adherencia al tratamiento en el paciente anciano

INTRODUCCIÓN: Definición de Adherencia

La población mayor de 65 años en España supera el17% de 42,7 millones de personas y consume más del30% de los medicamentos (el Sistema Nacional deSalud facturó en 2003, 705.263.441 recetas) (1,2). Elconsumo diario medio por anciano oscila entre dos ytres medicamentos y más del 75% los consume deforma crónica; si se tiene en cuenta la automedicación,éste asciende a más de 5 medicamentos. Distintos tra-bajos indican que entre un tercio y la mitad de los

ancianos tratados no realizan correctamente la prescrip-ción y más del 90% toman dosis menores de las pres-critas por su médico (3,4). Si no se toma la medicacióno no se siguen las normas establecidas por el médico esde esperar unas consecuencias negativas para la salud yun incremento de los costes difícil de justificar; en suje-tos mayores de 65 años la falta de adherencia a trata-mientos crónicos condiciona un porcentaje importantede ingresos hospitalarios e incrementa el coste sanita-rio, que en países como Canadá se estima excede los3,5 billones de dólares (5,6). La OMS considera la faltade adherencia a los tratamientos crónicos y sus conse-cuencias negativas clínicas y económicas un tema prio-ritario de salud pública (7).

Haynes et al. describían el incumplimiento terapéu-tico en 1976 como el grado en que la conducta del

SUMARIO

■ Adherencia al tratamiento en elpaciente anciano.

■ Grupos terapéuticos y principiosactivos de mayor consumo en elSNS durante 2003.

■ Nuevos principios activos:Escitalopram, Olmesartan.

■ Informaciones de interés:– Indicadores de la prestación

farmacéutica del SNS através de receta. Año 2003.

– Medidas en materia deFarmacovigilancia.

INFORMACIONTERAPEUTICAdel Sistema Nacional de SaludVol 28–Nº 5-2004Dirección Internet:http://www.msc.es/farmacia/infmedic

Adherencia al tratamientoen el paciente anciano

R E S U M E N A B S T R A C T

1 Médico Adjunto. Unidad de Geriatría, Servicio de MedicinaInterna. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia).

2 Técnica Superior de Investigación. Dirección de Área de ServiciosMédicos. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia(Fundación HGV).

■ La adherencia a los tratamientos es fundamental parael bienestar de los pacientes ancianos y es un componenteimportante de su salud. En los ancianos la no adherenciaaumenta la probabilidad del fracaso terapéutico y es respon-sable de complicaciones innecesarias que suponen un aumen-to del gasto sanitario. Con escasas excepciones, los estudiosdescriben resultados inconsistentes acerca del perfil delpaciente anciano incumplidor. Aunque la edad no es un factorpredictivo de la adherencia a los tratamientos, las peculiarida-des que caracterizan la utilización de medicamentos en elanciano sí lo son; los datos disponibles sugieren que el aumen-to de médicos prescriptores, la polimedicación, la complejidadde la pauta posológica, la depresión y el deterioro cognitivoson los principales determinantes de la no adherencia en elanciano. Esta revisión analiza la definición de adherencia, losmétodos de medida, los determinantes de la no adherencia, surelevancia y las intervenciones para mejorarla.

PALABRAS CLAVE: Adherencia al tratamiento. Cumplimiento.Anciano.

■ Adherence to treatments is essential to well-being ofelderly patients, and is thus a critically important component ofcare. In the elderly, the nonadherence has been found to incre-ase the likelihood of therapeutic failure, and to be responsiblefor unnecessary complications, leading to increased spendingon health care. With only a few exceptions, studies have pro-duced inconsistent finding about the profile of the nonadherentolder patient. Age is generally not considered to be predictiveof nonadherence; however, several factors associate with agingmay adversely affect medication adherence among older per-sons.The available evidence suggests that a greater number ofprescribing physicians, polypharmacy, regimen complexity,depression, and cognitive impairment may be major determi-nants of nonadherence among older persons. In this review ispresent information about of its definition, measurement, deter-minants of nonadherence, relevance and interventions forimproving adherence among older persons.

KEY WORDS: Patient adherence. Compliance. Elderly.

