AGENTES

BLOQUEANTES

NEUROMUSCULARESPAOLA ANDREA DIAZ

RESIDENTE PRIMER AÑO

HSB-UNIVERSIDAD EL BOSQUE

HISTORIA

HISTORIA

1942, Griffith y

johnson: d

tubocurarina: R.M

1943: Cullen:

mortalidad

1952: Thesleff y

Foldes y cols:

succinilcolina

1967: Baird y

Reid:admon

pancuronio

1980-1990: vecuronio

y atracurio

HISTORIA

Venenos o curares

para las flechas de

los indios

suramericanos

Chondodendron

tomentosum

amazonas

TIPOS DE BLOQUEOS

BLOQUEO COMPETITIVO- NO DESPOLARIZANTE

BLOQUEO NO COMPETITIVO- DESPOLARIZANTE

BLOQUEO POR DESENSIBILIACION

BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO LIPIDICO

BLOQUEO DE CANAL

BLOQUEO COMPETITIVO

NO DESPOLARIZANTE

Drogas compiten Ach por

union a receptores nicotínicos

postsinapticos en placa

motora terminal

CURARE

Impide apertura canales.

Moléculas se disocian del

receptor rápidamente para

unirse a otro.

BLOQUEO NO COMPETITIVO

DESPOLARIZANTE

Drogas agonistas

receptores nicotinicos

postsinapticos

Apertura canal iónico

Ocupan receptores

No metabolizados AchE

Persiste

despolarización :

Bloqueo neuromuscular

BLOQUEO DUAL

POR DESENSIBILIZACION

Drogas cambian función receptor y deterioran la trasmisión neuromuscular

Cambio conformación en reposo a desensibilizacion: barbituricos, inhibidores de Achcolinestersa, Inhibidores de canales Ca, anestesicos locales, ketamina y alcoholes.

Desensibilizacion: no responde agonistas de Ach

SUCCINILCOLINA. Uso repetido o altas dosis

BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO

LIPIDICO

Droga que altera membrana lipidica

Alteran entorno canales – impiden cambios

rotacionales.

Anestésicos locales, inhalatorios y alcoholes.

BLOQUEO DE CANAL

Canal Abierto: En canales previamente abierto por acción de Ach Las sustancias intentan pasarlo, pero lo bloquean.

Canal Cerrado: Reaccionan con la apertura, distorsionando la configuración proteica del canal y por lo tanto no generando apertura del mismo.

CLASIFICACION

MECANISMO DE ACCION

BLOQUEO

.NEUROMUSCULAR

B.N NO DESPOLARIZANTES

COMPETITIVOS

VECURONIO

PANCURONIOCISATRACURIO

B.N DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVOS

SUCCINILCOLINA

ESTRUCTURA QUIMICA

BLOQUEO

.NEUROMUSCULAR

BENCILISOQUINOLEINAS

TUBOCURARINA

ALCURONIO

BESYLATO DE ATRACURIO

CLORURO DE MIVACURIO

DOXACURIO

BESYLATO DE CIS-ATRACURIO

AMINOESTEROIDEOS

BR DE PANCURONIO

BR VECURONIO

BR PIPECURONIO

BR ROCURONIO

BR RAPACURONIO

BLOQUEO

NEUROMUSCULAR

DESPOLARIZANTES NO

COMPETITIVOS

RELAJANTES MUSCULARES

Resistentes a los no D y S

a la succinilcolina.

cuando se despolariza

Tiempo de apertura >r que

exagera la salida de

potasio

RECEPTORES NICOTINICOS

Proteinas de membrana pentámeras,

Abra: la Ach se une a dos sitios en las α

Forman canales cationicos no selectivos.

SUCCINILCOLINA

RELACION ESTRUCTURAL

SUCCINILCOLINA-

ACETILCOLINA

Cargas + imitan al atomo de nitrogeno cuaterniario de la ACH por lo cual

se atraen por los receptores nicotinicos

2 ACH a traves de acetato de metilo

SUCCINILCOLINA

R colinérgicos de la unión neuromuscular

Receptores nicotínicos ganglio autonómicos y

hasta 5 receptores muscarínicos

RECEPTORES COLINERGICOS

TIPO LOCALIZACION ACTIVADO BLOQUEADO

NICOTINICO Ganglio autónomo ACh Hexametonio

Uniones

Neuromusculares

músculo esquelético

ACh D- Tubocurarina

Baro y quimioreceptores ACh Hexametonio

MUSCARINICO Unión

neuroefectora

Postganglionar

En organos viscerales

ACh ATROPINA

FARMACOCINETICA Y

FARMACODINAMIA

Inicio rápido y accion ultracorta

DE 95: 0,51 – 0,63 mg/Kg

1mg/Kg: supresión del 100% en 60 seg

Colinesterasa normal: 9 – 13 min en recuperar

un 90% de la potencia muscular

Rapida hidrólisis por butirilcolinesterasa a

succinilmonocolina y colina

FARMACOCINETICA Y

FARMACODINAMIA

Solo un 10% de la dosis administrada del

fármaco alcanza la unión neuromuscular

Como existe en la unión neuromuscular

escaza o nula butirilcolinesterasa, el B.N

termina con su difusión lejos de la unión N.

