„double hit“ lymfómylymfómová skupina slovenska Čo sú to „double hit“ lymfómy? •...

Lymfómová skupina Slovenska

„Double hit“ lymfómy

Eva Mikušková OKHT B - NOU, Bratislava

Lymfómové fórum 2014


Čo sú to „double hit“ lymfómy?

• Agresívne B-bunkové lymfómy sú klinicky aj patologicky veľmi rozmanité entity vznikajúce aktiváciou mnohých dráh.

• MYC translokácie boli dlho asociované s Burkittovým lymfómom (BL) → deregulácia c-MYC sa ale vyskytuje aj u iných agresívnych B-bunkových lymfómov!

• Podskupina nazývaná „double hit“ lymfómy je definovaná chromozómovým zlomom postihujúcim MYC/8q24 lokus v kombinácii s inou rekurentnou translokáciou.

• Najčastejšie sa jedná o t(14;18)(q32;q21) zahrňujúcu BCL2 (iné opísané sú aj BCL6, CCND1, BCL3).

Aukema SM: Blood 2011, 117: 2319-2331


Genetika „double hit“ • Iniciálne pri diagnostike1,2 všetkých DLBCL a príbuzných

agresívnych lymfómoch je vhodné realizovať karyotyp a FISH, prínosom sa zdá byť imunohistochémia1,3,4 (deteguje dereguláciu MYC génu na transkripčnej a translačnej úrovni).

• Zriedkavo sú opísané aj „triple hit“ lymfómy.

1.Friedberg JW: JCO 2012, 30: 3439-3443. 2.Aukema SM: Blood 2011, 117: 2319-2331. 3.Green TM et al: JCO 2012, 30: 3460-3467. 4.Johnson NA: JCO 2012,30: 3452-3459


Genetická diagnostika (Copáková L. a kol.: Archív OLG NOÚ, Ba)

Sonda : MYC dcba/ CEP 8 Abbott Materiál: LU otlačok Záver: pozit. ISCN: nuc ish 8p11.1-q11.1 (CEP8x2), 8q24 (3´MYCx2, 5´MYCx2)(3´MYC sep 5´MYC x1)

Sonda: MYC/IgH/CEP8 Tri Color DF Abbott Materiál: LU otlačok Záver: fúzia ISCN: nuc ish 8p11.1-q11.1 (CEP8x2), 8q24 (MYCx3), 14q32.3 (IgHx3)(MYC con IgH x1)

Sonda: BCL6 dcba Abbott Materiál: KD náter Záver: prestavba BCL6/ zisky 5´konca BCL6 (môžu vzniknúť ako následok transokácie) ISCN: nuc ish 3q27 (3´BCL6 x2, 5´BCL6 x4)(3´BCL6 sep 5´BCL6 x1)


Typy double hit v Mitelmanovej databáze 2010

DH/TH lymfóm počet %

BCL2+/MYC+ 203 62 BCL6+/MYC+ 26 8 BCL2+/BCL6+/MYC+ 53 16 CCND1+/MYC+ 34 10 BCL3+/MYC+ 5 2 9p13+/MYC+ 4 1 BCL3+/9p13+/MYC+ 1 0 Celkovo DH/TH 326 100

MYC simple Burkitov lymfóm 205 Ostatné 158 Celkovo s prestavbou myc 689

Aukema SM: Blood 2011, 117: 2319-2331


Funkcia c-myc • MYC je transkripčný faktor – aktivuje preexistujúci transkripčný

program a pod jeho kontrolou sú rôzne bunkové funkcie a cesty:

– bunkový rast a proliferácia – replikácia DNA – biosyntéza proteínov – regulácia metabolizmu a energie – podporuje prechod z G0/1 do S fázy priamou aj nepriamou aktiváciou

expresie CCND2 a CDK a down-reguláciou inhibítorov bunkového cyklu – priama regulácia mikroRNA s onkogénnou/tumor supresor funkciou – paradox: aj indukcia apoptózy DNA stresom a aktiváciou TP53!

• MYC sa podieľa na regulácii GC buniek. • C-MYC gén predstavuje centrálny onkogénny prepínač.