Inf Ter Sist Nac Salud 2004; 28: 113-120

Palop Larrea V1

Martínez Mir I2

paciente en relación con la toma de medicación, elseguimiento de la dieta o la modificación del estilo devida, coinciden con la prescripción médica. La falta deeficacia del tratamiento por incumplimiento hace que elmédico, que en muchas ocasiones ignora este hecho, nopueda valorar con claridad la utilidad del tratamiento ypiense que el diagnostico y/o el tratamiento no seancorrectos. Esta circunstancia puede condicionar que sesometa al paciente a pruebas complementarias innece-sarias, a dosis más altas de las habituales o a tratamien-tos más agresivos, lo que produce un incremento de losriesgos para el paciente (8).

El paciente toma las decisiones sobre su medicaciónconsiderando factores personales relativos a sus creen-cias sobre la salud, sobre la percepción de la causa desu enfermedad o la manera que cree que debe hacerlefrente. Por lo tanto, no se le debe considerar un merocumplidor de las prescripciones médicas, sino una per-sona que toma decisiones autónomas y con el cual elmédico debe establecer una alianza para mejorar laefectividad de los tratamientos farmacológicos. Esteplanteamiento ha abierto el debate sobre qué términodefine mejor este problema, “cumplimento o adheren-cia”; algunos autores afirman que es mejor el términoadherencia porque da un aspecto activo de compromisopor parte del paciente, mientras que el término cumpli-miento inculpa directamente al paciente ya sea deforma intencionada, no intencionada, por ignorancia uolvido. El término adherencia, además, responsabilizaal médico para crear un contexto (informando sobre laimportancia y los objetivos del tratamiento y sobre losconocimientos que se tienen de la enfermedad) en elque el paciente entienda mejor su problema de salud,las consecuencias de seguir un tratamiento, facilite latoma de decisiones compartidas y, en última instancia,mejore la efectividad de los tratamientos farmacológi-cos (9,10).

TIPOS DE “NO ADHERENCIA” ALTRATAMIENTO

Generalmente la adherencia al tratamiento se estimacomo una variable binaria (cumplidor/no cumplidor,adherencia/no adherencia), pero son muchos los crite-rios utilizados para describir las características de laadherencia de los pacientes al tratamiento prescrito. Enlos estudios realizados en España se ha consideradocomo tal la omisión o alteración de la dosificación.Cuando el método utilizado para estudiarlo permite suvaloración cuantitativa, se considera cumplidor si setoma el 100% de la dosis recomendada; aunque seadmiten variaciones, como observar el tratamiento porencima del 75-80%, o bien el intervalo entre el 80 y110% de la dosis prescrita, considerándose en estoscasos incumplidores a los que toman dosis por debajodel valor inferior e hipercumplidores a los que toman

por encima del valor superior del intervalo (11). Losvalores descritos para clasificar a los pacientes general-mente no son elegidos por la relevancia clínica basadaen la cantidad de medicación que es requerida paraalcanzar un efecto terapéutico sino que, en la granmayoría de los casos, se trata de un valor arbitrario (6).

Cuando se ha estudiado el período de seguimiento,se puede distinguir:

• Incumplimiento parcial.- en el que el paciente seadhiere al tratamiento en algunos momentos,

• Incumplimiento esporádico.- si el individuo incum-ple de forma ocasional (más frecuente en los ancia-nos que olvidan tomas o toman dosis menores pormiedo a efectos adversos),

• Incumplimiento secuencial.- en el que el tratamientose deja durante periodos de tiempo en los que seencuentra bien pero lo restaura cuando aparecen sín-tomas (similar al concepto de “vacaciones terapéuti-cas”), y

• Cumplimiento de bata blanca.- si sólo se adhierecuando está cercana una visita médica. Esta actitudjunto con la anterior se dan en enfermedades crónicascomo la hipertensión o la dislipemia.

• Incumplimiento completo.- si el abandono del trata-miento es de forma indefinida. Esta falta de adheren-cia es más frecuente en jóvenes con enfermedadescrónicas, probablemente porque el beneficio del tra-tamiento se plantea a largo plazo y los gastos y posi-bles efectos adversos son inmediatos (12,13).

Otra forma de clasificar la falta de adherencia es:

a) Primaria, que incluye tanto no llevarse la prescrip-ción de la consulta como el llevársela pero no reti-rarla de la farmacia y,

b) Secundaria, que incluye tomar una dosis incorrecta,a horas incorrectas, olvidarse de tomar una o variasdosis (o aumentar la frecuencia de la dosis) y sus-pender el tratamiento demasiado pronto, bien dejan-do de tomarlo antes de la fecha recomendada por elmédico o no obteniendo una nueva prescripción(13).

