TECNICAS ALTERNATIVAS MODULADORAS DE LA

PERCEPCION Y DE LA EMOCION

AFRONTAMIENTO EN ODONTOPEDIATRIA

Vilma Segura Valenzuela

SITUACION ODONTOLOGICA

SITUACION: Realidad cósmica, social e histórica en que la persona ejecuta los actos de su existencia personal (Real Academia Española)

Hecho inmerso en una realidad espacio/temporal

Experiencia única, irrepetible, dependiente de varios componentes: actores y ambiente.

Los personajes se comunican por sus conductas (Bellagamba y cols, 1992)

Visualización de conductas en el aquí y ahora, coloreadas por las que se evocan en ese momento y las conductas interactuantes entre las personas

Bellagamba H, Peryra L, Doño R. Aspectos emocionales de la situación odontológica”. En: Odontología Pediátrica. Editorial Panamericana, 2010, p. 71-72

MIEDO A LA MUERTE

REPRESENTA

CIONES Y DIMENSIONES DE

LA BOCA

ACTO ODONTOLOGICO

RELACIONES DE PODER /SABER

CONTENIDOS DE FANTASIA/

EVOCACION DE IMÁGENES Y MEMORIA Y CONDUCTAS

¿POR QUE AFRONTAMIENTO?

Bellagamba, Pereyra, Doño. Aspectos emocionales de la situación odontológica. En: Odontología Pediátrica. Editorial

Panamericana,2010,p.59-88

“Una queja frecuente de los odontólogos es el

cansancio corporal unido a una fatiga nerviosa,

indicativo de estrés emocional” (Ruel-

Kellermann,1980)1

“La consulta dental suele ser un motivo de estrés”. “La situación puede volverse compleja a causa de diferentes tipos de miedo, por experiencias dolorosas tempranas, por estrés sufridos o por maltrato infantil”

“El padre debe enfrentar una situación angustiante con su hijo”

Forma de manejar el estrés con una finalidad

adaptativa (Pereyra M, 2003)

AFRONTAMIENTO

Pereyra, M. (2003) Estrés y salud. En: Psicología de la salud y calidad de vida. Coordinador Oblitas, L. Editorial Thomson, p. 214-

248.

Estímulo o suceso externo a un individuo

Respuesta fisiológica o biológica

Experiencia subjetiva

Transacción psicológica entre el suceso y las

características cognitivas y

emocionales del individuo

Otra perspectiva: distrés vs. eutrés

Morrison; Bennett (2008) Estrés, salud y enfermedad: teoría. En: Psicología de la Salud. Editorial Person, p. 364

AFRONTAMIENTO

“Aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantes cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo” (Lazarus y Folkman, 1986; Lazarus 1993).

« Es cualquier cosa que haga el individuo para reducir el impacto de un elemento estresante, real o percibido» (Morrison y Bennett, 2008)

« Proceso dinámico que incluye toda una serie de conocimientos y conductas que surgen de las valoraciones primarias y secundarias de los sucesos y de las emociones relacionadas con los mismos » (Morrison y Bennett, 2008)

Suceso como estímulo Procesos de valoración

Valoración

primaria

Modelo transaccional inicial de estrés de Lazarus. Adaptado por Lovallo (1977) citado por Morrison

y Bennett (2008) Psicología de la Salud, p. 366

pérdida

amenaza

reto

Valoración

secundaria

Comportamiento de afrontamiento Benigno,

irrelevante

Ignorar el suceso

VALORACIONES

PERDIDA: daño, peligro

AMENAZA: expectativa por un daño futuro

RETO: desafío, oportunidad de cambio

PERDIDA/DAÑO

• Tristeza

• Depresión

• Angustia

• Desesperanza

AMENAZA

Miedo

• Ansiedad

• Ira

• Celos

RETO

• Preocupación

• Esperanza

• Confianza

Recursos internos y externos del individuo.

