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Adénocarcinome du pancréas Diagnostic et bilan pré-thérapeutique
Benoît Dupas
La Palmyre SIAD 17 mai 2014 1
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Adénocarcinome du pancréas
1. Le diagnostic positif : - quelle imagerie en 2014 ? 2. Les critères de non résécabilité : - indiscutables - discutables : borderline 3. Les patients résécables - l’indispensable de l’imagerie - ses limites …
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Groupe de 15 experts multi-institutionnels -Société Américaine de Radiologie Abdominale-
Conférence de consensus : Chicago novembre 2011 standardiser la sémiologie / termes descriptifs
établir un statut de résécabilité
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ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE
• Patients résécables au diagnostic initial : 15% - 20%
• Résection R2 : pas de bénéfice de survie
• Imagerie initiale +++ rôle primordial dans la décision thérapeutique
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Varadhachary GR et al Ann Surg Oncol 2006 Hernandez J et al Ann Surg 2009 Tamm EP et al Radiol Clin North Am 2012
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NCCN consensus (National Compréhensive Cancer Network)
= critères de résécabilité en l’absence de métastases • 3 catégories :
– Résécable – Résécable bordeline – Non résécable / localement avancé
= critères de jugement • Localisation intra-pancréatique • Envahissement artériel / veineux ± 180°
Lu DS et Al AJR 1997
ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE
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Tumeur à droite de VMS = DPC
VMS
Al-Hawary MM et Al Radiology 2014
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VMS
Tumeur à gauche de VMS = pancréatectomie Gauche
Al-Hawary MM et Al Radiology 2014
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Quelle imagerie d’évaluation ?
1. Le scanner biphasique : 40-50 sec / 65-70 sec / MPR - bilan d’évaluation initiale +++ 2. IRM
- Sensibilité et spécificité identiques au scanner - Tumeur isodense - Métastases hépatiques
3. Echo-Endoscopie - Petites tumeurs - Cytoponction
4. TEP
- Bilan d’extension ?
Walters DM al Ann Surg Oncol 2011
ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE
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Diagnostic positif : scanner ou IRM ?
1. Détection du cancer pancréatique
Scanner IRM 64 barrettes 3.0T
Sensibilité : 95% 96% Spécificité : 96% 96% • Pas de différence significative • La disponibilité du scanner +++
Koelbinger et al Radiology 2011; 259 : 757 - 66
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SCANNER OU IRM ?
2. Détection métastases hépatiques scanner IRM Sensibilité : 69% 85% Sensibilité : analyse lésion par lésion 74%-76% vs 92%-94% Motosugi et al Radiology 2011 ; 260 : 446-53
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T1 : limité au pancréas < 2 cm
T2 : limité au pancréas > 2 cm
T3 : au-delà du pancréas
T4 : pédicule coeliaque ou artère mésentérique supérieure
N1 : régional
M1 : métastases à distance (dont adénopathies)
Examen histo-pathologique de la marge de résection
R0 : en zone saine
R1 : en zone microscopiquement envahie
R2 : en zone macroscopiquement envahie
RÉSUMÉ de la Classification TNM
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ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE
1.Évaluation morphologique
• Signes directs
- Masse pancréatique
• Hypodense
• Isodense ? = IRM
• Signes indirects
- Voussure pancréatique
- Dilatation canalaire :
• VBP
• Wirsung 12
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ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE 2. Évaluation vasculaire
• Artères : TC, AMS, AHC, variantes
• Veines : VP, VMS
Al-Hawary et al Radiology 2014 Morgan DE et al AJR 2010 Kim YE et al Radiology 2009 Cassinotto C et al Eur J Radiol 2013 13
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IMAGERIE : PRÉDICTION de la NÉCESSITE d’une RÉSECTION
Résections artérielles Résections veineuses
(n= 37/101) (n = 435/311)
Sensibilité 59,4% 51,78%
Spécificité 94,9% 92,53%
VPP 21,7% 71,94%
VPN 98,9% 83,85%
Traitement néo-adjuvant
- 2/3 des patients avec atteinte artérielle suspectée.
- 1/3 des patients avec atteinte veineuse suspectée.
DONNÉES PRÉ-OPÉRATOIRES : n = 1670opérés ENQUÊTE AFC 2010 (janvier 2004-septembre 2010)
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TC et AHC - encerclement - irrégularités - sténoses
-non résécable
ARTÈRES
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CRITÈRES d’ENVAHISSEMENT VEINEUX
≤ 2 cm et sans thrombose = résection veineuse et
tumorale
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ENVAHISSEMENT de la lame rétro-portale (LRP)
= Critère formel de NON résécabilité lésions face postérieure de la tête = atmosphère cellulo-graisseuse
• à droite de l’AMS (3 à 4 cm) • en arrière de la VMS
= la lame rétroportale contient • plexus nerveux • artères et veines pancréatico-duodénales supérieures et inférieures
• effacement de la graisse LRP • thrombose des veines • circulation collatérale
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tronc v.gastro-colique
1er tronc jéjunal
lame rétro-portale droite 19
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scanner : bilan d’extension critères classiques de non résécabilité
• Vasculaires : occlusion, sténose, engainement semi-circulaire - TC, AHC, AMS, variante AHD - VP, VMS
• Envahissement organes adjacents en dehors du duodénum
• Métastases hépatiques
• Carcinose péritonéale
• Adénopathies à distance
• Métastases poumons et autres
Hough et al AJR 1999 ; 173 : 1509 – 15
Thesaurus cancérologie FFCD, SNFGE
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COMMENT OBTENIR UNE EXÉRESE R0 ?