Meyer N et al: Nat Rev Cancer 2008, 8:976-990 Ott G, Rosenwald A and Campo E: Education book ASH 2013


Patogenéza DH MYC/BCL2 • Translokácia (8;14)(q24;q32):

prenos génu c-MYC z chromozómu 8 do oblasti chromozómu 14 - enhancer pre ťažký reťazec Ig: v zriedkavejšie do oblasti

génu pre ľahký reťazec na 2.chromozóme t(2;8) alebo t(8;22)

v neimunoglobulínový gén/MYC (non-Ig/MYC) translokácia: najčastejšie t(8;9)(q24p13), ostatné 1p36, 3p25, 3q27 (bcl6), 4p14, 5q13, 12p11, 13q31...

Johnson NA et al: Blood 2009, 114: 2273-2279. Barrans S et al:J Clin Oncol 2010, 28:3360-3365. Savage KJ et al: Blood 2009,114: 35533-3537.


Patogenéza II • Zvýšená expresia c-MYC onkogénu vedie k rýchlej bunkovej

proliferácii (BL~100%, BCLU~35-50%, DLBCL~5-14%, FL~2-8%).

• Translokácia t(14;18): prenosom génu BCL2 na chromozómovom ramienku 18q21 ku génu pre enhancer pre Ig ťažký reťazec na ramienku 14q32 → fúziou dochádza k overexpresii proteínu Bcl2 a inhibícii apoptózy (FL 85%, DLBCL 30-60%).

• Lymfómy s obidvoma translokáciami, c-MYC a BCL2, sú vysoko agresívne tumory s veľmi nepriaznivou prognózou na mnohých liečebných protokoloch.

1.Johnson NA et al: Blood 2009, 114: 2273-2279. 2.Barrans S et al:J Clin Oncol 2010, 28:3360-3365. 3.Savage KJ et al: Blood 2009,114: 35533-3537. 4.Aukema SM: Blood 2011, 117: 2319-2331.


Časová následnosť vývoja translokácií

• Vo vývoji BL je primárnou udalosťou t(8;14) → tzv. MYC simple.

• Primárnou udalosťou u FL a MCL je t(14;18) a t(11;14) a až pri progresii ochorenia → v 2. kroku vzniká prestavba c-MYC.

• U DH je časová následnosť nejasná.


WHO klasifikácia 2008 odráža nový pohľad pridaním nových entít • Diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified

– Primary DLBCL of the CNS – Primary cutaneous DLBCL, leg type – T cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma – EBV DLBCL of the elderly*

• DLBCL associated with chronic inflammation • Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma • Intravascular large B-cell lymphoma • ALK-positive large B-cell lymphoma • Plasmablastic lymphoma • Primary effusion lymphoma • Large B-cell lymphoma arising in HHV-8–associated multicentric Castleman

Disease • Burkitt lymphoma • B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse

large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma (BCLU) • B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse

large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma

Swerdlow SH et al: WHO classification of tumours of haematopoetic and lymphoid tissues (ed 4th). Lyon, France, IARC Press 2008.


Charakteristika • Prezentujú sa heterogénnou morfológiu imitujúcou1: BCLU,

DLBCL, raritne LBL/ALL, FL → BCLU alebo transformované lymfómy.

• Nepatrí sem2,3,4: – BL s typickým fenotypom a genotypom (MYC-simple alebo MYC/Ig v

neprítomnosti iných abnormalít) aj napriek cytologickej variabilite v morfológii nádorových buniek,

– typický DLBCL s detekovanou simple-MYC prestavbou, – typický DLBCL s vysokou mitotickou aktivitou.

• Kontroverzie: diskusia o morfologicky typickom DLBCL s BCL2/MYC → incidencia FISH ~ 5-6% z primárnych DLBCL1,4,5,6

• CCND1+/MYC+ DH→ incidencia ~ 5% z MCL1: – skôr blastická, pleomorfná alebo BCLU morfológia, – niektoré aberantná expresia CD10 a BCL6, Ki67 > 75%.

1. Aukema SM: Blood 2011, 117: 2319-2331. 2.Jaffe ES: Education book ASH 2009; 3. Jaffe ES: Education book ASH 2011; 4.Johnson NA et al: Blood 2009, 114: 2273-2279. 5. Campo E et al: Blood 2011, 117: 5019-5032; 6. Friedberg JW: JCO 2012, 30: 3439-3443.


