7/28/2019 Adrenocorticotropic Hormone-secreting Pheochromocytoma

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CASE REPORT

A d r e n o c o r t i c o t r o p i c H o r m o n e - S e c r e t i n g P h e o c h r o m o c y t o m aM i k i S a t o , T a k a y u k i W a t a n a b e , T a k a s h i A s h i k a g a , T s u t o m u T a n e d a ,N o r i y o s h i Y a m a w a k e , M i t s u h i r o N is h i z a k i , A k i h i k o A r i m u r a , N o b u h i s a A z e g a m i ,

M a s a t a k a A r i t a , H i r o s h i F u k u o k a * a n d H a ji m e K i t a m u r a * *A 4 1 - y e a r - o ld f e m a l e h a d p h e o c h r o m o c y t o m aw h i c h s e c r e te d a d r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e( A C T H ) . S h e w a s a d m i t t e d t o o u r h o s p i t a l b e c a u s e o f w e i g h t l o s s a n d e x c e s s i v e s w e a t i n g . N o t o n lyu rinary m etan eph rine bu t a lso p lasm a A CT Hw as ex trem ely h igh . A n abd om ina l echog rams h o w e d a c y s t i c t u m o r i n t h e l e f t a d r e n a l g l a n d . A n a b d o m i n a l m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g in g s c a ns h o w e d a h y p e r i n t e n s e T 2 - w e i g h t e d a b n o r m a l i t y i n s i d e t h e t u m o r . L e f t a d r e n a l e c t o m y w a s d o n e .T h e t u m o r c o n s i s t e d o f b e n i g n p h e o c h ro m o c y to m a c e l l s d if f u s e l y s t a i n e d w i t h a n ti - A C T H a n t i -b o d y . T h e p r e s e n t c a s e d i d n o t s h o w a n y t y p i c a l C u s h i n g o i d s y m p to m s w h i c h a r e c o m m o n i nA C T H - s ec re tin g p h eo ch ro m o c yto m a s.( I n t e r n a l M e d i c i n e 3 7 : 4 0 3 - 4 0 6 , 1 9 9 8 )K e y w o r d s : a d r e n a l g la n d n e o p l a sm , e c t o p i c a d r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e ( A C T H ) s y n d r o m e ,C u sh in g ' s s y nd ro m e , a d r e n a le c to m y

I n t r o d u c t i o nP he oc h romoc y t oma sre re po rte d to s ec re te so m eh orm o n ess u c h a s s o m a t o s t a t i n ( 1 ) , v a s o a c t i v e i n t e s t i n a l p e p t i d e ( 2 ) ,c a l c i t o n i n ( 2 ) , p a r a t h y r o i d h o r m o n e ( 3 ) a n d a d r e n o c o r t i c o -t r o p i c h o r m o n e ( A C T H ) ( 4 , 5 ) . A C T H - s e c r e t i n g p h e o c h r o m o -c y t o m a i s a r a r e d i s e a s e . O n l y t w e n ty -f o u r c a s e s h a v e e v e r b e e nr e p o r t e d . M o st o f t h e c a s e s s h o w e d t y p i c a l C u s h in g o id s y m p -t o m s . I n t h i s r e p o r t , w e p r e s e n t a c a s e o f A C T H - s e c r e t i n gp h e o c h r o m o c y t o m a w i t h o u t C u s h i n g o i d s y m p t o m s .

