afectividad (vallejo)

tElestudiode laafectividadconstituyeunade lasreas

constituyenelgrupodelostrastornosafectivosodeles-tado del nimo, posiblemente los trastornos mentalesconmayorincidenciaenlapoblacingeneral.

lidad y conducta (trascendencia), especialmente en su

actualesdelainvestigacinenestarea,nopareceprevi-siblequeestasituacinsemodifiqueacortoplazo.

ISTRICOS989),elprogresodelapsiquiatraclnicaabilidadydelavalidezdeladescripcin;porestemotivo,llamalaatencinqueigenyevolucindelapropeduticadelacuentramenosinformacinqueenotrasuestraquesudesarrollohistriconohadeotrasreaspsicopatolgicas.Alolar-a diferentes autores hanplanteadouna los aspectos cognitivos y los afectivosstrastornosmentales,peronoserhastando lossntomasafectivoscomiencenaLapsicopatologadelaafectividadanalizaelsistemaemocionalosentimentaldelsujetoengeneralyenglobadiferentesfuncionespsquicascomoelestadodenimo,lossentimientos,lasemociones,elhumor,losafectos,eltemple,etc.Enlaactualidadnoexisteunreasemnticabiendefinidaenellenguajecientficoparareferirseadi-chosconceptos,porloqueesfrecuenteusarloscomosi-nnimos, aunque estrictamente representan funcionesdiferentes.Laafectividadconfiereunasensacinsubjeti-vadecadamomentoycontribuyeaorientarlaconductahaciadistintosobjetivos,por loque lavidaafectiva sepuededefinir,siguiendoaBulbena(1991),comoelcon-

ASPECTOS HSegnBerrios(1dependedelafipsicopatolgicaalanalizarelorafectividadseenreas,loquedemsidoparaleloalgo de la historioposicin entreparadescribirloel siglo xixcuaclnicasmsrelevantesdelapsicopatologa,tantoporlasimplicacionesquetieneconelrestodelasfuncionesps-quicascomoporlatrascendenciayriquezavivencialqueconstituyeporsmisma.Laexploracindelaafectividadesunodelosaspectosfundamentalesdelaevaluacindelestadomental.Lasemocionesyelestadodenimosonacontecimientospsquicosdifcilesdeanalizaryobjeti-var,perocuyarepercusineinfluenciasobreotrasfun-ciones,tantofisiolgicascomopatolgicas,representanunaspectorelevantedelaexploracinpsicopatolgica.Tampocopodemosolvidarlatrascendenciaqueadquie-ren las alteraciones primarias de la afectividad y que

expresin verbal y no verbal (comunicatividad) y que,por logeneral, sedistribuyenentrminosdualescomoalegra-tristeza,agradable-desagradable,etc.(polaridad).Paraelautor,estascuatrocaractersticasconstituyenloselementosesencialesquedefinenalaafectividad.Cons-tituyeunreafundamentaldeldesarrollodelserhuma-no,porloquesorprendelafaltadeprecisinydecriterioalahoradedelimitarlosconceptosbsicosdelafenome-nologaafectivaeinclusoennopocasocasionesloscon-ceptosqueposteriormenteanalizaremosnosonmutua-mente excluyentes. Teniendo en cuenta los objetivosPsicopatologa de la afec J. M. Crespo

C a p t u l o

Laafectividadconstituyeunadelasreaspsicopatolgicasmsrelevantesenlaexploracindelestadomental.

Laafectividadeselconjuntodeexperienciasquedefinenydelimitanlavidaemocionaldelindividuo.

Laexploracindelaafectividadsebasaendatossubjetivosreferidosporelpacienteencuantoasentimientos,estadodenimo,afectosoemocionespredominantes,aunquesinobviaraspectosms

INTRODUCCIN

46

P U N T O S C l A v Ee-710ividad

objetivoscomolaaparienciaexterna,laconductamotora,laexpresividadolaactituddurantelaentrevista.

Latristezayalegrapatolgicas,laanhedonia,laansiedad-angustia,ladisforia,lainadecuacinafectiva,lalabilidademocional,laambivalencia,laneotimia,laalexitimia,larigidezafectiva,laincontinenciaylafrialdadoindiferenciasonalgunosdelossntomaspsicopatolgicosmsrelevantes.

juntodeestadosqueelsujetovivedeformapropiaein-mediata(subjetividad),queinfluyenentodasupersona- 2011. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

CELSE

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tocopiarsinautorizacinesundelito.aparecerenlasdescripcionesclnicasdelasenfermedadespsiquitricas.Hastaesemomento,laafectividadtenaunpapelaccesorioendetrimentodelaraznodelintelectoqueconstituye,durantebuenapartedelossiglosprevios,unade las caractersticas humanaspor excelencia.Loscriterios ms utilizados para identificar un trastornomentaleranlairracionalidadylostrastornosdeconduc-ta,obviandoelpapeldelaafectividadsinoseacompa-abadeotrossntomasmsaparentes.Estascircunstan-ciaspuedenexplicarelescasodesarrollohistricodeestetrmino,laambigedaddeconceptosrelacionadosconlaafectividad,ascomocontribuiranopocosmitosquesehantransmitidodurantevariossiglosyquehandificulta-doelestudiodelosafectosadiferentesniveles,incluyen-doelneurobiolgico(Berriosycols.,1985).Porejemplo,cuandolosestudiosdelocalizacincerebralcomienzanaadquirirrelevancia(finalesdelsigloxix-principiosdelsi-glo xx), los trabajos centrados en conocer el sustratomorfolgicodelestadodenimoeranmuyescasos,mien-trasadquiranunmayordesarrollolosestudiosdeotrasreasfuncionalescomoellenguaje,elmovimientoolaspercepciones.Lasobrasdegrandespsicopatlogos,comoJaspers,SchneideroBleuler,tampocohanprofundizadodemaneraexhaustivaenlasemiologadelaafectividadysehancentradoenotrasfuncionespsquicascomolasensopercepcinoelpensamiento.

Elvocabulariopsicopatolgicoactualhaconservadoalgunos conceptos antiguos referentes a las formas dehumorpatolgico.Histricamentesehanutilizadotrestrminosparadescribirlosafectos:lapasin,elhumoryel thymos.Lapalabrapasinprovienedellatnecle-sisticoyseutilizabaparareferirelsufrimientodeCristo,peroposteriormenteseextendiparanombrartodotipode movimiento del alma. Este concepto adquiri granrelevanciaenlapsiquiatradelsigloxixaunqueapenasseutilizahoyda.Eltrminohumortieneracesgreco-latinasyderivadelaconcepcinmdicadelapocaqueconsideraba que el matiz afectivo era el resultado delpredominiorelativodeunodeloscuatrohumoresclsi-cos: lasangre, labilisnegra, labilisamarillayla linfa.Lasltimasclasificacionesde trastornosmentalesutili-zanindistintamenteelconceptodetrastornosafectivosotrastornosdelhumorparareferirseaestegrupodepato-logas. Thymosderivadelgriego,alma,yseconvirtiensinnimodehumortraslacreenciadequelossenti-mientosradicabanenaqulla.Lasclasificacionesactualesutilizan el trmino tmico para designar trastornosmenoresypersistentescomolaciclotimiaoladistimia.

Lafenomenologadelaafectividadhaavanzadoconunaciertalentitud,inclusoduranteelsigloxx.Aunquesehaavanzadoenestecampo,sinembargo,elconocimien-tosehadelimitadosegnlaescueladominanteencadapoca,conlossesgosqueestoconlleva.As,porejemplo,elpsicoanlisissecentrabaenaspectosmotivacionalesydescuidabalainfluenciadelacognicinodelaprendiza-

je, mientras que otras escuelas radicalmente diferentescomoelconductismoseapoyabanenelpapeldelapren-e-711aptulo 46 Psicopatologa de la afectividad

dizajeinfravalorandolamotivacinolascogniciones.Enlosltimosaosyconeldesarrollodelosmodernossis-temasdeclasificacin(DSM-IVyCIE-10),lapsicopato-logaglobalmenteconsideradaadquieremenosvalorendetrimentodeloscriteriosdiagnsticospuramentedes-criptivosyennopocasocasionesconfusosyescasamentediscriminativos.Porejemplo,enlatabla46-8serecogenlos criteriosdiagnsticosdel episodiodepresivomayorsegn el DSM-IV, y como veremos posteriormente enotroscaptulos,eldiagnsticodeladepresinmayoresfundamentalmenteclnico,basadoenlaanamnesisyenla exploracin del paciente (Paykel, 1992). Por ello esimportanteconocerlasbasespsicopatolgicasdeldiag-nstico,ypoderdiferenciarlosaspectosobjetivosysub-jetivosdelasintomatologareferidaporelpaciente.Nopocos pacientes manifiestan sntomas semejantes a losrecogidos en dicha tabla acompaados de otros senti-mientos,enrelacinconfactorespsicosociales,circuns-tanciaquenospuedellevarasobredimensionareldiag-nsticodeladepresinmayorensujetosquepresentanotroscuadrosclnicos.Nocabeningunadudadequelaintroduccin de los criterios diagnsticos hamejoradolaprecisindiagnsticaylainterfiabilidadentrepsiquia-tras,peroencuantoaladepresinmayor,midenreal-menteloquedicenmedir?Resultaextraoqueloscrite-riosdiagnsticosoperativospara ladepresin sean losqueobtienenconcordanciasmsbajas,sobretodoaex-pensasdeloscasosmsleves(RamosBrieva,1997).Siaestas circunstancias aadimos las diferentes interpreta-cionesdelmismocriteriodiagnsticorealizadaspordis-tintos especialistas, podemos configurar una varianciaquedificultalaglobalizacindelosdiagnsticos.Elusosimultneodealgunossntomasenloscriteriosdiagns-ticosdevariostrastornostampocoayudaaconferirma-yorespecificidad.Porestosmotivosparececriticable laexcesiva facilidad con que las nuevas generaciones demdicos utilizan los criterios diagnsticos operativosparajustificardiagnsticosdetrastornosafectivos,sobretodoladepresinmayoroladistimia,obviandoelcono-cimientodelapsicopatologadelaafectividad.Nopode-mosolvidarqueloscriteriosdiagnsticossoninstrumen-tosdetrabajoconunautilidadconcretaquenopuedensustituir a una exploracin psicopatolgica rigurosa,basedeldiagnsticotradicional(Crespo,1999).