1- DPC « conventionnelle » avec histologie extemporanée
- contrôle premier de l’AMS si doute sur LRP
- l’envahissement de la LRP divise par 2 la survie
2- Lymphadénectomie « régionale »
- pas de bénéfice de la lymphadénectomie « étendue »
3- Extension à la DPC conventionnelle
- résections veineuses: 30% des patients (AFC 2010)
- élargissement au côlon droit
si extension antérieure dans le mésocôlon
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La marge de résection
T
Ligne de résection encrée
Marge de résection = distance entre tumeur et ligne de résection
VMS
AMS
marge de 2 mm = 30% R0
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VCI
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Marge rétro-péritonéale: atmosphère cellulo-graisseuse à droite des 3-4 premiers cm de l’artère mésentérique supérieure.
Repérée et marquée par le chirurgien en salle.
Toutes les marges sont examinées
en coupe de 5 mm.
remerciements JR Delpero 23
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Autres critères d’imagerie utiles … 1.Thrombus veineux : tumoral/cruorique ?
2. Origine artères hépatiques droite et gauche ? 3. Artères et veines mésentériques supérieures ?
– 1ère artère jéjunale – veine de drainage proximale
4. Graisse périvasculaire : LRP ? – Hyperdensité/disparition
5. Variantes artérielles ?
– Artère hépatique droite – TC : ligament arqué
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Empreinte du ligament arqué Attention à l’ischémie biliaire
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Lame Rétro-Portale normale Sagittale TC et AMS
Artère hépatique Dte 26
Les vaisseaux en résumé …
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Progrès de l’imagerie et de la chirurgie … Émerge un sous-groupe de tumeurs qui constituent une = « tumeurs de résécabilité borderline » ! Haut risque de marge de résection positive : R1 / R2 Quid d’un traitement néoadjuvant pour obtenir R0 ?
Varadhachary et al M.D. Anderson Cancer Center
zone grise entre résécable et non résécable
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les CONTRE-INDICATIONS à une Résection d’Emblée
Tumeurs « borderline »
- Morbidité et mortalité post-opératoire prohibitives (30%)
- Résultats carcinologiques décevants
traitement « d’induction » qui autorise une réévaluation
* complique l’interprétation en fin de traitement
* laparotomie avec biopsie des gaines artérielles
extemporané
si biopsie négatives = résection «secondaire » (1 à 30%)
survie au moins équivalente à résécables d’emblée
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TUMEURS DE RÉSÉCABILITÉ « BORDERLINE » (M.D. Anderson Cancer Center)
- « Englobement » d’un court segment de l’artère hépatique (> 180°) - Sans extension tumorale au tronc cœliaque - « Accolement » à l’artère mésentérique supérieure < 180° - Occlusion sur un court segment : - VMS - veine porte ou confluence
Katz and al J Am Coll Surg 2008 Varadhachary and al Ann Surg Oncol 2006
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Bilan initial non résécable + prothèse
6 mois après traitement néo-adjuvant : résécable … 30
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Un an après DPC : récidive
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Envahissement lame rétro-portale : non résécable
biopsie
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ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE
3. Évaluation extra-pancréatique
1. Extension locale
structures adjacentes
2. Métastases hépatiques : IRM de diffusion
3. Carcinose péritonéale
4. Adénopathies
hors drainage local
Ichikawa et al AJR 2007
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adénopathie 34
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Faut-il intégrer la TEP-FDG dans le bilan d’extension des cancers du pancréas résécables ?
La Lettre du cancérologue ASCO® GI 2014 Prithviraj GK et al, abstr 183
cancer cancer TEP-FDG du pancréas potentiellement non résécable résécable n = 497 n = 287 n = 34
M+ foie n = 23 M+ ganglions n = 4 M+ poumons n = 6 M+ surrénales n = 1
M+ radiologie n = 117 TEP-FDG : Localement évolué n = 86 pas de changement Autres n = 7 de stade n = 253
La réalisation d’un PET scan modifiait la stratégie thérapeutique dans 12% des cas Ces résultats doivent être confirmés dans une étude prospective
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le compte-rendu de scanner/IRM ce que le radiologue ne doit pas méconnaître …
- Une sténose du tronc coeliaque : ligament arqué
- Une artère hépatique droite
- Un envahissement de la lame rétro-portale
Mais plus difficile …
- Les métastases hépatiques
- La carcinose
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CAS CLINIQUES Pancréas
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Mr B… Alain 49 ans
Cas n°1
Biologie
Bili T 24 µmol/L, Bili C 14 µmol/L ASAT 2N, ALAT 3N, γGT 19N, PAL 3N Créatininémie 67 µmol/L, Protidémie 85g/L CA 19-9 à 606 U/ml
Scanner …
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?
