Med Clin (Barc). 2011;137(5):230–235

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Diagnostico y tratamiento

Afeccion traqueobronquial en la granulomatosis de Wegener

Tracheobronchial involvement in Wegener’s granulomatosis

Roser Solans Laque a,*, Juan Lorente b y Merce Canela c

a Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Autoinmunes Sistemicas, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espanab Servicio de Otorrinolaringologıa, Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona, Espanac Servicio de Cirugıa Toracica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 2 de noviembre de 2010

Aceptado el 11 de enero de 2011

On-line el 29 de marzo de 2011

Introduccion

Las vasculitis sistemicas son enfermedades poco frecuentescaracterizadas por la inflamacion y/o necrosis de la pared vascular,que se clasifican en funcion del tamano del vaso al quepredominantemente afectan, y del tipo de afeccion histologica1,2.La granulomatosis de Wegener (GW), la granulomatosis de Churg-Strauss, y la poliangeitis microscopica, son el paradigma de lasvasculitis que afectan a arterias de pequeno y mediano tamano, ycaracterısticamente se acompanan de anticuerpos circulantesdirigidos contra el citoplasma de los neutrofilos (ANCA)3. Sonenfermedades cronicas y recidivantes con una elevada morbimor-talidad sin tratamiento.

La GW afecta predominantemente a la vıa respiratoria alta, lospulmones, los rinones y el area otorrinolaringologica (ORL)4,5.Histologicamente se caracteriza por la presencia de focos devasculitis necrotizante y granulomas epitelioides. Las manifes-taciones otorrinolaringologicas suelen aparecer en el 80-90% de lospacientes, inicialmente o durante el curso de la enfermedad, y lasmas frecuentes son la rinorrea cronica sanguinolenta, la sinuso-patıa cronica y la otitis media4–8. La afeccion traqueal y la afeccionbronquial son poco habituales pero pueden ser graves4,6–12.

Existen diferentes formas de presentacion de la GW, cuyadistincion es importante, ya que su tratamiento es distinto. Seconsideran formas generalizadas o graves de la enfermedadaquellas en las que se hallan afectos organos vitales y existeriesgo vital para el enfermo4,7,13,14, y formas localizadas las demas.Las formas generalizadas o graves requieren la rapida institucionde tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores, siendo laciclofosfamida el farmaco de eleccion. Al contrario, las formas

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: rsolans@vhebron.net (R. Solans Laque).

0025-7753/$ – see front matter � 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv

doi:10.1016/j.medcli.2011.01.007

localizadas suelen responder bien al tratamiento con farmacosinmunosupresores menos toxicos, como el metotrexato, laazatioprina o el micofenolato mofetilo4,15. A pesar del tratamiento,son frecuentes las recidivas de la enfermedad, hecho quecondiciona un dano secundario residual4,7 que no suele respondera las terapias de las que se dispone actualmente16.

Afeccion traqueal

La estenosis traqueal es una complicacion grave de la GWque puede aparecer como forma de presentacion de laenfermedad o durante el curso de la misma, y puede conducira la muerte9,11. La zona traqueal subglotica es particularmentesusceptible a la estenosis, dada la escasa irrigacion que recibe,las complejas fuerzas mecanicas que se producen justo pordebajo del cartılago cricoides, y el hecho de hallarse expuesta alcontenido gastrico.

El estrechamiento circunferencial progresivo de la luz traqueala nivel subglotico aparece en el 10-16% de los pacientes afectos deGW4–6,9,11, aunque solo en el 2% de los casos es la forma depresentacion8–11. Habitualmente, la lesion progresa lentamente yel paciente se adapta a la dificultad respiratoria de forma gradualhasta que la luz traqueal alcanza un punto crıtico. Los sıntomasmas frecuentes son la tos cronica y la disnea de esfuerzo,apareciendo estridor cuando la luz traqueal es mınima9,11.Aproximadamente la mitad de los enfermos requieren unatraqueotomıa en el momento del diagnostico17.

La estenosis subglotica es mas frecuente en pacientes jovenes18,y puede aparecer de forma aislada o localizada, o en el contexto deuna forma generalizada de la GW10,11. Generalmente aparece enenfermos ya diagnosticados de GW y con frecuencia en ausencia deotros sıntomas o signos que indiquen actividad de la enfermedaden otras areas10.

ados.