Hasta llegar a la circulación.

ACTIVIDAD

BUTIRILCOLINESTERASA

B: sintetizada en

hígado y se

encuentra en

plasma

Duración

proporcional a ( )

enzima

↓ BUTIRIL

COLINESTERASA

HEPATOPATIA

EDAD AVANZADA

DESNUTRICION

GESTACION

QUEMADURAS

ANTICONCEPTIVOS ORALES

IMAO

ECOTIOFATO

FARMACOS CITOTOXICOS

NEOPLASIAS

ANTICOLINESTERASICOS

TETRAHIDROAMINACRINA

METOCLOPRAMIDA

TERBUTALINA

ESMOLOL

N° DE DIBUCAINA Y

BUTIRILCOLINESTERASA

ATIPICA

Efecto prolongado: Variante genética anormal

de B

Dibucaina: inhibe la B normal en mayor

medida (80%) que la anormal (20%)

EFECTOS SECUNDARIOS

CARDIOVASCULARES

+: R nicotinicos en G simpaticos, parasimpaticos

y muscarinico sinusal

BRADICARDIA SINUSAL

+ Receptores muscarinicoscardiacos en el nodo

sinusal, ж en niños

RITMOS NODALES DE LA UNION

+ R. muscarinicos en nodo sinusal, con supresion y

susitucion por el A-V

ARRITMIAS VENTRICULARES

↓ Umbral de los ventriculospara desarrollar arritmias

inducidas por catecolaminas

Arritmias se favorecen por la hiperkalemia

EFECTOS

SECUNDARIOS

HIPERk

HIO

↑ PRESION INTRAGAST

RICAHIPERTE

NSION INTRACR

ANEAL

MIALGIAS

ESPASMO DEL

MASETERO

mas tendencia si

acidosis metabólica

e hipovolemia grave.

Enf N.M

CI: Abre la

camara anterior

Fasci. M.E.A

>28 cmH2O:

competencia

>15 cm H2O

APLICACIONES CLINICAS

De elección : inducción de secuencia rápida.

Precurarizacion con no despolarizantes: ↓ los aumentos de la PIG, intracraneal, fasciculaciones.

Pero puede retrasar el inicio de la actividad de la succinilcolina

APLICACIONES CLINICAS

La estimulación con TDC es una pauta muy segura y fiable para detectar la transición de un bloqueo de fase 1 a fase 2

Fase1: características del bloqueo despolarizantes. La rta a la estimulacion de TOF o tetanica no se amortigua y no se produce una facilitacion de la transmisionpostetanica

Fase2: no despolarizantes. Infusionprolongada de succinilcolina o por deficiencia genetica de colinesterasa

APLICACIONES CLINICAS

La monitorización de la función neuromuscular

con estímulos de TDC permite:

evitar la sobredosis de succinilcolina

Detectar la aparición de un bloqueo en fase 2

Observar la frecuencia de recuperación de la

función N.M

Valorar el efecto de la neostigmina sobre la

recuperación.

BLOQUEANTES

NEUROMUSCULARES NO

DESPOLARIZANTES

ESTRUCTURA QUIMICA

BLOQUEO

.NEUROMUSCULAR

BENCILISOQUINOLEINAS

TUBOCURARINA

ALCURONIO

BESYLATO DE ATRACURIO

CLORURO DE MIVACURIO

DOXACURIO

BESYLATO DE CIS-ATRACURIO

AMINOESTEROIDEOS

BR DE PANCURONIO

BR VECURONIO

BR PIPECURONIO

BR ROCURONIO

BR RAPACURONIO

CLASIFICACION

PROLONGADA• :D

tubocurarina, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio, gallamina, alcuronio.

