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El MédicoActualizaciones

Actualizaciónen el manejo

de las verrugasanogenitaleso condilomasacuminados

Dra. Sònia Beà ArdébolServicio de Dermatología, HospitalUniversitario Príncipe de Asturias,

Alcalá de Henares (Madrid)

Dr. Juan Ballesteros MartínCentro Sanitario Sandoval, Madrid

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La sospecha de presentar lesiones producidas porel virus del papiloma humano (VPH) es la causa

de consulta más frecuente entre las infecciones detransmisión sexual (ITS). Esto se debe fundamental-mente a dos motivos: el primero es que la infecciónpor el VPH es la ITS más prevalente y que sus mani-festaciones clínicas son las más incidentes entre lapoblación sexualmente activa, (de hecho hoy asumi-mos que toda persona que ha mantenido relacionessexuales tiene un alto riesgo de haber sido infectadapor este virus). Por otra parte, al aumento del cono-cimiento entre la población general de su existencia yla relación con su capacidad de transformación neo-plásica, ha supuesto un incremento en la atenciónque prestan nuestros pacientes a esta patología.

Esta sospecha se debe habitualmente a alguna delas siguientes situaciones:

• Presencia de lesiones excrescentes en región ano-genital.

• Contacto sexual con persona con diagnóstico osospecha de infección por VPH.

HISTORIA CLÍNICA

En ambas situaciones, la realización de una porme-norizada historia sobre riesgo sexual del paciente opareja atendida en consulta, tiene por sentido objeti-var conductas de riesgo real para ITS, con el fin derealizar pruebas diagnósticas sobre la posible clínicarelacionada y/o de patologías que puedan cursarasintomáticas, y para actuar sobre su conducta se-xual con el fin de modificarla a otras de menor o nuloriesgo.

Una vez constatado que el paciente ha mantenido re-laciones sexuales previamente, sólo precisamos deli-mitar las áreas corporales que han sido expuestasdurante las mismas, en ningún caso la historia se-xual debe modificar nuestra forma de actuar, y nonos va a otorgar datos relevantes en relación con lainfección o enfermedad producida por el VPH, ya quepartimos de una prevalencia al menos del 80% decontacto con este virus en personas que ya han ini-ciado su vida sexual.

No obstante, sí hay que tomar en consideración si elpaciente está simultáneamente infectado por el virusde la inmunodeficiencia humana (VIH) y el grado deafectación de su respuesta inmune, ya que tanto lasmanifestaciones clínicas de la enfermedad por VPHcomo la evolución y pronóstico de las lesiones queocasiona puede verse condicionado por esta coinfec-ción.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe realizarse de forma cuidadosa, en todas y cadauna de las áreas anatómicas expuestas en cualquierpráctica sexual, prestando un interés especial en laszonas de pliegue, ya que con mayor frecuencia pue-den pasarnos desapercibidas lesiones de escaso ta-maño.

Existen múltiples formas de manifestarse la enfer-

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Actualizaciónen el manejo de lasverrugas anogenitales ocondilomas acuminados

Dra. Sònia Beà Ardébol

Servicio de Dermatología, HospitalUniversitario Príncipe de Asturias, Alcalá deHenares (Madrid)

Dr. Juan Ballesteros Martín

Centro Sanitario Sandoval, Madrid

medad por VPH, que dividimos por motivos estratégi-cos en dos:

• Enfermedad clínica.• Enfermedad subclínica.

La primera de ellas corresponde con la presencia delesiones objetivables a simple vista. Las lesionessubclínicas al contrario, son transformaciones celu-lares producidas en cualquier localización expuesta,que precisan de distintas técnicas para poder consta-tar su existencia.

La enfermedad clínica puede manifestarse de muydistintas formas, tamaños, colores o texturas, en re-lación esencialmente con el genotipo del VPH (Tabla1), la inmunidad del paciente, la localización y eltiempo de evolución de las lesiones.

Atendiendo a su forma, las lesiones pueden ser exofí-ticas, vegetantes con digitaciones que conformanplacas excrescentes como bancos de coral o crestasde gallo, reflejando su nombre latino tradicional decondilomas acuminados, pero también pueden pre-sentarse de forma aislada, de superficie lisa, pedicu-ladas, aplanadas, de formas redondeadas o irregula-res, conformando una amplia variedad morfológica.

Desde el punto de vista del color pueden ser blancas,de color similar a la piel circundante, sonrosadas,rojas, pardas, marrones o grisáceas; en función del

grado de hiperqueratosis, pigmentos y vasculariza-ción.

