DR. JOSE L. CARRANZA CASTILLOCIRUJANO GENERAL – ESPECIALISTA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICAJEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA – HOSPITAL II - CHOCOPE

ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDAInflamacion de la Vesicula Biliar,

resultado de:

1.Obstruccion del conducto cistico por litos (80 - 90% )

2.Alitiasica (10 - 20% )

EPIDEMIOLOGIA

Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos países en 10:1 mujeres: hombres

En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas 20-40 años.

Distensión de la vesícula

Pared vesicular edematosa

Conducto cístico

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensión de la vesícula

Secreción de fluidosSecreción de Prostaglandina I2 y E2

Aumento en la presión intraluminal

• Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria

• Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

• La vesícula biliar muestra congestión, el engrosamiento de la pared por edema y ulceración de la mucosa

PATOGENESIS

Los organismos más comunes

cultivadas durante la colecistitis

aguda son Escherichia coli,

Klebsiella, enterococos, Bacteroides

fragilis, y Pseudomonas.

CLASIFICACION PATOLOGICA

1. EDEMATOSA2. NECROTICA3. SUPURATIVA4. ENFISEMATOSA5. CRONICA

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICAColecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratación Ayuno prolongado Enfermedad sistémica Sepsis generalizada Trauma Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar La trombosis de la arteria cística Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos

biliares y pancreáticos Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos

Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa

COLECISTITIS ACALCULOSA

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

Deshidratación

Choque

BMJ 2002;325:639-43

SepsisTransfusión masiva

Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

HISTORIA CLINICA

Edad 30-60 años principalmente ♀ Dolor súbito en HD, a menudo irradia a

través de la parte posterior de la punta de la escápula

El dolor es continuo > 6 horas Exacerbado por el movimiento y la

respiración Orina oscura, picazón en la piel en caso de

ictericia obstructiva.

SIGNOS Y SINTOMAS

Signos y Síntomas Locales:

Dolor Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Síntomas Sistémicos:

Náuseas y Vómitos Fiebre Moderada (>38,5ºC) Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se

la explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta.

Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

Diagnostico de

Colecistitis Aguda

Dolor constante CSD > 6 horas

Dolor CSD(Con o sin

Murphy´s y con o sin

masa palpable)

Respuesta inflamatoria

(indicada por fiebre,

leucocitosis, proteina C

reactiva elevada, eritrosedimentac

ion

Ulcera Peptica Perforada Infarto Miocardio Pancreatitis Hernia del Hiato Neumonia Derecha Apendicitis Hepatitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ANALISIS DE LABORATORIO

Leucocitosis DI Hiperbillirubinemia ↑ AST, ALT, ALP Moderado ↑ Lipase & Amilasa

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA

Vesicula Biluar distendida Pared Vesicular de grosor aumentado

por la inflamación aguda Cálculos o barro biliar en su interior. Fluido perivesicular Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)

ECOGRAFIA VESICULA BILIAR. A. Una vesícula biliar normal,

sonolucente se caracteriza por una pared delgada y una ausencia de sombras acústicas.

B. En un paciente con cálculos biliares sintomáticos, la vesícula biliar contiene objetos pequeños ecogénicas con sombra acústica posterior, que son típicos de los cálculos biliares (flecha), con un espesor de pared normal.

C. En un paciente con colecistitis aguda litiásica, espesante es visible en la pared de la vesícula biliar (flecha), junto con un cálculo biliar de gran tamaño (punta de flecha).

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN:

• Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda.

• En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos.

• En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.

ESCANOGRAFÍA GAMAGRÁFICA (HIDA,acido hidroximinodiacetico) Es la investigación estándar de oro

cuando el diagnóstico está en duda después de la ecografía.

El paciente recibe una inyección intravenosa de ácido hydroximinodiacetico radiomarcado y luego el abdomen es escaneada; en pacientes con colecistitis aguda, el lumen de la vesícula biliar no se ocupará de cualquier isótopo radiactivo una a dos horas después de la inyección y por lo tanto la vesícula biliar no será visible en el análisis

COMPLICACIONES

Formacion de Fistula Colecistoenterica

Perforación (puede causar abscesos localizados o peritonitis generalizada después de 3 días del inicio, formación Bilioma)

Ilio Biliar

Empiema de la vesícula biliar.