Capacidad para afrontar el factor estresante

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

Factores intra- individuales Factores situacionales

interpretación personal

condiciones objetivas

V proceso de valoración

resultado de la valoración

T

actividades de afrontamiento

tendencias de afrontamiento

afrontamiento centrado

en el problema

afrontamiento centrado

en la emoción

r espuesta e mocional

Modelo del sistema “cognitivo-emotivo-motivacional” Smith y Lazarus,1990. Citado por Fusté (2003) en Comportamiento y Salud. Psicología de la Salud y calidad de vida, p.47

Experiencia subjetiva o « afecto»

Respuesta fisiológica

tendencias de acción

personalidad

MODALIDADES DE AFRONTAMIENTO

CENTRADO EN PROBLEMAS

Función: resolución de problemas

Propósito del esfuerzo: reducir demandas que impone el estresor o aumentar los recursos propios.

Afrontamiento con mayor probabilidad de ser adaptativo, si se tienen recursos para alterar o controlar el suceso que provoca el estrés.

CENTRADO EN EMOCIONES

Función: regulación de las emociones.

Propósito del esfuerzo: abordar la respuesta emocional al estresor.

Afrontamiento con mayor probabilidad de ser adaptativo, cuando individuo tiene poco control sobre el suceso o si sus recursos son reducidos para abordarlo.

Morrison, Bennett (2008) Estrés y moderadores de la enfermedad

METAS DEL AFRONTAMIENTO

El afrontar una situación para que sea menos perturbadora, lleva implícito una necesidad inherente de mantener la autoestima y la autoimagen de uno mismo y de mantener buenas relaciones con los demás (Morrison, 2008) El afrontamiento es un proceso motivacional y propositivo (Lazarus, 1993) Las valoraciones y las emociones negativas suelen despertar un deseo de reducir los pensamientos y sentimientos asociados al evento para restaurar un sentido de armonía o equilibrio en la vida (Bennett, 2008) «El afrontamiento es algo más que un mero ajuste: es la búsqueda del crecimiento personal, del dominio y de la diferenciación que nos permite evolucionar en un mundo que no deja de cambiar» (Zeidner y Saklofske, 1996)

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Orientadas a la evitación (distracción o diversión social) y al escape. Autoinculpación y distanciamiento. Recurrir a mecanismos de expresión emocional (desahogarse, rezar) Revaloración positiva de la situación estresante Confrontar la fuente de estrés Planificar cambio del estresor o cómo comportarse para controlarlo. Buscar apoyo práctico o información para alterar el estresor. Búsqueda de apoyo emocional

Lazarus; Folkman (1984) Stress, appraisal and coping. New York: Springer Verlag.

CEREBRO EMOCIONAL: reptiliano más sistema límbico CEREBRO RACIONAL: Neocórtex

«El cerebro humano consta de tres formaciones o cerebros independientes. Cada uno de estos cerebros posee su propia inteligencia, su propia subjetividad individual, su propio sentido del tiempo y el espacio y su propia memoria, además de otras funciones».*MacLean, P.D., “The Triune Brain in Evolution: Role in paleocerebra functions”, Plenum Press, Nueva York 1990.

CEREBRO

REPTILIANO

• Regula funciones fisiológicas involuntarias

• Responsable de las respuestas más primitivas de reflejo-respuesta

SISTEMA LIMBICO

• Almacén de emociones y recuerdos.

• Amígdala: base de la memoria afectiva

CORTEZA

CEREBRAL

• Conciencia y control de las emociones.

• Desarrollo de capacidades cognitivas

http://www.healthmanaging.com/blog/los-tres-cerebros-reptiliano-limbico-y-neocortex/

Cerebro emocional inconsciente Cerebro racional consciente

PERSONA EN ACCION

cognición

sensación conducta aprendizaje

DETERMINANTES CAUSALES DEL

COMPORTAMIENTO

Adaptación de Flórez-Alarcón, L (2009). La mente y el comportamiento desde la psicología cognitivo-conductual.

Curso de Psicología de la Motivación. Universidad Nacional de Colombia.

perjuicio daño oportunidad

temor miedo ansiedad

hábitos prácticas

malestar indefensión

conceptos saberes creencias maduración

emocional fortaleza control personal

expectativas beneficios resultados

MUSICOTERAPIA REFLEXOLOGIA Y

MASAJES

AROMATERAPIA

ARTETERAPIA

FITOTERAPIA

CROMOTERAPIA

RISOTERAPIA

ABRAZOTERAPIA

LOGOTERAPIA

TECNICAS ALTERNATIVAS: MODULARES DE LA EMOCION Y DE LA PERCEPCION

MECANISMOS DE REGULACION EMOCIONAL

Vía cognitiva:

Reconocimiento de la emoción y sus efectos. Cambio de emoción origen por emoción complementaria.