ASPECTOS CONCEPTUAlESDesdeunpuntodevistaclnico,entendemosporafectivi-dadelconjuntodeexperienciasquedefinenydelimitanlavidaemocionaldelindividuo.Estconstituidapordi-ferenteselementos,comolossentimientos,lasemociones,losdeseosyotrosestadosquedefiniremosposteriormen-te.Portanto,laafectividadrepresentaelconjuntodees-tadosypasionesdelnimoqueelindividuovivedeformapersonalysubjetiva,quetrasciendensupersonalidady

conducta, especialmente en su capacidadde comunica-cinyque,porlogeneral,sedistribuyenentredospolos

Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-712

opuestosyextremos(MartnSantosycols.,2000).Sinembargo,lasemiologadelaafectividadimplicadiferen-tes conceptos que son utilizados de manera indistintaaunquereflejandiferentesfunciones.Ennopocasocasio-nes asistimosaluso indistintode trminos comoemo-cin,sentimientooestadodenimoparareferirsea lamisma funcin cuando sonconceptosno estrictamentesemejantes.Enlatabla46-1serecogenlasdefinicionesdealgunosdeestostrminosutilizadosdemanerahabi-tualyqueveremosacontinuacin.

La emocinesunestadoderespuestaafectivainternaacompaadadesntomassomticos(generalmentevege-tativos)queseproducendeformasbitacomorespuestaa una vivencia y que tienden amantener o a abolir elacontecimientodesencadenante.Portanto,sepuededefi-nircomounestadodenimoproducidoporimpresionesdelossentidos,ideasorecuerdosqueconfrecuenciasetraduceengestos,actitudesuotrasformasdeexpresin.Elmiedo,laangustia,larabiaolaclerasonejemplosde

trmino DefinicinEmocin Afectos bruscos y agudos que se desencadenan

por una percepcin (interna o externa) y tienen abundante correlacin somtica. Respuesta efmera

Sentimiento Estados anmicos ms difusos, experimentados de forma paulatina o progresiva y que son ms duraderos sin acompaarse de sntomas somticos

Afecto Sentimiento subjetivo que acompaa a una idea o una representacin mental

Humor Estado emocional basal del sujeto. Tono afectivo, sobre todo como lo experimenta interiormente el individuo. Equivalente a estado de nimo

Afectividad Constituye la vida emocional total del individuo

tabla 46-1 Definicin de conceptos bsicosemociones.Sonsentimientosintensos,deduracinbrevey de aparicin normalmente abrupta acompaada desntomasfsicos(generalmentedelsistemanerviosovege-tativo).Enlasemocionespodemosidentificarcomponen-tespsquicos,somticosyconductualesqueserelacionanconelafectoyconelestadodenimo.

Enel lenguajecoloquial,yadiferenciade ladefini-cintcnica,eltrminoemocinseutilizaparareferirsea situaciones que conmueven, comouna catstrofe, lamuertedeunserqueridoocualquieractoemotivo.Entrminospsicopatolgicosel conceptodeemocin im-plicalaexistenciadevarioselementos,comovemosenla tabla46-2,acompaadosdealgunosejemplosdelosmismos.Sinembargo,noquedaclarocuntosyculesde estos elementos son estrictamente necesarios paradelimitarunaemocin,porloquedurantelosltimosaosseutilizanconceptosdeemocinquereducenestoscomponentes a los siguientes elementos de la vivenciasubjetiva:a)componentesafectivos(vivenciasdesenti-mientosensentidoestricto);b)componentessomatico-perceptivos (percepcionesdealteracionesfisiolgicasymotricidad),yc)componentescognitivos(preocupacio-nes por angustia en general) (Pekrum, 1988). En unaemocinsehanderecogerdiferentesaspectos,comoelestmuloqueladesencadena(real,imaginarioosimbli-co), la reaccin psicofisiolgica (p. ej., sudacin, dia-rreas,disnea,poliuria,espasmosmuscularesoalteracio-nesdelapresinarterial),elcomponentecognitivodelsujeto(basadoensuscreencias,pensamientos,defensas,etc.)y,porltimo,elcontexto (p.ej., relacionadocontxicosoconunasituacinestresantegrave).Anteunindividuoquepresenteunaemocincadaunodeestoscomponentesadquirirunpesoespecficodiferente.

Los sentimientosconstituyenlaexperienciasubjetivade la emocin, presentanunamayorduracin y no seacompaandelamplioabanicodesntomasvegetativosqueocurrenen las emociones.Ladefinicin tericadelos sentimientosplanteadificultades, enprimer lugaracausadeldesacuerdoqueexisteentrelosautores,sibiensueleentenderseporsentimientotodoprocesopsquicoquenoentraclaramenteenlospropiosdelaconciencia

Elemento Ejemplo de dicho elemento1. Apreciaciones cognitivas

de la situacin1. Percepcin de una situacin

como amenazante2. Estados sentimentales

subjetivos2. Tensin psquica

3. Alteraciones fisiolgicas 3. Palpitaciones, sudacin, temblores

4. Tendencias motivacionales

4. Deseos de escapar de la situacin

5. Comportamiento expresivo

5. Expresin de angustia en el rostro

6. Conducta instrumental 6. La huida

tabla 46-2 Elementos o componentes de una emocindelosobjetos,delosactosvoluntarios,nidelosinstinti-vos. Por este motivo, afirmaba Jaspers, psicopatlogoclsico,denominamossentimientoatodoaquelloquenosabemosnombrardeotramanera.Los sentimientos separecen a las emociones en que son estados afectivoscomplejos,perodifierendeaqullasenquesonestables,duraderosymenosintensosElorgullo,elamor,loscelos,lasimpataolavergenzasonsentimientos.Enlatabla46-3 semencionaunaclasificacinde los sentimientosrealizadaporSchneider,unode lospsiquiatrasclsicosmsconocidosyquemshacontribuidoalavancedelapsicopatologa.

ElDSM-IVdefinelos afectoscomopatrndecom-portamientos observables que constituyen la expresinde sentimientos (emocin) experimentados subjetiva-mente.Portanto,estetrminosealaelconjuntodelossentimientos.Consisteenlarespuestaemocionaldelpa-cienteenelmomentopresente,segnpuedeinferirseporsuexpresinglobal,incluyendolacantidadyelrangode

e-713Captulo 46 Psicopatologa de la afectividadELSE

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arregloasuscaractersticasmsdestacadas,asuintensi-dad,suexpresividadysuduracin(Schaffeter,1988).Portanto,constituyeelconjuntodevivenciasyexperiencias

Sentimientos de estadoAgradables: felicidad, confianza, alegra, tranquilidad,

satisfaccinDesagradables: desesperacin, miedo, angustia, desaliento

Sentimientos valorativosSentimientos autovalorativos

Afirmativos: fuerza, vanidad, orgulloNegativos: vergenza, arrepentimiento

tabla 46-3 Clasificacin de Schneider de los sentimientos psquicos

trastorno del afecto Definicin

Afecto aplanado Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin afectiva

Afecto embotado Reduccin significativa de la intensidad de la expresin emocional

Afecto lbil Variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos, bruscos y rpidos

tabla 46-4 Trastornos del afecto ms relevantesla conducta expresiva. El afecto puede o no ser con-gruenteconelhumor.Latristeza,laalegraolairritabi-lidadconstituyenejemplosdeafectosenlenguajepsico-patolgico..El trminoafectoserefiereacambiosmsfluctuantesqueotrasfuncionespsquicasypuedevariarconsiderablemente segn una amplia gama de afectos.Enelrangonormaldelafectosepuedeapreciarunava-riacinenlaexpresinfacial,tonodevoz,usodemanos,movimientoscorporalesyenlaexpresividadengeneral.Elafectoapropiadoeselestadoenelqueeltonoemocio-nalestenarmonaconlaidea,elpensamientooellen-guajequeloacompaan.Tambinsedescribeunafectoamplioocompleto,enelqueseexpresaadecuadamenteunespectrocompletode lasemociones.Los trastornosdelafectoincluyendiferentesalteracionesrecogidasenlatabla46-4.

En contraposicin a los afectos, el humor se puededefinircomoelestadoemocionalbasaldelsujeto,cons-tituyendoelequivalentedelestadodenimo.Elnimoeslaemocinmantenidaypersistentequeseexperimentade forma subjetiva y que puede ser observada por losdems.Eltrminohumoroestadodenimoserefiereaunestadoemocionalmsgeneralizadoypersistentequelosafectos(msfluctuantes).Esuntipodefuncinps-quica de instauracin ms lenta y progresiva que lasemocionesquedelimitaeltonosostenidodesentimientos

Sentimientos alovalorativosAfirmativos: confianza, respeto, amor, carioNegativos: desconfianza, desprecio, odio, hostilidadqueprevalececoneltiempoenunpaciente.Puededurarhoras,semanaseinclusomeses,yesmsestableypersis-tentequeelrestodelosafectosanalizados.Losestadosdenimomstpicossonlosqueaparecenenelejeale-

EmocinInstauracin Ms bruscaDuracin Respuesta transitoriaFactor desencadenante Frecuente y aparenteExtensin Menos extensaElaboracin cognitiva PresenteSntomas fsicos Alteraciones sistema vegetativo

tabla 46-5 Diferencias entre una emocin y un estagra-tristeza,perotambinlairritabilidad,laexpansivi-dad,lacleraolaansiedadconstituyenejemplosdeotrosestadosdenimo.Laaparicindeunestadodenimopuedeserespontneaopresentarseprecedidadeestmu-los concretos, tanto internos comoexternos.Por ejem-plo,unindividuopuedesentirtristezasinaparenterela-cinconcircunstanciasexternas,comoen ladepresinendgena,perotambinunapersonapuedetenerunhu-mordeprimidoenrelacinconunestresanteambientalde tipo negativo, como el fallecimiento de un familiarcercano.Psicopatolgicamenteesimportantediferenciarentreuna emocinyun estadode nimo (tabla46-5).Para el DSM-IV, el estado de nimo consiste en unaemocin generalizada y persistente que colorea la per-cepcindelmundo.Existendiferentes tiposdeestadodenimoyenlatabla46-6serecogenalgunosdelosmsrelevantesacompaadosdesudefinicin.