En atención primaria se ha estimado que del 6-20%de los pacientes a los que se les prescribe un medica-mento no lo retiran de la farmacia, hecho que se harelacionado con el régimen de aportación económicade los medicamentos; motivo que no parece ser factordeterminante de la falta de adherencia al tratamientoen los ancianos ya que la mayoría de ellos son pensio-nistas (14).

Una característica poco comentada es la intenciona-lidad de la no adherencia al tratamiento. Aspecto quediferencia entre “incumplimiento intencionado”, por

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Vol. 28–N.º 5-2004Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud

ejemplo, dejar un tratamiento debido a los efectosadversos del mismo o al coste, y el “no intencionado”,por ejemplo olvidar una dosis. Probablemente, una delas peculiaridades menos estudiadas es el cambio de tra-tamiento realizado por automedicación, por recomenda-ción del farmacéutico o por otro médico, aspectos que sedan con mayor frecuencia en el anciano (6,15).

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE LA “NO ADHE-RENCIA” AL TRATAMIENTO

En la actualidad, no existe un método único que seaconsiderado de referencia para medir la adherencia porlo que se deben utilizar varios de ellos, con el fin depaliar las insuficiencias que todos poseen. En la clínicaes muy importante identificar a los pacientes no cumpli-dores, incorporando esta actividad a la rutina diaria; porlo tanto conviene emplear métodos sencillos que no con-suman grandes esfuerzos o tiempo. Por otro lado, eldebate está abierto sobre a quién se debería dirigir estasactuaciones; mientras que diversos autores señalan quedeben dirigirse a todos los pacientes y que el buen con-trol de la enfermedad no asegura el buen cumplimiento,Haynes et al. afirman que se debería dirigir a los pacien-tes de riesgo de incumplimiento. Lo que sí es cierto, esque el paciente anciano polimedicado es considerado laprincipal diana de actuación y que conviene aplicarperiódicamente métodos de detección del incumplimien-to, para descubrir errores en la prescripción y reforzaractitudes correctas que mejoren la adherencia (16-18).

Los MÉTODOS disponibles para medir la adheren-cia al tratamiento se clasifican en (6,16,18,19):

– Métodos objetivos directos.– Métodos objetivos indirectos.– Métodos subjetivos.

• Métodos objetivos directos.-se basan en la determi-nación del fármaco, de sus metabolitos o de sustanciastrazadoras en algún fluido biológico, frecuentementesangre u orina. Se asume que su presencia en ellosexpresa que el medicamento se ha tomado; aunque estono es totalmente cierto ya que pueden dar por buencumplidor al incumplidor de bata blanca. En general,son muy objetivos y específicos y obtienen índices deincumplimiento más elevados que los métodos indirec-tos. En atención primaria tienen poca utilidad ya queson caros, se disponen para un escaso número de fár-macos y necesitan de una infraestructura sofisticada.

• Métodos objetivos indirectos.-valoran el incumpli-miento a partir de circunstancias que se relacionancon él y con el grado de control de la enfermedad.Los más utilizados son:

a) Recuento de comprimidos.- Se basa en el recuen-to de la medicación que queda en el envase que seha prescrito al paciente, y que éste debe aportar en

la visita siguiente (puede hacerse por sorpresa enel domicilio, lo que aumenta su fiabilidad).Conociendo la fecha de inicio, puede calcularselos comprimidos tomados y observar qué porcen-taje representan sobre los prescritos, mediante laformula: % cumplimiento = (número de compri-midos que previsiblemente ha tomado el pacien-te/número de comprimidos que se les ha prescri-to) x 100. Dado que su aplicación presenta ciertasdificultades (es fundamental saber la fecha exactadel inicio del tratamiento y del envase que seprescribe, que el paciente disponga de un númerode comprimidos superior al que probablementeconsumirá hasta la fecha de control, y disponerdel envase en el momento del recuento) es unmétodo relegado a ensayos clínicos e investiga-ción. Además, en población general sobreestimala adherencia real, porque no tiene en cuenta si loscomprimidos que faltan, han sido realmentetomados por el paciente, desechados o entregadosa otra persona, y en los ancianos puede infraesti-mar la adherencia ya que tienden a retirar las rece-tas de la farmacia antes de que se les acabe lamedicación y acumular en el domicilio más com-primidos de los que necesitan.