C a s e Re p o r tA 4 1 - y e a r - o ld f e m a le w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l b e c a u s eo f w e i g h t l o s s a n d e x c e s s i v e s w e a t i n g . T h e p a t i e n t h a d b e e nw e l l u n ti l t h r e e m o n t h s e a r l i e r , w h e n s h e f e l t a v i s u a l f i e l d d e f e c ti n t h e c e n t e r o f t h e r i g h t e y e . A n o p h t h a l m o lo g i s t f o u n d t h a tp re r e t i n a l h em o r r h a g e d e v e l o p e d i n t h e e y e . I n t h e w e e k b e f o rea d m i s s i o n , s h e h a d l o s t 5 k g o v e r t h r e e d a y s a n d b e g a n t oc o m p l a i n o f e x c e s s i v e s w e a t i n g a n d w e a k n e s s . T h e n s h e w a sa d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l .T h e p a t i e n t w a s a housewife . S h e h a d un de rg on e rig hto v a r i e c t o m y b e c a us e o f e c t o p ic g e s t a ti o n e le ve n y e a rs b e f o r ea d m i s s i o n . S h e w a s t r e a t e d f o r p n e u m o n i a a t t h e a g e o f 3 7 .T h e r e i s n o f a m i l y h i s t o r y o f d i a b e t e s m e l l i t u s , t h y r o i d d i s e a s e s ,

p a r a th y r o id d y s f u n c t i o n o r p a n c r e a s t u m o r s .H e r w e i g h t w a s 4 7 k g , a n d h e i g h t 1 6 0 c m . T h e t e m p e r a t u r ew a s 3 6 . 1 C , a n d t h e p u l s e w a s 1 1 0 b p m . T h e b l o o d p r e s s u r e w a s1 0 9 7 7 7 m m H g .H e r s k i n s h o w e d a c n e v u l g a r i s o n t h e f a c e a n dc h e s t . T h e n e c k w a s n o r m a l. N o l y m p h a d e n o p a t h y w a s f o u n d .T h e l u n g s w e r e c l e a r , a n d t h e h e a r t w a s n o r m a l. N o m a ss l e s i o n sw e r e p a l p a b l e o n a b d o m i n a l examina t ion . O n n e ur olo g ic a le x a m i n a t i o n t h e p a t i e n t w a s a le r t .T h e u r i n e w a s p o s i t i v e f o r g l u c o s e a n d p r o t e i n . T a b l e 1s h o w s t h e l a b o r a to r y f i n d i n g s o n a d m i ss i o n . T h e v a l u e s f o rs e r u m la c t a t e d e h y d ro g e n a s e a n d b lo o d g lu c o s e w e r e h ig h . N o to n l y p la sma a d r e n a l i n e an d n o r a d r e n a l i n e b u t u r i n a r ym e ta n e p h r i n e a n d n o rm e ta n e p h r i n e w e r e e x t r e m e l y h i g h . P l a sm aA C T H , c o r t i s o l , a n d u r i n a r y f r e e c o r t i s o l w e r e a l s o h i g h .P la s m a c o rt i c o tr o p i n r e l e a s i n g h o r m o n e (C R H ) w a s n o r m a l.A b d o m i n a l u l t r a s o n o g r a p h y s h o w e d a c y s t i c l e si o n b e t w e e nt h e l e f t k i d n e y a n d t h e s p le e n . C o m p u t e d t o m o g ra p h y r e v e a l e da c y s t i c m a s s o f 6 . 5 c m i n d i a m e t e r i n t h e l e f t a d r e n a l g l a n d . A na b d o m i n a l m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g (M R I ) s c a n s h o w e d ah y p e r i n t e n s e T 2 - w e i g h t e d a b n o r m a l i t y i n s i d e t h e t u m o r ( F ig .1 ) . T h e s e i m a g e s r e v e a l e d n o e v i d e n c e o f r i g h t a d r e n a l h y p e r -t r o p h y . 1 3 1 I - m e t a io d o b e n z y l g u a n i d i n e (M I B G ) s c i n ti g ra p h ys h o w e d a n a c c u m u l a t i o n o f t h e i s o t o p e o n t h e l e f t a d r e n a l g la n d .N o o ther e c top ic a ccum ula tion w as ob serv ed . A 24 -hou r m on i-t o r i n g o f t h e b l o o d p r e s s u r e d e t e c t e d p a r o x y s m a l e l e v a t i o n s o f