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Afeccion bronquial

La afeccion bronquial es poco frecuente en el curso de la GW ymas rara que la estenosis subglotica12,19,20. Puede aparecer deforma aislada y ser la forma de presentacion, pero, por lo general,aparece en pacientes ya diagnosticados de GW. A menudo, lasestenosis bronquiales coexisten con afeccion parenquimatosapulmonar nodular12 o con estenosis traqueal12,19. Los sıntomasmas frecuentes son la tos cronica (a menudo productiva), lahemoptisis, el dolor toracico y la disnea, ocasionalmente acompa-nada de sibilancias respiratorias. Pueden afectarse los bronquiosprincipales, los segmentarios y los subsegmentarios. Suelen existirestenosis multiples y a menudo bilaterales. Con frecuencia seasocian con manifestaciones rinosinusales y/u otologicas19.Ocasionalmente, cursan con atelectasias pulmonares. Al igualque la estenosis subglotica, la afeccion bronquial no tiene porqueindicar actividad generalizada de la GW.

Diagnostico de la afeccion traqueal

Los sıntomas de la estenosis subglotica son inespecıficos hastaque aparece estridor. Por ello, se requiere un alto ındice desospecha para diagnosticarla, ya que puede confundirse condiversas enfermedades21, e incluso el estridor, cuando es leve,puede confundirse con asma bronquial. Siempre que se sospechesu existencia, el enfermo debe ser valorado de forma inmediata porun otorrinolaringologo9,17,22.

El diagnostico de afeccion subglotica secundaria a GW debebasarse en la demostracion de la existencia de una vasculitisnecrotizante, granulomatosa, a dicho nivel. No obstante, a menudolos hallazgos histologicos son inespecıficos y una biopsia negativano excluye el diagnostico9–11. Por ello, si se sospecha una GWsiempre debe descartarse la afeccion sinusal o nasal, ya que ambaspermiten la obtencion de multiples biopsias de alta rentabilidaddiagnostica.

En cuanto a las tecnicas diagnosticas, la laringoscopia indirectaes una tecnica no invasiva que permite descartar de forma rapida laexistencia de una zona de estenosis laringotraqueal y valorar sugravedad, si bien habitualmente no permite visualizar toda latraquea22. La broncoscopia permite valorar la gravedad de laestenosis traqueal y tomar biopsias de la lesion. Sin embargo, si laestenosis es muy importante, puede impedir el paso delbroncoscopio hasta la zona mas distal de la traquea, siendoimposible valorar la longitud de la estrechez. Este hecho es

[()TD$FIG]

A

Figura 1. Tomografıa computarizada laringotraqueal en la que se observa la existencia

engrosamiento concentrico circunferencial de la mucosa traqueal (B).

importante, ya que la extension de la estenosis influye en laeleccion del tratamiento mas adecuado, puesto que las estenosiscortas pueden tratarse de forma menos invasiva. La aparienciavisual de la mucosa larıngea en la zona estenotica puede orientaracerca de si la lesion es debida a inflamacion activa o si se trata detejido cicatricial residual, aunque no siempre los cambios visualesse corresponden con los hallazgos histologicos9. Macroscopica-mente, las lesiones inflamatorias suelen ser rojizas, friables,irregulares, de aspecto granulomatoso, y en ocasiones ulceradas.Siempre debe efectuarse una biopsia de la lesion, aunque nosiempre resulte diagnostica, ya que en ocasiones solo se observa uninfiltrado inflamatorio inespecıfico y fibrosis, y no se identificanvasculitis necrotizante ni granulomas epitelioides9,10. Por ello, serecomienda, si es posible, efectuar mas de una biopsia del areaafectada.

La tomografıa computarizada y la resonancia magnetica nuclearde la traquea son tecnicas utiles para el diagnostico y valoracion dela zona estenotica, y para la planificacion del tratamiento de lamisma, pero nunca deben retrasar la practica del estudioendoscopico23. Ambas tecnicas permiten valorar el grado ylongitud de la estenosis. Usualmente se observa un estrechamientocircunferencial de la traquea, secundario al engrosamiento de lamucosa (fig. 1), pero en ocasiones pueden observarse ulceracioneso formaciones granulomatosas irregulares que obstruyen parcial-mente la luz traqueal (fig. 2). La tomografıa helicoidal conreconstruccion tridimensional de la luz laringotraqueal permiteefectuar una broncoscopia virtual y aporta informacion comple-mentaria a la broncoscopia convencional, ya que permite medir elgrado y la extension de la estrechez, visualizar los margenessuperior e inferior de la misma, y valorar el estado de la vıa aereadistal a la obstruccion (fig. 3). Esta tecnica resulta especialmenteutil para la planificacion del tratamiento, para valorar la respuestaal mismo, y para hacer un seguimiento de la lesion estenotica deforma no invasiva24–26. Su mayor inconveniente es que no permitela practica de biopsias y no siempre permite distinguir entrelesiones activas o dano residual cicatricial. Por ello, la broncoscopiaconvencional continua siendo el ‘‘patron oro’’ para el diagnostico yvaloracion de las lesiones traqueales, con independencia de sutamano.