b) Monitores electrónicos acoplados al envase delos medicamentos (MENS).- Es un sistema sofis-ticado de recuento de comprimidos que incorporaa la tapa del envase que los contiene un monitorelectrónico que registra las aperturas que sehacen; debe aceptarse que cada vez que el reci-piente se abre es para retirar y tomar un compri-mido. El coste de los MENS hace que suelan que-dar limitados a estudios de investigación o ensa-yos clínicos.

c) Valoración de la asistencia a las citas previasprogramadas. Se estima que la ausencia a citasconcertadas es una de las formas más frecuentes ygraves de incumplimiento; no obstante, no impli-ca que los pacientes que acuden a las citas seanbuenos cumplidores del tratamiento establecido,ni tampoco que los que no acuden tienen que serobligatoriamente incumplidores. Es un métodosencillo de realizar. Con este método se handetectado las mayores tasas de incumplimiento enlas actividades preventivas y en las no relaciona-das con enfermedades crónicas, situaciones queno se suelen dar en la población anciana.

d) Control de las visitas a enfermería para recogerrecetas incluidas en “Cartilla de Largo Trata-miento (CTL)”.- Se ha utilizado para conocer si sehan recogido las prescripciones crónicas y cuantosdías ha estado sin medicación. En España no sedispone de estudios que lo utilicen pero pareceadecuado para medir la adherencia en ancianos conenfermedades crónicas polimedicados.

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e) Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada.-Detectar el grupo de pacientes con fracaso tera-péutico es importante para analizar el porcentajeque es debido a incumplimiento. Existen con fre-cuencia otros factores, independientes de laadherencia al tratamiento, que pueden influir enlos resultados y que por tanto merman su efica-cia.

f) Valoración de los efectos adversos de los medi-camentos.- Un ejemplo de buena adherencia alos betabloqueantes para el tratamiento de lahipertensión sería el mantenimiento de la fre-cuencia cardiaca baja. Es un método limitadoporque muchos de los medicamentos que habi-tualmente se utilizan no producen efectos secun-darios susceptibles de ser usados como indica-dores.

• Métodos subjetivos (indirectos).- valoran las con-ductas y los conocimientos sobre la enfermedad y eltratamiento que tienen los pacientes. Son sencillos,económicos y los más adecuados cuando la poblacióna valorar es amplia; pero son poco objetivos ya que lainformación que utilizan suele provenir del propioenfermo, de un familiar, o del médico lo que haceque, en general, sobreestimen la adherencia al trata-miento. Los más utilizados son:

a) Juicio del médicoacerca de cómo el enfermocumple. Es tan sencillo como inexacto; variosestudios han constatado que existe una baja corre-lación entre la estimación de los médicos delcumplimiento y la adherencia real de los enfer-mos.

b) Técnicas de entrevista. Se basan en preguntardirectamente al enfermo sobre su cumplimiento;las entrevistas permiten, además, conocer las cau-sas de no adherencia. Son métodos muy fiables si

el enfermo se confiesa mal cumplidor (alto valorpredictivo positivo), pero cuando se comparancon otros métodos más exactos, se compruebaque un número importante de enfermos que ase-guran tomar la medicación, no dicen la verdad.Entre las técnicas de entrevista destacan:

1. Cuestionariosque analizan el “grado de cono-cimiento” que el enfermo tiene sobre su enfer-medad; se basan en que un mayor conocimien-to acerca de ella mejora la adherencia. Éste esel fundamento del cuestionario de “Batalla”,utilizado en la terapéutica de la hipertensiónarterial y que ha sido modificado para aplicarloa las dislipemias.

2. Cuestionario de Morisky-Greenpretendevalorar si el enfermo “adopta actitudescorrectas en relación con la terapéutica” de suenfermedad, asumiendo que si esas decisio-nes son correctas el enfermo es buen cumpli-dor de la medicación. No es útil en prescrip-ciones “a demanda”.