Esteconjuntodefuncionespsquicasconformalaafec-tividadovidaemocionaltotaldel individuo.Designaalconjuntode lavidade lossentimientosdelhombrecon

de la expresin afectivaAfecto restringido Reduccin de la gama e intensidad de

la expresin emocionalAfecto inapropiado Discordancia entre expresin afectiva

y el contenido del habla o ideas del pacientequedelimitanlavidaemocionaleinfluyenenelrestodefuncionespsquicas.Existenotros conceptosmenos im-portantes,peroquenopodemosdejardemencionar,comolos deseos(representanlaconcienciadeunanecesidad,de

HumorLentaMs persistenteMenos frecuente y aparenteMayor (abarca ms aspectos del sujeto)Presente (sobre todo estados negativos)Ms amplios (sistema vegetativo, sueo, alimentacin,

ritmos hormonales, etc.)

do de nimo o humor


unacarenciaounaatraccinquesesueleacompaardeunsentimientoquelosampla)ylaspasiones(movimien-tosafectivosdeduracinmsprolongadaquelossenti-mientosylasemocionesquemonopolizanlavidaafectivade una persona impulsando actuaciones concretas conunagrandeterminacin).Losinstintossonlasfuncionesdelosseresvivosqueloscapacitanparaactuardemaneraadecuadasinrecurriralaexperienciaoelaprendizaje.Sepuedendistinguircincotiposdeinstintos:nutritivos,re-productores,defensivos,agresivosydeorganizacinso-cial.Porellolasalteracionesmsrelevantesdelasconduc-tasinstintivasserefierenalaalimentacin,elsueoylaregulacin de la conducta sexual (Crespo, 2005). Esteanlisisdelosdiferentestrminosponedemanifiestoladificultaddeencontrarunaprecisinenlosconceptosre-lacionadosconestareapsicopatolgica.Apesardeestaslimitacionesconsideramosimportantedelimitarestasfun-cionesconlamayorprecisinposibleparaconseguirpro-fundizarenlapsicopatologadelaafectividaddelosdife-rentespacientesqueacudananuestraconsulta,yaquenopodemosolvidarqueestafuncinconstituyeunade lascaractersticasbsicasdelapersonalidad.

Definicin

Deprimido Estado de nimo bajo, como la tristezaDisfrico Estado de nimo desagradable con predominio de

la sensacin de malestarElevado nimo elevado con sentimiento exagerado de

bienestar, euforia o alegraEutmico nimo normalExpansivo Ausencia de control sobre la expresin de los

propios sentimientos con tendencia a la desinhibicin

Irritable Fcilmente enojado

tabla 46-6 Tipos de estado de nimo ms relevantesNEUROBIOlOGA DE lA AFECTIvIDADLaneurobiologaproporcionaexplicacionesdelcompor-tamiento, la actuacin o de la experiencia en sistemasneuronalesoenclulasindividuales.Lasmodernastcni-casde investigacinpermitenreproducirmodelosfisio-patolgicos,noslodetrastornosafectivossinotambindeemocionesnormales.Esteelementodeestudioesfun-damentalparacomprenderlacomplejidaddelfunciona-mientodenuestroSNC,yaquenodebeolvidarsequelavisinconexionistadelcerebrosebasaensuposiblecon-tribucinalconocimientodelfuncionamientonormalypatolgicodelSNC.Sinembargo,enlosltimosaoselestudio del cerebro se ha dirigido preferentemente alcampodelostrastornospsiquitricosynotantohaciaelanlisisdelapsicopatologamsfisiolgica.Entreotrosaspectos,estosedebeaquelaneuropsicologaactualylaneurocienciacognitivaseenfocanhaciaelconocimientodelosnivelessuperioresdeprocesamientoyfuncindelSNCyestasreassuelenimplicarseenlossignosysnto-masdelasenfermedadespsiquitricas.

Elsustratoneurobiolgicodelaafectividadensucon-juntoasientaenelcerebro,inclusolateoraclsicadelaemocinenelcerebrohumanoerabsicamenteunahi-ptesis anatmica. En la actualidad sabemos que lasbases biolgicasms directamente relacionadas con laafectividadsonel rinencfalo,el sistema lmbico,elhi-pocampo,el locuscoeruleus, laamgdala,el septum,elcngulo,elhipotlamoylascortezasdeloslbulostem-poralyfrontal.Enladcadade1930,Papezestudiestefenmenoenanimalesdecorticadosyobservandolaex-presindefalsarabiaquepresentabansugiriquelasreas que se proyectan al hipotlamo seran esencialesparalaexperienciadelaemocin.Lasemocionesseiden-tificaron con proyecciones sensoriales hacia el sistemalmbico.EnEspaaduranteladcadade1950,diversosautores,entrelosquedestacabaPiSuer,considerabanalsistemalmbicocomoelsustratoanatmicodelaemo-cionabilidad.Laaparenteespecificidaddelvirusdelara-biaporelsistemalmbicoconsurepercusinclnicaenfasesiniciales(episodiosderabia,furiaoterror)oeles-tudiodelpapeldellbulotemporalenlaepilepsiapsico-motoraconstituyenfenmenosrelevantesenlaemocinnormalyensusalteraciones.Lasalteracionesdelsistemalmbicoylasestructurassubcorticalesrelacionadas(p.ej., ncleos de sistemas monoaminrgicos) han permitido explicarrazonablementeaspectosparcialesdelaclnica,sobretodolossignosvegetativos(GastyVallejo,2000).Estasobservacionesproporcionaronelpuntodepartidadeesfuerzosposterioresencaminadosalconocimientodelos mecanismos neuronales subyacentes.Ms reciente-mente, y tras diversas investigaciones centradas en elaprendizajeyenelcomportamientotrasunaamigdalec-toma,sehallegadoalaconclusindequelaamgdalaeslaestructuraclaveenlaasignacindesignificadomoti-vacionalalosestmulos,inclusoestepapelpuedeserin-dependientedelacorteza(Adolphsycols.,1995).Enlaactualidadseconsideraque laamgdaladesempeaunpapelcentralenelcondicionamientoyelprocesamientoemocionalengeneral, tantodesde laperspectivade lasemocionesfisiolgicascomoenelestudiodelasaltera-cionesemocionalesqueaparecenenlostrastornosclni-cosdelaafectividad.Pareceexistirunaciertaespecifici-dad de la amgdala por la identificacin de estmulosemocionalmente negativos ya que, entre otras circuns-tancias,diversosestudiosderesonanciamagnticafun-cional (RMf) han demostrado que la amgdala puedemarcarladiferenciaentreunacaratemerosaenmascara-da con un rostro neutro y una cara feliz enmascarada(Whalenycols.,1998).

En losltimosaossehaconseguido inducirhumorpositivoonegativoenvoluntariossanostraslaactivacino desactivacin de distintas reas cerebrales.As, se haconstatado que la corteza frontal inferior y la corteza

temporalpresentabanuna implicacin relevanteeneste


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dorsal.Estesegundocompartimentoincluyeestructurasfenmeno,inclusoenmayormedidaqueotrasestructurassubcorticales como la amgdala (George y cols., 1996).Laslesionesrestringidasalacortezafrontaltemporalnoparecentenerrepercusionessignificativasenlasexplora-cionespsicomtricasqueevalanfuncionescognoscitivassuperiores,aunquetienenunagranrepercusinsobrelaconductaengeneral.ElneurobilogoportugusafincadoenEE.UU.yPremioPrncipedeAsturiasdelasCiencias,Damasio(1995),haintentadoestudiarestefenmenodi-ferenciandoentreunsentimientodefondoylasemocio-nes extremas. Diversos experimentos en animales handemostrado que los estmulos reforzantes primarios,comoelgustoporejemplo,seencuentranrepresentados

Figura 46-1 Modelo de Mayberg.enunrea sensorial secundaria englobadadentrode lacorteza frontal inferior.Hornak y otros autores (1996) hanconstatadoquetraslesionesenestaszonasaparecenno sloalteraciones enactividades ejecutivaso socialessinotambinafectacinde laexperienciassubjetivasdelasemociones.Enresumenpodemossealarquetantolaamgdalacomolacortezaprefrontalinferiordesempeanunpapelrelevanteenlaneurobiologadelasemocionesfisiolgicasyportantosonelementosclavesenlafisiopa-tologa de los trastornos afectivos en general. Diversosautores estudiaron mediante tcnicas de neuroimagenfuncionalelsustratodeunparadigmacaracterizadoporlosrecuerdosautobiogrficosqueinducantristeza.Ob-servaron cmo estos recuerdos se relacionaban con unincrementoenlaactividaddelasregioneslmbicasven-tralesyparalmbicas(regindelcnguloanteriorinferior,reginanteriordelansulayelcerebelo).Asimismo,cons-tatarondisminucindelaactividadenregionesneocorti-cales(reginprefrontalderecha,reginparietalinferioryregin posterior del cngulo) (Mayberg y cols., 1999; Liottiycols.,2000).Estepatrnneurobiolgicotambinsehaencontradoenpacientescontrastornosneurolgi-cosydepresin.Detodoellosededucequeexistendosreasimportantesenlamodulacindelafecto:elcircuitoorbito-frontal,subcortical-frontalyelfascculouncinado(Mayberg,2002; Phillipsycols.,2003).Porlotanto,loscircuitosfrontales-subcorticalesyespecficamentelasco-nexionesdellbulofrontalconelsistemalmbicotienenunpapelimportanteeneldesarrollodesntomasafecti-vos,especialmentedetipodepresivo.

En los ltimos aos y tras diversas investigaciones,HelenMayberghapropuestodividirlasestructurasrela-cionadascon laregulacindelestadodenimoendoscompartimentos: uno lmbico-ventral y otro cortical-neocorticales que analizan los aspectos cognoscitivosnegativosde ladepresincomo laapata, la inhibicinmotoraolaalteracionesdelaatencin.Elsistemalmbi-co-ventral incluye principalmente regiones lmbicas yparalmbicasqueintervienenenlasalteracionescircadia-nas, somticas y neurovegetativas (fig. 46-1). No obs-tante, a medida que mejore nuestro conocimiento delsistemanerviosocentralseobtendrnmodelosmscon-trastados.Aotrosnivelesneurobiolgicos,comolaneu-roqumicaporejemplo,sonmuyescasoslostrabajospu-blicados.Enlaactualidadseconsideraquelossistemasneurotransmisoresserotoninrgico,dopaminrgicoyno-radrenrgicotienenunpapelfundamentalenlaregula-cinafectiva,aunquelamayoradehallazgossecentranen estados patolgicos o en rasgos temperamentales,comolaimpulsividadolabsquedadesensaciones.Esevidente que en el anlisis de las emociones normalesparticipan diversos elementos psicosociales, como laedad,eltemperamento,elsexo,lasrelacionessocialesyfamiliares,elnivelsocioeconmico,lasexperienciastem-pranas o incluso la posible existencia de distorsionescognoscitivasrelacionadasconlapersonalidad.

Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-716EXPlORACIN DE lA AFECTIvIDADLaevaluacindelaafectividadconstituyeunadelasta-reasmsdifciles de unmdico.Algunos conceptos deesta exploracin ya han sidomencionados, por lo quenoscentraremosen losaspectosmsrelevantes.Laex-ploracindelossentimientos,emocionesohumordeunsujetorequiereunaciertaintimidad,ascomoestablecerungradodeconfianzaconelentrevistadorquepermitaalpacienteexpresarseconlibertad(MacKinnonycols.,1986).Hemosvistoquelosafectostienenunadoblever-tiente,subjetivayobjetiva:yaqueseexperimentaninte-riormenteyseexpresanalmundoexterior.Porello,lossntomasserecogendelasmanifestacionesverbalesdelenfermoymsfrecuentementesededucendesuactitudydesuconducta.Entodosloscasosseintentaconocerelestadodenimo,lareactividaddelhumor,losmaticesylavariedaddeexpresionesquepresentaelpaciente.Laexploracin de la afectividad tambin incluye recogerdatospsicopatolgicosreferentesaotrasreasrelaciona-dasconlaafectividadyqueampliarnnuestras impre-siones,comolapsicomotricidad,lasfuncionescognitivasolaexploracindelcursoycontenidodelpensamiento.Nopodemosolvidarquelaexploracindelaafectividadnosobliga,comoencualquierotrareadelapsicopato-loga,arealizarunavaloracinsemiolgicaglobaldelasdiferentesfuncionespsquicasdelsujeto.

La exploracin psicopatolgica de la afectividad sebasar endatos subjetivos referidospor el paciente encuantoasentimientos,estadodenimo,afectosoemo-ciones predominantes, aunque sin obviar aspectosmsobjetivoscomolaaparienciaexterna,laconductamoto-ra,laexpresividadolaactituddurantelaentrevista.Sedebeintentardelimitarlascaractersticasdelhumordelindividuo explorado. Una de estas caractersticas es laformadeaparicin,esdecir,relacionadaonorelaciona-daconunestmuloconcretooconalgnpatrndecurso(ritmicidadestacionalocircadiana).Lainformacinquedeberecogersesobreelestadodenimodeunpacienteincluye la profundidad, intensidad, duracin y fluctua-cionesdelmismo.Laintensidadserelacionaconlapro-porcionalidad,esdecir,laposiblerelacinconunestmu-lo desencadenante cuando ste existe. Por ejemplo, lasconductasevitativasylossntomasafectivosqueapare-cenencuadrosdefobiasespecficasrepresentanemocio-nesdesproporcionadasantelosestmulosdesencadenan-tes. Otro aspecto a tener en cuenta es la irradiacinafectiva,esdecir,lacapacidaddelpacienteparaempati-zarconsuentornoyqueseencuentramediatizadaporsuestadodenimo.Porejemplo,unpacientemanacopue-depresentarunairradiacinafectivaquecontagiaypro-vocasonrisasybuenhumory,sinembargo,lahiperfreniadeuncuadroesquizofrniconotransmiteestasensacinagradable.Estairradiacinafectivasehacemuyevidenteenloscuadrosmanacosexpansivos,peronotodos loscuadrosmaniformespresentanestacaracterstica,yaque

noesinfrecuenteencontrarpacientesmanacosirritablesconescasairradiacin.Tambinsedebeprestaratencinalareactividaddelestadodenimoenrelacinconest-mulosagradables,loquetraduceunacapacidadhedni-camantenida.Cuandoexisteestareactividaddelhumordebe ser recogida, as como las posibles fluctuacionesanmicasqueelpacientepresente.Durantelaentrevistasepuedeapreciarestareactividadobservandolasmodifi-cacionesdelarespuestaafectivadelpacientealosdife-rentestemas,porejemplo,observarunarisafrancaanteunabroma.

Enocasioneselpacienteverbalizademaneraespont-neaelestadodenimo,peroenotrasocasionessehadepreguntary,algunavez, sehade inferirapartirde lasobservacionesdesulenguajecorporal,noverbal.Elpa-cientepuededescribirsuestadodenimodemuydife-rentesmaneras,porejemplo,ansioso,angustiado,eufri-co,triste,enfurecidooenfadado.Nosehadetenermiedoarealizarpreguntassobretemasquepuedanresultardi-fcilesoembarazososparaelpaciente.Elhumorpuedeserlbil,fluctuanteoalternativodeunextremoaotro.Conanterioridadhemosvistotrminosquedefinenalte-racionesde losafectosencuantoa su intensidad, con-cretamenteenrelacinconsuprofundidad (embotado,aplanado,restringido,etc.).Unaspectoimportantedelaexploracinconsisteenintentarapreciarlasposiblesdi-ficultadesdelpacienteparainiciar,manteneroconcluirunarespuestaemocional,as comovalorarelgradodeadecuacindelosafectosenelcontextodeltemaqueseest tratando.As, por ejemplo,unpacientedeprimidoqueverbalizaunestadodenimotristeydesesperanzadoha de presentar un grado de respuesta emocional res-tringidoyadecuadoaesainhibicindeltonovital.Noesinfrecuenteencontrarpacientesquerelacionansuestadodenimoconcausasconcretas,tantoexternascomoin-ternas. Esta atribucin puede estar distorsionada e in-clusopuedeestarmotivadaporlaopinindepersonasdesuentorno,incluyendootrosprofesionales.Porestemo-tivo,esimportanteintentardelimitarlaposibleexistenciadeestmulosdesencadenantes,tantototalescomoparcia-les,as comorecoger laspruebasdeesta relacine in-cluso analizar datos psicobiogrficos del paciente quenosconfirmenestacircunstancia.Otrodatoimportanteesdeterminarlossntomassomticosquepuedenacom-paaralestadoafectivocomolasalteracionesdelapetito,delsueo,delalibidouotrasquejasfsicas.Laposiblerelacin de estos sntomas con los sntomas afectivostambinaportadatosimportantes.

AlTERACIONES DE lA AFECTIvIDADLasalteracionesdelaafectividadsepuedenanalizardes-dedosvertientes;porunlado,existensntomasespecfi-cosqueponendemanifiestoalgunasmodificacionesca-ractersticasdelaafectividad(comolatristeza,laalegrapatolgica, laapata, laanhedonia,etc.)y,porotro, sepuedenanalizar lossndromesafectivosms importan-

tes.stosconsistenenconjuntosdesntomas,enlosque

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blicacinMASSON.Fo


lasmodificacionesdelestadodenimoocupanunpuestocentral,porejemplo,elsndromedepresivooelsndromemanacoporcitaralgunodelosmsrelevantes.

alteraciones sintomticas de la afectividad

tristeza patolgica. La tristeza constituye el sntomanucleardeladepresin,aunquetambinpuedenexpre-sarseotrosafectos, como la indiferencia, laapatao lairritabilidad.Latristezarepresentaeldescensodelestadodenimoysepuedemanifestaratravsdelplanopsqui-co con predominio de sntomas de estirpe psicolgica,perotambinpuedemostraralteracionesqueenaparien-ciasonsomticasaunquetraducenunaalteracindelaafectividad.Latristezapuedepresentardiferentesintensi-

dades que oscilan desde un leve desaliento o malestarhastalatristezavitalmsprofundayqueabarcatodaslasfuncionespsquicasdelsujetoprovocandounretardode todo pensamiento y accin. Constituye un sntomaqueporssolonodelimitauncuadrodepresivoyaquehandecoexistirotrasmanifestaciones clnicas como laanhedonia,lasideasdepresivasoalteracionescronobio-lgicas,porcitaralgunosejemplos.La tristeza tambinpuedeaparecerensituacionesnormalesnopatolgicas,yaqueconstituyeunestadodenimouniversal.Lasdife-renciasentrelaafliccinnormalylatristezapatolgicaseexponenenlatabla46-7.Esteestadodenimobajopue-deaparecerdeformaaguda(mstpicoenlasdepresio-nesendgenas)o instaurarsede forma insidiosaypro-gresivasinaparentesensacinderupturabiogrfica.Latristezavitaldeladepresinendgenaconsisteenunva-coemocional,enunaprdidaabsolutadelintersporelentornoyenocasionesseacompaadeausenciadeotrossentimientos. Hablamos de tristeza vital cuando estossentimientosemergendelplanopsicofsicomsprofundodelsujetoyenglobanotrasfuncionespsquicas.

La tristeza presenta componentes cognitivos que secentran,bsicamente,enlospensamientossobresucesosnegativossucedidoshaceyatiempoyenlospensamien-tossobresucesosnegativosfuturos,subjetivamentepro-

afliccin normal tristeza patolgica

Estmulo desencadenante Desencadenante posible

Proporcionalidad estmulo-reaccin

Desproporcin estmulo-reaccin

Duracin ajustada del estmulo Duracin desproporcionada

Escasa afectacin del rendimiento

Disminucin notable del rendimiento

Sntomas fsicos mitigados o ausentes

Sntomas fsicos acusados

tabla 46-7 Diferencias entre afliccin normal y depresinDe Gast, C. y Vallejo, J. (2001).e-717aptulo 46 Psicopatologa de la afectividad

bables (Beck, 1967). Las personas tristes tienden a sermstaciturnasyaencontrardificultadparaconcentrarsesobreasuntosindiferentes.Sesientendesdichadosyper-cibensuentornodeesamanera.Comoconsecuenciadela tristeza pueden aparecer pensamientos negativos entorno al futuro, ya que la tristeza frecuentemente seacompaadepesimismo,desesperanzaydisminucindelamotivacin.Loscomponentesafectivosdeestesnto-masonconocidosdetodosporpropiaexperiencia,peroadquieren relevancia clnica cuando son persistentes einadecuadosalarealidad,yseexperimentaunatristezacualitativamentedistintadelatristezanormal.Latristezacomo estadode nimo constituyeunode los sntomasmsrelevantesdeunsndromedepresivo,peroenocasio-nesadquierenmayorprotagonismootrossntomascomolaanhedonaoelretardopsicomotor.alegra patolgica. Laalegradebeconsiderarsecomolaemocinprimariapositivayfundamentaldelhombre.Laalegrapatolgicao excesiva adquiere relevancia clnicacuandonoesadecuadaalarealidad,resultadesproporcio-nadayseacompaadeunbienestarpatolgicoqueen-globaaotrasfuncionespsquicas.Laalegrapatolgicanotieneunacausaaparente,tiendeareducirlacapacidaddejuicio,suintensidadpuedellevaralconsumodealcoholyeslbil,yaqueelsujetosemuestrairritableyhostilalsercontrariado (Vieta y cols., 2000). La alegra patolgicaconstituyeun sntomadevarias enfermedadesmentales,aunqueadquieresumayorrelevanciaenelsndromema-naco.Elhumormanacoohipertmico consiste enunavariantepatolgicadelestadodenimocaracterizadaporunaelevacindelestadodenimooeuforia,aceleracindelcursodelpensamientoehiperactividadpsicomotriz.