La infección por VPH se define como "infección decampo", ya que se encuentra delimitada por lasáreas de exposición, esencialmente sexual, a alguien

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGASANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS

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VPH

EXCRECIÓN VIRAL

Enfermedadsubclínica

Enfermedadclínica

Sin enfermedad

Latencia clínica Sistema inmune

VPH

suclínica

EXCRE

Enfermedad Enf

ubclínica enfermedad

ECIÓN VIRAL

Sin fermedad

Tabla 1 • Clínica predominante según genotipos virales

Manifestaciones clínicas Genotipo viral

Verrugas plantares 1

Verrugas vulgares 2, 4, 29

Verrugas planas 3, 10, 28, 49

Epidermodisplasi 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20verruciforme 21, 22, 23, 24, 25, 36, 47, 50,

Condilomas acuminados 6, 11

Papilomatosis laríngea 6, 11

Verrugas de carnicero 7

Hipoplasia epitelial oral 13, 32focal

Displasia y carcinoma 16, 18, 26, 27, 30, 31, 33, ano-genital (y otras 34, 35, 39, 40, 42, 43, 44,neoplasias de cabeza 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56,y cuello) 57, 58, 59, 61, 62, 64, 66,

67, 68, 69, 71, 72, 73, 74

Queratoacantoma 37

Carcinoma espinocelular 38, 41, 48cutáneo

Papilomas orales 57y nasales 5

Carcinoma verrucoso 6, 11(Buschke Lowenstein)

Papulosis bowenoide 16, 18, 33, 39

Quistes epidermoides 60

Verrugas plantares tipo 63myrmecia

Verrugas pigmentadas 65

Papiloma vulvar 70

Papilomas orales en 72, 73pacientes VIH+

Verrugas vulgares en 75, 76, 77trasplantados renales

que presenta en la piel o mucosa con la que contac-ta, carga viral suficiente de VPH, para que este puedaser transmitido. No es por tanto una infección sisté-mica, sin embargo tampoco es una infección focal, dehecho, las lesiones que podemos objetivar, son la

transformación celular producida en alguna porcióninfectada por el VPH, algo así como la punta del ice-berg de su extensión total. De ahí la importancia deconocer las prácticas sexuales de nuestro paciente,para contemplar todas ellas a la hora de realizar unacorrecta exploración. No obstante, hay áreas en laque es más frecuente encontrar este tipo de lesiones,como son en la mujer la horquilla vulvar (Figura 1), elvestíbulo, los labios mayores y menores o el periné;en el varón el frenillo (Figura 2), la corona del glandeo la cara interna y borde del prepucio; y en ambos laregión anal (Figura 3) o perianal. También es proba-ble encontrar lesiones clínicas en vagina, cérvix ute-rino, recto y/o cavidad oral (Figura 4), en relación al


Figura 2. Verrugas genitales en meato uretral.

Figura 1. Verrugas genitales en periné.

Figura 3. Verrugas genitales anales.

Figura 4. Verrugas genitales en lengua.

área expuesta sexualmente, sin embargo, en estaszonas es más frecuente la enfermedad subclínica, sinmenospreciar la coexistencia de ambas.

En cuanto al tiempo de evolución, en la mayoría delas ocasiones, es el paciente quien nos puede orien-tar de manera más sencilla al realiza la historia clí-nica, no obstante, al aparecer habitualmente enáreas en la que es difícil su visualización por el pro-pio sujeto, este desconocerá la fecha de su aparición,por lo que nos serviremos de algunas característicasde las lesiones, que si bien no siguen una regla fija sípueden orientarnos sobre su estado evolutivo. Así, laslesiones blancas más nacaradas suelen ser recien-tes, tomando al cabo de alguna semana un aspectomás parecido al tejido circundante, al contrario si nosencontramos ante lesiones parduzcas o grisáceas esmás frecuente que se trate de una enfermedad demeses de evolución; alguna otra pista nos la puededar la superficie de las lesiones, así si presenta espi-culaciones puntiagudas, especialmente en zonas depliegues, estaremos en presencia de un cuadro dealgunos días o escasas semanas de evolución, alcontrario de si las lesiones son completamente lisasen su superficie, mostrando este aspecto por el des-gaste producido por la fricción a la que es sometidala zona en la vida cotidiana. No obstante, es simple-mente orientativo, ya que como reflejamos al comen-tar la forma y color de las lesiones pueden aparecer"de novo" con variadas características.

La enfermedad subclínica, al no ser objetivable asimple vista, necesitamos realizar una técnica cono-cida como genitoscopia para constatar su presencia.

La genitoscopia se realiza aplicando una soluciónacuosa de ácido acético al 5%, se espera entre 5 y 10minutos (en los tejidos muy queratinizados el mayorperiodo, en mucosas es suficiente cinco minutos) yposteriormente se visualiza la zona con un aumentode al menos el 10%, bien con lupa simple o con sis-temas más complejos como el colposcopio o el der-matoscopio. Esta técnica se basa en los cambios pro-

ducidos en la coloración por el ácido acético al oca-sionar la coagulación de las proteínas nucleares, es-pecialmente en aquellas con mayor actividad nucleary presencia de ADN, como ocurre en las áreas en lasque por la acción del virus del papiloma humano sehan producido cambios celulares. Las zonas que con-sideramos positivas son aquellas que se tornan blan-cas, recibiendo el nombre de acetopositivas o aceto-blancas. En función del lugar anatómico que estemosestudiando la genitoscopia recibe el nombre de col-poscopia (cérvix y vagina), vulvoscopia (vulva), penes-copia (pene), anoscopia (región perianal y ano) o rec-toscopia (recto).

