UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV FACULTATEA DE MEDICINĂ CLINICA DE UROLOGIE

ADENOMUL DE PROSTATĂ (BPH – benign prostatic hyperplasia)

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu

PROSTATA – ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

• glandă accesorie a aparatului genital masculin

• localizare: în pelvis, sub marginea inferioară a simfizei pubiene, anterior de ampula rectală

• forma: - trunchi de con inversat, cu baza în sus- doi lobi separaţi printr-un şanţ median

• diametre normale la adult:– transversal – 4 cm– longitudinal – 4-5 cm– antero-posterior – 3 cm

• greutate medie: 15-20 grame• caracteristici: consistenţă ferm-elastică,

mobilă, nedureroasă• rol: glandă cu secreţie externă şi internă

• cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului

• multiplicarea şi creşterea în volum a elementelor normale ale glandei (glandulare, fibromusculare)

• procesul debutează în jurul glandelor periuretrale (în jurul vârstei de 35 ani)

DEFINIŢIE

ETIOLOGIE

• reinducţia sinusului urogenital (sub stimulare androgenică)• modificările hormonale

- scade secreţia de testosteron

- creşte conversia testosteronului în estrogeni

- creşterea nivelului seric de estrogeni la bărbatul vârstnic (induc hiperplazie stromală prostatică şi hiperplazie epitelială)

• ipoteza celulelor stem (creşterea acestora la nivelul ţesutului prostatic)

• ipoteza factorului testicular nonandrogenic (testiculul ar secreta un factor de creştere prostatic nonandrogenic)

CONDIŢII NECESARE PENTRU DEZVOLTAREA BPH

- testicule funcţionale

- înaintarea în vârstă

ANATOMIE PATOLOGICĂ

• caracteristicile adenomului – formaţiune:• periuretrală

• supramontanală

• prespermatică

• intransfincteriană

• forma glandei este păstrată• cei 2 lobi laterali măriţi egal sau asimetric• uretra este comprimată şi alungită• dimensiunile adenomului sunt variabile (10-15 g pâna la

100 g)

FIZIOPATOLOGIA BPHadenomul de prostată = obstacol subvezical

hipertrofia fibrelor musculare (detrusorului) = stadiu compensat

aspect cistoscopic de „celule şi coloane”

detrusorul se decompensează (devine hipoton)

apare rezidiu vezical = faza de retenţie incompletă fără distensie vezicală

reziuduul vezical creşte

depăşeşte capacitatea fiziologică a vezicii (350-400 ml)

faza de retenţie incompletă cu distensie vezicală (glob vezical moale)

FAZELE SIMPTOMATOLOGIEI

• faza de prostatism (LUTS – lower urinary tract symptoms):– polakiurie nocturnă

– disurie

– diminuarea forţei jetului urinar

– imperiozitate micţională

– jet urinar întrerupt brusc

• faza de retenţie incompletă fără distensie vezicală– reziduul nu depăşeşte capacitatea vezicii

– prostatism + polakiurie diurnă

• faza de retenţie incompletă cu distensie vezicală– reziduul vezical depăşeşte capacitatea fiziologica

– pseudoincontinenţă urinară (micţiuni „prin prea plin”)

– glob vezical moale

EXAMENUL CLINICAnamneza

• semne funcţionale şi modul de instalare a simptomelor– semne obstructive

• disuria iniţială şi finală• micţiune în doi timpi• scăderea calibrului şi forţei jetului urinar• senzaţia de evacuare vezicală incompletă

– semne iritative• polakiuria• imperiozitatea micţională• disconfortul micţional

• eventuale complicaţii• afecţiuni asociate• gradul de afectare a calităţii vieţii (inclusiv viaţa sexuală)• antecedende de boli cu transmitere sexuală• tratamentul actual al afecţiunii

EXAMENUL CLINICExamen clinic general şi al aparatului urogenital

• examen pe aparate şi sisteme• examenul urinei la emisie• palparea flancului

• nefromegalie

• sensibilitatea lombei şi a flancului (complicaţii)

• palparea şi percuţia regiunii hipogastrice (posibil glob vezical)