F r o m t h e F i r s t D e p ar t m e n t o f I n te r n al M e d ic i n e , * t h e D e p ar t m e n t o fU r o lo g y a n d * * t h e D e p a r t m e n t o f P a t h o lo g y , Y o k o h a m a M in am i K y o s a i H o sp it a l , Y o k o h a m aR e c e i v e d f o r p u b l i c a t i o n A u g u s t 2 7 , 1 9 9 7 ; A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n J a n u a r y 1 7 , 1 9 9 8R e p ri n t r e q u e st s s h o u ld b e a d d re ss e d t o D r . T ak a y u k i W a ta n a be , t h e F i r s t D e p a rt m e n t o f I n te rn a l M e d i c i n e , Y o ko h a m aM i n am i K y o s a i H o sp it a l, 5 0 0 M u t s u u r a -c h o , K a n a z a w a -k u , Y o k o h a m a , 2 3 6 - 0 0 3 2

I n t e r n a l M e d i c i n e V o l . 3 7 , N o . 4 ( A p r i l 1 9 9 8 ) 4 0 3

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S ato e t a lT a b l e 1 . L a b o r a t o r y D a t a o n A d m i s s i o n

S e r u m l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e 1 , 1 0 0 I U / / P l a s m a a d r e n a l i n e 4 ,9 7 0 ( < 8 0 ) p g /m lS e rum so dium 1 34 m E q// P la sm a no ra dre na line 7 ,570 (90-420) pg/m lS e rum po ta ssium 4.8 m Eq// P la sm a do pam ine 51 (< 30) pg/m lS erum ch lo ride 90.7 mEq// U rina ry me taneph rine 10. 1 3 (0.05-0.23) mg/dayS e rum ca lc ium 5.2 mEq// U rina ry no rme ta neph rine 2.97 (0.07-0.26 ) mg/dayP l a s m a g l u c o s e 6 8 0 m g / d l P l a s m a a d r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e 1 2 0 ( 9 - 5 2 ) p g /m lG ly c o h em o g lo bin 7.5% Pla sm a c o rtiso l 6 6 .5 (4.0 -1 8 .3) fxg/dlU r i n a r y C - p e p t i d e 3 0 j i g / d a y U r i n a r y f r e e c o r t i s o l 3 , 5 8 0 ( 3 5 - 1 6 0 ) J i g / d a yA n t i b o d y t o g l u t a m ic a c i d d e c a r b o x y l a s e < 4 .0 U /m l P l a s m a c o r t i c o t r o p i n r e l e a s i n g h o r m o n e 2 4 .8 p g /m lS e r u m th y r o i d s t im u l a t i n g h o rm o n e 1 . 0 3 | iU /m l S e r u m a ld o s t e r o n e ( s u p i n e ) 5 9 ( 2 9 . 9 - 1 5 9 ) p g /m lS e r u m f r e e t r i i o d o t h y r o n i n e 2 .9 9 p g /m l U r i n a r y a l d o s t e r o n e ( s u p i n e ) < 4 . 8 (< 1 0 ) J i g / d a yS e r u m c a l c i t o n i n 3 5 ( 1 5 - 8 6 ) p g /m l P l a s m a r e n i n ( s u p i n e ) 3 . 6 ( 2 . 4 9 - 2 1 . 4 ) p g /m l

F ig u r e 1 . A b d o m in a l M R I s c a n s . A f r o n t a l T l -w e ig h t e d M R I s c a n ( l e f t p a n e l ) a n d a h o r i z o n t a l T 2 -w ei g h t e d s c a n ( r i g h tp a n e l ) . T h e tu m o r s h o w e d a b r i g h t T 2 s i g n a l .

