INTERNO: MAURICIO CARRASCO PÉREZ

ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

“Conjunto de modificaciones anatómicas, funcionales, bioquímicas y metabólicas del organismo materno necesarias para el desarrollo y crecimiento del producto de la concepción. Son generalizadas, reversibles y de magnitud variable”.

OBJETIVOS

APARATO REPRODUCTOR

UTERO:UTERO:

Aumenta capacidad virtual: de 5 20 lts.

Hipertrofia (10 1100 grs)◦ Musculatura uterina.◦ Flujo sanguíneo uterino.◦ Cuello uterino.

Ascenso y dextro-rotación

GoodellReblandecimiento del cuello uterino

ChadwickColoración violácea

de las paredes x de la vascularización

Von FernwaldReblandecimiento en zona de implantación(Piskacek)

CUELLO UTERINO

Hegar I (pptal)Reblandecimiento Istmo

Hegar IIPinzamiento de cara anterior

del útero a través del fondo de saco anterior

McDonaldUnión uterocervical flexible 7 - 8 sem.

• Edema y remodelación del colágeno.

• Hiperplasia mucosa endocervical.

•

Pared Posterior

Pared Anterior

Segmento Inferior

Ovarios y trompas:◦ Luteoma

• Vagina• Edema y tumefacción

• Aumento secreción ácida

◦ Elongación y aumento elasticidad

◦ Hiperpigmentación

MAMAS

•Crecimiento global (Tanner V).

•Hiperplasia de ductos (estrógenos).

•Hiperplasia de alvéolos (progesterona).

•Maduración de conductos galactóforos.

•Influencia otras hormonas (Insulina, HPL, PRL, cortisol).

•Hiperpigmentación areola.

•Incremento de la circulación.

•Excreción calostro.

• Pigmentación.• Cloasma.• Estrías.• Linea Nigrans o Nigricans.• Telangectasias.• Eritema palmar.• Edema.• Várices.• Crecimiento del pelo e hipertricosis

(reversible post parto).• Hipertrofia e hiperfunción de glándulas

sudoríparas

PIEL

PIEL

CAMBIOS METABOLICOS

PESO CORPORAL

METABOLISMO HIDRICO

METABOLISMO DE LOSHIDRATOS DE CARBONO

• Estado diabetógeno propio del embarazo:• Hipoglicemia leve en ayunas• y por hiperglicemia e hiperinsulinemia post prandial.

• Resistencia Insulínica.

Todo esto para que? Asegurar al feto aporte continuo de glucosa

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

METABOLISMO DE LOSLIPIDOS

METABOLISMO ELECTROLÍTICO Y DE MINERALES

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

Repercusiones:Repercusiones:•Aumento riesgo tromboembolismo.

• Disminución resistencia infecciones virales.

• Modificaciones evolución natural enfermedades autoinmunes.

• Disminución de reservas de Fierro.

Por la “Anemia Dilucional”:◦ Disminución concentración de proteínas plasmáticas.◦ Trombocitopenia Fisiológica: 7% de las embarazadas tienen

menos de 150.000 plaquetas y un 0,9% menos de 100.000

Hipercoagulabilidad por aumento del fibrinógeno, factores VII, VIII, X, XII y productos de degradación de la fibrina: Riesgo de Tromboembolismo y Tromboflebitis

Aumento de rcto. de leucocitos por hiperactividad selectiva de la granulopoyesis en la médula ósea.

Leucocitos entre 5000 y 12000, puerperio y trabajo de parto 25.000, concentración promedio 16.000 .

Ac disminuyen durante el embarazo es por un tema de dilución (Ac. Humorales).

Quimiotáxis y adherencia de leucocitos polimorfo nucleares disminuyen durante el II Trimestre hasta final del embarazo.

Depósito de hierro en una mujer joven es de 300 mg. El contendido total va entre 2 y 2,5 gr.