La alegra patolgica representa una exaltacin delhumorquesecaracterizaporunaumentodeltonovitalatodoslosniveles.Elpacienteeufricosemuestralocuaz,optimistaysatisfecho,yparecerebosardichayfelicidad.Sinembargo,enocasionespresentaimportantesestadosdetensininternaconirritabilidadantemnimasinterfe-rencias.Noesraralacoexistenciadeestosdossentimien-tosantagnicos,laeuforiaylairritabilidad.Laexaltacindelhumorseacompaadeunsentimientodebienestargeneralimportanteque,enocasiones,puedellevarainter-ferirenelsentidocrticodelarealidad.Laeuforiapatol-gicaconllevaunamayorlibertad,yfacilidaddepalabraydemovimiento,ascomounaestimulacindetodaactivi-dadpsicolgicaquesetraducenensntomastpicosdeloscuadrosmanacoscomo,porejemplo,lafaltadeinhibi-cin,larapidezdelareaccinpsicolgica,ladistraibilidadoelaumentodelapresinalhabla.

La alegra patolgica puede aparecer en diferentestrastornosmentales,sobretodoenloscuadrosmanacosohipomanacosdelospacientesbipolares.Tambinpue-deaparecerencuadrosmaniformesdeotrostrastornospsicticos,comolaesquizofreniaoeltrastornoesquizo-afectivo.Enlostrastornosorgnico-cerebralespuedesur-girsintomatologahipertmicaconestesntoma;sinem-

bargo, cuando existen lesiones estructurales del SNC


asociadas con deterioro cognitivo es ms frecuente lapresenciademoria(alegraestpida,sincontenidoafec-tivo,contendenciaalchisteperpetuoyacompaadadeunaconductapueril).anhedonia. La anhedonia es la disminucin o ladesaparacin de la capacidad para obtener placer encircunstanciasqueconanterioridadsloprocuraban.Esuno de los sntomas depresivos por excelencia. En lasformaslevespuedeexpresarsecomounadificultadparamantenerlaconcentracinyelintersenlasactividadeshabituales,conloqueseapreciaunatendenciacadavezmenoratomarparteendichasactividades.Laanhedoniareflejaunbloqueode lacapacidadderecompensaanteestmulos habitualmente placenteros y reforzantes, quellevaalsujetoalaislamientooalaimproductividad.

Constituye un concepto complejo que presenta difi-cultadesalahoradepoderdiferenciarladeotrossnto-massemejantes,comolaapataolaalexitimia.Olivares(2000)harealizadorecientementeunanlisisdelosdife-rentesconceptosdeanhedonia.As,distinguelaincapaci-dadparasentirplacer(anestesiao insensibilidad),paraser consciente del placer (placer embotado), para serconscientedeningntipodeemocin(afectoembotado)oparaexpresarelplacer(placeraplanado).Ladefinicinsepuedecentrartambinenlaincapacidadparaexpresartodotipodesentimientos(afectoaplanadooalexitimia)oenlaprdidadeinters(apata)einclusoenlaprdidadelamotivacinyeldeseo(abolicin,abulia).

Esunodelossntomasdepresivosmshabitual,peropuedeaparecerenotroscuadrosclnicoscomolaesqui-zofrenia,sobretodoenformasnegativas(aunquedesdeunaperspectivaestrictamentepsicopatolgicanosease-mejalaanhedoniadeldepresivoalaprdidademotiva-cin o inters del paciente esquizofrnico, ya que sonsntomascualitativamentediferentes).ansiedad y angustia. La ansiedad y la angustia sonemocionesexperimentadasportodaslaspersonasyqueacompaan al ser humano a lo largo de su existencia.Hoy da se utilizan de forma prcticamente indistinta,aunque laprimeraestmsrelacionadaconelcompo-nentepsquicoylasegundaconelcomponentefsicoosomtico.Laansiedadpuedeserconsideradacomoes-tadoocomorasgo.Laansiedad como estadoconsis-teenlapresenciadesntomasansiososenunmomentoconcreto y definido,mientras que la ansiedad-rasgo es unatendenciaduranteunlargoperododetiempoaen-frentarseo interactuar con el entorno conun excesivogradodeansiedad(sepuedecorresponderconlaperso-nalidadansiosa).Estospacientespresentanunaansiedad flotantequesepuededefinircomounaemocinansiosapersistenteymantenidasincausaaparenteperoqueseponedemanifiestoantediversosacontecimientososuce-sos(p.ej.,tendenciaapresentarsemuypreocupadoantelasalidanocturnadeloshijos).Laansiedad situacional slo se presenta en relacin con situaciones u objetosconcretos(p.ej.,enlaaracnofobiaseproduceunaansie-

dadimportanteanteelcontactoconunaaraa).Existenmltiplesdefinicionesdelaansiedad,peroto-dasconcuerdanenqueconsisteenunarespuestaemocio-nalcompleja,potencialmenteadaptativayfenomenol-gicamente pluridimensional, en la que coexisten unapercepcindeamenazaalorganismo(msomenosdefi-nida)conunaactivacinbiolgicaorientadaareaccionarante talpercepcin (MartnSantosycols.,2000).Estarespuestasepresentamediantetressistemasoejesdife-rentes,aunqueintegrados,quepuedenaparecerdeformasimultneaoaislada.Lostressistemassonelsistemafi-siolgico,elcognitivoyelconductual.Elprimerosere-fierea los sntomas somticoso fsicosde laansiedad,comoopresintorcica,dificultadrespiratoria,debilidadgeneralizada, sntomas vegetativos (como sequedad deboca,temblor,sudacin,palpitaciones,taquicardiaopo-laquiuria), mareos, dificultad al tragar, nuseas, dolorabdominal,disfuncinsexual,parestesiasycefaleas.Asi-mismo,elpacienteansiosopuedequejarsedeunasensa-cindenudoenelestmagoyenlagarganta,ascomodeunasensacindeestarflotando.Elsistemaoejecog-nitivo consiste en el conjunto de pensamientos, ideas,creenciasoimgenesqueacompaanalaansiedad.Nor-malmente los pensamientos giran en torno a posiblespeligros,yaseanpresentesofuturos.Elpacienteansiosoes un individuo tenso, expectante, inseguro, nervioso,angustiadoyconlasensacindequealgomalolevaaocurrir.Semuestravigilantee infravalorasucapacidaddeadaptacin.Porltimo,elejeconductualsecentraenlaconductaespecficaresultadode laemocinansiosa.Generalmente consiste en un afrontamiento o en unaconductaevitativa.

Laansiedadpuedeaparecerensituacionesdiferentes,entrelasqueseincluyenunaansiedadnormalofisiolgi-ca,queconsisteenunareaccindeadaptacinanteunsucesoestresanteyque tienecomoobjetivomejorar lacapacidadderespuestadelsujeto.Tambinpuedeapare-cer encrisis existencialesoreacciones vivenciales.Laansiedadcomosntomapuedeencontrarseenmulti-tuddecuadrosclnicos,prcticamenteentodoslostras-tornosmentales.Esimportantediferenciarunaansiedadneurticadeunaansiedadpsictica.Enlaprimeraelsujetopresentasntomasansiososanteunpeligropsqui-coinconscientequenoseneutralizamediantelosrecur-sosdeafrontamientoomecanismosdedefensadelpa-ciente, loqueprovocadiversasmanifestacionesclnicasdelaesferaneurtica.Enestoscasos,lainseguridadad-quiereunpapelrelevante.Laangustiaolaansiedadsur-genlibremente,yseapoderandelsujetosinmotivoclara-menteidentificableoaparecenensituacionesquenosonpeligrosasparalapoblacingeneral.Laansiedadneur-ticaapareceenlasfobias,trastornosporcrisisdeangus-tia,trastornossomatomorfos,distimiasyotroscuadrosdetrasfondoneurtico.Enlaansiedadpsicticaeltemoresmsprimitivoyangustioso,ysecentrasobretodoenelmiedoalaprdidadelapropiaidentidad.Laansiedaddeloscuadrospsicticos,comolaesquizofrenia,serela-

cionaconlasvivenciaspropiasdelasfasesproductivas

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tocopiarsinautorizacinesundelito.delosdeliriosydelasalucinaciones,ascomodelasvi-venciasdeirrealidadiniciales.Sueleapareceraliniciodeltrastornoeinclusoestehumorcaractersticoharecibidodenominacionesespecficas(trema,templedeliranteohumordelirante).Laansiedadtambinpuedeapare-cerenladepresineinclusoenocasionespuededominarlapresentacinopatoplastiadelcuadroconstituyen-dounadepresinansiosa.Tampocodebemosolvidarmencionar la ansiedad secundaria a una causamdica (p. ej., hipertiroidismo, feocromocitomaohipertensinarterial[HTA]),oalconsumodetxicos(cannabis,cafe-na,alcohol,etc.)einclusodebidoafrmacos(hipogluce-miantesoralesocorticoides,entreotros).Disforia. Ladisforiaesunsntomadedifcildefinicinqueseutilizaparasealarlasensacindemalestarquepredomina en algunos cuadros afectivos.Es unhumordisplacentero,comnenciertosestadosdepresivosyqueenglobadiferentesemocionesosentimientoscomoansie-dad, malhumor, sufrimiento angustioso o irritabilidad,porcitaralgunodelosmsfrecuentes.Todosellostienenencomnlatonalidadnegativaodisplacenteraquecon-llevaunaimportantesensacindemalestargeneralydi-fusoquepresentanestospacientes.Sepuedeutilizarparareferirseaunestadodenimodepresivoenelquepredo-minedichasensacindemalestar.Enocasionesestesn-tomaadquieretalrelevanciaquepuedeconstituirunsn-dromedisfrico.Sonpacientessensiblesatodoestmuloquesequejanamargamente,semuestranpesimistas,irri-tados,enfadados,amargadosypuedenpresentarepiso-diosdeagitacin.