• examinarea penisului şi a uretrei

EXAMENUL CLINICTuşeul rectal

• prostata mărită de volum (frecvent asimetrică)

• nedureroasă• bine delimitată• consistenţă ferm-elastică • şanţ median şters• perete rectal cu mucoasa netedă• vezicule seminale nepalpabile

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

• bilanţ general

• aprecierea funcţiei renale

• sumar de urină şi urocultură

• ±PSA

INVESTIGAŢII IMAGISTICE• ecografia (abdominală, suprapubiană, transrectală)

– volumul vezical– volumul şi structura prostatică– reziduul vezical (postmicţional)– complicaţii ale BPH (calculi vezicali, diverticuli etc.)– răsunetul la nivelul aparatului urinar superior– permite puncţia-biopsie transrectală ecoghidată

• radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)– calculi vezicali secundari, radioopaci– calcificări prostatice

• urografia intravenoasă– specific: imagine lacunară, simetrică, la baza vezicii, cu convexitatea în sus– diverticuli vezicali– modificări ale ureterelor („în cârlig de undiţă”) şi la nivelul calicelor renale– calculi radiotransparenţi– tumori uroteliale– clişeu micţional – modificări cervico-uretrale („uretra în iatagan”)– clişeu postmicţional (reziduul vezical)

INVESTIGAŢII IMAGISTICE

• uretrocistoscopia – timp preliminar în rezecţia endoscopică a adenomului:– permeabilitatea uretrei– starea sfincterelor– localizarea coliculului seminal– orificiile ureterale– modificări la nivelul vezicii– tumori sau calculi vezicali

EXPLORĂRILE URODINAMICE

• uroflowmetria– cuantificarea debitului micţional

– parametri normali• debit maxim – 20 ml/secundă

• debit mediu – 12 ml/secundă

• durata micţiunii – 10-12 secunde

– utilizat pentru urmărirea în timp a efectelor tratamentului

• cistomanometria: măsoară variaţiile presiunii intravezicale• profilului uretral: pentru diagnosticarea insuficienţei

sfincteriene în caz de incontinenţă postoperatorie

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL• cancerul de prostată

– durerea este de intensitate mai mare, permanentă– hematuria apare mai frecvent– disuria este progresivă, fără remisiuni– creşterea valorii markerilor tumorali (PSA)– A nu se uita!: tuşeul rectal pune problema, ecografia transrectală ridică

suspiciunea, iar puncţia-biopsie transrectală ecoghidată certifică diagnosticul!

• bolile colului vezical • obstrucţii funcţionale (disfuncţii vezicale de cauză neurologică,

dissinergii vezico-sfincteriene) • prostatita acută

– suferinţă generală– febră, frison– prostată foarte sensibilă la TR, fluctuentă

• prostatita cronică (dificil)• stricturi uretrale, calculi, corpi străini uretrali

EVOLUŢIE

• foarte varibilă• în salturi• frecvent lentă, progresivă• desfăşurată pe mai mulţi ani

COMPLICAŢII• retenţia completă de urină

– poate apare oricând în evoluţia BPH

– factori favorizanţi• mecanici: lob median, calculi, cheaguri, infecţii prostatice

• funcţionali: tonus simpatic crescut, droguri simpatomimetice sau parasimpaticolitice

• alţii: excese alimentare, consum de alcool, oboseală, frig

– semne şi simptome:• pacient agitat

• dureri hipogastrice intense

• tenesme vezicale şi rectale

• imposibilitate de a urina

• vezica urinară destinsă, palpabilă în hipogastru, foarte dureroasă

– urgenţă de diagnostic şi tratament (necesită sondaj uretrovezical, puncţie suprapubiană sau cistostomie)

COMPLICAŢII• litiaza vezicală

– datorată staziei vezicale sau infecţei urinare secundare

– dureri cu caracter provocat, iradiate în gland

– hematurie macroscopică de efort

• hematuria macroscopică– din rupturile vaselor mucoasei ce acoperă adenomul

– după cateterism evacuator

• complicaţii infecţioase– cistite acute şi cronice

– pielonefrite acute şi cronice

– orhiepididimite acute şi cronice

– adenomite acute şi cronice

• ureterohidronefroza– după o perioadă lungă de obstrucţie

– poate duce la insuficienţă renală secundară

TRATAMENT

• indicaţii absolute– simptomatologie obstructivă severă

– retenţie incompletă de urină cu reziduu vezical > 50 ml

– ureterohidronefroză

– insuficienţă renală secundară adenomului de prostată

– retenţia completă de urină

– litiază vezicală secundară

• indicaţii relative– simptomatologie relativă de prostatism (LUTS)