Las pruebas de funcionalismo respiratorio (PFR) son utilespara objetivar y valorar la existencia de obstruccion de la vıaaerea alta y para valorar la mejorıa tras el tratamiento. Debesospecharse una estenosis traqueal si hay aplanamiento de la curvainspiratoria. Sin embargo, las lesiones estenoticas leves pueden

B

de una estenosis traqueal subglotica filiforme de mas de 2 cm de longitud (A), con

[()TD$FIG]

A B

Figura 2. Tomografıa computarizada laringotraqueal, en la que se observa la existencia de una estenosis traqueal subglotica (A), con una lesion granulomatosa que obstruye

parcialmente la luz de la traquea (B).[()TD$FIG]

D

A

B

C

Figura 3. Tomografıa computarizada laringotraqueal (A, B, C) con reconstruccion tridimensional (broncoscopia virtual) (D), en la que se observa la existencia de una estenosis

traqueal subglotica concentrica con una lesion granulomatosa que obstruye parcialmente la luz.

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pasar desapercibidas y por ello esta tecnica no debe ser nuncautilizada como prueba de cribado9,22.

Los ANCA con especificidad antigenica PR3 (C-ANCA) son muyespecıficos de la GW, con raros falsos positivos9,10, pero unresultado negativo no excluye el diagnostico. De hecho, losANCA solo son positivos en el 60% de los enfermos con formaslocalizadas de la enfermedad4,5. Su determinacion nunca debesustituir la practica de una biopsia, siempre que esta sea factible,para confirmar el diagnostico de sospecha. Sin embargo, si elestudio histologico no es concluyente, hecho no raro en las biopsiasdel area ORL22, unos C-ANCA positivos deben considerarsediagnosticos.

Diagnostico de la afeccion bronquial

Si se sospecha la existencia de afeccion bronquial debenpracticarse una broncoscopia y pruebas de imagen, para

determinar la localizacion de la/s estenosis, su numero ygravedad, y planificar el tratamiento mas adecuado12. Las PFRmuestran un patron obstructivo aislado o mixto. La tomografıacomputarizada y la resonancia magnetica nuclear del arbolbronquial permiten localizar la/s zonas estenoticas, si bien nosiempre permiten determinar con precision el grado y extensionde las zonas estenoticas mas distales. En un 50% de los casos seobservan nodulos pulmonares asociados, y con menor frecuenciabronquiectasias o atelectasias pulmonares secundarias a lasestenosis20. La tomografıa helicoidal con reconstruccion tridi-mensional de la luz bronquial permite efectuar una broncoscopiavirtual y aporta informacion complementaria de gran utilidad:numero y localizacion de las estenosis, grado y extension de lasmismas, estado de la vıa aerea distal a la obstruccion24,25,27,28. Labroncoscopia permite visualizar directamente la lesion bronquialy tomar biopsias. Macroscopicamente, pueden observarse lesio-nes inflamatorias hemorragicas sin estenosis, lesiones mucosas

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pseudotumorales, polipos endoluminales, estenosis localizadassegmentarias, y mas raramente, ulceraciones bronquiales12,19,20.Siempre que sea posible debe efectuarse una biopsia de la/slesiones objetivadas. Las lesiones inflamatorias agudas suelensangrar con facilidad. Histologicamente, puede observarse uninfiltrado inflamatorio inespecıfico, granulomas o vasculitisnecrotizante12,19. Las lesiones vasculıticas son raras, mientrasque las lesiones inflamatorias granulomatosas son las masfrecuentes19,20. Los ANCA suelen ser positivos en un 60-70% delos casos4,5.

Diagnostico diferencial

La causa mas frecuente de estenosis traqueal es la estenosispostintubacion orotraqueal. Otras causas son la estenosis cica-tricial postraqueotomıa, la compresion extrınseca, el reflujogastroesofagico, la estenosis traqueal congenita, las infecciones,las neoplasias y las enfermedades inflamatorias (sarcoidosis,amiloidosis, policondritis recidivante)16,21,29. Las estenosis bron-quiales pueden deberse a neoplasias primarias benignas omalignas, metastasis, infecciones, enfermedades inflamatorias, oser postoperatorias30. La tuberculosis y las infecciones fungicas,como la histoplasmosis y la blastomicosis, deben excluirse siempreen pacientes inmunodeprimidos con estenosis traqueal o bron-quial.