3. Cuestionario de “comunicación del autocum-plimiento” propuesto por “Haynes y Sackett”para valorar el cumplimiento en el tratamien-to antihipertensivo, es el más sencillo parautilizar en atención primaria (tabla I). Entrelos pacientes que dicen hacerlo bien hay unelevado número que no lo hacen; sin embar-go, es un método fiable si el enfermo se con-fiesa mal cumplidor e incluso se ha señaladoque estos malos cumplidores habitualmenteresponden de forma positiva a las medidas eintervenciones que se les proponen, si acep-tan seguirlas.

4. “Comprobación fingida o bogus pipeline”.Consiste en proponer al paciente que se definió

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TABLA I

CUESTIONARIO DE COMUNICACIÓN DEL AUTOCUMPLIMIENTO*

• La mayoría de las personas, por una u otra razón, tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomartodos los suyos?

Sí No

• Para los que respondan que no tienen dificultad, se insiste. ¿Los toma?

Todos los días Muchos días Algunos días

• Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos; ¿por qué no me comenta cómo le va a usted?(recoger lo quediga el paciente)

Si reconoce que tiene dificultad en alguna de las tres preguntas, se considera incumplidor

*Haynes RB, Sackett DL, Taylor W, Show JC. Annotated and indexed bibliography on compliance of the therapeutic and preventive regi-mens. En: Haynes RB, Taylor W, Sackett DL, editors. Compliance in Health Care. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1979:76-81.

como cumplidor la recogida de una muestra deorina para detectar en ella restos del medica-mento tomado; a continuación se le pregunta sicree que va a contener mucho, poco o nada delmismo. Si señala que contendrá mucho será unbuen cumplidor, pero si la respuesta es la últi-ma, probablemente es un incumplidor. Sepuede realizar si existen dudas sobre el cumpli-miento o se quiere afinar más en la detecciónde los no cumplidores.

REPERCUSIONES DE LA “NO ADHERENCIA”AL TRATAMIENTO

Como ya se ha comentado, se trata de un problemade salud pública importante que supone costes injusti-ficados sobre los sistemas sanitarios modernos; lo queha condicionado que prestigiosas instituciones científi-cas internacionales elaboren documentos de consensoque lo señalan como causa de fallo terapéutico e inci-dan en la necesidad de corregirlo. Pero si el problemadel incumplimiento es grave, aún lo es más la actitudpasiva entre los profesionales sanitarios ante él ya que,en la práctica clínica diaria, no lo han integrado en elcontexto del fallo terapéutico. Es excepcional elpaciente que se le clasifica de incumplidor, lo que impi-de reconocer el problema, las causas que lo condicio-nan y hacer recomendaciones que lo mejoren (5,6,10).

Existen datos sobre las repercusiones clínicas nega-tivasde la falta de adherencia a los tratamientos crónicosy estimaciones de los costes económicos derivados de lamisma, pero se desconoce el coste real y la eficacia de lamayor parte de los tratamientos, su efectividad, el gradode adherencia al tratamiento para la mayor parte de lasenfermedades y hasta qué punto su falta es el responsa-ble de la ineficacia de los tratamientos. Piñeiro et al. alanalizar la relación entre el cumplimiento terapéutico yel control que se obtiene de enfermedades crónicas comola hipertensión, la diabetes y la dislipemia (más frecuen-tes en los ancianos) estiman un incumplimiento superioral 40% que aumenta con el tiempo, pero que éste es unacondición necesaria pero no suficiente para alcanzar losobjetivos del tratamiento (20). Para evaluar las repercu-siones negativas de la no adherencia hay que tener encuenta que la indicación sea la correcta, que el valorintrínseco del medicamento sea elevado y que la relaciónbeneficio/riesgo del tratamiento sea positiva. Hecho quedista mucho de lo que sucede habitualmente en la utili-zación de los medicamentos en los ancianos, en los queson frecuentes los tratamientos sintomáticos, medica-mentos no necesarios, uso de fármacos de dudosa efica-cia o de formas farmacéuticas inadecuadas (3,5).

El impacto clínico de la no adherencia tiene conse-cuencias sobre el propio paciente dependiendo de quela enfermedad a tratar sea aguda o crónica (falta de con-

trol de la enfermedad, complicaciones agudas o a largoplazo), y repercusiones a terceros difíciles de cuantifi-car (resistencias bacterianas, extensión de infecciones,personas sin hogar, …). También depende de factoresrelacionados con el tipo y la gravedad de la enferme-dad, el tratamiento y el paciente. En la hipertensiónarterial leve la no adherencia al tratamiento se puedepresentar como una descompensación de las cifras ten-sionales; sin embargo, en una hipertensión grave puedecondicionar una encefalopatía hipertensiva, un acciden-te vascular cerebral o un infarto de miocardio, que enun paciente anticoagulado se puede manifestar comohemorragia cerebral (5).