- Pancréatite -Tumeur céphalique - Pseudokyste céphalique
40
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toujours rechercher - art. hépatique droite
- ligament arqué
art. hép dte
AMS
Art. splénique
41
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- AMS intacte - AMS au contact - VMS intacte
?
AMS
VMS
AMS
AH dte
42
Tumeur de l’uncus 25mm T2
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v. splénique
v. més inf
AMS
VMS
AH dte
43
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tumeur borderline - AMS ? - AH dte ? - VMS ? - lame rétro-portale ?
demandez-vous IRM ? TEP ? EE ?
?
44
Oui : foie normal Non Non
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Finalement cette tumeur borderline est-elle résécable ?
Faut-il la biopsier et pourquoi ? : traitement néoadjuvant - si oui lequel ? - combien de temps ? - quel contrôle ?
Allez-vous discuter avec le chirurgien ?
Quelles sont les chances d’une résection R0 ? 45
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Chirurgie
• DPC selon CHILD
• Résection de l’AHDte naissant de l’AMS massivement envahie
• Résection de VP
46
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Anatomo-pathologie
• Adénocarcinome canalaire infiltrant moyennement différencié de 2.8cm
• Infiltrant le tissu adipeux peri-pancréatique au niveau de la lame rétro-portale
• Présence de très nombreux engainements péri-nerveux et de quelques emboles lymphatiques
• pT3, pN1 (1+/13) ,pM0
• R1 sur les marges de résection VEINEUSE et AMS
47
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les messages …
• Grâce à la confrontation
… on peut envisager
– Un classement clairement borderline
– Un traitement néoadjuvant
– Une reconstruction vasculaire
48
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Mme T….Chantal, 56 ans Cas n°2
ictère nu 80kg, 1.56m, BMI 32 Biologie
Bili T 190µmol/L, Bili C 139µmol/L ASAT 3N,ALAT 7N,γGT 30N, PAL 8N Créatininémie 73 µmol/L, Protidémie 72g/L CA 19-9 à 2622U/ml Scanner …
49
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50
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? -TNE - adénocarcinome - TIPMP + ADK
51
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- engainement de l’AMS ? - de la lame rétro-portale ?
- de la VMS ?
?
52
Tumeur tête = 6 cm
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cartographie artérielle pré-opératoire +++
53
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AMS
Lame rétro-portale
Art. hépatique dte
VMS
54
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résécable ? - oui - non - peut-être …
VMS
kyste
Tronc veineux gastro-colique
Veine més. inf
VMS
1ère v. jéjunale 2ème v. jéjunale
55
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Scanner et Engainement Vasculaire
Fibrose péri-artérielle ou tumeur ? réaction desmoplastique ? si engainement = biopsie première sur le bord droit, par abord gauche de l’AMS
AMS
56
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Chirurgie
• DPC difficile selon CHILD
• Libération de l’AHDte et de l’AMS sans difficulté
• Résection veineuse
• avec reconstruction de l’origine de la VMS,
• ligature de la Veine Splénique
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Anatomo-pathologie
• Adénocarcinome canalaire infiltrant moyennement différencié de 6 cm
• TIPMP • pT4 pN1 (1+/30) pM0
Marge veineuse R0 : 3 mm
Marge artérielle R1
58
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les messages
• Grâce à la confrontation
on peut envisager
- Biopsie première de la gaine de l’AMS
- Modalités chirurgicales différentes R1
59
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Mme L… Françoise, 65 ans Ictère, amaigrissement dilatation VBIH et VBEH à l’échographie
Cas n°3
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11 mai 2011
61
Tumeur 15 mm
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? - envahissement VMS ? - envahissement lame rétro-portale ? - envahissement tronc coeliaque ?
- Écho- Endoscopie
-TEP
- CPRE
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Écho-endoscopie + biopsie = ADK
17 mai 2011
- Biopsie - Prothèse biliaire
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RCP Que proposez-vous ?
TEP positive
64
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Cancer pancréatique borderline potentiellement résécable traitement néoadjuvant MD Anderson Cancer Center
- Scanner : diagnostic du borderline
- réunion multidisciplinaire - biopsie sous Echoendoscopie
- décompression biliaire si nécessaire
-Traitement systémique - Scanner restaging si réponse : chimio-RT - Scanner restaging si réponse ou stable scanner et marqueurs = CHIRURGIE 6 à 8 mois après diagnostic
initial 65
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Traitement néo-adjuvant - FOLFIRINOX
neuro-toxicité grade II à l’Oxaliplatine adaptation posologique bonne récupération diminution de la masse sur le scanner - Nouvelle RCP septembre 2011
séquence de radio et chimiothérapie FOLFOX pour optimiser les possibilités de résection
- qu’en pensez-vous ?
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Mai 2011
Septembre 2011
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Et alors ?
4 janvier 2012
Chirurgie DPC Mars 2012
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Récidive mai 2013 = DPT + chimio : gemcitabine
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Mars 2014
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Mars 2014 Métastases thoraciques Poumons + adénopathies médiastinales GEMCITABINE
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