Tratamiento de la afeccion traqueal

El tratamiento optimo de la estenosis subglotica es controver-tido8,9. Se ha empleado con exito el tratamiento medico inmunosu-presor convencional31, aunque no siempre la lesion traquealresponde a la terapia sistemica, y alrededor del 75% de los pacientespuede requerir medidas intervencionistas para mejorar los sınto-mas9,16,32,33. Ademas, no es raro que la lesion traqueal estenoticaaparezca mientras el enfermo afecto de GW esta recibiendotratamiento inmunosupresor sistemico por otras manifestacionesde la enfermedad9,11. Asimismo, las recidivas locales son frecuentestras la reduccion o supresion de los farmacos inmunosupresores,hecho que obliga a aumentar de nuevo la dosis de dichos farmacos,aumentando ası mismo su toxicidad y el riesgo de fibrosis residuallocal secundaria9,16,32–34. Por todas estas razones, el uso exclusivo detratamiento farmacologico es cuestionable y los procedimientosintervencionistas, solos o en combinacion con la terapia sistemica,parecen mas adecuados9,10,16,32–41.

Entre los procedimientos intervencionistas cabe considerar ladilatacion traqueal endoscopica, la cirugıa endoscopica conserva-dora, la laserterapia, la colocacion de protesis traqueales, y lareseccion del segmento estenotico con reconstruccion posterior dela traquea9,10,16,32–41. Si la estenosis traqueal es crıtica (diametrotraqueal inferior a 2 mm) debe practicarse una traqueotomıatemporal36.

La dilatacion endoscopica mediante un broncoscopio rıgido esuna tecnica mınimamente invasiva, con raras complicaciones, quepuede ser utilizada de forma electiva o urgente, y puede serrepetida en diversas ocasiones32. Los mejores resultados seobtienen mediante la combinacion de dilatacion traqueal conbroncoscopio rıgido y administracion local intralesional deglucocorticoides depot9. Esta tecnica se considera actualmentede primera eleccion en el tratamiento de la estenosis subglotica, yen ausencia de actividad de la GW en otras localizaciones, puedeser utilizada con exito sin asociacion con terapia sistemica9,36. Laadministracion de glucocorticoides en la lesion traqueal disminuyela inflamacion y reduce la fibrosis residual, y la dilatacion mecanicade la traquea rompe el tejido cicatricial. Ambas tecnicascombinadas son muy efectivas en el tratamiento de cualquiertipo de estenosis traqueal con independencia de si la lesion se debe

a enfermedad activa o de si se trata de una lesion cicatricialresidual, permiten mantener durante un tiempo prolongado unaluz traqueal permeable suficiente, y minimizan la toxicidad deltratamiento convencional, ya que no es necesaria la administracionde terapia inmunosupresora, excepto si el paciente la precisa porpresentar afeccion simultanea de organos vitales. La mayorıa de losenfermos tratados con dilatacion traqueal e inyeccion intralesionalde glucocorticoides suelen requerir la practica de esta tecnica cada12-18 meses9,11,36, si bien en algunas ocasiones es suficiente unasola intervencion. No se ha descrito traqueomalacia secundaria a lapractica repetitiva de dilataciones traqueales.

En los ultimos anos se ha utilizado tambien con exito laadministracion local de mitomicina C (farmaco alquilante queinhibe la proliferacion de los fibroblastos)42 en combinacion con ladilatacion traqueal, con la intencion de reducir la fibrosis residual yla restenosis de la traquea10,33,36. Algunos autores recomiendan suuso solo en pacientes con lesiones activas inflamatorias32. Es unaalternativa a tener en consideracion.

La cirugıa endoscopica convencional, con reseccion de laslesiones granulomatosas que ocluyen la luz traqueal, es una opcionefectiva para el tratamiento de la estenosis traqueal y evita lacolocacion de una protesis traqueal. Puede practicarse encombinacion con dilatacion traqueal y/o administracion local deglucocorticoides40,43.

La laserterapia ha sido tambien utilizada en el tratamiento de laestenosis traqueal, con resultados variables10,16,37. Se recomiendaevitarla en fases activas de la enfermedad10, y los mejoresresultados se obtienen en lesiones estenoticas cortas17. El laserpuede producir necrosis termica extensa y favorecer la fibrosisresidual16,36,44.

La colocacion de protesis traqueales (stents) se reservaactualmente para casos en los que otras opciones no son posibles,si bien existen pocos estudios y los resultados son discordan-tes12,17,45,46. Se recomiendan protesis de silicona, ya que lasmetalicas son muy difıciles de retirar y pueden penetrar en el tejidotraqueal subyacente.