Los parámetros que debemos valorar son la exten-sión, bordes, las características de la superficie y lalocalización de las zonas acetoblancas. Cuando serealiza sobre mucosas también a veces es interesan-te contemplar el patrón vascular subyacente, para locual suele ser necesario valerse de otros pigmentoscomo el lugol y distintos filtros para la iluminacióndel área a estudio.

Esta técnica es bastante sensible, superior al 85% desensibilidad, pero presenta una especificidad escasa,en torno al 50%, esto se debe esencialmente a que alaplicar el ácido acético sobre un tejido que presentasoluciones de continuidad sus bordes son quemadospor la acción de este ácido débil y/o porque podemosencontrarnos con áreas con un incremento de activi-dad nuclear en sus células no dependiente del VPH.No obstante, al ser una prueba no lesiva y reproduci-ble tantas veces como consideremos oportuno, sisurgen dudas se debe repetir intentando que las con-diciones para realizarlas sean óptimas.

DIAGNÓSTICO

La base esencial para el diagnóstico es la explora-ción física, que debe hacerse minuciosamente con-templando todas las áreas de exposición durantecualquier relación sexual previa, con una luz adecua-



da y un orden de observación concreto y sistemáticopara evitar el olvido de alguna zona.

Cuando la región a analizar es el pene o áreas para-genitales como pubis, cara interna de muslos, glúteoso mentón entre otras, dado que la probabilidad dedesarrollar una lesión neoplásica es remota y si asípudiera ocurrir, en la inmensa mayoría de los casos,la transformación celular en estas zonas se haría vi-sible en fases premalignas, no está indicada la reali-zación de genitoscopias.

En el caso de contemplar vulva o el área situadasobre esfínter anal, la decisión no está tan clara, yaque la probabilidad de desarrollar lesiones malignaso premalignas (VIN o AIN) es mayor a las zonas refe-ridas en el párrafo anterior, por ello habitualmentese admite la realización de vulvoscopia o de anosco-pia en el caso de encontrar lesiones macroscópicas,bien simultáneamente a la exploración física inicialdel paciente, bien cuando tras finalizar el tratamientocorrespondiente la enfermedad clínica ha sido elimi-nada. La ventaja de realizarla inicialmente nos per-mite conocer la posible presencia simultánea deambas manifestaciones de la transformación celularproducida por el VPH y plantear el tratamiento enfunción de la más trascendente de ambas para el pa-ciente, en el caso de optar por hacer la genitoscopiatras la finalización del tratamiento es que se reducela posibilidad de encontrar enfermedad subclínicapor haberse beneficiado del tratamiento de las lesio-nes macroscópicas, con lo que evitaríamos al pacien-te la realización de otras pruebas diagnósticas com-plementarias para conocer el alcance real del área atratar.

En aquellos pacientes en cuya vulva o región anal nose encuentren lesiones macroscópicamente objetiva-bles, no está indicada la realización de vulvoscopia oanoscopia sistemáticamente, si bien es planteable enpacientes con antecedentes personales o familiaresde transformación neoplásica por VPH en esta o enotras localizaciones que tienen una incidencia mayor

como cérvix uterino o recto, y en pacientes con alte-raciones importantes de su inmunidad celular.

En el caso de visualizar lesiones macroscópicas in-tensamente rojas, bien delimitadas de crecimientolento, habitualmente poco sobreelevadas – cuadrodenominado clásicamente eritroplasia de Queirat – ocon ulceraciones en su superficie, o de encontraráreas con enfermedad subclínica o ante la presenciade lesiones refractarias a tratamiento, se debe reali-zar biopsia y estudio histopatológico, para conocer elgrado real de transformación celular obteniendo deesta forma no sólo la confirmación diagnóstica, sinotambién el pronóstico sobre la evolución de la enfer-medad, que nos facilitará la toma de decisiones res-pecto al tratamiento a emplear.

No está indicado realizar detección de ADN del virusdel papiloma ante la presencia de lesiones externasproducidas por el VPH, ya que no influyen en el diag-nóstico ni en la elección terapéutica. Más aún, es fre-cuente que si realizamos cualquier prueba de detec-ción de ADN-VPH, especialmente en el caso de PCRreal-time, que detecta niveles de carga viral muybajos, rindan un resultado positivo, aún en lesionesde otras etiologías en las que no participa en su pro-ceso el VPH, debido a que la tasa de detección deeste virus es muy frecuente en el área anogenital, loque puede inducir a graves errores diagnósticos.

Sólo en el caso que histopatológicamente nos encon-tremos ante el diagnóstico de displasia grave, puedeser conveniente realizar pruebas para detectar lapresencia de genotipos de el VPH de alto riesgo. Encaso de obtener un resultado positivo, existen proba-bilidades que la lesión evolucione a neoplasia invasi-va y esto puede marcar nuestra decisión terapéutica.Por el contrario, si no se puede constatar la presen-cia de ADN-VPH de alto riesgo, el tratamiento puedeser más conservador, ya que podemos descartar sutransformación maligna.