Empleo y elección de imágenes: evocación de imágenes positivas (imaginación guiada).

Vía perceptual:

Disposición en el entorno de un estímulo discriminativo generador de un proceso de atención dirigida. Distracción contingente (fuentes: música, aromas, masajes).

PRIMARIA

Miedo

Ira

COMPLEMENTARIA

Valor

Fuerza y vigor

Energía creadora

Desahogo emocional

RESPIRACION

Respiración nasal profunda: cambia interior de la persona. La emoción se suelta por la boca: soplando, a modo de desinflar una bomba . Puede acompañarse de imaginación guiada.

TIPOS DE RESPIRACION 1. Tomar aire, sostener y contar hasta 4 (desfocaliza el

miedo y centra la mente) y exhalar lentamente. 2. Tomar aire en 3 tiempos (conteo mental

ascendente) y exhalar inmediatamente en 3 tiempos (conteo descendente)

3. Tomar aire, diciendo mentalmente 10, exhalando diciendo mentalmenre 9, seguir sucesivamente hasta llegar a 1 (apto para ir a dormir y en niños)

Conexión con el ser interior

RESPIRACIÓN ALTERNA

conexión con hemisferio

cerebral

MUSICOTERAPIA

Técnica terapéutica que utiliza la música en todas sus formas con participación activa o receptiva por parte del paciente (Congreso Mundial de

Musicoterapia, París, 1974)

OBJETIVOS Abrir canales de comunicación que

producen efectos terapéuticos, psicoprofilácticos y de rehabilitación dirigido a individuos y sociedades.

Disminuir y manejar la ansiedad, el estrés, el miedo y/o la angustia.

Promover el fortalecimiento de las relaciones médico-paciente

Fomentar la participación e integración de los pacientes con los actores de los escenarios médicos

Estimular, mejorar o recuperar el correcto desarrollo motriz, cognitivo, social y emocional de los niños.

MUSICOTERAPIA MODALIDADES

Experiencias receptivas: escucha de música y obtención de respuesta a la experiencia en forma silenciosa, verbal u otra.

Experiencias de composición: creación de canciones, versos en forma guiada.

(Bruscia, 1999)

MUSICOTERAPIA MODALIDADES

Experiencias de

improvisación: se establece un canal no verbal de comunicación, un medio de autoexpresión y formación de identidad para explorar varios aspectos del yo, en relación con otros, a través del cuerpo, la voz y/o instrumentos musicales.

Experiencias re-creativas: aprendizaje o ejecución música vocal o instrumental o reproducción de un modelo

(Bruscia, 1999)

MUSICOTERAPIA: modalidad receptiva

Fuentes primigenias: entonación de vocales, sonidos de la naturaleza, cantos de pájaros.

Fuentes secundarias: música barroca, música descriptiva y clásica.

Otras fuentes: canciones de cuna y rondas musicales.

Efecto asociativo con imágenes mentales

«IMPORTANTE DETERMINAR VINCULACIÓN SONORA DE LA PERSONA»

Campbell,D (1998)

Osho, 2007

VOZ HUMANA EMPIECE POR SU VOZ: ENTONAR

Equilibra las ondas cerebrales Estabiliza los ritmos corporales Mejora la respiración y armoniza la

voz. Induce sensación de bienestar Hum, aaa, iiii, ooo, experimente (serie

5 días)

uuu: alivia estrés y sirve para relajarse aaa: induce una reacción de relajación

inmediata iii: el más estimulante de todos los

sonidos de las vocales 000 y om: es un fabuloso instrumento

para una puesta a punto instantánea.

Campbell,D 1988

“Entone su nombre”

REFLEXOLOGIAY MASAJES

REFLEXOLOGIA: Es la práctica de estimular zonas y puntos específicos de los pies, las manos, las orejas, llamados «zonas de reflejo», basada en «que todo el cuerpo humano puede reflejarse en la piel», dado que es el órgano más extenso del cuerpo humano.

