPI)

- ne pruža dodatnu dg. informaciju u

odnosu na optičku metodu


LUMIAGREGOMETRIJA

luciferin oksiluciferin

ATP svijetlo

• Uz optičku ili impedancijsku

metodu agregometrije koristi i

metodu luminiscencije

(luciferin-luciferaza) - dodatno

mjerenje otpuštanja nukleotida

adenina iz tamnih (gustih)

granula Trc-a

• Intenzitet emitiranog svjetla je

razmjeran količini nastalog ATP-a

- podatak o količini i omjeru

ADP-a i ATP-a

LUCIFERAZA

• Metoda je osjetljiva za

poremećaje pohrane i

sekrecije Trc-a

za razliku od „klasične” optičke

i impedancijske agregometrije

agregacija

luminiscencija

Harrison P i sur. Guidelines for the laboratory investigation of heritable

disorders of platelet function. Br J Haematol 2011;155:30-44.

Agregometrija u dijagnostici nasljednih trombocitopatija

Poremećaj ADP KOL EPI AA RIS RIS niska

konc.

vWB (vWF) N N N N --- //N ---**

Tip 2B vWB (vWF)

Pseudo vWB(GPIb)

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Bernard-Soulier (BSS) (GPIb/IX/V)

N N N N --- ---**

Trombastenija

Glanzmann (GPIIb/IIIa) --- --- --- --- N ---**

Manjak receptora za

kolagen (GPVI)

Poremećaj pohrane

(storage pool dis.)

, i komb. ( + )

N

P*/N

/N

N

P*/N

N

/N

N

N

---**

---**

Agregometrija trombocita uz različite agoniste u nasljednim

trombocitopatijama – osnovna klinička indikacija za pretrage agregacije

*P – prisutan samo primarni val, ** kod niskih konc. RIS izostanak agregabilnosti Trc-a je normalan nalaz

NOVIJI SUSTAVI KOJI MJERE AGREGACIJU TROMBOCITA U PUNOJ KRVI (1)

Prema načelu

mjerenja Sustav

Adhezija

trombocita

simulira proces

primarne

hemostaze in vivo

PFA-100 IMPACT

Impedancija mjeri promjenu el.

otpora

Multiplate PlateletWorks/Ichor

Optička metoda (mjeri promjenu

transmisije svjetla)

VerifyNow

Viskozielastometri

ja (TEG) uz

dodatak modula za

agregaciju

ROTEM Platelet module

TEG Platelet

Mapping System

Siemens, Njemačka

Roche, Švicarska

Helena Lab, SAD

Accumetrix, SAD

Osmišljeni kao testovi za praćenje

antiagregacijske terapije ili kao

probirni testovi za ispitivanje

funkcije trombocita

Point of care testing (POCT)

Analitički uzorak: puna krv

nema pripreme uzorka

Mala količina uzorkovane krvi

Jednostavniji i brži za izvedbu

DiaMed, Švicarska

Haemoscope

SAD

Isključivo probirni (a ne

dijagnostički) testovi za

poremećaje funkcije Trc-a

Nestandardizirani: različite

tehnologije, različiti načini

izražavanja rezultata,

različite granične vrijednosti,

neusporedivost rezultata


Prema načelu

mjerenja Obilježja analitičkog sustava

Adhezija i

agregacija

trombocita

simuliraju

proces

primarne

hemostaze in

vivo

mjere adheziju

i agregaciju

trombocita u

fiziološkim

uvjetima

protoka brzine

krvi u

arterijama

(engl. high

shear)

PFA-100

(PFA-200)

• mjeri kapacitet primarne hemostaze u uzorku pune krvi

• funkcija trombocita mjeri se kao funkcija vremena (u sekundama)

potrebnog za stvaranje trombocitnog ugruška

• jednokratne test kazete obložene kombinacijom agonista: COL/EPI;

COL/ADP; noviji: P2Y (ADP)

• probirni test za poremećaje funkcije trombocita osjetljiv na teže

poremećaje (BSS, TG, vWB), ali neosjetljiv na blaže oblike poremećaja

• utjecaj čimbenika (Trc<50x10*9/L, Hct <0,25 L/L; aktivnost vWF-a,

povišen fibrinogen, broj Erc-a, prehrana (flavonoidi)

• probirni „in vitro” test krvarenja (zamjenjuje VK kao pretragu)

• Istodobna primjena COL/EPI i COL/ADP – razlikovanje nasljednih

trombocitopatija (BSS, TG, vWB) i učinka aspirina

• P2Y12 test – noviji, još uvijek u ispitivanju, namijenjen praćenju

inhibitora ADP rec.