Ladisforiapuedeaparecerendiferentes situaciones,incluso en la vida cotidiana cuando se est excitadootensoporunmotivoconcreto.Existentrastornosdeper-sonalidadconsntomasdisfricospersistentes,ascomotrastornosporusode sustancias txicasque conllevanestadosdedisforia.Noesrarasuaparicinencuadrospsicticoscomolaesquizofreniaoeltrastornodelirantecrnico,sobretodoelparanoide.Comohemosvistoconanterioridad,existenvariantesdepresivasdeladisforia.Nopodemosdejardemencionarlossntomasdisfricosque pueden aparecer en algunos trastornos cerebralescomolaepilepsiaolostraumatismoscraneoenceflicosconafectacindelSNC.Inadecuacin afectiva o paratimia. Existeinadecuacinafectiva cuando las emociones del sujeto no secorrespondendeunmodonatural conel contenidodesusvivencias,incluyendolaconcienciadesmismoysuentorno;porejemplo,unpacienteexplicaqueestsiendomaltratadodediversasmanerasyalmismotiempoquelo explica se re de unamanera incontrolada. En esteejemplo la respuesta afectiva del paciente no pareceapropiadaalcontextosituacionalenelquesedesarrolla.Estainadecuacinpuedeabarcaraspectoscuantitativos(intensidad)ocualitativos (matizacinotonalidad).Laparatimiaesunsntomaqueseobservaconrelativafre-cuenciaenpacientesesquizofrnicosyentrastornosor-

gnico-cerebralesaunqueesexcepcionalsuaparicinene-719aptulo 46 Psicopatologa de la afectividad

sndromesafectivosprimarioscomocuadrosdepresivosomaniformes.Alvalorarestesntomasedebediferenciarentrelavivenciaafectivaylaexpresinexternadesta.Porejemplo,enlaesquizofreniaresidualseapreciaunainadecuacinafectivaenambosniveles,mientrasqueal-gunoscuadrosorgnicosconafectacindelSNCpresen-tanunainadecuacinafectivaconalteracionesenlaex-presin externa de la misma, como ocurre en losparoxismosderisaincontroladaquepuedenaparecerenlapatologaseudobulbar.labilidad emocional. Consisteen rpidoscambiosencuantoalestadoemocionalyengeneralindependientesdeestmuloscausalesexternos.Porejemplo,unpacientemanacoquepresentallantoeintensificacindesusemo-ciones al recordar un suceso concreto, por ejemplo, elestado de sus hijos. La labilidad emocional dura casisiemprepocotiempo(segundos-minutos),aunquepuedereaparecervariasvecesenelmismopaciente.Estesnto-mapuede aparecer en sndromes afectivos (depresivos,manacos o disfricos), en pacientes con enfermedadesorgnicas(generalmenteconafectacindelSNC),ensu-jetosinfantiles-inmadurosyenotrasafeccionescomolosepisodios psicticos agudos. La aparicin de labilidademocional yde incontinencia afectiva en elmismopa-cienteestpicadeciertostrastornosorgnico-cerebralescomolaepilepsia,lasdemenciasoloscuadrosseudobul-bares(Bulbena,1998).ambivalencia o ambitimia. Sedenominaambivalenciadesentimientoslacoexistenciadesentimientospositivosynegativosconrespectoaunmismoobjeto,contenidovivencialorepresentacin.Porejemplo,unsujetopuedepresentarsensacionespositivas,comoamor,ynegativas,comoodio,enrelacinconunapersonaconcretaysinque se anulenmutuamente.Tambinpuede existir unaambivalenciaintencionaloambitendencia(coexistenciadetendenciascontrapuestas)einclusounaambivalenciaintelectual (coexistencia de una idea o representacinmentalysucontraria).

Laambivalenciaesunsntomainespecficoquepuedeaparecerendiferentessituaciones,tantonormalescomopatolgicas,incluyendotrastornosdepersonalidad,suje-tos inmaduros, trastornosdeansiedad,depresiones (noconfundirconlaindecisincomosntomaafectivo)ein-clusopuedeaparecerencuadrospsicticoscomolaes-quizofrenia.Incontinencia afectiva. Sedenominaasa lafaltadecontrolafectivo,existiendoestadosafectivosoemocio-nes que surgen demodo exageradamente rpido, quealcanzanuna intensidadexcesivayquenopuedenserdominados(Scharfetter,1988).Porestacausa,afectosoestmulosmuysuperficialesmotivanintensasemocionesquesemanifiestanenlammicaylagesticulacin.Porejemplo,unsujetoalqueselepreguntaelnombredeunfamiliarcercanoycomienzaallorardesconsoladamen-te,aprecindosedurantelaentrevistadificultadesenelcontroldelaafectividad,conreaccionesdeintensidado

duracin excesivas. La incontinencia afectiva puede


aparecerenpacientesorgnicos,caracterpatas,inesta-bleso lbiles,comoocurreenalgunoscuadrosmixtosbipolares.Neotimia. Este trmino se refiere a sentimientos denuevaaparicincomo,porejemplo,unestadodextasiscaracterizadoporunsentimientodebienestarimportan-te.Las neotimias tambin incluyen ciertos estados cre-pusculares,ascomoreaccionesexplosivasdefuroryelestuporemocionalqueseproducebajoemocionesmuyintensascomolairaolatristeza(Segarraycols.,2001).Lasneotimiassepuedenclasificarcomoestadosafectivosdeexcepcin,yaquelacargaafectivaesdetalintensidadqueapenassellegaaunaconfiguracinindividualdelareaccinatravsdelapersonalidad(Scharfetter,1988).alexitimia. La alexitimia puede definirse como laincapacidad para percibir sentimientos o expresar eidentificarlospropios.Sinembargo,estadefinicininicialsebasabaenpacientesorgnicos,porloquesecorrespondaconunadefinicinrestrictiva.Hoydaseconsideraunconceptomsamplioquesecorrespondeconlassiguientescuatrocaractersticas:a)incapacidadparaidentificarlossentimientos y dificultad para diferenciar dichossentimientosdesensaciones fsicas;b) incapacidadparaexpresar, comunicar o describir sentimientos; c) vida fantstica empobrecida con dificultades paraconstruirconceptosabstractos,yd)pensamientooperativo(es decir, tendencia a realizar descripciones detallistasrepletasdedatossuperfluosperoausentesdecontenidoemocionalopersonal).Etimolgicamentesignificafaltadepalabrasparalosafectos,loqueimplicaincapacidadpara percibir sentimientos y expresar, describir ocomunicareidentificarlospropios.Peseaestaaparentedefinicin operativa, todava existen aspectoscontradictoriosenrelacinalaalexitimiayquesehanderesolverenlossiguientesaos.

Existe una alexitimia normal en la infancia, y lamadureztraeconsigounacapacidadenlaintrospecciny descripcin afectiva, lo que est sujeto a influenciaseducativas y culturalesmuy importantes.La alexitimiapuede aparecer en diferentes trastornos mentales(trastornosdeansiedad,depresin,cuadrossomatomorfosytrastornosdisociativos)yfsicos(asma,colitisulcerosa,cncer, diabetes u otras condiciones clnicas pocodefinidascomoeldolorcrnico) (Blanco,2000).Sehadescritosobretodoenpacientespsicosomticos.Rigidez afectiva. Es la prdida de la capacidad demodulacin afectiva. El paciente tiene sentimientos yemocionesfijosypersistentesquenosemodulanovaransegn las circunstancias externas.As, por ejemplo, unpacienteparanoidequesemuestracontinuamenteirrita-bleyconunaactituddedesconfianzayrecelo,indepen-dientementedeltemadeconversacinquesemantengaconl.Larigidezafectivapuedeaparecerenciertasfor-mas de esquizofrenia, en manas crnicas, en manasagudasirritables,entrastornospsicticospersistentesdetipoparanoide,enalgunosdepresivosyenpacientescon

sndromepsicoorgnico.Frialdad o indiferencia afectiva. Consiste en lacarenciaoprdidadelacapacidaddepresentarrespuestasafectivasoflexibilidadymodulacinde lasemociones,ascomoenlaindiferenciaemocional.Sonpersonasfras,insensibles,indiferenteseincapacesdeinvolucrarseemo-cionalmenteensusactos.Sedebediferenciardelarigidezafectiva,yaquesonpersonasquecarecendesentimien-tos,mientrasquelossujetosrgidosanivelafectivopre-sentansentimientosoemocionespersistentesquenosoncapacesdemodular.Noesinfrecuentequeseacompaedeapata,indiferenciayfaltadereactividademocional.

La frialdad afectivapuede aparecer endiferentes si-tuaciones como en los trastornos de personalidad, enpacientescontrastornosporuso/abusodesustanciast-xicas, en las esquizofrenias residuales y en sujetos consndromespsicoorgnicos.Algunosfrmacos,sobretodolosantipsicticos,puedenproduciresteefectoquenosedebeconfundirconunacaractersticaclnicapreviadelpaciente.otros sntomas afectivos. Existen otros sntomasrelevantes en esta rea de la psicopatologa y quemencionaremosacontinuacin.La apatasehadefinidoclsicamentecomolaausenciaoprdidadelsentimiento,delasemocionesydelinters.Sinembargo,estadefinicineraconfusayplanteadudasconotrosconceptos.Porello,actualmente la apata se refiere fundamentalmente a lafalta de motivacin, siempre y cuando dicha falta demotivacinnosepuedarelacionarconunadisminucindel nivel de conciencia, dficit intelectual o distrsemocional.Laapatatraduceunaindiferenciapatolgica.

La abuliaconsisteenlaimpotenciaparahacerobrarlavoluntad,tomarunadecisinocumplirunactodesea-doyreconocidonecesarioporelsujeto.Serelacionaconuntrastornodelavoluntadyseobservaenlospacien-tesqueestandoplenamenteconscientesnosoncapacesdeiniciar,comunicaroregularconductasdirigidasaunpropsito. Puede aparecer en algunas depresiones, entrastornospsicticos,sobretodoconpredominiodesn-tomasnegativos,yentrastornosorgnico-cerebrales.Laapataylaabuliapuedenconstituirunacontinuidadpa-tolgicaenlaquelasegundarepresenteelladomsex-tremo.