t h e s y st o l i c b lo od p r e s s u r e i n e x ce s s o f 2 0 0 m m H g .T he p a t i e n tf e l t p a l p i t a t i o n , h e a d a c h e a n d s h o w e d e x c e s s i v e s w e a t i n g a t t h et i m e o f th e a t t a c k s . L a b e t a l o l h y d r o c h l o r i d e w a s e ffe c tiv e .S e r u m p o ta s s iu m w a s n o rm a l a t f i r s t a n d f e l l r a p id ly f r o m 4 .8m E q // to 2 . 1 m E q / / a f t e r a d m is s io n .O n t h e 2 2 n d h o s p i t a l d a y , t h e l e f t a d r e n a l g l a n d w a s r e -m o v e d . T h e r e s e c t e d s p e c i m e n w a s a c y s t i c t u m o r o f a b o u t 6 c mi n d i a m e te r e n c a p s u la t e d b y t h i n g l a n d t i s s u e s , a n d c o n ta in e db l o o d y f l u i d i n s i d e ( F i g . 2 ) . A f t e r d i s c h a r g e o f t h e i n n e r f l u i d ,t h e t u m o r w e i g h e d 5 4 g . T h e c u t s u r f a c e o f s o l i d p o r t i o n w a sd a r k r e d i n c o l o r ( F i g . 3 ) .T h e h i s t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n o f t h e t u m o r r e v e a l e d m e d u l -l a r y a n d a l v e o l a r g r o w th o f l a r g e p o l y h e d r a l t u m o r c e l l s w it h av e s i c u la r, r o u n d n u c l e u s a n d a r a th e r p ro m in e n t n u c l e o l u s . T h eh i s t o lo gi c a l f e a t u r e w a s t h a t o f a t y p i c a l b e n i g n p h e o c h r o m oc y -

t o m a . M i t o s i s o r c a p s u l a r i n v a s i o n w a s n o t s e e n . N e r v e f i b e r -l i k e a n d g a n g l i o n c e l l - l i k e d i f f e r e n t i a t i o n s w e r e o b s e r v e d . A nN S E ( n eu r o n - s p ec i f i c - e n o l a s e )- s t a i n ed s p ec im e n w a s f o ca l l yp o s i t i v e . T h e t u m o r w a s d i f f u s e l y s t a i n e d w i t h a n t i -A C T Ha n t i b o d y ( F i g . 4 ) . I t w a s a l s o p o s i t i v e p a r t o f t h e n e r v e f i b e r - l i k ed i f f e r e n t i a t i o n . T he tu m o r c o m p r e s s e d th e l e f t a d re n a l c o r t e x .T h i s c o rt e x s h o w e d c e l l u l a r h y pe r t r o ph y b ut n o t h y pe r p l a s i a .T h e v a l u e s f o r A C T H ( 9 9 1 p g / m l ) , c o r t i s o l ( 2 2 9 j a g / d l ) , a d r e n a -l i n e ( 2 8 5 , 5 0 9 p g / m l ) a n d n o r a d r e n a l i n e ( 5 0 3 , 2 8 7 p g / m l ) w e r ee x t r e m e l y h i g h i n t h e i n n e r f l u i d o f t h e t u m o r .A f t e r t h e r e m o v a l o f t h e t u m o r , t h e v a l u e s o f p l a s m a A C T Ha n d u r i n a r y m e ta n e p h r i n e d e c r e a s e d t o t h e n o rm a l r a n g e . T h eu r i n a r y f r e e c o r t i s o l w a s a l s o n o r m a l i z e d a f t e r t h e s u r g e r y( T a b l e 2 ) . C li n i c a l s y m p t o m s s u c h a s e x c e s s i v e s w e a t i n g a n dp a lp it a tio n c om p le te ly d is ap pe a r e d . P a ro x ys m a l h yp e r te n s io n

40 4 I n t e r n a l M e d i c i n e V o l . 3 7 , N o . 4 ( A p r i l 1 9 9 8 )

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A C T H -S e c r e ti n g P h e o c h r o m o c y t o m a

F ig u re 2 . E x t e r n a l a p p e a r a n ce o f t h e r e s e c t e d t u m o r . T h e F ig u r e 4 . A m i c r o sc o p i c e x a m i n a t i o n s h o w s i t w a s d i f f u s e l ys i z e w a s a p p r o x im a t e l y 6 c m in d i a m e t e r . p o s i t i v e f o r A C T Hs t a i n ( x 5 0 ) .