Otra excepción en el uso de test de detección de


ADN-VPH es cuando estamos ante lesiones en lasque existe la sospecha clínica de estar producidaspor el VPH en pacientes menores de edad. En estoscasos es necesario y obligatorio emplear estos méto-dos diagnósticos para discriminar si esta patologíaestá producida por genotipos del VPH que son ad-quiridos por transmisión sexual, debido a la asocia-ción que puede existir entre su detección y el maltra-to sexual del menor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La amplia diversidad de formas clínicas en las quepuede manifestarse la enfermedad por VPH, haceque el diagnóstico diferencial sea esencial frente aotras múltiples lesiones o estructuras, que puedendar lugar a imágenes similares.

La más frecuente confusión entre los pacientes, es-pecialmente en aquellos que están más presionadosemocionalmente por la supuesta presencia de lesio-nes producidas por el VPH, se da al contemplar laspápulas hirsutoides de pene o corona perlada delglande (Figura 5), así como las glándulas parauretra-les presentes a ambos lados del frenillo, estructurasfisiológicas normales, o con un aspecto similar, lapresencia tanto en la cara interna como externa delprepucio o en la piel del cuerpo del pene de glándu-las sebáceas levemente hipertrofiadas o simplementeque se aprecian mejor por estar irritadas. En el casode la vulva también es frecuente que se confundanpequeñas hipertrofias papilares de la cara interna delos labios menores o perimeatales con lesiones pro-ducidas por el VPH (Figura 6). Todas ellas de aspectoblanquecino o sonrosado similar a la piel o mucosacircundante, de formas papulosas semiesféricas oalargadas y textura habitualmente más blanda ymenos densa que la típica lesión condilomatosa.

El siguiente diagnóstico diferencial ante el que nosenfrentaremos será la presencia de fibromas blandosen la piel de los genitales, de superficie lisa y redon-

deada de base amplia o pediculados, y una colora-ción similar a la piel circundante o más oscura, quetienden a aparecer de forma aislada, sin confluir y enlugares de mayor roce de la ropa o durante la rela-ción sexual.

Otra entidad a tener en cuenta al hacer el diagnósti-co diferencial son las verrugas seborreicas, estructu-ras tumorales de muy diversos tamaños de color ma-rrón o pardo oscuro y superficie con crestas e invagi-naciones, frecuentes en la piel de los genitales, y



Figura 5. Pápulas Hirsutoides - Corona Perlada del Pene.

Figura 6. Pápulas Hirsutoides de la Vulva - Papilomato-sis Vulvar.

más aún en el área paragenital, especialmente enpoblación adulta, cuyo origen no es viral.

Otra patología que comparte nombre clásico, otorga-do precisamente por su parecido con algunas lesio-nes producidas por el VPH, son los condilomas pla-nos de la sífilis secundaria; estructuras tumoralesexcrescentes habitualmente de gran tamaño, aspectocarnoso o blanquecino, exudativas en su superficie yde tacto poco consistente, que aparece en zonas depliegues como la horquilla vulvar o la región anal yperianal o en la lengua, que está producida por elTreponema pallidum.

En general, cualquier lesión papular o nodular en lo-calización genital o paragenital, ya sea de origen in-flamatorio o tumoral, precisa descartar que no seauna lesión producida por el VPH, dada la alta preva-lencia entre nuestra población de lesiones externasproducidas por este virus.

En algunos casos no es fácil discriminar la enferme-dad VPH clínica de lesiones producidas por otras pato-logías, en ese caso también puede ser muy útil la rea-lización de genitoscopia. La aplicación de ácido acéticoal 5% no sólo permite visualizar enfermedad subclíni-ca, también tiñe de blanco (acetopositivas) las lesionesmacroscópicas que este virus genera. No obstante,hay que tener en cuenta que también pueden ser teñi-das de color blanco, otras entidades en las que tam-bién está incrementada intensamente la actividad nu-clear de las células implicadas. En esos casos, siem-pre que sea realmente necesario para la salud del pa-ciente discriminar la etiología de las lesiones, es con-veniente la realización de biopsia y estudio histopatoló-gico para llegar al diagnóstico de certeza.

La inmensa mayoría de las lesiones externas produci-das por el VPH son autolimitadas en el tiempo, si bienno sabemos cuánto tiempo y en qué pacientes puedenregresar espontáneamente las lesiones, hasta un 30%se aclaran en los primeros 4 meses tras su aparición(1). El sistema inmune celular va capacitándose frente

al VPH hasta conseguir reducir su replicación viral aniveles indetectables o su aclaramiento, y por tanto sucapacidad de producir transformación celular. Sólo unporcentaje muy bajo, y más frecuentemente en pa-cientes con déficits inmunes como los pacientes conSIDA o trasplantados, presentan niveles de ADN-VPHdetectables más allá de 18-24 meses que permitenpersistir y/o aumentar las lesiones, e incluso en algu-nos casos producir transformación maligna.

