actuele cardiol topics voor huisartsen

Februari 2016DR GUY ODENT

Incidence of AFIndex Age, yrs Men Women

40 26.0% (24.0 – 27.0) 23.0% (21.0 – 24.0)50 25.9% (23.9 – 27.0) 23.2% (21.3 – 24.3)60 25.8% (23.7 – 26.9) 23.4% (21.4 – 24.4)70 24.3% (22.1 – 25.5) 23.0% (20.9 – 24.1)80 22.7% (20.1 – 24.1) 21.6% (19.3 – 22.7)

Lifetime Risk for AF at Selected Index Ages by Sex

Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1042-6. Pub Med PMID: 15313941.

1 in 4 Men & women>40 Yearswill develop AF

Lifetime risk if currently free of AF

Clinical Events (outcomes) affected by AF

General Management of the AF Patient

Conditions predisposing to, or encouraging progression of AF

VKF – trombus : Linker hartoortje

The management cascade for patients with AF

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.

Vkf diagnose

♀ °9/3/1938 AHT, matig gestoorde diast functie, matig MI, matig gedilateerde atria: jaarlijkse controle

VKF : diagnose : gouden standaard = ECG

12 lead ecg Gezien mogelijks paroxismaal: groot belang van ecg door

huisarts genomen DD fibrillatie – flutter Oppervlakte ecg toont een volledig onregelmatig ritme

( onregelmatige RR intervallen ). ECG toont geen duidelijke P toppen Atrial cycle length ( interval tussen twee atriale activaties )

wisselend en < 200 msec ( > 300/min )

VKF: definitie

Elke aritmie met de karakteristieken van VKF en die voldoende lang duurt om ecg te nemen of 30 seconden duurt op ritmestrook : vkf

R.J.♂°24/1/1957

VG hyperchol R/ simva 40 mg per dag

Vrachtwagenchauffeur : bij arbeidsgeneeskundig onderzoek onregelmatig ritme

KO BD 134/80 mmhg, pols 56/’ RR

inspanningstest

VKF diagnose holter

In principe : 30 seconden

♀ °13/12/1939 : AHT , palpitaties : holter

VKF diagnose device ( pacemaker, AICD, reveal )

Pacemakers en AICD die intracardiaal atriaal electrogram dus ( atriale lead nodig ) opschrijven kunnen VKF detecteren. Vnl wanneer aritmie duur van >= 5 min wordt gebruikt

PM: Ventr antwoord tijdens de VKF

VKF VERSUS VKFLUTTER

vkf Soms medicamenteus te

reconverteren Pulm vene isolatie of ablatie:

linker atrium, technisch complexer, succesrate 70% ( ¼ twee procedures )

Antistolling : CHAD2S2-VASc score

Vkf en vkflutter vaak bij zelfde p. aanwezig

vkflutter Medicamenteuze reconversie lukt

meestal niet , bijna steeds el rec nodig

Ablatie van circuit : rechtszijdig, technisch gemakkelijk, hoge kans op succes ( > 98% )

Antistolling : CHAD2S2-VASc score

VKF en VKFlutter vaak bij zelfde p aanwezig

Vkflutter : zaagtand

J.R.♂23/6/1945

Blanco VG Palpitaties begonnen om 04 uur ECG 12uur

Valsalva/bradycardiserende medicatie

Natural time course of AF

AF = atrial fibrillation

Wat is volgens u wenselijk bij de aanpak in de eerste lijn bij een eerste presentatie van onregelmatig hartritme bij een random patiënt?

Anamnese KO bloeddruk Ecg Biochemie : anemie? Nierfunctie? SK? Bepalen noodzaak antistolling : cha2ds2-vasc ( in acute setting

best ontstolling – in afwachting van biochemie : LMWH ther dosis )

Risico bloeding HAS BLED score Rate control : beta blocker, verapamil ( enkel indien goede liv

functie ) , amiodarone Indicaties voor dringende ziekenhuisopname : kliniek ---

onderliggend hartlijden

VKF : keuze van antistollingstherapie

Bloedingen - NOAC

K.C. ♀ °31/7/1941

Permanente VFK Pradaxa 2 x 110 mg per dag 45 kilo Creat 1,1 mg per dl GFR 47 – 50

W.C.♀ °19/5/1934

P.J. ° 24/10/1916

P.J.°24/10/1916

Valsalva/bradycardiserende medicatie

Natural time course of AF

AF = atrial fibrillation

Wat is volgens u wenselijk bij de aanpak in de eerste lijn bij een eerste presentatie van onregelmatig hartritme bij een random patiënt?

