Adverse Childhood Experiences (ACE’S)

“Krenkede barn blir syke voksne” Å gjøre gull til bly (V. Felitti)

Robert F. Anda, M.D. Vincent J. Felitti, M.D.

Kaiser Permanente and the Centers for Disease Control

Prevalence of Adverse Childhood Experiences

Abuse, by Category Psychological (by parents) 11% Physical (by parents) 28% Sexual (anyone) 22%

Neglect, by Category Emotional 15% Physical 10%

Household Dysfunction, by Category Alcoholism or drug use in home 27% Loss of biological parent < age 18 23% Depression or mental illness in home 17% Mother treated violently 13% Imprisoned household member 5%

Prevalence (%)

Et eksempel på sammenheng mellom barndomstraumer og senere vansker

• Selvmordsforsøk

• Denne sammenhengen finner vi på alle parametre; psykiske plager, atferdsvansker, rus, kriminialitet, somatiske lidelser osv

Barndomserfaringer har sammenheng med

selvmordsforsøk

0

5

10

15

20

25

% A

ttem

ptin

g S

uici

de

ACE Score

12

0

3

4+

Well-being

Adverse Childhood Experiences, ACE-studien

Psykologiske traumer• Opplevelser som er overveldende, og utenfor det

”vanlige mestringsapparatet”• ”Single-event trauma”• Utviklingstraume, relasjonstraume, komplekse traumer,

type 1/type 2 traume• Traumereaksjoner og dissosiasjon• Krenkelser

Kompleksetraumer

Single-event traume

Hjernens organiseringog utvikling

Gjenopplevelse av traumet

Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distansetil andre mennesker

Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdrevenVaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap

• Hjernen formes av bruken• Use it or loose it!• Hjernen formes gjennom det tidlige samspillet med

miljøet• Første leveår; 250 000 oppkoblinger (kontakt mellom

nerveceller) i minuttet• ”Windows of opportunities”, åpnes og lukkes i en

genetisk styrt prosess

Disrupted neurodevelopment:

• Når hjernen logger seg på et utrygt, skremmende, uforutsigbart, eller stimulusfattig miljø..

HPA-aksen

Effekter på hjernen

• Mindre hjerne• Undertrykking av aktivitet i venstre frontal cortex;

observerende ego,metakognisjon,integrasjon• Underutvikling av venstre orbitofrontal cortex; evne til

selvregulering• Effekt på cerebellum; koordinasjon av bevegelse,

balanse

Effekter på nervesystemet av komplekse traumer• Direkte effekter av forlenget eksponering til cortisol

• Skader i hippocampus, mindre volum• Manglende integrasjon mellom ulike deler av hjernen• Manglende integrasjon mellom hjernehalvdelene• Fortrengning av vanlige, nødvendige kroppslige prosesser,

effekter på generell utvikling

• Hypersensitivitet

Konsekvenser av komplekse traumerFellesnevnere (van der Kolk, 2009, Nordanger, 2010)

• Vansker med regulering på alle områder!

Den tredelte hjerne

tenke

føle

sanse

Tilknytning

System for krisehåndtering, stressrespons

Emosjoner

Episodisk Hukommelse

Mentalisering

(Siegel, 1999)

Top-down

Bottom-up

Emosjoner

• Affekt/emosjonssystemet er et signalsystem• Skal gi informasjon om hensiktsmessige måter å møte

situasjoner• Og signal til andre om vår tilstand, som informasjon til

dem om handlingsalternativer

Grunnaffektene

• Oppmerksomhet/interesse• Velbehag/glede• Ømhet/kjærlighet• Selvtillit/stolthet• Engstelse/redsel• Vemod/tristhet• Irritasjon/sinne• Uvilje/vemmelse• Overlegenhet/forakt• Forlegenhet/skam• Savn/misunnelse• Skyldfølelse/dårlig samvittighet

Affect display…

Hukommelse

• Eksplisitt og implisitt • Prosedyre, semantisk og episodisk• Assosiativ

Prosedural (automatisert) hukommelse

Episodisk hukommelse

Semantisk hukommelse

Tilknytningsforstyrrelser

• Utrygg, engstelig/ambivalent• Utrygg, engstelig/unnvikende• Disorganisert

Kapteinen..