– infecţii urinare persistente, recidivante

– hematurie macroscopică

TRATAMENTRegim igieno-dietetic

– eliminarea din alimentaţie a substanţelor iritante la nivel prostatic

– condimente

– alcool concentrat

– bere

– evitarea stresului psihic

– evitarea expunerii la temperaturi scăzute

– efort fizic regulat

– controlul hiperuricemiei şi hipercolesterolemiei

– tratamentul infecţiilor urinare

TRATAMENTTratamentul medicamentos

• alfa-blocantele– la nivelul capsulei prostatice şi ţesutului adenomatos există

receptori de tip α1a care răspund la stimulare prin contracţie

– se pot utiliza• doxazosin (Cardura)

• alfuzosin (Xatral)

• tamsulosin (Omnic, Tamsol, Tanyz)

– indicaţii• ca tratament simptomatic (nu este indicată intervenţia chirurgicală)

• în aşteptarea intervenţiei chirurgicale

• contraindicaţia intervenţiei chirurgicale

• profilaxia retenţiei acute de urină

TRATAMENTTratamentul medicamentos

• medicaţie hormonală– prostata este o glandă cu dependenţă hormonală androgenică

– forma activă a testosteronului pe celula prostatică este dihidrotestosteronul (DHT)

– 5α-reductaza: enzima care transformă testosteronul în DHT

– se pot folosi inhibitori de 5α-reductază

• finasterida (Proscar)

• dutasterida (Avodart)

– efectele favorabile după 6 luni de tratament

• terapia combinată: α blocant cu inhibitor de 5α-reductază (rezultate superioare)

TRATAMENTFitoterapia

– ceai de pufuliţă, de ghimpe, rostopască, gălbenele, cimbrişor, coada şoricelului

– mixturi de plante (Prostamol, Prostenal, Prostadin, Prostatofort)

TRATAMENTTratamentul chirurgial

• rezecţia transuretrală a prostatei (TURp)– cel mai frecvent procedeu utilizat– indicaţie: adenom nu mai mare de 60 grame– principiu: electrorezecţie şi electrocoagulare cu ajutorul uretrocistoscoapelor

şi rezectoscoapelor– complicaţii posibile:

• sindrom post TURp• hemoragii postoperatorii• retenţie de urină prin cheaguri• infecţii urinare• disfuncţii sexuale• incontinenţă urinară• scleroze cervico-prostatice• stricturi uretrale sau stenoze de meat uretral

• incizia transuretrală a prostatei (TUIp): pacienţi cu simptomatologie obstructivă, dar cu prostate mici sau normale

TRUSĂ PENTRU REZECŢIE TRANSURETRALĂ

TRATAMENTTratamentul chirurgial

• adenomectomia deschisă– indicaţii:

• adenoame peste 60-80 grame• adenoame complicate cu litiază vezicală sau diverticuli vezicali

– principiu• enucleerea adenomului pe cale transvezicală sau retropubiană• reconstrucţia lojei prostatice• hemostază chirurgicală minuţioasă

– complicaţii• hemoragie• dehiscenţa plăgii• orhiepididimită acută• incontinenţă• disfuncţii sexuale• ejaculare retrogradă

ADENOM DE PROSTATĂ – PIESĂ OPERATORIE

TRATAMENTTratamentul minim invaziv

• dilataţia prostatică transuretrală cu balon

• hipertermia cu microunde

• terapia LASER

• terapia cu ultrasunete (HIFU – high intensity focus ultrasound)

• terapia cu unde radio (TUNA – transurethral needle ablation)

• endoproteze prostatice (stenturi de poliuretan, bioresorbabile, termosensibile)

Vă mulţumesc !