La evaluaciónde la no adherencia al tratamientose ha realizado para enfermedades aisladas pero no seha hecho de forma global en pacientes ancianos enlos que concurre gran morbilidad. Desde este puntode vista, existen datos que ponen de manifiesto lamagnitud del incumplimiento en enfermedades pre-valentes en el anciano y las importantes consecuen-cias negativas. Es conocido que:

a) en las enfermedades cardiovasculares que sonla primera causa de morbi-mortalidad en los paísesdesarrollados, se estima que más del 50% de losenfermos siguen mal las indicaciones de los trata-mientos farmacológicos y hasta un 60-70% las medi-das higiénico-dietéticas;

b) en los pacientes con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica con hipoxemia, susceptibles de reingre-sos hospitalarios, el grado de incumplimiento de la oxi-genoterapia continua domiciliaria es superior al 70%, y

c) la no adherencia a los tratamientos condicionahasta un tercio de todos los ingresos hospitalarios yes la principal causa de descompensación e ingresohospitalario en la insuficiencia cardiaca.

Sin embargo, no hay datos sobre las posiblessecuelas negativas que el incumplimiento terapéuticode una enfermedad determinada tenga sobre otrasenfermedades concurrentes. Los pacientes ancianosconsumen una gran cantidad de medicamentos paracontrolar las enfermedades que presentan por lo quela falta de adherencia al tratamiento de una enferme-dad concreta puede limitar el éxito terapéutico y con-ducir a malos resultados, que provoquen la frustra-ción del médico y del enfermo y aumenten la falta deconfianza en la asistencia sanitaria (5).

RECONOCIMIENTO EN ESPAÑA DEL PRO-BLEMA DE LA “NO ADHERENCIA” AL TRATA-MIENTO EN EL ANCIANO

La investigación sobre la adherencia terapéutica enlos ancianos fue declarada de interés prioritario en ladécada de los noventa (21). Sin embargo, en una revi-

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sión (15), sobre artículos originales de incumplimientoterapéutico publicados en España en un periodo de 30años (1970-2000), sólo dos analizaban el cumplimien-to en los ancianos (21,22); una revisión de 1993 nohace referencia a ninguno (23), lo que da idea de lapoca sensibilidad que se tiene sobre el tema. Teniendoen cuenta el incremento de población anciana esperadapara los próximos años (según el INE, en el 2025 el21,2% de los españoles tendrá 65 o más años y en el2050 el 30,8%), el incremento del consumo de medi-camentos que parece imparable y la tendencia cada vezmayor a consultar a diferentes especialistas, parecelógico pensar que la falta de adherencia terapéutica enlos ancianos con enfermedades crónicas tiene que serun tema prioritario también para el médico de atenciónprimaria (1,3). Un reciente estudio realizado enpacientes con enfermedades crónicas polimedicados alos que se les encuesta sobre si toman su medicacióncorrectamente (método que sobrevalora el cumpli-miento), describe que entre los mayores de 65 añosafirman tomarla el 75% de los que toman un medica-mento, el 68% de los que toman dos, el 54% de los quetoman tres, el 35% de los que toman cuatro, disminu-yendo progresivamente hasta el 10% de los que tomannueve (24). Leal Hernandez y cols. con este trabajoponen en evidencia la importancia del incumplimientoterapéutico en el anciano, tema olvidado en nuestropaís.

PECULIARIDADES DEL ANCIANO QUE CON-DICIONAN LA “NO ADHERENCIA” AL TRATA-MIENTO

Conocer al enfermo incumplidor y los factores quefavorecen ese incumplimiento permite diseñar estrate-gias individuales para corregirlo y evitar sus gravesconsecuencias. Muchos son los factores descritos enel anciano como causa de no adherencia al tratamien-to, pero sólo existe evidencia para el aumento demédicos prescriptores, la polimedicación, la compleji-dad de la pauta posológica, la depresión y el deteriorocognitivo. También, el deterioro funcional (ancianofrágil) condiciona habitualmente un incremento delnúmero de fármacos administrados y por tanto com-plica la adherencia. Existen pocas evidencias para losfactores sociodemográficos, conocimiento de la pautaposológica o si el prescriptor es o no un especialista(6,7,15,21).