Las verrugas genitales deben tratarse, siempre queel paciente así lo desee, ya que pueden aumentar sutamaño, persistir durante meses o años, alterar lavida sexual del paciente, generar ansiedad y/o produ-cir transformación neoplásica.

Otra característica de las lesiones producidas por elvirus del papiloma es su capacidad para reaparecer,tras periodos en los que no era constatable su pre-sencia, bien porque el sistema inmune había contro-lado la replicación del VPH, bien porque habían reci-bido un tratamiento que resultó exitoso. Estas recu-rrencias de las verrugas anogenitales suelen asociar-se a caídas en el sistema inmune, naturales como elembarazo, originadas por una patología como la in-fección por el VIH, o yatrogénicas como los trata-mientos sistémicos con corticoides o inmunosupre-sores. Sin embargo, la situación en la que más fre-


El diagnóstico diferencial se realiza tanto con estructuras anatómicas normales como con algunas infecciones o tumores, ya sean benignos o malignos

L

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS NORMALES

Papilomatosis vestibular

Pápulas hirsutoides del glande

Glándulas sebáceas heterotópicas

INFECCIONES

Lesiones producidas por el virus del Molluscum contagiosum

Condilomas planos de la sífilis

Sarna

TUMORES BENIGNOS

Queratosis seborreicas

Nevus melanocíticos

Fibromas y acrocordones

Angioqueratomas

Anomalías linfáticas

Pliegues hemorroidales y hemorroides

TUMORES MALIGNOS

Carcinoma basocelular

Carcinoma espincelular

Melanoma

Eritroplasia de Queirat

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tanto c nóstico diferencial se realiza

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glandehirsutoides d Pápulas

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ENORMALTÓMICANAUCTURESTR

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heterotópicassebáceas Glándulas

hemorroideshemorroidale Pliegues

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cuentemente se produce la recurrencia o recidiva delas lesiones es en las primeras semanas o mesestras el tratamiento, por persistencia en la actividaddel VPH en niveles de carga viral elevada.

TRATAMIENTO

A la hora de plantear el algoritmo de decisión para eltratamiento de las lesiones externas producidas porel VPH, los objetivos deben ser tanto la erradicación

de todas las verrugas anogenitales, como intentar re-ducir la aparición de recurrencias al mínimo posible.

Habitualmente, la decisión de tratar con una u otra te-rapia se basa en los siguientes parámetros: número yextensión de las lesiones, localización anatómica, me-dios disponibles y características del paciente. Esta va-riables están claramente enfocadas al objetivo de laerradicación de las lesiones, así la toma de decisionesobvia todo lo que no es respuesta inmediata, sin teneren cuenta la capacidad que tienen los distintos trata-mientos para interferir sobre la replicación del VPH ypor tanto, sobre el riesgo de que aparezcan recurren-cias. Por ello, es necesario incorporar un parámetromás a la hora de decidir una u otra pauta terapéutica:

Actividad viral

Cuando el paciente acude a consulta refiriendo quetiene unas verrugas anogenitales que aparecieronhace poco tiempo, que están aumentando su tama-ño y/o número o que son una recidiva de un episo-dio en el que se destruyeron todas las lesiones, laprobabilidad de que exista gran actividad del VPH enesa zona es muy alta (Figura 7), por lo que no debe-mos quedarnos sólo en la distrucción de las lesio-nes, ya que seguramente seguirán saliendo tras untratamiento que no contempla al VPH. En este tipode pacientes es primordial instaurar el tratamiento



VERRUGAS ALTA ACTIVIDAD VIRAL

ANAMNESIS

El paciente cuenta que le están apareciendo lesiones, o que están aumentando su tamaño.

VERRUGAS BAJA ACTIVIDAD VIRAL

ANAMNESIS

El paciente cuenta que tiene verrugas desde hace tiempo, sin haber observado cambios.


Presencia de lesiones rosadas o blanquecinas y con la superficie papilomatosa o espiculada.


Presencia de lesiones pigmentadas o del color de la piel circundante, con superficie lisa, redondeadas y con espiculaciones aplanadas y menos evidentes.

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Figura 7. Verrugas genitales con alta actividad del VPH.

con el objetivo de reducir la probabilidad de recu-rrencias.

Arsenal terapéutico (Tabla 2)

En la actualidad disponemos de distintos recursospara abordar las lesiones externas producidas por elVPH, que organismos como los CDC's (2) o la IUSTI(3) clasifican en relación con la disponibilidad en suaplicación en dos grupos:

1. Aplicables por el paciente en casa.2. Aplicables en consulta por profesionales.

Sin embargo, esta clasificación no atiende a caracte-rísticas de los tratamientos, como su modo de ac-ción, respuesta producida o perfil de seguridad. Aten-

diendo a estos parámetros el arsenal terapéutico po-dría dividirse en los siguientes grupos:

• Ablación quirúrgica• Fármacos citotóxicos• Fármacos inmunomoduladores

Métodos quirúrgicos

• Criocirugía o Crioterapia. Es un procedimientoque se basa en la destrucción de tejidos, median-te necrosis producida por el frío. Para conseguirque el descenso térmico sea suficiente es prefe-rible aplicar nitrógeno líquido (-1960C). Comocualquier técnica quirúrgica la eficacia en la eli-minación de lesiones es muy alta, pero no tieneactividad sobre la replicación del virus y por


Tabla 2 • Arsenal terapéutico y características asociadas a cada grupo

Inmunomoduladores Ablativos Citotóxicos

• Sinecatequinas

• Imiquimod

• Crioterapia

• Láser CO2

• Electrocoagulación

• Cirugía

• Podofilotoxina

• Resina de Podofilino

• Ácido BI-Tricloroacético

• Cantaridina

VENTAJAS:

• Disminuyen la replicación viral

• Potencian la inmunidad celular

• Disminuyen las recurrencias

VENTAJAS:

• Máxima respuesta inicial

VENTAJAS:

• Respuesta inicial rápida

INCONVENIENTES:

• 8-16 semanas de tratamiento

INCONVENIENTES:

• No actúan sobre la actividadviral

• No actúan sobre la inmunidad

• Alta tasa de recurrencias

INCONVENIENTES:

• No actúan sobre actividad viral

• No actúan sobre inmunidad

• Alta tasa de recurrencias

INDICACIÓN:

• Verrugas que estánapareciendo

• Verrugas que aumentan sutamaño

INDICACIÓN:

• Verrugas estables, de mesesde evolución

INDICACIÓN:

• Verrugas estables de meses deevolución

tanto, no actúa frente a las recurrencias, habién-dose publicado tasas entre el 21-40% (4-8). Esuna técnica bien tolerada aunque produce dolor yescozor al aplicar el nitrógeno líquido y durantealgunos minutos después. Genera una ampollaque se torna en herida superficial a los 2-3 díassiguientes. Suele reepitelizar sin dejar cicatriz,aunque es frecuente que aparezcan cambios enla coloración de la zona tratada, que tienden adesparecer con el tiempo. Debe ser aplicada enconsulta, la periodicidad está marcada por elárea a tratar, la capacidad de regenerar tejidos elpaciente y las posibles recidivas.

• Laservaporización. Es otro procedimiento quirúr-gico que produce destrucción de las verrugas.Suele emplearse el láser de CO2, pero no está adisposición en muchos centros médicos. Eliminaselectivamente las lesiones por el aumento de latemperatura. Permite tratar grandes áreas y le-siones de gran tamaño en una sola sesión. Estatécnica precisa anestesia local o locorregional ysuele realizarse en quirófano. Deja una quemadu-ra superficial, que necesita cuidados locales pos-teriores por parte del paciente. La eficacia debeser máxima, sin embargo no afecta a las recu-rrencias, las tasas referidas pueden llegar hastaun 77% (9). Esta técnica tiene que realizarse conmascarilla, ya que se ha demostrado que se va-porizan partículas de VPH-ADN con capacidad in-fectiva.

• Electrocoagulación. Método quirúrgico basado enla eliminación de las lesiones mediante quemadu-ra eléctrica. También precisa anestesia local o lo-corregional. La herida superficial producida nece-sita cuidados locales, a realizar por el propio pa-ciente. Su eficacia también es muy alta y tampocoafecta a las recurrencias, recidivando las lesionesentre el 15-77% de los pacientes (5, 6). Esta técni-ca también ha de realizarse con mascarilla, ya quetambién se ha probado que se vaporizan partículasde VPH-ADN con capacidad infectiva.

• Cirugía convencional. Debe ser reservada paragrandes masas, amplia extensión de lesiones ocuando se sospeche que puede haber una lesiónneoplásica o una displasia grave que simula unaverruga. Precisa anestesia. Se realiza en quiró-fano y precisa curas posteriores que serán reali-zadas por el paciente o en consulta en funciónde posibles complicaciones. Su eficacia debe sermuy alta y tampoco afecta la tasa de recurren-cias, 8-65% (10), en función del tipo de lesionestratadas.

Decisión terapéutica

Teniendo en cuenta lo anteriormente referido, anteun paciente que presenta verrugas genitales, propo-nemos este esquema de tratamiento, basado en elalgoritmo de tratamiento de la Dra. Beà Ardèbol(Servicio de Dermatología del Hospital UniversitarioVirgen de Asturias, Madrid) y del Dr. Ballesteros Mar-tín (Centro Sanitario Sandoval, Madrid) (Tabla 3):

1. Selección inicial de pacientes

• Pautar tratamiento con inmunomoduladores enpacientes que presenten lesiones nuevas y/o queestén aumentando en número, extensión o tama-ño.Cuando el número de lesiones es inferior 5-6 y suextensión es inferior a 5 cm2, al poder regularmejor la dosis y resultar menor el coste el trata-miento a emplear debe ser sinecatequinas.En lesiones de gran tamaño y extensión, suelenrendir resultados más evidentes los inmunomodu-ladores. La opción terapéutica de primera elecciónha de ser sinecatequinas por reducir al máximoposible las recurrencias.Los inmunomoduladores rinden un mayor y másrápido beneficio en áreas con menor queratiniza-ción como mucosas y semimucosas (vulva, glande,cara interna de prepucio).