La cirugıa reconstructiva se reserva para pacientes con lesionestraqueales fijas residuales, y se aconseja practicarla cuando noexista ningun sıntoma ni signo de actividad de la enfermedad aningun nivel, para evitar la recidiva en la zona de la anastomo-sis10,17,33. No obstante, se ha descrito cirugıa reconstructiva sincomplicaciones en enfermos con GW en remision bajo tratamientoinmunosupresor39. Se han utilizado diversas tecnicas quirurgicascon tasas de decanulacion de alrededor del 50%, ya que lasrestenosis son frecuentes10,16,32,33,38,39. Estas tecnicas pueden serde utilidad cuando los procedimientos endoscopicos fracasan10,17.

En definitiva, el tratamiento optimo de la estenosis traquealsecundaria a GW varıa en funcion de si existen otros signos deactividad de la enfermedad en otras localizaciones, de si se hallanafectos organos vitales, y de la propia extension de la estenosis17. Sila estenosis es corta y se debe a enfermedad activa, puede sermanejada con tratamiento medico convencional y/o procedimien-tos intervencionistas. Al contrario, si la estenosis es larga, ocicatricial debida a lesiones residuales de brotes previos de laenfermedad, las tecnicas intervencionistas son la mejor eleccion.En este caso, la administracion de terapia inmunosupresora solosera necesaria si el paciente la precisa por presentar afeccionsimultanea de la GW en otras localizaciones, debiendo pautarse eltratamiento inmunosupresor mas adecuado en funcion de losorganos afectos y de la gravedad de la afeccion sistemica. Si se tratade una forma localizada traqueal de la GW, no es necesaria laadministracion de terapia inmunosupresora y puede manejarsemediante dilatacion traqueal, administracion intralesional deglucocorticoides y/o cirugıa endoscopica. En algunos casos lagravedad de la estenosis requiere la practica de una traqueotomıatemporal o definitiva9–11,16,34.

[()TD$FIG]

Fibrobroncoscopia+ biopsia

Laringoscopia

DeterminaciónANCA

biopsiacompatible

biopsia noconcluyente

C-ANCApositivos

Diagnóstico

TC o RMlaringotraqueal

Estenosiscorta

estenosis larga ocicatricial

Dilatación traqueale infiltración local

de glucocorticoides

Tratamientoinmunosupresor

Afección GWen otras

localizaciones

Sospecha de estenosissubglótica

negativos

Afección GWen otras

localizaciones

Figura 4. Propuesta de algoritmo diagnostico-terapeutico de la estenosis subglotica. C-ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrofilos (ANCA) especıficos para la

proteinasa 3; GW: granulomatosis de Wegener; RM: resonancia magnetica; TC: tomografıa computarizada.

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En la figura 4 se propone un algoritmo diagnostico-terapeuticode la estenosis subglotica.

Tratamiento de la afeccion bronquial

No existe un consenso acerca del tratamiento optimo de lasestenosis bronquiales. La mayorıa de estenosis son agudas einflamatorias, y suelen responder al tratamiento inmunosupresor,pero en un tercio de los casos persisten estenosis residuales,fibroticas, que secundariamente comportan la aparicion de unpatron obstructivo pulmonar e infecciones respiratorias derepeticion9,12,19,20,47,48.

La dilatacion endoscopica de la/las estenosis mediante uncateter provisto de un balon hinchable es una tecnica eficaz conpocas complicaciones, que puede utilizarse sola o en combinacioncon el tratamiento inmunosupresor, en lesiones bronquialesproximales12,49. Asimismo, la dilatacion endoscopica de laestenosis, con inyeccion local de glucocorticoides y/o reseccionde la lesion endobronquial mediante cirugıa endoluminal con-vencional o laserterapia, es un procedimiento efectivo en lesionesproximales12,38,43. Los stents son utiles para recuperar la permea-

bilidad bronquial, aunque su utilidad a largo plazo no quedaclara12,50,51, y solo pueden colocarse en lesiones proximales.

Las estenosis bronquiales cicatriciales, residuales, no respondenal tratamiento inmunosupresor. Si son proximales debe intentarsela dilatacion mediante balon, la reseccion mediante cirugıaconvencional o mediante laser o la colocacion de unstent12,20,49–51. Si son muy distales y por tanto no accesibles, ycondicionan infecciones respiratorias de repeticion, puede plan-tearse la segmentectomia o la lobectomıa pulmonar, siendonecesario individualizar en cada caso43.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboracion de la Dra. Esther Pallisa,del Servicio de Radiodiagnostico del Hospital Universtari Valld’Hebron.

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