Requerimiento de hierro en el embarazo 1000 mg:◦ 300300 mg directamente al feto y placenta◦ 200200 mg se eliminan por vías comunes de excreción

(siempre, aunque exista déficit)◦ 500500 mg para eritrocitos (cada 1 ml de eritrocitos se necesita

1,1 gr. hierro) casi la totalidad se utiliza en al segunda mitad del embarazo.

Valores Normales:Hto: 33%Rcto Plaquetas: > 100.000Rcto Blancos : 5000 – 12 000

Hemorragia Fisiológica del

Parto: 500-1000 cc

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SINTOMAS:SINTOMAS:

•Taquicardia, Palpitaciones.

• Semiología: Tercer ruido, Soplo sistólico.

• Ortostatismo, Síncope , Hipotensión en trabajo de parto-Bloqueo anestésico.

• Insuficiencia placentaria aguda-SFA.

• Edema, Várices, Hemorroides.

• > Riesgo TVP

Los cambios son producto de:◦ una mayor demanda metabólica.◦ influencia hormonal.◦ cambios anatómicos.

VOLUMEN SANGUINEO: la volemia aumenta en un 35%, por:◦ volumen del plasma aumenta en un 50%.◦ la masa de glóbulos rojos aumenta en un 20%.◦ Por lo tanto existe una “anemia dilucional”.

Aumento de FC en 10 a 15 latidos/min. El aumento de la frecuencia y de la contractilidad implica disminución de la reserva cardiovascular.

Desplazamiento cardiaco hacia la izquierda y arriba. Desplazamiento lateral de la punta del corazón con respecto a su posición (depende de el tamaño uterino). Esto conlleva a:◦ Aumento de la silueta cardiaca en Rx tórax.◦ Desplazamiento de las derivadas del EKG.◦ Clínica: mueve los focos de auscultación.

Alteraciones de los ruidos cardíacos: aparece, no siempre, un soplo sistólico que puede ser fisiológico, por aumento del GC. Si aparece un soplo diastólico, siempre es patológico.

El útero grávido produce una compresión de la Cava Inferior hace que el Retorno Venoso (RV) caiga en un 30 – 50. % Aumento P° venosa: III Trimestre: hacia Distal Circulación colateral edema, várices, hemorroides.

Gasto Cardiaco:◦ Aumenta desde las 8–10 sem de embarazo en un 35%-45%,

por: aumento de la volemia (35%) y FC (15%)

◦ Cambios en el Trabajo de Parto: aumentan el GC en un 45%, debido a: catecolaminas producidas por dolor. Y con cada contracción el Retorno Venoso aumenta en 500cc. En

el Post parto inmediato GC aumenta 80% por autotransfusión al aumentar el retorno venoso por no existir un útero grávido compresor de la Cava Inferior.

Cambio en PA y Presión venosaCambio en PA y Presión venosa

◦ Disminución de la resistencia vascular sistémica (o Resistencia Periférica Total: RPT) PA sistólica y, durante la mitad del embarazo, PA diastólica.

◦ En el parto PA por el aumento del GC. Existe insensibilidad de aumento presor y cronótropo de las catecolaminas. La Presión venosa central y de la arteria pulmonar es normal .

◦ Importancia de la precarga de volumen y lateralización en pacientes con anestesia regional, para compensar insuficiencia aorto-cava, y evitar la hipotensión que llevaría a: Hipoperfusión placentaria, y por lo tanto: SFA (sufrimiento fetal agudo) por insuficiencia placentaria aguda.

PAM: P° Arterial Media

RVP: Resistencia Venosa Periférica (o RPT)

Efecto de la posición Efecto de la posición materna en el GC:materna en el GC:

Toda embarazada en posición supina tiene un grado de compresión aorto-cava, el

RV se desvía por las venas azigos y plexo epidural pero es insuficiente Como compensación aumenta la RPT, FC y Volumen Sistólico.