IMPACT:

Cone and

Plate(let)

Analyzer

• mjeri kapacitet primarne hemostaze u uzorku pune krvi

• brojanje trombocita prije i nakon agregacije potaknute dodatkom

odgovarajućeg agonista

• automatizirano bojanje uzorka, slikovna analiza adhezije i agregacije Trc-

a na polistirensku površinu

• probirni test za teže oblike trombocitpoatija (BSS, TG, vWB)

• nije u široj uporabi

• prvotno osmišljena kao metoda praćenja antagonista GPIIb/IIIa

• danas dostupni testovi s agonistima: arahidonska kiselina (AA) i ADP –

potencijalno primjenjiva za praćenje svih skupina antiagregacijskih

lijekova


Prema načelu


Impedancija (mjeri

promjenu

električnog

otpora)

Multiplate

• osmišljena kao metoda praćenja antiagregacijske terapije

• mogućnost izvođenja tesotva uz sva tri agonista:

Arahidonska kiselina (ASPI test);

ADP + PGE1 (inhibitori ADP receptora)

TRAP test (inhibitori GPIIb/IIIa) (TRAP = thrombin receptor activating peptide)

• nedovoljno ispitana metoda u dg. pormeećaja funkcije trombocita /

nedovoljno osjetljiva za blaže oblike (ne daje kinetičku informaciju)

Platelet

Works/Ichor

• Usporedba broja trombocita prije agregacije (EDTA uzorak) i nakon

agregacije (citratni uzorak) potaknute agonistima agregacije (AA,

ADP, kolagen) - primjenjiva za praćenje antiagregacijske terapije

• stupanj agregacije trombocita određuje se iz odnosa broja Trc-a prije i

nakon aktivacije agonistima agregacije

• nedostatak: analizasemoraučiniti odmah (unutar nekoliko minuta od

uzorkovanja) – primjena ograničena na operacijske sale

• trombelastometrija uz integrirani agregometar na načelu impedancije

• procjena globalne hemostaze i agregacija trombocita iz jednog

uzorka pune krvi

• Agonisti: arahidonska kiselina (AA), ADP, TRAP – metoda je

primjenjiva za praćenje svih skupina antiagregacijskih lijekova

ROTEM Platelet

module


Prema načelu


Optička

metoda (mjeri

promjenu

transmisije

svijetla)

VerifyNow

• jednokratne test kazete obložene odgovarajućim agonistom

agregacije i kuglicama obloženim fibrinogenom

• sustav je osmišljen za praćenje antiagregacijske terapije

• agonisti agregacije:

iso-TRAP (praćenje inhibitora GPIIb/IIIa receptora)

VerifyNow Aspirin test (inhibitori ciklooksigenaze 1)

VerfyNow P2Y12 test (praćenje inhibitora ADP receptora)

• nije namijenjen ispitivanju poremećaja funkcije trombocita

Viskozielasto

metrija (TEG)

uz dodatak

modula za

agregaciju

• trombelastografija - viskozielastometrija

• uzorak: heparinizirana puna krv (neutralizira učinak trombina kao

snažnog agonista agregacije)

• agonisti agregacije: arahidonska kis. (AA), ADP

• usporedba krivulje klasične TEG i krivulje nakon dodatka agonista

agregacije

TEG Platelet

Mapping System

Agregometrija trombocita u

praćenju antiagregacijske

(antitrombocitne)

terapije


Trombociti i arterijska tromboza


Ateroskleroza –

kronična upalna

bolest stijenke

krvne žile

Kardiovaskularna

bolest

Arterijska

tromboza

(AIM)

1 Adhezija

2 Aktivacija

3 Agregacija

4 Tromb

Trombociti i arterijska tromboza (2)

ANTIAGREGACIJSKI LIJEKOVI

Prema: Dade Behring, Holding GmbH, 131556 E 03/05

Lijekovi pojedine skupine

selektivno inhibiraju određeni

put trombocitne aktivacije

• prevencija i liječenje akutnog

koronarnog sindroma

• tijekom koronarnih intervencija

• u dugotrajnoj prevenciji

kardiovaskularnih i

cerebrovaskularnih incidenata

• Inhibitori

ciklooksigenaze-1

• Inhbitori ADP

receptora

• Inhibitori GPIIb/IIIa

receptora

Integrilin, ReoPro, Agrastat

Ne-tienopiridin

ticagrelor

klopidogrel

prasugrel

vazodilatator i

inhibitor

agregacije

trombocita

vazokonstriktor

i aktivator

agregacije

ireverzibilno inhibira COX-1 enzim

Antiagregacijski lijekovi Acetilsalicilna kiselina

Inhibicija sinteze tromboksana A2

(TXA2)