Los pacientes ancianos alegan múltiples razonespara no cumplir correctamente con las recomendacio-nes prescritas por los médicos y éstas varían de unosestudios a otros y en relación con los distintos trata-mientos o enfermedades a tratar. Entre las más fre-cuentes están el olvido, los efectos adversos, apreciarfalta de necesidad del tratamiento, no disponer demedicamentos, falta de información acerca de la admi-

nistración apropiada, porque perciben que tomandemasiados medicamentos, los creen inefectivos o pordificultad para tragar los comprimidos. Para establecerel perfil del anciano mal cumplidor, algunos autoresmantienen que la decisión de tomar o no tomar unmedicamento como está prescrito es una decisión indi-vidual que se toma en relación a las creencias que setienen sobre la enfermedad; estudios que han analiza-do componentes de un “modelo basado en las creen-cias en la salud” como predictor de la adherencia en elanciano, han fracasado para demostrar datos significa-tivos (6,10,15,16).

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHE-RENCIA TERAPÉUTICA EN EL ANCIANO

El desarrollo de estrategias para mejorar la adheren-cia a los tratamientos es un proceso complejo quedepende del tipo de tratamiento,de la enfermedad y delpaciente, y está condicionado por las causas reales quela motivan. Las intervenciones deben ser multidimen-sionales y necesitan de recordatorios para mantener laefectividad, ya que los beneficios de éstas sobre el cui-dador y el paciente anciano disminuyen con el tiempo.Las intervenciones estarán dirigidas a realizar una pres-cripción razonada (diagnóstico preciso, informar alpaciente de la enfermedad y de la necesidad o no deltratamiento farmacológico, seleccionar el medicamentomas eficaz y adecuado a las características del pacien-te, informar de los objetivos a alcanzar y de la necesi-dad de seguir una pauta terapéutica determinada einformar sobre la posibilidad de efectos adversos),minimizar el número de fármacos prescritos y simplifi-car la pauta posológica, mejorar la información en lavisita medica o al alta hospitalaria, realizar tarjetascalendario o bandejas compartimentales para el manejode la medicación, mejorar la interacción entre el cuida-dor y el paciente, y realizar el seguimiento con llama-das domiciliarias recordatorias. También, habrá queintervenir sobre las barreras que dificultan el cumpli-miento (problemas de visión, falta de destreza, deterio-ro cognitivo, dificultad para tragar, ...)(6,18). La figura1 recoge el flujo de las fases del proceso para abordar ymejorar el cumplimiento terapéutico desde la consultade atención primaria.

Otro tipo de incumplimiento que se olvida confrecuencia y actúa en detrimento de la salud delpaciente, es la falta de adherencia de los médicosprescriptores a las guías de práctica clínica o a la evi-dencia para algunos tratamientos farmacológicos.Este hecho es más frecuente en el anciano como lodemuestra la poca atención que se presta en esta edada la prevención farmacológica de las enfermedadescardiovasculares, al tratamiento de la depresión y deldolor (3,25).

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FIGURA 1

FASES DEL PROCESO PARA ABORDAR Y MINIMIZAR EL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICODESDE LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA (16)

Conocimiento del problema(Conocer la repercusión del incumplimiento terapéutico. Estudios específicos)

Cambio de actitud(Los equipos sanitarios asumen el problema y se motivan para cambiar la situación)

Prescripción razonada

Selección de métodos para evaluar el incumplimiento(Sencillos, eficaces y rápidos)

Detección del paciente incumplidor(Paciente anciano que acude a consulta que esté en tratamiento farmacológico o con descompensación de una enfermedad)

Análisis de los factores que determinan el incumplimiento(Entrevista estructurada)

Aplicación de las estrategias para disminuir el incumplimiento(Dirigidas al paciente, familiares o cuidador)

15. Martínez-Mir I, Palop V. El problema del incumplimien-to terapéutico en diferentes áreas. En: Sacristán JA,García FM, Martínez-Mir I, Palop V, Amado E, coords.Cumplimiento Terapéutico. Madrid: Fundación Lilly,2001:73-86.

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adherencia al tratamiento en el paciente anciano

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