Anamnese KO bloeddruk Ecg Biochemie : anemie? Nierfunctie? SK? Bepalen noodzaak antistolling : cha2ds2-vasc ( in acute setting

best ontstolling – in afwachting van biochemie : LMWH ther dosis )

Risico bloeding HAS BLED score Rate control : beta blocker, verapamil ( enkel indien goede liv

functie ) , amiodarone Indicaties voor dringende ziekenhuisopname : kliniek ---

onderliggend hartlijden

VKF : keuze van antistollingstherapie

Wat doen we best in de eerste lijn bij de presentatie van een 70 jarige dementerende dame met positieve Chadsscore met een eerste presentatie van asymptomatisch VKF,met traag antwoord. Als de dame Asaflow neemt, dient dan orale antico geassocieerd? OAC zeker te overwegenKan therapietrouw nagekeken worden? Asaflow stop en vervangen door OAC

Bloedingsrisico NOAC real world

E.P.♂°12/9/1951 duursporter

PULMONAAL VENE ISOLATIE 2004 – 2014 : 1000 p minstens 1 jaar gevolgd Behandeling succesvol : als na één procedure geen VKF of atriale

tachycardie vertoonde ( accidenten binnen 30 dagen niet meegeteld ) Leeftijd gemiddeld 60 jaar 72% mannen Vkf sinds 4 jaar, bijna allemaal paroxismale VKF CHADS2VASC gemiddeld 1 Slaagpercentage na 1 procedure 51,7% Recidief deed bij 70% voor tijdens eerste jaar na ablatie Wanneer we p. meetellen bij wie meer dan 1 procedure werd

uitgevoerd : slaagpercentage 83% na gemiddeld 1,5 procedure Merkers voor verhoogde kans op succes : klein linker atrium,

paroxismale VKF, kort interval tussen diagnose van VKF en ablatie, afwezigheid van accidenten tijdens blanking periode.

Veiligheid : 10% accident tijdens eerste dertig dagen, 8% toegeschreven aan procedure , meestal vasculaire trauma.

CVA RISICO NA ABLATIE

Mag je orale antistolling stoppen na ablatie

Richtlijnen raden aan om orale antistolling niet te stoppen Zou kunnen dat VKF merker is voor CVA We hebben geen betrouwbare merker om te leren of de VKF definitief verdwijnt

( late recidieven blijven mogelijk ) Overleving zonder VKF is geen synoniem van overleving zonder CVA en geen enkele

gerandomiseerde studie heeft aangetoond dat je antistolling mag stopzetten Real life : orale antistolling wordt vaak stopgezet, 1 jaar na geslaagde ablatie krijgt

maar 40 – 70% nog orale antistolling Registrys: -- succesvolle ablatie verlaagt risico op cva ( vnl laagriscop ) -- stopzetten orale antistolling 3 – 6 maanden na een geslaagde ablatie bij p. met

laag risico gepaard met een uiterst laag risico op cva ( <0,07% bij CHADS2 score van 1 ) versus risico bloedin 0,1%. Bij CHADS2 score van >= 2 : risico cva 0,5%. In 75% van de gevallen wordt CVA veroorzaakt door recidief VKF.

Orale antistolling stoppen na ablatie VKF

CHA2DS2-VASc score 0 of 1 : stopzetten na 3 maanden CHA2DS2-VASc score van ≥4 niet stopzetten CHA2DS2-VASc 2 of 3 stopzetten indien bloedingsprobleem of

hoge HAS-BLED score

T.A. ♂°7/9/1945

VG : Mitraalklepprolaps 2001 VKF 2007 VKF 2007 mitraliskleplastie 06/2010 recidief VKF R/ Nebivolol 5 mg/d, Simva 20 mg/d, Asaflow 80 mg/d,

Apocard150 mg/d

Lang geleden ooit vkfOndertussen CHA2DS2-VASc opgelopenQuid?

C.J. ♂°23/9/1945

When to stop NOACs before a planned surgical intervention

Dabigatran Apixaban Edoxaban * RivaroxabanNo important bleeding risk and/or local haemostasis possible: perform at trough

level (i.e. ≥12h or 24h after last intake)

Low risk High risk Low risk High risk Low risk High risk Low risk High

risk

CrCl ≥80 ml/min ≥24h ≥48h ≥24h ≥48hno

data yet

no data yet ≥24h ≥48h

CrCl 50–80 ml/min ≥36h ≥72h ≥24h ≥48h

no data yet


CrCl 30–50 ml/min § ≥48h ≥96h ≥24h ≥48h

no data yet


CrCl 15–30 ml/min §

not indicate

dnot

indicated ≥36h ≥48hno

data yet


CrCl <15 ml/min no official indication for use

40

www.escardio.org/EHRA

Last intake of drug before elective surgical intervention

*no EMA approval yet.; Low risk: surgery with low risk of bleeding. High risk: surgery with high risk of bleeding § many of these patients may be on the lower dose of dabigatran (i.e. 2x110 mg/d) or apixaban (i.e. 2x2.5 mg/d), or have to be on the lower dose of rivaroxaban (15 mg/d).