• Emplear ablación quirúrgica o citotóxicos en pa-




Métodos farmacológicos

• Wartec® (Stiefel Farma, S.A). Es una sustancia citotóxica encontrada en la resina podofilinoprocedente de la raíz de la planta de Podophyllum. Destruye las verrugas al actuar sobre lamitosis celular. Está disponible en solución y en gel. Tiene una eficacia irregular del 36-83%(11-13), y no afecta a la aparición de recurrencias, por lo que su tasa es muy alta llegandohasta el 91% (5). Está comercializado en crema y en loción, se aplica 2 veces al día, durante 3días consecutivos y se descansa 4 días, puede repetirse el ciclo un máximo de 4 semanas debi-do a su posibilidad de producir toxicidad general. Tampoco está indicada su aplicación en pa-cientes que presentan un área a tratar mayor de 10 cm2, ni emplear más de 5 mL por aplica-ción. Produce irritación e incluso heridas en el área tratada. También es aplicado por el propiopaciente. No puede emplearse en gestantes.

• Resina de Podofilino, Ácido BI-Tricloroacético, Cantaridina y otros citotóxicos y abrasivos hansido utilizados a través de la historia. Suelen ser muy irritantes y deben ser aplicados en con-sulta para evitar importantes complicaciones. Su eficacia es menor a los anteriormente ex-puestos y tampoco actúan frente a las recurrencias.

• Veregen®. Es un extracto refinado de hojas de Té verde, correspondientes a 55-72 mg de (-)epigalocatequina galato. Tiene una eficacia alta 52-65% (14-16) en la erradicación de todas laslesiones, llegando hasta un 74-78% el número de pacientes que muestran una reducción mayoral 50% tanto de las lesiones iniciales como de las de nueva aparición (14-18). Las tasas de re-currencias son muy bajas cuando se compara con otros tratamientos, entre 4-6,5% (14-18).Se comercializa en forma de pomada al 10% envasada en un tubo, debe aplicarse una fina capasobre las verrugas 3 veces al día, durante un máximo de 16 semanas. El efecto del fármaco no se empieza a observar clínicamente hasta aproximadamente la tercerasemana y es más evidente a partir de la cuarta o sexta semana (17).No precisa de lavados posteriores a su aplicación. En algunos casos puede producir irritación,casi exclusivamente entre la 2ª-4ª semana de aplicación y aplicar más cantidad de la necesariapodría potenciar la irritación, también es aconsejable su uso cuando el número de lesiones esbajo o su extensión pequeña.

• Aldara® (Meda Ab) - Inmunocare® (Industrial Farmacéutica Cantabria, S.A.). Fue el primer inmunomo-dulador y una innovación en el tratamiento de las verrugas genitales. Tiene una eficacia entre 50-60% yreduce las recidivas un 13-19% (19, 21). Se presenta en sobres de un solo uso, que se aplican 3 vecespor semana a días alternos. Debe hacerse antes de ir a dormir y lavar el área tratada cuidadosamente6-10 horas después. La duración es de 8-16 semanas. Es un tratamiento seguro, si bien puede producirreacciones no locales infrecuentemente (19, 21), y aunque puede producir irritación e incluso heridas enla zona aplicada, es una situación más improbable si la dosis se ajusta a la superficie a tratar.Tanto Veregen® como Aldara® deben aplicarlos el propio paciente, sin precisar acudir a consul-ta más allá de las citas para revisión estimadas por el médico.



Tabla 3 • Algoritmo de tratamiento

Parámetros de decisión standar • Número y extensión de lesiones• Localización anatómica• Medios disponibles• Características del pacientes

Nuevos parámetros de decisión • Alta actividad viral - Lesiones recientes. Blanquecinas-Rosadas

• Baja o nula actividad viral- Lesiones con meses de evolución.- Más pigmentadas

DECISIÓN TERAPÉUTICA(tratamiento individualizado)

Objetivo: erradicación de verrugas anogenitales y reducción de la aparición de recurrencias al mínimo

Tratamiento de rescate*

Tratamiento de rescate*

*Tratamiento de rescate es la aplicación de una terapia alternativa alproducirse fracaso terapéutico con el primer tratamiento elegido apesar de su correcta aplicación durante el tiempo establecido

Con la colaboración de

Alta actividad viral

Inmunomoduladorcomo primera elección

Fracaso terapéutico

• Confirmar Dx• Detección ADN-VPH

Tratamientosalternativos

• Cidofovir• Terapiafotodinámica(TFD)

Combinar terapias

• Lesión displásica:ablación + inmunomodulador(tras 2-3 semanas)

• Sin displasia grave:inmunomodulador + ablación

Baja actividad viral

Ablativos o citotóxicos

Lesiones aisladas

Ablativos

Nuevas lesiones

Alternar elinmunomodulador

Recurrencias onuevas lesiones

Inmunomoduladores

Tratamientode rescate*

Tratamientode rescate* 2E

15MPE

VG01

cientes que presenten lesiones externas por VPHen las que no se aprecian cambios en las últimassemanas o meses. Crioterapia con nitrógeno líqui-do en lesiones de pequeño o mediano volumen.Laservaporización, electrocoagulación o cirugíaconvencional en lesiones de gran tamaño y exten-sión.Los resultados se han de evaluar a las 2-3 sema-nas tras la aplicación del tratamiento, para cercio-rarnos de la completa eliminación de las lesionesy especialmente para saber si se están desarro-llando nuevas lesiones.