F i g u r e 3 . A s e c t i o n o f t h e t u m o r . T h e a m ou n t o f t h e i n n e rf l u i d w as 5 0 m l.w as n o t s e e n . T h e v a lu e s fo r b lo o d g lu c o s e , u r in a ry C - p e p tid ea n d s er u m p o ta ss iu m w e r e n o rm a l i z ed a ft e r t h e s u r g e ry .

D i s c u s s i o nP h e o ch ro m o c y to m a w h ic h e c t o p i c a ll y s e c r e t e s A C T His

n o t a c o m m o nd is e a s e , a n d o n l y tw e n t y - f o u r c a s e s w e re r e -p o r t e d b e f o r e ( 6 - 9 ). T he p r e s e n t c a s e s h o w ed s o m e s y m p to m sd er i v ed f r o m a d re n oc or t i c o i d e x ce ss s u ch a s h yp er g ly ce m ia ,w e a k ne s s , h yp ok a l e m i a , a n d a c n e v u l g a r i s . T h e e t i o lo gy o fA C T He x c e s s i n p h e o c h r o m o c y to m a i s a s f o ll o w s : ( i ) d ir e c tse c re t io n f ro m th e tum or , ( i i ) c om b in e d a d re n o c o r t ic a l a d -e n o m a a n d a d r e n o m e d u l l a r y h y p e r p l a s i a ( 1 0 ) , ( i i i ) c o r t i c o t r o -p i n - r e l e a s i n g hormone (C R H )- se c re ti n g p he oc h ro m oc y to m a(1 1 ), ( iv ) p h e o c h rom oc y tom a w ith p i tu i ta r y tum or a n d / o r e c -to p ic A C T Hs y n d ro m e s u c h a s sm a ll c e l l c a r c in o m a . T he le v e lo fC R H w a s n orm a l i n th is c as e . E c t o p i c A C T Hs y nd ro m e s u cha s sm all c e l l lu n g c a n c e r , th y m ic c a r c in o id tu m or s , p a n c re a t icis le t c e l l tum ors , b ro n c h ia l c a rc in o id tu m or s , a n d m ed u lla r yt h y r o id c a n c e r m a y c a u s e C u s h in g 's s y n d r o m e ( l l ) . T he s ec a n did a te s w er e r u le d o u t in th e p re s e n t c a s e .Mo st of the c as es of A CTH - sec reting p heoc hromoc ytomap re s e n te d C ush in g 's s y n d ro m e (6 - 8 , 1 2 - 1 7 ) . T h e p r e s e n t c a s ed id n o t s h o w a n y ty p ic a l C u s h in go id s y m p to m s su ch a s c e n t r a lo b e s i t y , r o u n d e d f a c i e , s k i n f r a g i l i t y a n d i n c r e a s e d p i g m e n t a -t i o n i n s p i t e o f h i g h l e v e l s o f p l a s m a c o r t i s o l . T h i s f i n d i n g i s t h em o s t c h a ra c te r i s t i c f e a tu r e o f th e p r e s e n t c a s e . W e th o u g h t th a tt he a b senc e of C u s hi ng oi d s ymp tom sw a s d u e t o t he ra p id

T ab le 2 . C ha n g e s in P la sm a A C T Ha n d A d r e n a l H o rm o n e s F o l lo w in g A d r e n a l e c -t o m y

C a s e N o . P l a s m a A C T H U r i n a r y f r e e c o r t i s o l U r i n a r y m e t a n e p h r i n e( p g / m l ) ( U g / d a y ) ( m g / d a y )

b e f o r e a f t e r b e f o r e a f t e r b e f o r e a f t e r6 2 . 6 1 4 . 6 9 9 7 2 . 2 0 . 33 1 0 1 5 . 2 1 2 , 3 4 1 1 7 2 . 7 0 . 1