En un 10% de las embarazadas ocurre una bradicardia refleja con incapacidad de mantener el tono adecuado, a pesar del retorno venosos compro-metido, por lo tanto se debe evitar la posición supina.

FACTORES QUE CONTROLAN LA REACTIVIDAD VASCULAR EN EL

EMBARAZO: PRESENCIA DE VASODILATADORES Y NATRIURÉTICOS:

• Renina, angiotensina II y volumen plasmático

• Prostaglandinas • Progesterona • AMP cíclico • Endotelina

•Disminución P° Arterial 10-20%: 5-10 mm/Hg de la PAD-PAM:

•Refractariedad a sustancias hipertesoras.

TRACTO RESPIRATORIO

SINTOMAS:SINTOMAS:

• Congestión nasal

• Epistaxis

• Dificultades intubación traqueal

• Disnea

• Mareos

• Cefalea

• Disminución tolerancia apnea

LA EVOLUCIÓN DEL CRECIMIENTO UTERINO VA

COMPRIMIENDO Y ASCENDIENDO

GRADUALMENTE LOS ÓRGANOS

ABDOMINALES, Y POR

CONSECUENCIA, ASCENDIENDO EL

DIAFRAGMA.

Diafragma asciende 4 cm.

Aumento 2 cm el diámetro transverso de la caja torácica.

Circunferencia torácica aumenta en 6 cm, lo que no es suficiente para compensar el ascenso y por lo tanto disminuye el Volumen Residual en un 20%.

Ganancia de peso en cara, cuello y tórax superior puede dificultar intubación, (por la hipervascularización de la mucosa respiratoria): riesgo de traumatismo.

Edema nasal y glotis.Incremento de ánguloscostodiafragmáticos

Aumento del volumen corriente (500 a 700 ml) más que el aumento de FR. (aumenta ventilación en un 40%).

Disminución de la CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF), similar a la CAPACIDAD DE CIERRE (CC):

si CRF es < que CC, se cierran los alvéolos, siendo perfundidos pero no oxigenados SHUNT e HIPOXEMIA◦ ocurre en un 50% en posición supina.◦ disminución CRF en: posición de litotomía y trendelemburg, obesidad y

anestesia general.

Ventilación: Aumenta desde las 10 sem en respuesta a cambios hormonales: la progesterona sensibiliza el centro respiratorio al CO2, lo que conlleva a:◦ Ventilación minuto aumenta en un 50%.◦ Aumento del volumen corriente en un 40%.◦ Aumento de la frecuencia respiratoria en un 15%.

Disminuye la resistencia de la vía aérea, por efecto de la progesterona en el músculo bronquial.

Parto

Disminución del factor de transferencia de gases desde el inicio del embarazo. Alcalosis respiratoria- Hipocapnia: < bicarbonato – pH pl: 7.4-7.45

Se relaciona con la caída del hematocrito. Cambios curva disociación hemoglobina: >gradiente materno-fetal CO2.

Compensado con el aumento del GC. Aumento shunt intrapulmonares.

Madre compensa el sobre consumo de O2 con aumento del volumen corriente y reducción de la PCO2.

SISTEMA URINARIO

Aumento del tamaño renal (1 cm).Aumento FPR (75%).Aumento de VFG (50%).

Perdida de Nutrientes x cambios en la reabsorción tubular: calcio, bicarbonato, potasio, glucosa y albúmina: proteinuria fisiológica (hasta 250-300 mg/24 hrs).

Hidro-uretero-nefrosis Fisiológica (dilatación de pelvis renal, cálices y ureteres). Es > a der. Esto es x:◦ Progesterona.◦ Compresión mecánica

Vejiga:◦ Hiperemia de la mucosa.◦ Ascenso del trígono.◦ < capacidad vesical.

METABOLISMO HIDROELECTROLÍTICO

• Aumento agua corporal (6.5-8.5 litros).