When to restart NOACs after a planned surgical interventionProcedures with immediate and complete haemostasis:

Atraumatic spinal/epidural anethesia Clean lumbar puncture

Resume 6–8 h after surgery

Procedures associated with immobilization:

Procedures with post-operative risk of bleeding:

Initiate reduced venous or intermediate dose of LMWH 6–8 h after surgery if haemostasis achieved.

Restart NOACs 48–72h after surgery upon complete haemostasis

Thromboprophylaxis (e.g. with LMWH) can be initiated 6-8 h after surgery

41


Wanneer geen noac

Metalen kunstklep Eerste zes maanden na biologische klep Mitraalklepstenose nierfunctieproblemen

Wat doen we best in de eerste lijn bij de presentatie van een 70 jarige dementerende dame met positieve Chadsscore met een eerste presentatie van asymptomatisch VKF,met traag antwoord. Als de dame Asaflow neemt, dient dan orale antico geassocieerd? OAC zeker te overwegenKan therapietrouw nagekeken worden? Asaflow stop en vervangen door OAC

Bloedingsrisico NOAC real world

E.P.♂°12/9/1951 duursporter

PULMONAAL VENE ISOLATIE 2004 – 2014 : 1000 p minstens 1 jaar gevolgd Behandeling succesvol : als na één procedure geen VKF of atriale

tachycardie vertoonde ( accidenten binnen 30 dagen niet meegeteld ) Leeftijd gemiddeld 60 jaar 72% mannen Vkf sinds 4 jaar, bijna allemaal paroxismale VKF CHADS2VASC gemiddeld 1 Slaagpercentage na 1 procedure 51,7% Recidief deed bij 70% voor tijdens eerste jaar na ablatie Wanneer we p. meetellen bij wie meer dan 1 procedure werd

uitgevoerd : slaagpercentage 83% na gemiddeld 1,5 procedure Merkers voor verhoogde kans op succes : klein linker atrium,

paroxismale VKF, kort interval tussen diagnose van VKF en ablatie, afwezigheid van accidenten tijdens blanking periode.

Veiligheid : 10% accident tijdens eerste dertig dagen, 8% toegeschreven aan procedure , meestal vasculaire trauma.

CVA RISICO NA ABLATIE

Checklist during follow-up of AF patients on NOACs

Interval Comments

Compliance Each visitInspect remaining medicationStress importance of complianceInform about compliance aids

Thrombo-embolism Each visit Cerebral, systemic and pulmonary circulation

Bleeding Each visit“Nuisance” bleeding – prevention possible?Bleeding with risk or impact on QoL – prevention possible? Need to revise dose?

Side effects Each visit Continuation? Temporary cessation with bridging? Change of anticoagulant drug?

Co-medications Each visit Prescription or over-the counter drugs?Even temporary use can be risky

Blood sampling

Yearly6-monthly

3-monthlyon indication

Haemoglobin, renal, liver functionRenal function if CrCl 30-60 ml/min or if on dabigatran and aged >75 years or fragileIf CrCl 15-30 ml/minIf intercurring condition may impact renal or hepatic function.

8


Follow-up: considerations

Renal function: impaired renal function increases plasma levels and hence anticoagulant effect of all NOACs, especially dabigatran. Dose reduction may be indicated.

Minor bleeding: most is temporary and classified as ‘nuisance’. Discontinuation or dose reduction should not be considered unless frequent and impacting on patient’s QoL.

9


NOACs in renal dysfunction – Practical recommendations for dosing in chronic kidney disease

Dabigatran Apixaban Edoxaban * Rivaroxaban

When CrCl 30-49 ml/min, 150 mg BID is possible (SmPC) but 110 mg BID if ‘high risk of bleeding’ (SmPC) or ‘recommended’ (GL update)1

Note: 75 mg BID approved in US only **-if CrCl 15-30 ml/min - if CrCl 30-49 ml/min -and other orange factor (e.g. verapamil)

CrCl 15-29 ml/min: 2.5 mg BID is possible Serum creatinine ≥ 1.5 mg/dl in combination with age ≥80 years or weight ≤60 kg (SmPC) or with other yellow’ factor: 2.5 mg BID

not available

15 mg OD when CrCl 15-49 ml/min

28

www.escardio.org/EHRA1. Camm et al, Eur Heart J 2012;33:2719-47

* No EMA approval yet. Needs update after finalisation of SmPC ** No EMA indication. FDA recommendation based on pharmacokinetics. Carefully consider benefits and risks of this approach Note that 75 mg capsules are not available in Europe for AF indication.