3 * 5 0 3 9 . 4 4 , 2 2 6 2 1 3 . 6 0 . 84 * 2 9 2 7 . 2 3, 5 5 9 8 6 4 . 5 0 . 7

1 2 0 7 . 6 3 , 5 8 0 1 7 . 8 1 0 . 1 3 0 . 0 3

' T h e s e r i e s o f c a s e s r e p o r t e d b y C h e n e t a l ( 6 ) . * * T h e p r e s e n t c a s e .

I n t e r n a l M e d i c i n e V o l . 3 7 , N o . 4 ( A p r i l 1 9 9 8 ) 4 0 5

7/28/2019 Adrenocorticotropic Hormone-secreting Pheochromocytoma

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S a t o e t a li n c r e a s e o f t h e e c t o p i c s e c r e t i o n o f A C T H r o m t h e t u m o r .R a p i d w o r s e n in g o f h y p o k a le m ia a f t e r a d m i s s i o n , a n d a l o s s o fh y p e r t r o p h y o f a n o t h e r s id e o f t h e a d re n a l c o r t e x s u p p o r t t h i sh y po th e s i s . I n a d di t io n , h y pe r s e c r e t io n o f c a te c h o la m in e s a n ds e v e r e h y p e r g ly c e m i a m i g h t b e r e sp o n si b le f o r t h e a b se n ce o fty p ic al C u s h in go id s y m p to m s.T h e t u m o r c e l l s p o s i t i v e f o r A C T H - s t a i n d o n o t a l w a y ss e c r e t e A C T H .A r e p o r t d e s c r ib e d th a t A C T Hw a s f o u n d o rs t a in e d o n s p e c im e n s o f s o m e t y p e s o f p h e o c h r o m o c y to m a sw h ic h d id n o t s e c r e t e A C T Hth em se lv e s ( 1 8 ) . I n th e p r e s e n tc a s e , A C T Hw as r e a l ly s e c r e te d e c t o p ic a l ly f r o m th e le f ta d r e n a l t u m o r .C he n e t a l p r o p o s e d th e fo l lo w in g c r ite r ia f o r A CT H -s e c r e t -i n g p h e o c h r o m o c y t o m a s : ( i ) c l i n i c a l a n d l a b o r a t o r y e v i d e n c e o fh y p e r c o r t i s o l i s m , ( i i ) e l e v a t e d p l a s m a A C T H l e v e l , ( i i i ) e v i -dence o f a pheoch romocy toma b y u ri n a r y c a te ch o l a m in e s ,m e ta n e p h r in e s , o r v a n i l l y lm a n d e l i c a c i d , o r M R I ev id e n c e o f a na d r e n a l m a s s w i t h a b r i g h t T 2 s i g n a l , ( i v ) r e s o l u t i o n o f s y m p -t o m s - s i g n s o f a d re no co rt i c o id a n d c a t e ch o l a m i n e e x c e s s a ft e ru n i l a t e r a l a d r e n a l e c t o m y , a n d ( v ) r a p id n o rm a l i z a t i o n o f p la s m aA C T He v e l s a f t e r a d re n a l e c t o m y ( 6 ) . T h e p r e s e n t c a s e c o m -p le t e l y f u l f i l l e d t h e s e c r i t e r i a .A ll p r e v io u s ly r e p o r te d c a s e s o f A C T H -s ec re tin g p he oc hro -m o c y to m a s e x c e p t f o r o n e w e r e b e n i g n ( 6 - 9 ) . M a n y o t h e rt u m o r s a s s o ci a t e d w i t h e c t o p i c A C T Hs e c r e ti o n s u ch a s sm a llc e l l l u n g c a n c e r , c a r c i n o i d , o r m e d u l l a r y t h y r o i d c a n c e r t e n d t ob e u n r e se c t a b l e o r m e ta st a ti c . H o w e v e r , m o s t A C T H - s e c r e ti n gp he oc h ro m oc y to m as n ee d o n ly u n i l a t e r a l a d r e n al e c to m y . T h ep a t i e n t i s w e l l f o u r t e e n m o n t h s a ft e r t h e s u r g e r y w i t h n oe v id en c e o f r e c u r r e n ce o f th e d is e a s e .