Antiagregacijski lijekovi

Prema: Dade Behring, Holding GmbH, 131556 E 03/05

Inhibitori ADP (P2Y12)

receptora

1. Tienopiridini:

Klopidogrel (Pigrel, Plavix)

Prasugrel (Efient)

2. Ticagrelor (Brilique)

(nije tienopiridin)

Tienopiridini – metaboličkom

transformacijom u jetri (citokrom

P450) nastaje aktivni metabolit lijeka Oksidacija klopidogrela u aktivni metabolit

Vezanje aktivnog metabolita na ADP receptor

Prasugrel, ticagrelor – jači

antiagregacijski učinak, brži početak

i dulje djelovanje u odnosu na

klopidogrel

P2Y12

Antiagregacijski lijekovi ANTAGONISTI GPIIb/IIIa

GPIIb/IIIa receptor

• Eptifibatide (Integrilin)

• Abciksimab (ReoPro)

• Tirofiban (Aggrastat)

GPIIb/IIIa receptor

Antagonisti GPIIb/IIIa

receptora

• Snažna i potpuna inhibicija

agregacije Trc-a

• Intravenska primjena tijekom

invazivnih kardioloških

postupaka liječenja AIM

INTEGRILINOM INHIBIRANA AGREGACIJA TROMBOCITA

neposredno nakon i.v. primjene lijeka

NALAZ AGREGACIJE TROMBOCITA NAKON 24 h

ADP=3% EPI=0% KOL=0%

ADP=67% EPI=58% KOL=67%

Praćenje antiagregacijske terapije 1. Ispitati terapijsku učinkovitost lijeka – djeluje li lijek učinkovito na

svoj molekularni cilj?

2. Predvidjeti klinički ishod (sekundarni ishemijski događaji - glavni

nepovoljni klinički ishodi (MACE, engl. major clinical adverse

events)

3. Podešavanjem vrste i doze lijeka spriječiti komplikacije (krvarenje i

tromboza)

Agregacija trombocita u praćenju antiagregacijske terapije

mjerenje funkcije

trombocita in vitro

procjena stupnja inhibicije

ostvarenog djelovanjem lijeka

Procjena oporavka funkcije trombocita nakon

ukidanja antiagregacijske terapije prije operativnog

zahvata


Rezultati dosadašnjih istraživanja: testovi funkcije

trombocita mogu biti korisni u otkrivanju bolesnika

rizičnih za razvoj neželjenih događaja, ali ne i za

podešavanje terapije!

PRO

CONTRA

Postoji povezanost između visoke ostatne reaktivnosti

Trc-a i pojave ishemijskih događaja u liječenih bolesnika

Nije dokazano da promjena

terapije temeljena na rezultatu

testa poboljšava klinički ishod

Rezultat lab. testa

agregacije Trc-a

ne može biti

kriterij za kliničku

odluku promjeni

doze ili vrste lijeka

Razlozi koji ograničavaju primjenu testova agregacije

trombocita u praćenju antiagregacijske terapije

1. Primjena nespecifičnih testova (s obzirom na farmakološki cilj, odnosno

agonist) (onemogućuje procjenu učinka lijeka)

2. Različiti podatci o pojavnosti neučinkovitog odgovora na lijek (pojavnost ovisi o

metodi: specifične vs nespecifične metode)

3. Nema odluke o metodi i graničnoj vrijednosti koja se povezuje s neželjenim

učincima liječenja (različiti testovi – različite metodologije- različito izražavanje

rezultata – različite i neusporedive granične vrijednosti)

4. Nije dokazano da je povezanost visoke ostatne reaktivnosti

trombocita isključivo posljedica neučinkovitog odgovora na lijek (ateroskleroza i

posljedična aterotromboza su multičimbenične prirode!)

5. Ne postoje jasne kliničke preporuke o promjeni doze/vrste lijeka kada se lab.

testom utvrdi neučinkovit odgovor na lijek

6. Nije poznato koja je vremenska točka mjerenja optimalna

u odnosu na početak terapije (dosadašnje studije temelje se na jednokratnim

mjerenjima, a ne na serijskim mjerenjima)

Interindividualna varijabilnost u odgovoru na

antiagregacijske lijekove

(“rezistencija” na antiagregacijske lijekove)

Wang TH i sur. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart J 2005;27:647-54.