Gangrena

TRATAMIENTO

Momento de la colecistectomía

La terapia con antibióticos

Colecistostomía Percutanea

 Momento de la Colecistectomía Colecistectomía puede realizarse mediante

laparotomía o por laparoscopia, ya sea en el momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o después que ataque inicial se ha calmado (retraso en el tratamiento).

"Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 días después de que cualquiera de la aparición de los síntomas o el momento del diagnóstico.

Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con antibióticos y fluidos intravenosos y NPO.

.

La colecistectomía laparoscópica temprana se considera el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.

La tasa de conversión a colecistectomía abierta es mayor cuando la colecistectomía laparoscópica se realiza para la colecistitis aguda que la de la colelitiasis no complicada.

Predictores de la necesidad de conversión incluyen

Leucocitos > 18000/mm3 Duración de los síntomas de más de un rango de 72 a 96

horas Edad superior a 60 años

TERAPIA ANTIBIOTICA

Las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la terapia antimicrobiana debe ser instituido si se sospecha una infección en la base de datos de laboratorio y clínicos (WBC> 12500/mm3 o temperatura> 38,5 ° C) y los hallazgos ecograficos o radiográficos que muestren afectacion de la VB.

Los antibióticos de cobertura es contra microorganismos de la familia Enterobacteriaceae

Cefalosporina de 2da a 4ta generación

Combinación de una quinolona y metronidazol);

Los antibióticos también se recomiendan para uso rutinario en pacientes de edad avanzada o que tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la profilaxis en los pacientes sometidos a colecistectomía para reducir las complicaciones sépticas incluso cuando la infección no se sospecha.

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA Se utiliza a menudo cuando el

paciente se presenta con sepsis (colecistitis aguda grave, de acuerdo con las directrices de Tokio) y en los casos en que el tratamiento conservador solo falla, especialmente en pacientes que no son candidatos a cirugía..

Guidelines1. COLECISTITIS AGUDA LEVE: La COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA temprana es recomendada.

2. COLECISTITIS AGUDA MODERADA: La colecistectomía temprana o tardía pueden ser seleccionados pero que la COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TEMPRANA DEBE SER REALIZADO SOLAMENTE POR UN CIRUJANO MUY EXPERIMENTADO y rápidamente resuelto por la conversión al abrir colecistostomía si las condiciones operativas hacer la identificación anatómica difícil.

3. COLECISTITIS AGUDA GRAVE: se recomienda preferentemente el tratamiento inicial conservador con antibióticos, en un entorno de alta agudeza, con el uso de la COLECISTOSTOMÍA según sea necesario, la cirugía se reserva para pacientes en los que este tratamiento falla.

Evolución clínica de las diversas patologías biliares.

ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Cólico Biliar Resolución en horas.Episodios recidivantes¿Evolución a vesícula

escleroatrófica?

Colecistitis Aguda Requiere hospitalizaciónResolución en 7-10 días

Complicaciones poco frecuentesTratamiento con colecistectomía

Colecistitis Pocas manifestaciones clínicasaguda Cuadros graves

acalculosa Complicaciones frecuentesTratamiento : Colecistectomía

Colecistostomía?

Bloqueo del cístico o cuello vesicular

(Litiasis)

Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos,

gérmenes)

Colecistitis aguda: enfoque fundamentalmente conservador o quirúrgico?Gutt CN.Chirurg. 2013 Mar 2

La colecistitis aguda es una de las más comunes enfermedades quirúrgicas agudas. Hay consenso en que la colecistectomía laparoscópica se recomienda como tratamiento de elección, sin embargo, existe una controversia sobre el mejor momento para la cirugía. En contraste con la colecistectomía tardía después del tratamiento inicial con antibióticos, la colecistectomía temprana o inmediata parece tener algunas ventajas. Recientes estudios y meta-análisis tiene varias limitaciones debido a la escasa cantidad de pacientes y falta de homogeneidad en el diseño del tratamiento. Sin embargo, las directrices internacionales tienden a recomendar la colecistectomía temprana pero el concepto más reciente de la colecistectomía inmediata dentro de 24 h después del diagnóstico independiente de la aparición de los síntomas, no se considera. Una corriente multicéntrico prospectivo, aleatorizado ensayo clínico controlado en breve aportar más claridad a este tema (ensayo ACDC).