La aprosodiaserefiereatrastornosdellenguajeafec-tivo, es decir, prosodia y modulacin emocional, quesurgen en pacientes con trastornosmentales orgnicosqueafectana lasestructurascentrales implicadasenellenguaje.Generalmenteconsistenentrastornosdel len-guajeafectivoqueaparecenenpacientesconlesionesdelhemisferio derecho.

alteraciones sindrmicas de la afectividad (sndromes afectivos)

Sndrome depresivo. Elsndromedepresivoconstituyeuntrastornodelaafectividadcaracterizadoporunadis-minucinglobaldelestadodenimoyquesemanifiesta

endiferentesplanos,tantopsquicoscomosomticos.Es

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un conjunto de sntomas que identifican un estado dehumordominantedetonalidadtriste,pesimistaosom-bro,ydenaturalezadiversa.Eltrminoclsicodeme-lancolaseutilizcomosinnimodedepresinhastaelcomienzodelaerapsicofarmacolgica(enlaactualidadla psiquiatra americana equipara lamelancola con ladepresinendgena).Lossntomasbsicosdeladepre-sin son el estado de nimo deprimido (tristeza) y laprdidadelintersocapacidaddeobtenerplacer(anhe-donia). Estos dos sntomas pueden variar en cuanto aintensidadyrepercusindeacuerdoconeltipoyconla

gravedaddelcuadrodepresivo.Podemosencontrarpa-cientesconunatristezavitalyprofundaqueenglobato-daslasreasdelavidaderelacindelsujetoyquemani-fiestaunaimposibilidadabsolutadeanticiparoconseguirun cierto placer, mientras que otros pacientes puedenmanifestaruna tristezamenosvital,ms reactivae im-pregnadadeansiedad,ascomounaprdidadelacapa-cidaddeanticiparybuscarplacer,peroconservandolacapacidaddeexperimentarlosilasituacinespropicia.Elsndromedepresivonoconstituyeunacategoradiag-nstica homognea sino que, al igual que ocurre conotros sndromesmdicos como el sndrome febril o lainsuficienciarespiratoria,puedeenglobardiferentescua-drosclnicossegndiversosfactores,comosunaturaleza,etiologa,clnicauotrascaractersticas.Enestecaptulonoscentraremosdemanerageneral enel sndromede-presivo,sinmencionarlossubtiposconcretosqueseana-lizanconprofundidadenotroscaptulosdellibro.Enlatabla46-8recogemoslascaractersticasclnicasdeunodeestossubtipos,concretamente,eltrastornodepresivomayorsegnelDSM-IV.

Latristezaeselsntomanucleardeladepresin,peropuedenaparecerotrosestadosemocionalescomolaan-siedad o la irritabilidad, pero secundarios al estadodenimo.Enocasionesunpacienteconuncuadrodepresi-vopuedequejarseacercadeunvacoodeunsentimientode faltade sentimiento.Esta situacingeneralmente secombinaconunaintensadisminucindetodoslossenti-mientosvitales.Aparececonmayorfrecuenciaendepre-sionesendgenasomelanclicasaunque, enocasiones,puedeaparecerendepresionesneurticasconimportanteansiedad.Estassituacionesde intensaindiferenciae in-

1. Estado de nimo deprimido2. Disminucin de la capacidad de obtener placer3. Prdida de peso4. Hipersomnia o insomnio5. Enlentecimiento o agitacin psicomotora6. Fatiga7. Ideas de inutilidad o culpa8. Disminucin de la capacidad de pensar o concentrarse

tabla 46-8 Sntomas de la depresin mayor segn el DSM-Iv9. Pensamientos recurrentes de muertee-721aptulo 46 Psicopatologa de la afectividad

clusodeanestesia afectivapueden sucederhasta enun10-15%deloscasos.

Tambinpuedenaparecersntomasdepensamientoyde percepcin. Las cogniciones del paciente siguen uncursolento(bradipsiquia)ysecaracterizanporconteni-dosdetonalidadnegativa.Elpacientepierde su autoesti-maypuedeverbalizarideas sobrevaloradas de inutilidad, hiponcondra, desesperanza o ruina. No son raros lossentimientosdeincapacidad o culpaexcesivaeinapropia-da.Enlossndromesdepresivosmsleveslospacientessesientenculpablesdesuestadoysereprochannoesforzar-sepormejorar.Enotroscuadrosdemayorintensidadlospensamientosdeculpapuedenadquirircaractersticasso-brevaloradasodelirantes.La culpa,desdeunpuntodevistaantropolgicoycultural,constituyeunsentimientode inadecuacin que los europeos expresamos de estamanera;sinembargo,enotrasculturas,comolaafricana,noaparececomotalsinoquesemanifiestacomovergen-zaoequivalentes.Lasideasdelpacientedepresivogiranconstantemente en torno a losmismos temas e incluso elpacientenolaspuedecontrolar,siendocausadegranansiedad.Enocasioneslasideaspuedenadquirircaracte-rsticas delirantes de diversas temticas como las ideas delirantes hipocondracas, de culpa, de ruina e inclusoampliarsehastaundelirionihilista(lanegacindelapro-piaexistencia).Nosonraraslasideas de muertequepue-denconduciragestossuicidasoalsuicidioconsumado.Notodoslossujetosquepresentanideacinautolticaorealizanintentosdeautlisispresentanuncuadrodepre-sivoyaque,enocasiones,constituyeunintentodeatraerlaatencindelosdemsparareclamarsuayudaoseco-rrespondenconotroscuadrosclnicos.Laautoestimadelpacientedeprimidosueleaparecerdisminuidade formainvariable.Laspercepcionesdelpacientepuedenestaral-teradas,generalmentepresentanunadisminucin intensi-ficada de las vivencias perceptivas que puede afectar atodaslasesferassensoriales(Scharfetter,1988).

En la depresin se puede evidenciar una pobreza y ausencia de ideas,incapacidadparapensarydecidirse,ascomo incapacidad volitiva.Elpacientedepresivosemues-tra pesimistaypierdeintersporsuentornoofuturo.Eltiempo transcurremuy lentamente e incluso sedetiene.Puede aparecer llanto como expresinde estemalestaremocional,peroenocasioneselpacientesequejadenopoderllorar.Ladisminucindelacapacidadparapensaroconcentrarsequesetraduceenindecisinpuedeapare-cer enunadepresin, e inclusopuede evidenciarseunadisminucin de la atencinydiversasquejas mnsicas.Enla depresin pueden aparecer trastornos cognoscitivos, tantocuantitativoscomocualitativos,lamayorpartedeloscualesdesaparecenconlaremisinclnicadelcuadro.Las alteraciones de la psicomotricidadsonfrecuentesenlossndromesdepresivos,tantocuadrosdeinhibicin/re-tardo psicomotorcomocuadrosdeagitacinconimpor-tanteinquietudpsicomotriz.Esmsfrecuentela inhibi-cinpsicomotrizqueseevidenciatantoenlaexpresividad

facial (facies hipommica)comoenlosmovimientosyel

completa en cada paciente. Es importante realizar undiagnsticorigurosoyespecfico,yaquesetratadeuntrastornoconunaaltaincidenciayunaimportantemor-bilidadasociada, susceptibledebeneficiarsesignificati-vamentedeuntratamientoadecuado.Sndrome manaco. A diferencia del sndromedepresivo,elsndromemanacoconstituyeunaexaltacinde las funcionesvitalescaracterizadoporunestadodenimo hipertmicooaumentado.Enelmanacolaalegranoesnormalsinopatolgicaeinvadetodaslasfuncionespsquicas. En la tabla 46-9 se recogen los criteriosdiagnsticosparaunepisodiomanacosegnelDSM-IV.Elestadodenimodeunpacientemanaconosiempreesalegre o eufrico,tambinpuedeserexpansivo o irrita-ble. Los pacientesmanacos presentan una importantesensacindebienestar,sesientensuperioresypredomi-nanenelloslossentimientosautoexpansivosydeomni-potencia.Enocasionesaparecenneotimias,porlasquesecreenespecialesoelegidosparaconvertirseenmodelosdel resto de la humanidad.No es rara la presencia desntomas disfricos,sobretodoaliniciodelcuadroclni-co(Postycols.,1989).Enunsndromemanacopuedenaparecersntomasdepresivoseinclusocuandoadquierengran relevancia pueden conformar un episodio mixtocomoseanalizarenelcaptulocorrespondientealtras-tornobipolar.Lalabilidad emocionalesunsntomafre-cuentedelamanaynosedebeconfundirconunaclnica

(p. ej., hipertiroidismo)Captulo 46 Psicopatologa de la afectividade-722

lenguaje(bradifasia).Ellenguajepuedeserescaso y mo-ntono,loquesetraduceenunempobrecimientodelacapacidadasociativa,ascomoenunatendenciaalaper-severacin en sus ideasocognicionesnegativas.

Lavidainstintivaylosritmosbiolgicospuedenestarafectados.Sontpicaslas alteraciones del sueo del tipo deinsomnioohipersomnia,einclusopuedenconstituirla clave del subtipo diagnstico. Por ejemplo, ante unpaciente deprimido con un despertar precoz hemos dedescartarlaexistenciadeuncuadrodepresivoendgenoomelanclico.Tambinsonimportanteslasalteraciones del apetito(anorexia/hiperfagia/apetenciaporalimentosconcretos como hidratos de carbono o chocolate) y ladisminucin del impulso sexual.Existendepresionesquesecaracterizanporpresentarunaritmicidad circadiana o estacional.Porejemplo,ladepresinendgenapresentaun mayor pico de incidencia en primavera/otoo, ascomounamejoraclnicavespertina.Elsndromedepre-sivopuedetenerotrossntomas somticos o fsicos, so-bretodolafatiga o prdida de energa.Otrossntomassomticossonladisminucindelasecrecindesalivaenlaboca,estreimiento,doloresdecabeza, sensacindegloboenlagarganta,opresinenelpecho,impresindedificultad respiratoria, sensacin de cuerpo hinchado,etc.Enmedicinaexistenafeccionessomticasmuyrela-cionadasconelestadoafectivoyemocionaldelpaciente,enlasquelapresenciadeestossntomasfsicosesimpor-tanteeinclusopuedenaparecerantesdeldiagnsticodelasmismas,comoocurreporejemploenlahipertensin(Dimsdale, 1997). No podemos olvidar mencionar laposiblerepercusin de los sntomassobreelrendimientofuncionaldelpacienteentodoslosmbitos.Socialmenteelsujetosemuestramenoscomunicativo,msaisladoyengeneraltiendealretraimientosocial.Laboralmentelossntomasqueconstituyenunsndromedepresivopuedenlimitarlacapacidaddelpacientepararealizarsustareashabitualeseinclusoenocasioneslapsicopatologadelaafectividadpuedeconstituirunalimitacinimportante.