Rocca B i sur. Determinants of the interindividual variability in response to antiplatelet drugs. J Thromb Haem

2005;3:1597-602.

Verstuyft C, Simon T, Kim RB. Personalized medicine and antiplatelet therapy: ready for prime time? Eur Heart J

2009;30:1943:63.

Rezistencija na lijek = nesposobnost lijeka da djeluje

na određeni farmakološki cilj

Inhibitor COX-1

enzima (ASA)

Inhibitori ADP

receptora

nesposobnost lijeka da putem

COX-1 inhibira sintezu TXA2

nesposobnost lijeka da

inhibira P2Y12 receptor

Mogući uzorci i mehanizmi interindividualne varijabilnosti u

odgovoru na antiagregacijsku terapiju

Inhibitor

COX-1 enzima:

(ASA)

• Smanjena bioraspoloživost lijeka (neadekvatna doza, neredovito

uzimanje, slaba apsorpcija ASA iz GIT-a

• Interferencija s drugim lijekovima (nesteroidni antiupalni lijekovi

(NSAIDs) mehanizmom kompeticije sprečavaju inhibiciju COX-1 enzima

• Nepotpuna inhbicija sinteze TXA2

• Povećana osjetljivost trombocita na ADP i kolagen

• Polimorfizmi u genima za trombocitne receptore (GP IIb/IIIa, TXA2

receptor) i enzime (COX-1, COX-2, TXA2-sintaza)

• Povećana sinteza TXA2 alternativnim putevima (preko COX-2 enzima) u

stanjima ubrzane izmjene trombocita u cirkulaciji

• Pojačani izražaj COX-2 enzima u stanjima stresa, upale ili infekcije u

trombocitima, monocitima, makrofagima i endotelnim stanicama

Inhibitori

ADP

receptora

(klopidogrel,

prasugrel,

ticagrelor)

• Smanjena bioraspoloživost lijeka (neredovito uzimanje, preniske ili

neodgovarajuće doze, varijabilna crijevna apsorpcija (npr. pretile osobe

trebaju veće doze)

• Interferencija s drugim lijekovima koji se također metaboliziraju putem

citokroma P-450 (benzodiazepini, statini) – lijekovi iz skupine tienopiridina

• Polimorfizmi enzima citokroma P450: CYP2C19 (klopidogrel); CYP3A4

(prasugrel) – promijenjen odgovor na lijek

• Polimorfizam P2Y12 receptora (H2 haplotip receptora – povećan broj

receptora i posljedično smanjen učinak lijeka

• Pojačano oslobađanje ADP-a

• Alternativni putevi aktivacije trombocita (preko P2Y1 receptora)

Čimbenici kojima se pripisuje interindividualna

varijabilnost („rezistencija”) na antiagregacijsku terapiju:

Slaba bioraspoloživost lijeka (neadekvatna doza, neredovito uzimanje

lijeka, slaba apsorpcija iz GIT (ASA, klopidogrel)

Funkcija jetre - metabolička aktivacija u jetri (klopidogrel)

Interakcija s drugim lijekovima:

klopidogrel + statini (CYP3A4) – inhibiran metabolizam klopidogrela

ASA + NSAIDS – kompeticija za COX1

Polimorfizmi receptora/enzima

Polimorfizam ADP receptora (H2 haplotip) - klopidogrel

Polimorfne varijante CYP3A4 – smanjeni odgovor na klopidogrel

Alternativni izvori endogenih agonista

nestab. angina, AIM, MU: TXA2 , COX2 (upalne st. i trombociti) ASA

Inhibitor

COX-1

enzima

(ASA)

• PFA-100 uz KOL/EPI test – može predvidjeti MACE, ali se smatra nedovoljno osjetljivm testom

(nemaju svi liječeni bolesnici produžen KOL/EPI test), na test utječu drugi čimbenici neovisni o TXA2

(Hct, broj Trc-a i Erc-a, aktivnost vWF-a u plazmi). Zbog navedenih nedostataka potrebno je odrediti test

prije i nakon uvođenja lijeka jer odgovor na ASA može biti neadekvatno interpretiran ukoliko se test

izvodi samo nakon uvođenja terapije

• Optička agregometrija uz agonist arahidonsku kiselinu (AA) – može predvidjeti MACE, ali

složenost metode (dugotrajna i tehnički zahtjevna pretraga uz pripremu uzorka PRP-a i potreban veliki

volumen uzorka) otežava primjenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi

• VerifyNow test uz agonist AA - može predvidjeti MACE, osjetljiv i specifičan test za praćenje ASA

• MULTIPLATE uz agonist AA – može predvidjeti MACE, metoda prikladna za svakodnevnu primjenu