R e f e r e n c e s1 ) V i a l e G , D e l l O r t o P , Moro E , C o z z a g l i o L , C o g g i G . V a so ac ti ve

in te s tin al p oly pe p tid e- , s o ma to sta tin -, a n d c a lc i to nin -p ro du cin g a d re n alp he o ch ro m o c y to m a a s s o c i a t e d w i th t h e w a te r y d ia rr h e a ( W D H H )s y n-d ro m e : f i r s t c as e r e po rt w i th im m u n oh is t o ch em i c al f in d in g s . C a n ce r 5 5 :1 0 9 9 , 1 9 8 5 .2 ) T rum p D L , L iv in g s to n J N , B ay l in S B . W a te r y d ia r rh e a sy n d ro m e in a na d u l t w i t h ganglioneuroma-pheochromocytoma. I d e n t i f i c a t i o n o f v a -s o ac ti v e i n te st i n al p ep tid e , c alc ito n i n , a nd c ate ch ola m in es a nd a ss e ss -m en t o f t h e i r b io l o g ic a c t iv i t y . C a n c e r 4 0 : 1 52 6, 1 97 7 .3 ) K u k r e j a S C , H a rg i s G K , R os e n th a l IM , W i l l i a m s G A . P h e o c h r om oc y -

t om a c a u s i n g e x c e s s i v e p a r a t h y r o i d ho rmone p ro d u c t i o n a n dh y p e r c a lc e m ia . A nn I n t e r n M e d 7 9 : 8 3 8 , 1 9 7 3 .S p a r k R F , C o n n o l l y P B , G l u c k i n D S , W h i t e R , S a c k s B , L a n d s b e r g L .A C T H se c r e t i o n f r o m a fu n c t i o n in g p h e o c h ro m oc y to m a. N E ng l J M e d3 0 1 : 4 1 6 , 1 9 7 9 .F orm an B H , M a rb a n E , K a y n e R D , e t a l . E c t o p i c A C THs y n d r o m e d u et o p h e oc h r o m o c y t o m a :c as e r e p o r t a nd r e v i e w o f t h e l i t e ra tu re . Y a le JB i o l M e d 5 2 : 1 8 1 , 1 9 7 9 .C h e n H , D o p p m an J L , C hro u s o s G P , N o r to n J A , N i e m an L K , U d e l sm anR . A d re no co rt i c o t r o p i c h o rm o n e -s ec re ti n g p h e oc hr o m o c y t o m a : T h e e x -c e p t io n to th e ru l e . S u r g e r y 1 1 8 : 9 8 8 , 1 9 9 5 .L iu J , H eik k ila P , V o u t i la in e n R , K a ro n e n S L , K ah r i A L P he o c h ro m oc y -t oma e x pr es si ng a d re n oc o rt ic o tr op in an d c o r t i c o t r o pi n - r e l e a s in g h o r -

mon e : r e g u l a t i o n b y g l u c o c o r t i c o i d s a n d nerve growth f a c t o r . Eur JE n d o c r i n o l 1 3 1 : 2 2 1 , 1 9 9 4 .