La presentacindeestoscuadrosdepresivosessuma-mente variable, ya que pueden predominar sntomasespecficos que configuran la patoplastia o aparienciaexterna del cuadro clnico. As, algunos pacientes manifiestanquejasfsicasysntomasneurovegetativos,negandosentimientosdetristeza.Otrospuedenpresen-tarimportantessntomasdeansiedadeinclusonosoninfrecuenteslospacientesdepresivosquerefierendficitcognoscitivosyslomstardeadmitenlapresenciadeotrossntomas.Enlaprcticaclnicanoesraroqueunpacienteminimicelossntomasolosremitaaunacon-tecimientoespecficodesuvida.Inclusoenalgunasoca-sioneslossntomassonpercibidosporprimeravezporfamiliares,mientrasqueelpacientelosniega.Tampocopodemos olvidar las diferencias transculturales entrepacientesdediferentesentornosculturales,circunstan-ciaquetambinrepercuteenlapsicopatologadelsn-dromedepresivo (FernandesdaFonseca,1987).Todas

estasvariacionesindividualesrequierenunaevaluacin1. Perodo diferenciado del estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana

2. Durante la alteracin del estado de nimo han persistido tres o ms de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable):a) Autoestima exagerada o grandiosidadb) Disminucin de la necesidad de dormirc) Verborreico o ms hablador de lo habituald) Taquipsiquia o fuga de idease) Distraibilidadf) Aumento de la actividad intencionada o agitacin

psicomotorag) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen

un alto potencial para producir consecuencias graves (compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones sexuales, etc.)

3. Los sntomas no cumplen criterios diagnsticos para un episodio mixto

4. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o en las relaciones con los dems, o provocar hospitalizacin o la existencia de sntomas psicticos

5. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica

tabla 46-9 Sntomas del episodio manaco segn el DSM-Ivdepresiva, sinoconunaexaltacinde los sentimientos.

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paralahipomanaqueespecificanunaduracindelcam-biode estadode nimode, por lomenos, 4das yuncambioenlaactividadquelosdemspuedanobservar.Adiferenciadelamana,lahipomananoalcanzalasufi-cienteintensidadparaproducirunperjuicioimportanteoparanecesitarlahospitalizacindelpaciente.Sndrome o estado mixto. Tambin denominadosmana mixta o mana disfrica, constituyen cuadrosclnicos en los que se cumplen concurrentementecaractersticasclnicasdiagnsticastantoparaunepisodiomanaco como para un episodio depresivo mayor. Esdecir,deunaformageneralsepuedendefinirlosestadosmixtos como un estado en el que coexisten,simultneamente, sntomas depresivos y sntomasmanacos. En la tabla 46-10 se recogen los criteriosLas alteraciones de la psicomotricidadadquierenespecialprotagonismo en el sndrome manaco, sobre todo encuantoalapresenciadeunaumentodeltonopsicomotoratodoslosniveles.Elpacientesemuestrahiperexpresivo,inquieto,intranquiloyenocasionespresentaimportantescuadrosdeagitacinmotora.Eltono de voz es elevado, apremianteyexagerado.Ellenguajeespresivoypuedesertangencial,circunstancial,descarriladoyenocasionesincoherente.Sonpacientescontendenciaalaverborreayalosquelescuestainterrumpirdurantesudiscurso.Noesraralapresenciadeneologismosyasonancias.

Lamanapresentaevidentesrepercusionesenlaesferadelpensamiento,tantoensucursocomoensucontenido.Diferentesautoreshanconstatadoquelostrastornosdelpensamientosonmsfrecuentesenlospacientesmana-cosqueenlosesquizofrnicos(Marengoycols.,1985).Enelsndromemanaco,adiferenciadeloqueocurreenlabradipsiquiadelsndromedepresivo,lospensamientossiguenuncursoacelerado(taquipsiquia)queinclusopue-de llegar a la fuga de ideas(incoherenciatotal).Elpacien-terefiereunaimportanteafluenciadepensamientosydeideas, con dificultad para ordenarlas o para conseguircontrolarsucurso.Lasconstruccionesgramaticalespier-denunaestructuralgica,sobretodoencuantoalverbo,quepuededesapareceroadquirirunpapelsecundario,ycuandoapareceseutilizapreferentementeenlasformasdel presente endetrimentodel pasadoo futuro.No esraralapresenciadefrasesencadenadasporasociacionesdesonidos,rimasojuegosdepalabras.Enlaexploracindelcontenidodelpensamientodeunpacientemanacoestpico encontrar ideas de grandeza, incluyendograndescapacidadesyaumento de planes, alta autoestimayego-centrismo.No es raro encontrar sujetosmanacos conideas paranoides o mstico-religiosas. Pueden aparecersntomas psicticos, tanto delirios como alucinaciones(50-75%). Estos sntomas psicticos pueden ser con-gruentesoincongruentesconelestadodenimo,porloque se plantea el diagnstico diferencial con la esqui-zofrenia. En el sndrome manaco es caracterstico elaumento de las sensopercepciones constituyendo unaautntica hiperestesia sensorial, ya que las vivencias perceptivassesientenmsvivaeintensamente.Sontpi-cos los trastornos del ritmo sueo-vigilia, sobre todoaparece la disminucin de la necesidad de sueo. Este sntomapuedesermuyrelevanteynoesraroencontrarpacientesquenonecesitandormirmsde1a3horasaldasinqueestorepercutaensugradodecansancioofa-tiga.Enlacomidalaactitudesirregular,peroseapreciaunatendenciaalahiperfagiasinaumentoponderal,de-bidoposiblementealahiperactividad.

Duranteunsndromemanacopuedenapareceralte-raciones cognoscitivas, sobre todoencuantoa laaten-cinyalaconcentracin,quesetraducenenaparentesdficitmnsicos.Sinembargo,lamemoriasueleestarin-demnesinoexistengrandesdistorsionesde laconcen-tracin. El paciente experimenta una gran facilidad de

evocacin,pero estos recuerdosafloranfiltradosde tale-723aptulo 46 Psicopatologa de la afectividad

formaquetodossonpositivosyegocntricos.Nosefal-seanlosrecuerdossinoquesloseseleccionanlospositi-vos (hipermnesia selectiva). No existe alteracin de lainteligencia. En algunos casos, cuando la alteracin esmuy intensa,puedenproducirse cuadrosconfusionales.En lamanahayunaalteracindel juicio crticode larealidad.Elpacientepresentaunaimportantedistorsin del insight,connegacintotaloparcialdelaenferme-dad,ascomounaincapacidadparatomarcualquierde-cisinorganizadaoracional.

El aspectodelpacientemanacoescaracterstico,yaquesetratadepacientesconropasvistosasycoloridasquesuelenmaquillarseoarreglarseenexceso.Enocasio-nesdescuidanelaspectopersonalyportancombinacio-nesderopabizarrasoextravagantes.Durantelaentre-vistasiguenuncomportamientopeculiar,sonintrusivos,indiscretos, excesivamente joviales y puedenmostrarsehiperexcitadoseinclusoamenazantesyagresivosenoca-siones.Semuestrandesinhibidosatodoslosniveles,in-clusoelsexual.

Laaparicindeunsndromemanacoenunpacientejustifica el diagnstico de un trastorno bipolar tipo Icomo veremos en el captulo correspondiente. Existencuadrosmaniformesdemenorintensidadquelamanayqueconfiguranunepisodiohipomanacoohipomana.EnelDSM-IVseestablecenunoscriteriosdiagnsticos

1. Se cumplen los criterios diagnsticos tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de una semana

2. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o en las relaciones con los dems, provocar la hospitalizacin o la existencia de sntomas psicticos

3. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo)

tabla 46-10 Sntomas del episodio mixto segn el DSM-IvdiagnsticosdelDSM-IVparaunepisodiomixto.Debido


a la complejidad de su presentacin clnica, todava secuestionasisonestadosdetransicindemanaadepresinoviceversa,siestnasociadosconciclacinultrarrpida,sisonlasobreposicindedostiposdepsicopatologaypsicopatogenia:lamanacayladepresiva,osisonformasgravesdemana(GonzlezPintoycols.,1999).

El sndromemixto o mana disfrica se caracterizaporunavariedaddepresentacionesclnicas,yaquepue-denpredominarunossntomasmanacosy/odepresivossobre otros. El paciente puede presentar un cuadro deinquietudpsicomotriz,verborrea,taquipsiquia,disminu-cindelanecesidaddesueo,sntomasdisfricos,snto-mas ansiosos, labilidad emocional, desesperanza, pesi-mismo,sensacindemalestar,ideasdeculpaeinutilidad,ascomoideasdemuerte.Lasideasautolticasconstitu-yenunsntomarelevanteenestosestadosmixtos,yaquepresentanunaltoriesgodesuicidio.Estesndromeclni-conoeshomogneoyaque,comohemoscomentadoconanterioridad,unossntomaspuedenadquirirmayortras-cendenciaqueotros.Losestadosmixtossuponenalrede-dordel10-15%deltotaldelosepisodiosmanacos.

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Captulo 46 - Psicopatologa de la afectividadPuntos claveINTRODUCCINASPECTOS HISTRICOSASPECTOS CONCEPTUALESNEUROBIOLOGA DE LA AFECTIVIDADEXPLORACIN DE LA AFECTIVIDADALTERACIONES DE LA AFECTIVIDADAlteraciones sintomticas de la afectividadTristeza patolgica.Alegra patolgica.Anhedonia.Ansiedad y angustia.Disforia.Inadecuacin afectiva o paratimia.Labilidad emocional.Ambivalencia o ambitimia.Incontinencia afectiva.Neotimia.Alexitimia.Rigidez afectiva.Frialdad o indiferencia afectiva.Otros sntomas afectivos.

Alteraciones sindrmicas de la afectividad (sndromes afectivos)Sndrome depresivo.Sndrome manaco.Sndrome o estado mixto.

Bibliografa

afectividad (vallejo)

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