Disminución osmolaridad

Retención sodio

(900 meq: feto y placenta)

Cambios Renina-Angiotensina-Aldosterona

Cambios en el Umbral de la sed y ADH

*Edema*Ganaci

a de peso

TRACTO GASTROINTESTINAL

•Aumento apetito (200-300 kcal/día).

• Hiperemesis Gravídica (Gestosis): (70%)(70%)

• Hiperplasia y tumefacción gingival.

•Estómago:

•Disminución tono y motilidad. Sin modificación tiempo de vaciamiento.

•Disminución tono esfínter gastroesofágico.

•Aumento secreción mucina y Cambios secreción histamina.

•Intestino Delgado: disminución del peristaltismo y tránsito intestinal.

•Colon: disminución del peristaltismo y tránsito intestinal: aumento de la reabsorción de agua constipación hemorroides.

Pirosis

Ascenso del apéndice durante el Embarazo

CAMBIOS TOPOGRÁFICOS DEL APÉNDICE

Variación en pruebas hepáticas: proteínas, fosfatasas alcalinas.

Encharcamiento de la vesícula: disminución de la contracción vesicular y aumento del volumen residual.

Estasia biliar + aumento en la saturación del colesterol = aumenta riesgo cálculos de colesterol.

HIGADO – VESICULA BILIAR

SISTEMA ENDOCRINO

Aumento de tamaño entre 30 -50%.

Aumento de hipófisis anterior por PRL.

Aumento de PRL hasta 10 a 20 veces, por estímulo de estrógenos en lactotrofos.

Hormona de crecimiento (somatotrofina) aumento desde el segundo trimestre.

HIPOFISIS

Aumento depuración de yodo .

Aumento en la síntesis hepática de TBG, por estrógenos 99,5% circula unido a proteínas aumento T4 y T3 y se mantiene la fracción libre.

Aumento de la respuesta de la TSH a la TRH y un efecto de la βHCG sobre la tiroides (sin importancia clínica).

TSH y TBG no pasan la placenta , T4 y T3 cruzan mínimamente.

Enfermedades Tiroidea y Feto complejo. (PTU contraindicado en embarazo)

TIROIDES

Descenso progresivo de las concentraciones de calcio total.

Descenso leve de fósforo y magnesio.

Disminución del calcio iónico, aumento PTH en un 30 a 50%, aumento de la calcitonina (protección y de la vit D).

Feto hipercalcémico en relación a la madre.

Dieta 2000 mg/día. SUPLEMENTOS en LECHE

PARATIROIDES

Aumento secreción de glucocorticoides (zona fasciculada).

Aumento CRH (liberadora de corticotrofina), estimulan producción CRH placentaria.

ACTH aumenta durante II y III Trimestre, por secreción placentaria.

Aumento de cortisol, triplicando su valor.

Aumento aldosterona (mineralocorticoides)

GLÁNDULAS SUPRARRENALES

OTROS SISTEMAS

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

• Lordosis lumbar.• Tronco hacia atrás y

abducción de pies.• Separación sínfisis del pubis.

“Marcha de Pato” (hidratación de las articulaciones por el estrógeno).

• Edema de articulaciones.

NEUROLÓGICO Y SENSORIAL

Aumento de la vascularización de estos órganos:

1. Hipertensión ocular en último trimestre.

2. Hipersecreción lagrimal

3. Patologias oculares en la gestante es rara.

4. Dismininución de la agudeza auditiva, zumbidos, vértigo.

NEUROPSICOLOGICO

• Disturbios pasajeros de la función motora, sensitiva o mental como: temblores, contracturas, hiperémesis, parestesias, hipotonía vesical, alteraciones vasomotoras, convulsiones, etc...

• Convulsiones: por retención hídrica cerebral o hiperventilación

• Jaquecas: por retención hídrica SNC.

• Alteraciones del humor, depresión, e reacciones maníacas pueden ser causadas por alteraciones bioquímicas neurológicas

• Somnolencia, fatiga e lentitud psicomotora (típica acción de la progesterona).