INTERMEDIA • : vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio

CORTA • mivacurio, rapacuronio

DURACION

RELACIONES

ESTRUCTURA

ACTIVIDAD

COMPUESTOS

BENZILISOQUINOLINIO

Bis-benziltetrahidroisoquinolinio, conectados por una cadena de hidrocarburos

con diéster

Nitrogeno

cuaternari

o

HOFFMAN

BLOQUEANTES. N

ESTEROIDEOS

CLOROFUMARATOS ONIO-

MIXTOS ASIMETRICOS

430 A

El patron de bloqueo se parece al de

succinilcolina,las dosis que determinan una

paralisis completa DE95 0,38 – 0,54 mg/Kg

bloquean el 100% del TDC en 50 – 60 seg en

la laringe.

La recuperación espontanea del TDC de 0,9

se consigue en el pulgar a los 12 – 15min

CLOROFUMARATOS ONIO-

MIXTOS ASIMETRICOS

DERIVADOS DEL DIESTER DE

TROPINILO BICUATERNARIO

TAAC3

Accion de inicio mas

lento y de menor

duracion que la de

la succinilcolina en

los animales

No datos en

humanos

DERIVADOS ESTER

FENOLICOS

GALAMINA

Sustancia

triscuaternaria

Potente actividad

vagolitica por sus 3

N+

DERIVADOS DIALILO DE

TOXIFERINA

ALCURONIO introducido en 1964 como farmaco de accion prolongada

Se purifico del strychnostoxifera

Carecia de efectos secundarios, es Ligeramante vagolítico

Se excreta sin cambios por via renal y biliar

Popular en europa, lejano oriente y australia

No se comercializa en EE.UU.

POTENCIA DE LOS

BLOQUEANTES

NEUROMUSCULARES NO

DESPOLARIZANTES

POTENCIA

Relacion dosis-

respuesta

DE 50 DE90 DE 95

FARMACOCINETICA Y

FARMACODINAMIA

Renal

hepatico

APLICACIONES CLINICAS

Facilitar la intubación traqueal

conseguir la

relajación quirúrgica.

Limitar la duración del efecto

Evitar efectos cardiovasculares

no deseados

Evitar

Sobredosis

por 2

motivos:

DOSIS INICIAL Y DE

MANTENIMIENTO

I.T: 2 x DE95

Ya intubado se quiere relajacion quirurgica :

inferior a la DE 95

POTENCIACION DEL 40% PARA LOS A VOLATILES

Inferior a la

DE95: 1/4

APLICACIONES CLINICAS

Para prevenir una parálisis residual o

antagonismo inadecuado del bloqueo residual

el principal objetivo es:

Emplear la menor dosis posible

Monitorizado con un estimulador de nervio

periferico

B.N.M e intubación traqueal

La vel de aparición es 1/α a la potencia de los B.N.M

Una DE 95 elevada ( baja potencia) predice un inicio rápido y viceversa.

Ej: rocuronio y rapacuronio, tienen mas moléculas para difundir al compartimiento central del efector

B.N.M e intubación traqueal

el bloqueo tras la administración de B.N no

despolarizantes se produce en la laringe 1 -2

minutos antes que el aductor del pulgar

SECUENCIA DE INTUBACION

RAPIDA

Succinilicolina relajación en 60 seg

Si CI opciones:

Antes de la dosis de I.O.T una dosis de

PREPARACION.

Una dosis alta de un fármaco concreto

Combinaciones de B.N.M: mivacurio y

rocuronio: Efecto rapido sin prolongar su

duracion

TECNICA DE PREPARACION

Un 20 % de la DE 95 o 10 % de la dosis de

intubación, 2 a 4 min antes de administrar una

segunda dosis para la I.O.T

Acelera la aparición del bloqueo

neuromuscular no D en unos 30 – 60 seg

2rios:

Riesgos de aspiración y dificultad para la

deglución y los trastornos visuales asociados.

DOSIS ALTAS PARA LA I.T.R

Conseguir intubación en menos de 60

seg, pero se asocian a una prolongación de la

duración de acción y aumenta los efectos

secundarios cardiovasculares

↑ dosis de rocuronio 0,6: X 2 DE 95 a 1,2 : 4 x DE95, acorta el tiempo de 89 +- 33 seg a 55 +- 14 seg, pero tambien se prolonga un 25% mas de 37 +- 15 a 73 +- 32 min

METABOLISMO Y

ELIMINACION

m

Monoester y

aminoalcohol: tienen

carga positiva lo que

impide entrada a

SNC

Breve duración de acción t ½ 2-3 min

Se prolonga solo con deficiencia de la butirilcolinesterasa

Potente bloqueante N.M y tiene

una menor eliminacion

plamatica y una accion mas

prolongada que vecuronio

Ins renal: prolongado

HEPATICO

MICROSOMAS HEPATICO

80% potencia,

No se acumulan en () significativas los

2

Estimulante

del SNC.