Fundamentos teóricos: Medicina tradicional china, Reflexología y Ayurveda

REFLEXOLOGIA: MODALIDADES

Podal De manos De oreja Facial

REFLEXOLOGIA Y MASAJES

Al masajear una zona determinada existe una

respuesta biológica efectuándose una descarga de las llamadas beta-endorfinas neutralizando el dolor lo que

permite que el organismo recupere apropiadamente su

bienestar y alivio. los pacientes con terapia de

masajes sufren menos molestias, son en general más

saludables, y tienden a mejorar el sistema inmune.

Con la reflexología se estimulan las

terminaciones nerviosas en la planta

del pie mediante masaje .

Los beneficios del masaje van desde el tratamiento

de enfermedades crónicas y la reducción de las

crecientes tensiones de nuestros estilos de vida

modernos.

El masaje en zonas reflejas es ideal para la relajación y la regeneración. Resulta un

medio excelente para aumentar nuestra energía

vital y activar nuestra capacidad de auto

curación.

Realizada por un experto con formación específica quien realiza

presión con el pulgar en sitios específicos con fines terapéuticos.

Presión directa: realizada con el pulgar, en un ángulo de 90º.

Presión circular sedante: realizada con el pulgar en forma de círculos concéntricos en el sentido contrario de las agujas del reloj. Se consigue un efecto tranquilizante o de sedación sobre la zona refleja masajeada.

Presión circular estimulante: realizada con el pulgar desde la periferia del punto a tratar, en forma circular y en sentido horario. Se consigue un efecto estimulante o de llamada en la zona refleja a tratar.

REFLEXOLOGIA

Cómo se realiza?

MASAJES

“La piel es nuestro segundo cerebro: distingue, piensa, sabe, comunica, siente, produce y recibe amor”

“El estímulo del más grande órgano sensorial tiene efectos de gran alcance sobre nuestra salud y bienestar”

FUNDAMENTOS

Terapia equilibradora que utiliza aceites esenciales a base de hierbas.

Beneficios: Reduce el estrés, calma la mente y las emociones, mejora la función inmunológica y revitaliza el cuerpo.

Raichur,P (1998) Belleza verdadera

MASAJES EN MANOS

PULGAR: Sistema respiratorio. representa el intelecto y la preocupación INDICE: Sistema nervioso, vitalidad, acción. relación con el yo y el miedo. MEDIO: Influencia sobre conjunto de funciones corporales. Representa cólera y sexualidad ANULAR: Sistema génitourinario. Acción sobre simpático y parasimpático. Representa las uniones y el duelo. MEÑIQUE: Vinculación. Representa la familia y la falsedad.

MANOS: Todas las formas de enfrentar las experiencias. DEDOS: representan los detalles de la vida.

Hay Louise (1998) Usted puede sanar su vida.

Complementar con aceites esenciales: lavanda, manzanilla (efectos sedante y ansiolítico) Dethlefsen; Dahlke (1993) La enfermedad como camino

AROMATERAPIA

“ Terapia complementaria que

utiliza aromas sintéticos o naturales, (aceites esenciales) con el fin de alcanzar efectos terapéuticos en el organismo”.

AROMATERAPIA BENEFICIOS Y APLICACIONES

PSICOAROMATERAPIA: Estudia los estímulos relajantes y aromáticos de fragancias y

asocia los olores con los sentimientos, su acción se produce en el sistema límbico donde ocurre el manejo de emociones.

Aroma células olfatorias SNC sistema límbico

hipotálamo comportamiento emocional tálamo impulsos condicionados por los instintos

AROMATERAPIA EFECTOS TERAPEUTICOS

Propiedades ansiolíticas.

Enmascara los olores del ambiente, al disminuir la percepción de la persona por asociación del aroma odontológico con la sensación de un posible daño.

Produce analgesia a nivel muscular, incluso asociado a problemas témporo mandibulares.

Ansiolíticos Relajantes Sedantes Estimulantes Antidepresivos Antisépticos Cicatrizantes

lavanda

manzanilla

sándalo

APLICACIÓN EN ODONTOLOGIA LAVANDA

Aceite esencial de mayor uso para el control de la ansiedad.

Relajante eficaz en la disminución de la ansiedad durante la atención odontológica.

Ansiedad se percibe como nerviosismo, desasosiego justificado, y expectativa de un daño futuro, generada ante una experiencia negativa anterior en la atención odontológica.

