after care patient abses paru

Download After Care Patient Abses Paru

Post on 06-Nov-2015

216 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

aa

TRANSCRIPT

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAAFTER CARE PATIENT Abses ParuDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah AmbarawaDiajukan Kepada:

Pembimbing:dr. Bartholomeus Susanto Permadi, Sp.PD

Disusun oleh:Silmi Kaaffah ( 1320221116 )

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit DalamFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTARumah Sakit Umum Daerah AmbarawaPeriode 18 Maret 2015 23 Mei 2015

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAANILMU PENYAKIT DALAMAFTER CARE PATIENTAbses ParuDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun oleh:Silmi Kaaffah1320221116

Telah disetujui oleh pembimbing:Nama pembimbing Tanda tanganTanggal

dr. B. Susanto P, Sp.PD .. ..

Mengesahkan:Koordinator Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

dr. B. Susanto P, Sp.PD

BAB ISTATUS PASIENI.1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. TUsia: 42 tahunAlamat: Ds. Delik 1/6 Candigaronn, Sumowono Kab. SemarangNo. CM: 077861-2015Status pernikahan: MenikahPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamKelompok pasien : BPJS PBIBangsal/kelas: Teratai/ kelas IIITanggal masuk: 11 April 2015I.2. DATA DASARI.2.1. ANAMNESA Keluhan utama:OS datang ke IGD RSUD Ambarawa tanggal 11 April 2015 pukul 09.18 WIB, dirujuk oleh puskesmas Sumowono dengan keluhan utama batuk darah.

Riwayat Penyakit Sekarang:Batuk darah dirasakan sejak 5 hari SMRS. Batuk disertai lendir. Jika diperkirakan, darah yang dibatukkan sebanyak satu sendok teh, berwarna merah segar. Sebelumnya, os mempunyai riwayat batuk kurang lebih 1 bulan terakhir. Batuk disertai dahak berwarna putih kekuningan. Os mengatakan terdapat riwayat penurunan berat badan dan keringat berlebih pada malam hari. Demam (-) mual (-) muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat DM: ya, sejak 10 tahun. Tidak terkontrol. Riwayat alergi: Disangkal Riwayat ASMA : Disangkal Riwayat operasi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat DM: Ya, ibu menderita penyakit kencing manis. Riwayat alergi: Disangkal Riwayat keganasan/ Ca: Disangkal Riwayat ASMA : Disangkal

Riwayat PengobatanKarena batuk darah, os berobat ke puskesmas Sumowono dan oleh puskesmas tersebut os dirujuk ke RSUD Ambarawa (os belum mendapatkan terapi apapun).

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok/ alkohol : Disangkal Riwayat Kebersihan gigi dan mulut: Os mengaku menyikat gigi 2x sehari, terdapat gigi berlubang 3 buah. Riwayat sering minum jamu : Disangkal Riwayat mengkonsumsi NAPZA : Disangkal

Status Sosial EkonomiOs merupakan seorang ibu rumah tangga, memiliki anak 3 orang.

1.2.2. PEMERIKSAAN FISISSTATUS GENERALISKeadaan umum : baik Kesadaran: composmentisTanda Vital: Tek. Darah: 120/80 mmHg Nadi: 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR: 18x/menit Suhu: 35,8 C ( axilla )Kepala: mesosefalMata: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Hidung: nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-)Telinga: discharge (-/-)Mulut: sianosis (-) sebagian gigi tampak kehitaman (+) terdapat gigi yang berlubang (+) Tenggorokan: T1-T1, tenang, arcus faring simetris, faring hiperemis (-).Leher: simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)ThoraxCor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra. Perkusi : Batas jantung kiri bawah: ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra kiri atas: ICS II linea sternalis sinistra kanan atas: ICS II linea sternalis dextra pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung normal Auskultasi: BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)Pulmo Inspeksi: simetris statis dinamis, retraksi (-) Palpasi: simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggalSterm fremitus kanan = kiri Perkusi: sonor lapang paru kiri, meredup di lapang paru kanan bagian tengah sampai ke basal. Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+) melemah pada , Wheezing (-/-), ronkhi (+/-), suara napas amforik (-/-)

Abdomen Inspeksi: datar, striae (-), sikatriks (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen Palpasi: supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) , turgor kembali cepat.

Ekstremitas Superior InferiorAkral dingin -/--/-Sianosis-/--/-Edema -/- -/-Sensibilitas+/+ +/+Motorik:Gerak+/+ +/+Kekuatan5/5 5/5TonusN/N N/NReflek fisiologis +/+ +/+Reflek patologis-/--/-

1.2.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

X-ray ThoraxCor: Apeks bergeser ke laterokaudal. CTR > 50 %Pulmo: Terdapat lusensi bulat dengan opasitas di daerah distal membentuk gambaran air-fluid level pada lapangan tengah paru kanan. Tampak infiltrat disekitarnya Bercak lapangan paru kanan atas Kedua sudut lancip

Kesan: Susp. Kardiomegali Gambaran abses paru kanan

Pemeriksaan BTA sputumPemeriksaan tanggal 13 April 2015:Sewaktu: negatifPagi: negatifSewaktu: negative

1.2.4. DIAGNOSIS Abses paru dekstra DM tipe II

1.2.5. TERAPINon Farmakologis: Pengaturan posisi tidur, yaitu dengan memposisikan pasien untuk lebih sering berbaring miring ke arah kiri karena letak abses berada di lapang paru sebelah kanan. Hal ini bertujuan untuk terjadinya drainase abses yang baik sesuai arah gravitasi. Diet tinggi kalori tinggi protein. Edukasi mengenai kebersihan gigi dan mulut. Edukasi untuk rutin dan rajin melakukan kontrol kadar gula darah.