Den logiske følgen: det som er skadet må repareres

• Stress-respons systemet• Tilknytning (relasjon)• Følelser (affektregulering og integrering)• Integrasjon av hukommelsesmateriale• Øke evne til refleksjon (mentalisering)

Dissosiasjon

• Automatisk aktivering av unngåelsesresponser;tanker, persepsjon, identitet og affekt.

• Maskinisten handler på egenhånd

• Betinget unngåelse når traumatiske minner ”truer med å bli husket” (Silberg, 2009)

• Remember ”not to remember”

• De assosiasjonene som utløser forsvarsreaksjoner eller forsvarsskjema, både ytre sanseinntrykk og indre tanker eller følelser kaller vi TRIGGERE

• Rekkefølgen kan beskrives slik:• TRIGGER – ALARM - SYMPTOM (atferd)

Hvordan ser det ut for andre?Atferd

• Skifter mellom modenhet og svært barnslig• Aggressiv og ubehagelig i et øyeblikk, skifter til passiv eller vennlig

og omsorgsfull• Kan variere stemmeleie• Kan ”forsvinne i seg selv”• Plutselig og overraskende aggressiv/utagerende• Kan finne seg selv på et sted uten å kunne gjøre rede for hvordan

kom dit, eller gjøre ting som han/hun ikke kan forklare etterpå

Hvordan ser det ut for andreEmosjon

• Skifte mellom ulike emosjoner• Rolig i det ene øyeblikket, og aggressiv eller redd/panikk

i det neste, tilsynelatende uten grunn• Kan le av noe som er trist/opprørende, eller blir trist/sint

når noe bør være gøy• Viser evt ingen emosjoner

Hvordan ser det ut for andreKognisjon

• Skjønner skoleoppgaver den ene dagen, og er helt uten peiling den neste

• God dømmekraft, skifte til dårlig i samme situasjon• Vansker med å huske viktige begivenheter• Benekter å ha gjort eller opplevd ting• Kan ”høre stemmer”• Kan ha fantasivenner

Hvordan ser det ut for andrefysisk/kroppslig

• Kan tisse/bæsje på seg uten å legge merke til det når det skjer

• Kan skade seg (bevisst eller uten intensjon) uten å oppleve smerte

• Magesmerter, hodepine, pseudoanfall osv uten medisinsk grunn

Behov for å forstå viktimiseringhevn Behov for

å bli straffetMestring

gjennom reenactment

Gjenta lært atferd Behov

for nærhet

Behov for kontroll, makt

Håndtering av skyld, skam

Kontroll tap, traumerelat-ert

De tre pilarene –grunnmuren i god omsorg

•trygghet•relasjon •følelsesregulering

48

Forutsetninger for hjelp, De tre pillarene

• Trygghet• Tilknytning/ god relasjon• Regulering av affekt og aktivering

• Stabilisering, evne til å tåle følelser, evne til å regulere aktivering

• Gi Kapteinen mulighet til å forstå og ”overstyre” Maskinist og fyrbøter

Kasus; Ida

• Ida er 14 år. Fosterfar går ut for å hente henne hjem om kvelden. Han finner henne på stranden sammen med en del eldre ”ugreie” ungdommer. Ida er motvillig til å bli med. Fosterfar tar et grep rundt armen hennes og trekker henne med. Idet de passerer ”familiestranden” begynner Ida og rope mens hun ”snubler” etter fosterfar: ”Ikke slå mer, jeg orker ikke mer, slutt…”jeg lover å å være snill, bare ikke slå..” ”Jeg skal suge deg, det er greit, men bare ikke slå”. Alle stirrer! På fosterfar.

» (fra ”Handlekraft”)

Eksempler på traumebevisst omsorg

• Atferdsvansker som «smerteuttrykk»• Den tredelte hjerne og toleransevinduet• Samregulering/co-regulering• Time-in• Jakten på triggerne• Hjernebyggende aktiviteter

Toleransevindu

Trigger Behov, smerte Atferdsuttrykk

Bottoms-up

Bruce Perry, CTA

MaskinistFølelser

Kaptein

Fornuft

FyrbøterSanser/akt

Rytme, balanse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthetForståelse,

refleksjon, kontroll

Grunnleggende behov

• Trygghet• Tilhørighet• Anerkjennelse, bli elsket• Hjelp til regulering• Forutsigbarhet• Sammenheng• Kontinuitet