Se administra mediante masajes. Puede ir asociada en la presentación, con manzanilla (sinergismo).

ARTETERAPIA

Terapia que parte del uso del arte y de diversas herramientas artísticas con el fin de favorecer la comunicación con el paciente, al generar un espacio de privacidad, en donde se facilita la expresión por parte del paciente de sentimientos y pensamientos personales.

Busca ayudar a la persona para lograr su integración como Unidad.

ARTE - TERAPIA

FUNDAMENTOS MODALIDADES

«Todo niño que juega crea su mundo propio, o mejor dicho, inserta las cosas de su mundo en un nuevo orden que le guste.“ (Freud,S 1924)

La terapéutica por el Arte (Hill, 1941)

Teoría psicoanalítica sobre la vertiente terapéutica del dibujo (Winnicott,D)

Pintura Modelado con barro Collage Artes escénicas Actuación, teatro Clown Juegos de rol Marionetas Danza contemporánea Comunicación no verbal Música Cuento y escritura

Las artes son herramienta útiles para el desarrollo emocional, el inconsciente puede llegar a funcionar y comunicar más con símbolos e imágenes que con palabras razonadas.

ARTE TERAPIA OBJETIVOS SEGUN EL ARTE

Pintura, escultura, collages, etc : transformación de la persona

Actuación, cuentería, juegos de rol : desenvolvimiento de la persona

Música, voz, y uso de instrumentos musicales: ayuda al mejoramiento del desarrollo no verbal

ARTETERAPIA

ACTIVIDADES

Dibujo de garabatos Dibujo del niño y la familia Dibujo de la situación odontológica

(paso a paso): album o diario

Pictogramas para colorear: cuentos, dibujos, mandalas

Títeres de mano Juego de roles

Construcción de cotidiáfonos

http://www.dibujosparapintar.com

Férula dental Colorea en línea

FITOTERAPIA

Conocida también como Herbolaria, corresponde a la ciencia del uso extractivo de plantas medicinales, con la finalidad de prevenir, aliviar, tratar y curar las enfermedades.

FITOTERAPIA

Productos naturales

Respaldo en investigación científica

Comprobados en la clínica

Fórmulas libres de efectos secundarios

Administración oral según prescripción profesional

Diversidad de usos terapéuticos

FUNDAMENTOS

FITOTERAPIA EN NIÑOS

ANSIEDAD

Cidrón

Lechuga

Manzanilla

Toronjil

Efecto : tranquilizante

Presentación: frasco por 60 ml

Dosificación: 20 gotas, 3 veces día

ESTRES, DESASOSIEGO E HIPERACTIVIDAD

Cidrón (jarabe)

Lechuga (gotas)

Flores de manzanilla (jarabe)

Toronjil (gotas)

Efecto: tranquilizante

Dosificación jarabe: 5 ml, 3 veces/día

Dosificación gotas: 20 a 30 gotas, 3 veces/día

LABFARVE: extractos vegetales

CROMOTERAPIA

Conocida como Biofotónica, Fototerapia o Polarización Inducida por Estimulación lumínica (P.I.E.L.).

Terapéutica que utiliza el espectro visible (colores) de radiación electromagnética para curar enfermedades.

Reúne aportaciones de la psicología, metafísica, física, arte y medicina para crear un patrón de actuación frente a alteraciones físicas, psíquicas y/o energéticas.

CROMOTERAPIA

Existencia de color único o vibración de energía que desencadena sedación o estimulación de los rangos de energía de un órgano específico, causando un reacción bioquímica natural (Ghadiali,1927) .

Principio: Teoría de la relatividad y de la energía. “El cuerpo es un todo y la armonía de éste es energía” (Einstein, 1905, 1916)

“La luz es energía y el fenómeno del color es un producto de la interacción de la energía y la materia.”

FUNDAMENTOS

CROMOTERAPIA EFECTOS TERAPEUTICOS

Reforzamiento del sistema inmunológico

Revitalización del organismo

Regulación del SNC y de las emociones

Efectos específicos sobre la intención, la emoción y la sensación.

Método de armonización

Tratamiento de afecciones como asma, artritis, etc.