Farmakologis: Infus Ringer Laktat 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1 Inj. As. Traneksamat 3x1 Codein 3x1 Glimepiride Metformin 3x1 Injeksi Cefoperazone 2x1

1.2.6. FOLLOW UP11 April 2015S: Batuk lama 1 bln, berdahak, batuk darah (+) 5 hari SMRS, dahak (-) demam (-) mual (-) muntah (-) BAB cair 1 hari SMRS 5 x sehari, ampas (+) lendir (-) darah (-) nyeri perut (-) sesak (-) lemas (+)

O:KU/kes : TSS/CMTD :100/70 N:88 RR:20 S:36Kepala : CA-/- SI -/-Thorax : S1-S2, reg, SDV +/+ melemah di basal paru kanan, rh+/+, wh -/-Abd : datar, super, BU (+) NT(-)Eks: akral hangat, CRT < 2det

A: Obs hemoptoe GEA DM tipe IIP: Inf RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1 Inj. As. Traneksamat 3x1 Codein 3x1 Glimepiride Metformin 3x1

12 April 2015

S:Batuk (+) BAB cair (-) nyeri kepala (+) lemas (+)

O:KU/kes : TSS/CMTD :100/75 N:80 RR:20 S:35,8Kepala : CA-/- SI -/-Thorax : S1-S2, reg, SDV +/+ melemah di basal paru kanan, rh+/+, wh -/-Abd : datar, super, BU (+) NT(-)Eks: akral hangat, CRT < 2det

A: Obs hemoptoe GEA DM tipe II

P: Inf RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1 Inj. As. Traneksamat 3x1 Codein 3x1 Glimepiride Metformin 3x1

13 April 2015

S:Batuk (+) darah (-) nyeri kepala (+) lemas (+) BAB dan BAK dbn

O:KU/kes : TSS/CMTD :90/60 N:70 RR:18 S:35,7Kepala : CA-/- SI -/-Thorax : S1-S2, reg, SDV +/+ melemah di basal paru kanan, rh+/+, wh -/-Abd : datar, super, BU (+) dbn NT(-)Eks: akral hangat, CRT < 2det

A: Obs hemoptoe DM tipe II

P: Inf RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1 Inj. As. Traneksamat 3x1 Codein 3x1 Glimepiride Metformin 3x1

14 April 2015

S:Batuk sudah berkurang, nyeri kepala (-) sesak (-) demam (-) BAB & BAK dbn

O:KU/kes : TSS/CMTD :100/60 N:84 RR:18 S:36,3Kepala : CA-/- SI -/-Thorax : S1-S2, reg, SDV +/+ melemah di basal paru kanan, rh+/+, wh -/-Abd : datar, super, BU (+) dbn NT(-)Eks: akral hangat, CRT < 2det

A: Abses paru dextra DM tipe II

P: Inf RL 20 tpm Inj. Cefoperazon 2x1 Inj. As. Traneksamat 3x1 Codein 3x1 Glimepiride Metformin 3x1

15 April 2105

S:Batuk sudah berkurang, nyeri kepala (-) sesak (-) demam (-) BAB & BAK dbn

O:KU/kes : TSS/CMTD :100/60 N:84 RR:18 S:36,3Kepala : CA-/- SI -/-Thorax : S1-S2, reg, SDV +/+ melemah di basal paru kanan, rh+/+, wh -/-Abd : datar, super, BU (+) dbn NT(-)Eks: akral hangat, CRT < 2det

A: Abses paru dextra DM tipe II

P: Inf RL 20 tpm Inj. Cefoperazon 2x1 Inj. As. Traneksamat 3x1 Codein 3x1 Glimepiride Metformin 3x1

16 April 2015

S:Batuk sudah berkurang, nyeri kepala (-) sesak (-) demam (-) BAB & BAK dbn

O:KU/kes : TSS/CMTD :100/60 N:84 RR:18 S:36,3Kepala : CA-/- SI -/-Thorax : S1-S2, reg, SDV +/+ melemah di basal paru kanan, rh-/-, wh -/-Abd : datar, super, BU (+) dbn NT(-)Eks: akral hangat, CRT < 2det

A: Abses paru dextra DM tipe II

P: Os diizinkan pulang

BAB IILATAR BELAKANGII.1. Latar BelakangPenyakit infeksi paru masih merupakan penyebab kematian yang sangat penting di Indonesia. Baik yang mengenai cabang-cabang pembuluh paru (bronkus, bronkiolus) atau yang mengenai jaringan paru-paru. Abses paru merupakan salah satu penyakit infeksi paru yang didefinisikan sebagai kematian jaringan paru-paru dan pembentukan rongga yang berisi sel-sel mati atau cairan akibat infeksi destruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus) dalam parenkim paru pada satu lobus atau lebih. Walaupun insidens penyakit abses paru berkurang setelah adanya antibiotik, namun beberapa faktor risiko terjadinya abses perlu seharusnya tidak luput dari perhatian, misalahnya kondisi yang memudahkan aspirasi, penyakit periodontal, kebersihan gigi dan mulut yang kurang baik, pencabutan gigi, immunocompromised, Ca paru dan lain sebagainya.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

III.1. DEFINISIPenyakit infeksi paru masih merupakan pen