Percutaneous Drainage versus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: Does it Matter?Authors: Melloul, E.1; Denys, A.2; Demartines, N.3; Calmes, J.-M.1

; Schäfer, M.1

Source: World Journal of Surgery, Volume 35, Number 4, April 2011 , pp. 826-833(8) El objetivo si este estudio fue comparar el drenaje percutáneo (DP) de la vesícula biliar a la

colecistectomía de emergencia (AE) en un grupo de pacientes bien definida con sepsis relacionada con la aguda litiásica / colecistitis alitiásica (ACC / AAC).

Cuarenta y dos pacientes [edad media = 65,5 años (rango = 32-94)] se incluyeron, el 45% se sometieron a CE (diez laparoscópica, nueve abierto) y el 55% PD (n = 23). Ambos grupos de pacientes tenían similares características preoperatorias. Drenaje percutáneo y la CE tuvieron éxito en el 91 y el 100% de los pacientes, respectivamente. Disfunciones de órganos se han mejorado de manera similar por el tercer día postoperatorio / postdrainage. A pesar de someterse PD, dos pacientes requirieron CE debido a colecistitis gangrenosa. La tasa de conversión después de la laparoscopia fue 20%. La morbilidad global fue del 8,7% después de PD y el 47% después de EC (p = 0,011). La morbilidad severa fue del 0% después de PD y el 21% después de EC (p = 0,034). La tasa de mortalidad no fue diferente (13% después de PD y el 16% tras la CE, P = 1,0) y la muerte estaban relacionados con la enfermedad de los pacientes pre-existente. Estancias en el hospital y en la UCI no fueron diferentes. Los síntomas recurrentes (17%) se produjo sólo después de ACC en el grupo PD.

En pacientes de alto riesgo, PD y la CE son eficientes en la resolución de la sepsis colecistitis aguda. Sin embargo, CE se asocia con una mayor morbilidad relacionada con el procedimiento y el método laparoscópico no siempre es posible. El drenaje percutáneo representa una valiosa intervención, pero la colecistectomía secundaria es obligatoria en los casos de colecistitis litiásica aguda.

Prediction of Patients with Acute Cholecystitis Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple ScoreWael N. Yacoub,1 Mikael Petrosyan,1 Indu Sehgal,2 Yanling Ma,2 Parakrama Chandrasoma,2 and Rodney J. Mason1,3Gastroenterology Research and Practice Volume 2010, 2010

El objetivo era desarrollar una puntuación, para estratificar a los pacientes con colecistitis aguda en probabilidad alta, media o baja de la colecistitis gangrenosa. La probabilidad de colecistitis gangrenosa (score) se calculará mediante la regresión logística de un examen clínico y patológico de 245 pacientes sometidos a colecistectomía urgente. Sesenta y ocho pacientes presentaron inflamación gangrenosa aguda 132, y 45 sin inflamación. La puntuación compuesta de: edad> 45 años (1 punto), frecuencia cardiaca> 90 latidos / min (1 punto), hombres (2 puntos), leucocitosis> 13.000 / mm3 (1,5 puntos), y el grosor de la pared vesicular ultrasonido 4,5 mm (1 punto). La prevalencia de la colecistitis gangrenosa fue del 13% en la probabilidad de bajo (0-2 puntos), el 33% en la probabilidad intermedia (2-4,5 puntos), y el 87% en la categoría alta probabilidad (4,5 puntos). Un punto de corte de 2 identificó 31 (69%) de los pacientes sin inflamación aguda (VPP 90%). Este sistema de puntuación puede dar prioridad a los pacientes para colecistectomía emergente en función de su patología esperado.