• IMPACT – ne predviđa MACE, nije prikladna metoda za praćenje ASA

• Impedancijska agregometrija uz agonist AA - može predvidjeti MACE, ali je nedovoljno ispitana u

praćenju terapije aspirinom, izvodi se u uzorku pune krvi, te iako je manje tehnički zahtjevna u odnosu

na optičku metodu, također treba veliku količinu uzorka

• PlateletWorks – nedovoljno ispitana metoda, kliničku primjenu ograničava potreba za analizom

neposredno nakon uzorkovanja (unutar nekoliko minuta)

Inhibitori

ADP

receptora

• PFA-100 uz P2Y test – test je još uvijek u fazi ispitivanja, različiti literaturni podatci koji se odnose na

osjetljivost i specifičnost testa za praćenje terapije inhibitorima ADP receptora

• VerifyNow test uz agonist ADP - može predvidjeti MACE, osjetljiv i specifičan test za praćenje

inhibitora ADP receptora (specifičnost testa osigurava korištenje prostaglandina PGE1 uz ADP agonist u test

sustavu)

• Optička agregometrija uz agonist ADP – može predvidjeti MACE, ali metoda nije dovoljno specifična

za P2Y12 receptor, već ovisi i o P2Y1 receptoru čija aktivnost pokazuje veliku biološku varijabilnost, a

odgovorna je za primarni agregacijski val ; složenost metode (dugotrajna i tehnički zahtjevna pretraga uz

pripremu uzorka PRP-a, potreban veliki volumen uzorka) otežava primjenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi

• MULTIPLATE uz agonist ADP – predviđa MACE, metoda je prikladna za svakodnevnu primjenu

• Impedancijska agregometrija uz agonost ADP – nedovoljno ispitana u praćenju terapije inhibitorima

ADP receptora

• PlateletWorks – nedovoljno ispitana metoda, kliničku primjenu ograničava potreba za analizom neposredno

nakon uzorkovanja (unutar nekoliko minuta)

• IMPACT – metoda je slabo ispitana u bolesnika na inhibitorima ADP receptora

Obilježja pojedinih metoda agregometrije u potencijalnoj primjeni praćenja

bolesnika na antiagregacijskoj terapiji

Lijek AA ADP KOL EPI

Inhibitor COX-1 enzima (ASA) --/ /N /N /N

Inhibitor ADP receptora N/ / N/ N/

Dvojna (kombinirana)

terapija (ASA + inh. ADP) --/ / /N /N

• Primjenom agonista agregacije

nespecifičnih za određeni lijek

može se procijeniti samo ostatna

aktivnost trombocita, ali ne i

utvrditi neučinkovit odgovor na

lijek

• Specifičan test može identificirati

i one bolesnike koji prekomjerno

reagiraju na lijek (preniska ostatna

reaktivnost) i povećan rizik za

krvarenje

Neovisno o metodi rabiti isključivo specifičan agonist agregacije za

određenu skupinu lijekova!

Seidel H i sur. Monitoring of antiplatelet therapy.

Hamostaseologie 2011;31:41-51.

rizik krvarenja rizik tromboze

pojačani odgovor smanjen odgovor

Agregabilnost trombocita uz ADP agonist (%)

50

Terapijski prozor


Agregometrija trombocita u procjeni oporavka funkcije

trombocita nakon ukidanja antiagregacijske terapije

Učinak antiagregacijskih

lijekova na trombocite u

cirkulaciji = 7-10 dana (životni

vijek Trc-a u cirkulaciji !!!

Funkcija inhibiranog enzima

ili receptora se oporavlja za

oko 10% dnevno – rezultat

ulaska novih trombocita u

cirkulaciju !!!

5-6 dana je potrebno da bi

se funkcija cirkulirajućih

trombocita oporavila za

oko 50% !!!

Broj dana bez terapije (klopidogrel)

1 2 3 6

ADP 36% EPI 35%

KOL 37%

ADP 40% EPI 37%

KOL 40%

ADP 50% EPI 45%

KOL 42%

ADP 69% EPI 64%

KOL 70%

Broj dana bez terapije (klopidogrel)

2 7

ADP 40% EPI 45%

KOL 34%

ADP 71% EPI 70%

KOL 68%


ADP = 89% EPI = 93% KOL = 86% ADP = 25%

EPI = 43%

KOL = 39%

ASA +

klopidogrel

Hvala na pažnji...

agregacija trombocita kako, - interdisciplinarni pristup...anamneza uzetih lijekova 10 dana prije...

Documents