W.L. ♂ 12/5/1946 : VKF

W.L. ♂ 12/5/1946 : VKF 2014

W.L. ♂ 12/5/1946 : ECG 15/12/2015

B.M. ♀ 5/2/1963

Top 25 van de RIZIV uitgaven voor geneesmiddelen in ambulante zorg 2014

Zeer dure geneesmiddelen voor beperkt aantal p. ( TNF remmers adalimumab en etanercept bij RA of stollingsfactoren bij hemofiliep ).

Minder dure geneesmiddelen die bij zeer veel p. gebruikt worden : In top 25 : 3 statines ( atorva, rosuvastatine, simva ) die samen

aan 1,363,761 p. Werden voorgeschreven Derde plaats van 25 : rosuvastatine dat aan 21% van p. die

statine neemt voorgeschreven werd . Rosuvastatine slorpt aldus helft van budget voor statines op

1,715,177 patiënten die PPI krijgen Rivaroxaban ( Xarelto ) : 6e plaats in top 25: 65,000 patiënten

Radiale approach

Radiale approach : pseudoaneurysma

V.J. ♂ 02/05/1941

Antiplaatjestherapie

Salicylaten P2Y12 inhibitoren

Dapt score Dapt trial Duale antiplaatjes therapie ( aspirine en

clopidogrel ) gedurende meer dan een jaar na stent implantatie verlaagt risicio op stenttrombose en cardio- en cerebrovasculaire incidenten ( reductie infarct 50% )

Maar …… Meer bloedingen Hogere sterfte ( volledig toe te schrijven aan

niet cardiovasculaire sterfte )

Background• In the DAPT Study, continuation of dual antiplatelet therapy

beyond 12 months reduced ischemic complications after coronary stenting compared with aspirin alone, yet increased moderate or severe bleeding.

102

Mauri, Kereiakes, Yeh et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.

-3.0%

-2.0%

-1.0%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

-1.0%

-1.6%-2.0%

1.0%0.4%

HR 0.29(0.17–0.48)

P<0.001

HR 1.36 (1.00–1.85)

P=0.05

HR 1.61 (1.21–2.16)

P=0.001

Stent Thrombosis

Death, MI,Or Stroke (MACCE)

MyocardialInfarction

GUSTOMod/Severe

Bleed

Death

HR 0.71 (0.59–0.85)

P<0.001

HR 0.47 (0.37–0.61)

P<0.001

Risk

Diff

eren

ce (

Cont

inue

d Th

ieno

pyri

dine

– P

lace

bo),

12

-30M

Bloedingsrisico beoordelen in klinische praktijk: welke score gebruiken?

Clopidogrel resistentie

Verify now

DAPT : duale antiplaatjestherapie Salicylaat + clopidogrel Salicylaat + prasugrel ( Efient ) Salicylaat + Ticagrelor ( Brilique )

Orale antistolling: Vit K antagonisten : Marcoumar NOAC : -- factor Xa inhibitoren : Xarelto ( Rivaroxaban ) , Eliquis ( Apixaban ), -- Pradaxa ( Dabigatran )

DAPT -- OAC -- TRIPLE THERAPY

INDICATIE ANTIPLAATJESTHER BMS

DES

Acute coronaire syndromen STEMI Non STEMI

INDICATIE OAC VKF

VKF PATIENT

Think before you stentStent placement = point of no

return

12. Patients with AF and coronary heart disease Clinical evidence part 1

AF with ST-elevation (STE) or non ST-elevation (NSTE) ACS is associated with higher mortality rates. 1

Thrombotic vs bleeding risk in published trials and cohorts influenced by comorbidities and local practice.

Triple therapy with VKA doubles risk of bleeding complications compared with clopidogrel +VKA. 2,3

Triple therapy with double antiplatelet drug therapy (DAPT) and NOACs at least doubles bleeding risk after ACS. 4

Data from RE-LY trial suggests that the advantages of NOAC over VKA in dual or triple therapy are preserved, but no comparative trial data to recommend one over the other. 5

44


1. Lopes et al Eur Heart J 2009;30:2019-28 2. Sorensen et al, Lancet 2009; 374:1967-743. Lamberts et al Circulation 2012:126:1185-93 4. Mega et al, N Engl J Med 2012;366:9-19 5. Dans et al Circulation

2013;127:634-40

R.F.♂ 31/5/1939

Choice of antithrombotic therapy, including combination strategies of oral anticoagulation (O), aspirin (A) and/or clopidogrel (C).

Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu298

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: [email protected].

actuele cardiol topics voor huisartsen

Education