Su

eliminacion

depende

del higado y

del riñon

CISATRACURIO

Es el 1R cis-1 R cis isomero de atracurio

Se metaboliza por eliminacion de hofmann a laudanosina y un metabolito de alcohol monocuaternario

No se produce hidrólisis por ester del compuesto de origen

Eliminacion de hofmann explica el 77 % de la eliminacion total de 5 -6 ml /Kg /min.

Un 23 % de este farmaco se elimina por mecanismos dependientes del organo y la eliminacion renal justifica el 16 % del total

Como es 4-5 veces mas potente que atracurio, se produce 5 veces menos cantidad de laudanosina y no se piensa que la acumulacion de esta tenga consecuencias en la clinica.

EFECTOS

SECUNDARIOS DE

LOS B.N.M

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS AUTONOMOS

Interaccionan con los receptores colinergicosnicotinicos y muscarinicos de los S.N.S y P y en los nicotinicos de la union neuromuscular.

Cocientes dosis – respuesta: potencia bloqueanteN.M (DE95) con la potencia para el bloqueo de la transmision vagal(parasimpatica) o simpatica ganglionar (DE50):MARGEN DE SEGURIDAD AUTONOMA DEL RELAJANTE

5,3-4,1-2, <1

MARGEN DE SEGURIDAD

AUTONOMICA

Ausente > 5

Sera débil 3-4

Moderado 1-2

Prominente<

1

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS AUTONOMICOS

LIBERACION DE HISTAMINA

CARDIOVASCULARES

RESPIRATORIOS

ALERGICAS

HIPOTENSION: mivacurio y atracurio: histamina

B.G: D tubocurarina

TAQUICARDIA: pancuronio: vagolitico

Galamina y pancuronio incrementa la liberación de

NA

Broncoconstriccion:

rapacuronio

BENZILISIQUINOLI

NAS: HISTAMINA:

BRONCO()

INTERACCIONES

FARMACOLOGICAS

INTERACCIONES

FARMACOLOGICAS

Succinilcolina y B.N.M no D. depende del orden de admon y la dosis administrada.

Efecto antagonico:B.N.M no D previo: defasciculante: se recomienda aumentar la dosis de succinilicolina

Estudios de: admon de succinilcolinapreviamente: potenciacion delos efectos de dTc, pancuronio,vecuronio y atracurio

INTERACCIONES

FARMACOLOGICASSuccinilcolina

A inhalados

Antibioticos

Hipotermia

Magnesio calcio

Anestesicos locales y antiarritmicos

Diureticos

: Dantroleno

potencian

RECUPERACION DEL

BLOQUEO

NEUROMUSCULAR

RECUPERACION DEL BLOQUEO

NEUROMUSCULAR

3ANTICOLINESTERASI

COS

NEOSTIGMINA

EDROFONIO

PIRIDOSTIGMINA

ACCION: ↑ de la ( ) de ACH, en la placa motora terminal al inhibir la acetilcolinesterasa

DETERMINANTES DE LA VEL DE

LA NEUTRALIZACION

PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO

ANTAGONISTA ADMON

DOSIS DEL ANTAGONISTA

A >R DOSIS

VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN ESPONTANEA

() DEL A INHALATORIO

Pancuronio

Admon con 3-4 rtas de TDC,

Rapidez: edrofonio> neostigmina>

piridostigmina.

Edrofonio no resulta eficaz como

neostigmina para antagonizar el

bloqueo profundo superior al 90%

RECOMENDACIONES

CLINICOS

Dosis adicionales 10 min: efecto maximo

Dosis maxima NEOSTIGMINA: 70 mcg/kg

No admon dosis mayores si no

recuperacion, buscar otras causas

FACTORES QUE PUEDEN

INTERFERIR EN EL

ANTAGONISMOAntagoniza la neostigmina

EFECTOS SECUNDARIOS DE

LOS ANTICOLINESTERASA

Efectos CARDIOVASCULARES:

Deseados: nicotinicos

Se deben bloquear los muscarinicos con atropina o glucopirrolato

ATROPINA: Vagolítico mucho mas rapido que el glucopirrolato

Atropina 7-10 mcg/kg-edrofonio 0,5 – 1 mg/kg

Glucopirrolato 7-15 mcg/kg - neostigmina 40-70 mcg /kg y piridostigmina

FARMACOCINETICA

Excreción renal es responsable del 50%

de la excreción de N y 75% P y E

GRACIAS