Pacient PD, 1933 - KD

Pracovná dg ALL? iné agresívne LPO? Sekundárny DLBCL – transformácia z FL

BCLU – DHL MYC/BCL6


Pacientka GM, 1972 - KD

Pracovná dg BL? BLL?, DLBCL CD20 negat, NOS

BCLU


Pacientka GM, 1972 - PK


GC fenotyp CD 20+, CD10+, bcl6+, MUM1/IRF4-

Jaffe ES, Pittaluga S: Education book ASH 2011, Campo E et al: Blood 2011, 117: 5019-5032


BCLU - BCL2 prestavba, HE (Plank L. a kol.: Archív Ústavu patológie JLF UK a UN Martin)


BCLU - BCL2 prestavba, CD10+ (Plank L. a kol.: Archív Ústavu patológie JLF UK a UN Martin)


BCLU - BCL2 prestavba, BCL6+ (Plank L. a kol.: Archív Ústavu patológie JLF UK a UN Martin)


BCLU - BCL2 prestavba, vysoký Ki67 (Plank L. a kol.: Archív Ústavu patológie JLF UK a UN Martin)


Klinický obraz • muž, medián veku 51-65 rokov, extrémne raritné u detí a

mladších ako 18r • zriedkavo v anamnéze indolentný lymfóm (FL, CLL)

• pokročilé ochorenie 75% pacientov, horší PS • IPI high intermediate/high risk • elevované LD

• extranodálne postihnutie • pleurálne výpotky • infiltrácia KD a CNS

Aukema SM: Blood 2011, 117: 2319-2331


Prognóza

• Medián prežívania: menej ako 1 rok

– ~ 8 mesiacov (2-15mes)

• 5 ročné celkové

prežívanie a PFS je okolo 20-30%

• Vysoké riziko CNS relapsu

prognostické faktory3: • nízke IPI • bez infiltrácie KD • histológia DLBCL • prítomnosť non-Ig/MYC

rearanžmentu • Bcl2 proteín negatívna biopsia

KD

1.Savage KJ et al: Blood 2009,114: 35533-3537. 2.Barrans S et al:J Clin Oncol 2010, 28:3360-3365. 3.Johnson NA et al: Blood 2009, 114: 2273-2279. 4.Aukema SM: Blood 2011, 117: 2319-2331. 5.Johnson NA et al: Blood 2012,30:3452-3459.


Liečba I • CHOP a R-CHOP je

insuficientný: – aj keď rituximab čiastočne

prekonáva chemorezistenciu spojenú s bcl2 → indukuje apoptózu okrem kaspázy 3 a PARP* aj cez kaspázu 9 → „mitochondriálna cesta“, ktorá je regulovaná rodinou bcl2 proteínu

– DH (DLBCL) po R-CHOP: medián prežívania 13m, 3 r OS 46% a aj PFS 46%1

1. Friedberg JW: JCO 2012, 30: 3439-3443. 2. Sehn LH: Education book ASH 2012. 3. Savage KJ et al: Blood 2009,114: 35533-3537

*poly-ADP-ribóza polymeráza

Green TM et al: JCO 2012, 30: 3460-3467.


Liečba II • Kombinovaná vysoko-dávkovaná imunochemoterapia

→ princípy liečby BL1,2,3 (R-EPOCH1, GMALL 2002): – cytoredukcia, skrátenie intervalu cyklu - bez odkladov – intenzifikácia: zvýšenie dávok + kontinuálna účinná koncentrácia v sére 48-72h – frakcionovaný ifosfamid, cyklofosfamid – fázovo špecifické – HD-MTX, HD-Ara-c – antracyklíny, etoposid – rituximab – intratekálna profylaxia

• Autológna TKB • Klinické štúdie1:

– inhibítory BCL2 (ABT-263) – inhibítory Aurora A kinázy (alisertib)

1.Friedberg JW: JCO 2012, 30: 3439-3443. 2.Sehn LH: Education book ASH 2012. 3.Savage KJ et al: Blood 2009,114: 35533-3537


Double hit - závery • Geneticky definované: predominantne BCL2 + MYC 2v1.

• Je pravdepodobné, že synergia medzi MYC a BCL2 je

zodpovedná za zlú prognózu týchto pacientov – BCL2 dáva antiapoptotické a MYC proliferačné signály.

• Sú „nerozpoznané“, ak sa nezrealizuje karyotyp a FISH analýza, problematické je hlavne identifikovať prestavbu s non-Ig/MYC.

• Pre heterogénnu morfológiu a nepriaznivé liečebné výsledky sa odporúča presný opis entity s náležitou morfologickou klasifikáciou pre spoľahlivé spracovanie dát a klinicky relevantný výstup.


Otázky?


Ďakujem za pozornosť

„double hit“ lymfómylymfómová skupina slovenska Čo sú to „double hit“ lymfómy? •...

Documents