2. Pacientes con fracaso terapéutico inicial

• En pacientes en los que al completar la pauta te-rapéutica queda alguna lesión de las iniciales, lomás adecuado es que sean eliminadas medianteablación quirúrgica. Instando al paciente a acudira consulta si reaparecieran nuevamente.

• Si no queda ninguna lesión inicial, pero se siguengenerando otras nuevas, se debe plantear trata-miento con inmunomoduladores. Cuando se optóde primera intención por métodos quirúrgicos o ci-totóxicos, hay que plantear tratamiento con sine-catequinas para reducir al máximo las recurren-cias. Si el tratamiento inicial fue con inmunomo-duladores, lo más adecuado sería utilizar como te-rapia de rescate el no elegido como primera op-ción.

3. Lesiones refractarias a tratamiento

En primer lugar debemos tranquilizar al paciente yreafirmar que sólo excepcionalmente las lesiones ex-ternas por el VPH pueden permanecer por tiempo in-definido, menos de un 5% están producidas por ge-notipos de alto riesgo. Hay que tener en cuenta quea muchos de ellos su patología les produce un evi-dente estado de ansiedad, que incluso podría afectara su respuesta inmune.

En estos pacientes se abren varias alternativas tera-

péuticas, pero no está de más previamente acceder

a diagnóstico histopatológico, tras biopsia, para co-

nocer si son lesiones displásicas y el grado de la

misma. Así como genotipar al VPH para conocer si

la causa es un VPH de alto riesgo.

• Se puede optar por ablación quirúrgica, a ser posi-

ble en una única sesión y a las 2-3 semanas pau-

tar un inmunomodulador.

• Por el contrario, si no hay presencia de displasia

grave, iniciar con un inmunomodulador para redu-

cir el número y el volumen de lesiones, así como

la actividad viral para que se reduzca la capacidad

del VPH para formar nuevas verrugas, y posterior-

mente eliminarlas con ablación quirúrgica.

• Decantarse por medios alternativos como cidofo-

vir, tópico o intralesional, terapia fotodinámica o

ingenol mebutato tópico (22-24).

4. Paciente que acude presentando una recurrencia

Si las nuevas lesiones han aparecido en las 3-4 pri-

meros semanas posteriores a finalizar el tratamiento,

se puede considerar como prácticamente un fracaso

terapéutico inicial y seguir las pautas comentadas en

el punto 2.

Si la recidiva tiene lugar más tarde, especialmente si

han transcurrido más de 3 meses, la primera elec-

ción debe ser inmunomoduladores para reducir, lo

más rápido posible, la replicación del VPH que está

dando lugar a nuevas lesiones.

5. Verrugas anogenitales en gestantes

Sólo pueden recibir tratamiento con medios físicos,

quirúrgicos, siendo el más empleado la crioterapia.


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La combinación de varios mecanismos de acción mediados por las sinecatequinas eliminan tanto las células clínicamente afectas como aquellas con infección subclínica2

EN VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y PERIANALES*1

C.N. 667299.0

Tubo 15 g por el SNSREEMBOLSADO

Aplicar una pequeña cantidad de VEREGEN® en una fina capa de pomada cubriendo completamente la verruga1

Máximo 16 semanas1

Cómodo y fácil de aplicar por el paciente

3 veces al día1

EFICACIA HOY60,7%Desaparición completa

de todas las verrugas1

2E15

MPE

VG13

10

/15

*En pacientes inmunocompetentes mayores de 18 años.1. Ficha Técnica Veregen®. 2. Muñoz-Santos C, et al. Nuevos tratamientos en la infección por virus del papiloma humano. Actas Dermosi�liogr. 2013; 104: 883-9.3. Chen ST, et al. New therapies from old medicines. Nat Biotechnol. 2008; 26(10): 1077-1083.4. Lacey CJ, et al. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27(3): e263-70.5. Workowski KA. Centers for disease control and prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-12): 1-110.

ACTUANDO SOBRE EL ORIGEN

4-6,5% Pacientes que presentan recurrencias a

las 12 semanas tras tratamiento con VEREGEN®2

VEREGEN® presenta una baja tasa de recurrencias2

Incluido en las principales Guías de tratamiento

5

EADV4

TRATAMIENTO DE PRESCRIPCIÓN MÉDICA

aprobado por la3

actualizaciones el médicoformaciones.elmedicointeractivo.com/roiverrugas/roiverrugas.pdf ·...

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