CROMOTERAPIA EN ODONTOLOGIA

RECURSOS

Sala de espera Consultorio Vestuario del

profesional y del equipo auxiliar

Forro del sillón Juguetes Uso de imagen guiada Complemento con el

coloreado de dibujos

CROMOTERAPIA RELACION CON CENTROS ENERGETICOS CORPORALES

Integración cromoterapia, música, subjetividad y cuerpo

RISOTERAPIA

Terapia complementaria que recurre a la risa para recibir beneficios en la salud. La risa desencadena secreción de endorfinas que mejora estados de enfermedad, siendo la mejor medicina preventiva.

Rescata el poder comunicativo del humor

EFECTOS

RISOTERAPIA EFECTOS BIOLOGICOS

Reduce o elimina el estrés

Alivia la depresión

Coadyuva en encontrar el equilibrio físico y mental

Permite exteriorizar sentimientos y emociones

Libera bloqueos emocionales

Elemento diagnóstico y terapéutico: • Signo de retroceso a nivel anterior de

funcionamiento mental o emocional. • Mecanismo para aliviar una realidad que

se percibe como dolorosa o negativa. • Mejora las relaciones paciente-

profesional

Patch Adams. Técnicas de clown

RISOTERAPIA EFECTOS PSICOSOCIALES

Mejora la autoestima Promueve la adquisición de una actitud

más positiva Potencia el entusiasmo, la ilusión y la

motivación Despierta la capacidad para sentir y

amar Coadyuva en recuperar la alegría de vivir

Es contagiosa Facilita el desempeño en situaciones

incómodas Mejora las relaciones interpersonales

RISOTERAPIA EN ODONTOLOGIA

RECURSOS

Herramienta de comunicación con la técnica de clown Uso de estrategias de juego en la sala de espera Mimo y expresión de emociones

JUEGOS DE RISOTERAPIA

Río y me enfado No te rías que es peor Rueda de risas Rueda de muecas

ABRAZOTERAPIA

Técnica donde se tiene la oportunidad de liberar estrés, de aliviar tensión, de confirmar aceptación, de mejorar y hasta de curar enfermedades.

OBJETIVOS

Aumentar la autoestima

Generar una actitud de confianza, entusiasmo y

alegría

Llevar a las personas involucradas a recordar las

etapas tempranas en donde se recibía

protección y apoyo constante

Lograr con los abrazos la posibilidad de

transmitir paz acompañados de una sonrisa

Poner fin a pleitos y discusiones.

Es agradable. Ahuyenta la soledad.

Aquieta los miedos

ABRAZOTERAPIA EN ODONTOLOGIA

RECURSOS

Estrategia de protección inmovilizadora o contención realizada por el padre del paciente infantil en la atención odontológica Herramienta en la relación paciente/profesional para fomentar el cambio de percepción en el niño Técnica de refuerzo positivo, eficaz especialmente en menor de 5 años de edad.

BIBLIOGRAFIA • Bellagamba H, Peryra L, Doño R (2010) Aspectos emocionales de la situación

odontológica”. En: Odontología Pediátrica. Editorial Panamericana, p. • Campbell D (1998) El efecto Mozart. Experimenta el poder transformador de la

música. Ediciones Urano • Flórez-Alarcón, L (2009). La mente y el comportamiento desde la psicología

cognitivo-conductual. Ensayo no publicado. Curso de Psicología de la Motivación. Carrera de Psicología, Universidad Nacional de Colombia.

• Lascano M. S. (2013). Universidad Técnica de Ambato. Recuperado el 24 de Febrero de 2014, de http://repo.uta.edu.ec/bitstream/handle/123456789/6176/FCHE-PEOV-63.pdf?sequence=1

• Morrison, Bennett (2008) Percepción, interpretación y respuesta a los síntomas; estrés, salud y enfermedad: teoría; estrés y moderadores de la enfermedad; impacto de la enfermedad sobre los pacientes y sus familias. En: Psicología de la salud. Editorial Pearson, p. 285- 322, 359-396, 397-430, 493-522

• Peryra, M (2003) Estrés y salud. En: Psicología de la salud y calidad de vida. Coordinador Oblitas, L. Editorial Thomson, p. 214- 248

• Samina T, Yousuf A, Mohsin R (2005). A critical analisis of chromotherapy and its scientific evolution. ECAM; 2(4)481-488