T e r z o lo M , A li A , P i a A , e t a l . C y c l ic C u s h in g 's s y n d r o m e d u e t o e c t o p icA C T Hs e cr e tio n b y a n a d r e na l p he oc hr o m o c y to m a . J E n do cr in o l I nv es t1 7 : 8 6 9 , 1 9 9 4 .L oh K C , G u p t a R , S hl o ss b er g A H . S po nt a n e ou s r e m is s i o n o f e c t o p icC u s h i n g ' s syndrome du e to pheochromocytoma: a case r e p o r t . Eu r J

E n d o c r i n o l 1 3 5 : 4 4 0 , 1 9 9 6 .B or re ro E , K at z P , L ip p e r S , C h a n g J B . A d re n a l c o r t i c a l a d e n om a a n da d re n a l m e d ul l a r y h y pe rp l a s ia o f t h e r i g ht a d re n a l g la n d - a c a s e r e p or t .A n g io lo g y 3 8 : 2 7 1 , 1 9 8 7 .Z eig e r M A , P a s s H I , D o p p m an J D , e t a l . S u r g i c a l s t r a te g y in th ema n a g em e n tf non-sma l l c e l l e c t o p i c a d re n o c o r t i c o t r op ic h o rm o n es y n d ro m e. S u r g e r y 1 1 2 : 9 9 4 , 1 9 9 2 .L a m o v e c J , M em ol i V A , T e r z a k is J A , S o m m e r s S C , G ou ld V E . P h e o -c h ro m oc y to m a p ro d u ci n g im m u no re a ct iv e A C T Hw i t h C u s h in g ' s s y n -d rom e. U ltr a s t ru c t P a th o l 7 : 4 1 , 1 98 4 .K a k u d o K , U e m a t s u K , M a ts u n o Y , e t a l . M a li g na n t p h e o c h r o m o c y t o m aw it h A CT H p ro d u c t io n . A cta P a th o l 3 4 : 1 4 0 3 , 1 9 8 4 .B ru in in g H A , O n g E G L , G e r s h u n y A R , L am b e r t s S W . C u s h in g 's s y n -d ro m e a n d p h e o c h r o m o cy to m ac au se d b y a n a d r e na l t u m o r, a ls o c on ta in -in g m et - e n c e p h a l in a n d s o m ato s ta t in : a c a s e r e p o r t . W o rld J S u rg 9 : 6 3 9,1 9 8 5 .B e a s e r R S , G ua y A T, L e e A K , S i l v e rm an M L , F lin t L D . A n a d r e n o c o r -t i c o tr o p i c h o rm o ne -p ro d u c i n g p he oc h ro m o c y to m a : d ia gn os t i c a n d im -m un o h i s t o c h e m ic a l s tu d ie s . J U ro l 1 3 5 : 1 0 , 1 98 6.J e ss o p D S , C u n n a h D , M i ll e r J G , e t a l. A p h a e o c h ro m o c y t o m a p re se n ti n gw i t h C u sh in g ' s s y n d r o m e a s s o c i a te d w i t h i n c r e a s e d c o n c e n t r a ti o n s o fc i r c u l a t i n g c o r t i c o t r o p i n - r e l e a s i n g f a c t o r . J E n d o c r i n o l 1 1 3 : 1 3 3 , 1 9 8 7 .M e n d o n c a B B , A rn h o ld I J , N ic o la u W , A v a n c in i V A , B o is e W . C u s h -i n g ' s s y n d r o m e d u e to e c to p ic A CT Hs e c r e t io n b y b i l a t e r a l p h e o c h r o m o-c y to m a s i n m u l t i p l e e n d o c r i n e n eo p l a s i a t y p e 2 A . N E n g l J M e d 3 1 9 :1 61 0 , 1 98 8 ( le t te r ) .I v a n o v a R S , D a sh e v G I. N e u ro e n d o c r in e f e a tu r e s o f a d r e n a l p h e o c h ro -m o c y to m a s: h is to lo g ic a l a n d im m u n o cy to c he m ic a le v a lu a t i o n . N e op la sm a3 7 : 2 1 9 , 1 9 9 0 .

4 0 6 I n t e r n a l M e d i c i n e V o l . 3 7 , N o . 4 ( A p r i l :