actualizacion en asma bronquial
TRANSCRIPT
ASMA BRONQUIAL
ACTUALIZACION
Yeney Alomá González R4 Mf y C
GINA: Enfermedad heterogénea, caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias, y la presencia de síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo espiratorio variable
Epidemiología:- En el mundo:
- Afecta a 334 millones de personas- Aumento de la prevalencia e impacto en las regiones urbanas- En 2025 se prevee que el número total de pacientes con asma aumentará en 100 millones (más prevalente en la infancia) (principal causa de costes sanitarios)- El riesgo de asma es mayor en niños de 10 a 14 años y ancianos entre 75 y 79 años
- En España:
- Afecta al 5% de la población adulta y hasta el 10% de la población infantil- La mayoría de los casos surge en la infancia y entre el 60 y 75% tienen un origen alérgico.- 50% de los pacientes permanece sin diagnosticar- Representa 2% del gasto sanitario- Sólo el 13,6% de asmáticos están controlados, el 34,2% parcialmente controlados y hasta el 52,3% mal controlados.- Estudios recientes indican que los costes directos e indirectos del asma no controlada pueden ser hasta 10 veces superiores a los del asma bien controlada.- El 3-6% de los pacientes presentan asma refractaria a los tratamientos convencionales.
Factores de riesgo para el desarrollo de Asma
0 Factores relacionados con el huésped: Atopia Menarquia precoz Obesidad Hiperrespuesta bronquial Rinitis Rinosinusitis cronica
0 Factores Perinatales: Prematuridad Ictericia neonatal Lactancia Cesárea Tabaco en gestacion
0 Factores Ambientales:Aeroalérgenos Alérgenos laborales Infecciones respiratorias Tabaquismo
0 Fármacos:Antibioticos
Factores desencadenantes de Asma
0 Factores Ambientales
0 Factores Laborales
0 Factores Sistémicos
Atmosféricos (Polucion y vegatales)
Domésticos (ácaros del polvo, epitelio de gato)
Agentes Infecciosos (rhinovirus y Aspergillus f.)
Sustancias de alto peso molecular ( alimentos,gomas vegetales, enzimas vegetales y animales)
Sustancias de bajo peso molecular (fármacos, maderas y metales
Fármacos (AINEs, AAS, antibioticos, beta-bloqueantesno selectivos)
Alimentos (leche de vaca, huevo, mariscos, frutossecos)
Otros (veneno de himenopteros)
PATOGENIA
INFLAMACION REMODELACION
- Células: mastocitos, eosinofilos
activados, células natural Killer y
linfocitos T helper
- Las células estructurales de la via
respiratoria también producen
mediadores inflamatorios
- Hipertrofia e hiperplasia de la
Musculatura lisa Bronquial
- Proliferacion y dilatacion de los vasos
- Hiperplasia de las glándulas mucosas e
hipersecrecion de moco
OBSTRUCCION BRONQUIAL
MECANISMOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA:
- Contraccion del musculo liso bronquial - Edema de la via aérea - Hipersecrecion de moco- Cambios estructurales de la via aérea:
Diagnóstico 0Clínica El más caracteristico
Sintoma guia
Fenotipos de Asma
Clínicos o fisiológicos Asma graveAsma con excerbaciones gravesAsma refractaria al tratamientoAsma de inicio precoz y tardioAsma con limitacion fija al flujo aéreoAsma y obesidad
Relacionados con desencadenantes
Asma alérgica Asma inducida por AINE. Asma inducida por menstruacion.Asma inducida por ejercicio.
Inflamatorios Asma eosinofilicaAsma neutrofilicaAsma paucigranulocitica
Preguntas clave para la sospecha diagnóstica de asma
¿Ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho? ¿Ha tenido tos sobre todo por las noches?
¿Ha tenido tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épocas del ano o en contacto con animales, plantas, tabaco o en su trabajo?
¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar después de hacer ejercicio fisico moderado o intenso? ¿Ha padecido resfriados que le duran más de 10 dias o le “bajan al pecho”?
¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos sintomas?¿Tiene usted algun tipo de alergia? ¿Tiene algun familiar con asma o
alergia?
Algoritmo Diagnóstico del AsmaSíntomas Asmáticos
Espirometría con prueba broncodilatadora
En margen de referenciaRel FEV1/FVC >0,7
Patron obstructivoRel FEV1/FVC <0.7
Respuesta broncodilatadora
positiva FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml Δ
Respuesta broncodilatadoraNegativa
FEV1 < 12% Δ
Óxido Nitrico
Respuesta broncodilatadorapositiva
FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml Δ
Respuesta broncodilatadora Negativa
FEV1 < 12% Δ
ASMA(se confirmará el
diagnostico cuando además halla buena
respuesta al tratamiento)
Variabilidad domiciliaria del Flujo espiratorio máximo (PEF)
Óxido Nitrico
Prueba de broncoconstriccion
>20%<20%
>50 ppb<50 ppb
PositivaNegativa
Corticoide VO (prednisona 40 mg) 14 o 21 diasY repetir espirometria
Persistencia del Patron obstructivo
<50 ppb>50 ppb
NormalizacionDel cuadro
ReevaluarGUIA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA
ESPIROMETRÍA
0 Validez y reproducibilidad de la curva0 Interpretar las tablas (patrones espirométricos)- Obstructivo (FEV1/FVC): <70%- Restrictiva (FVC): < 80%- Mixto
0 Gravedad (FEV1): Leve Moderado SeveroSEPAR 80-60% 59-40% <40%GOLD >80% <80-50% <50%
Clasificación de la gravedad del Asma
Intermitente Persistente Leve
Persistente Moderado
Persistente Severo
Sintomas Diurnos
No (2 veces o menos a la semana)
Más de 2 veces a la semana
Sintomas diarios Sintomas continuos
Medicacion de alivio
No (2 veces o menos a la semana)
Más de 2 veces a la semana(pero no diario)
Todos los dias Varias veces al dia
Sintomas nocturnos
No más de 2 veces al mes
Mas de 2 veces al mes Mas de una vez a la semana
Frecuente
Limitacion de la actividad
Ninguna Algo Bastante Mucha
Funcion pulmonar (FEV1 o PEF) % teorico
>80% >80% 60-80% <60%
Excerbaciones Ninguna Una o ninguna al ano Dos o más al ano Dos o más al ano
Clasificación del control del asma BIEN controlada (*)
PARCIALMENTE controlada (**)
MAL controlada
Sintomas diurnos Ninguno o ≤ 2 veces a la semana
> 2 veces a la semana Si ≥ 3 caracteristicas de asma parcialmente controlada
Limitacion de las actividades
Ninguna Cualquiera
Sintomas nocturnos/despertares
Ninguna Cualquiera
Necesidad medicacion de alivio (rescate) (SABA)
Ninguna o ≤ 2 veces a la semana
> 2 veces a la semana
Funcion pulmonar − FEV1− PEF
> 80 % del valor teorico > 80 % del mejor valor personal
< 80 % del valor teorico < 80 % del mejor valor personal
Exacerbaciones Ninguna >1/ano ≥ 1 en cualquier semana
(*) Todos los siguientes(**) Cualquier medida en cualquier semana)
Objetivos en el tratamiento del Asma
0 En el dominio control actual
• Prevenir los sintomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fisico.• Uso de agonista 2-adrenérgico de accion corta no más de 2 veces a la semana. β• Mantener una funcion pulmonar normal o casi normal.• Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio fisico.• Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
0 En el dominio riesgo futuro
• Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.• Minimizar la pérdida progresiva de funcion pulmonar. • Evitar los efectos adversos del tratamiento.
0 Evitar la inercia terapéutica
Ajuste cíclico del tratamiento
Grado de control Acción terapéutica
Bien controlada Mantener. Buscar mínima dosis eficaz
Mal controlada Subir hasta lograr el control
Exacerbación Tratar según gravedad
Tratamiento escalonado
Tratamiento farmacologicoMedidas no farmacologicasFactores de riesgo modificables
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: 0 Fármacos de control o mantenimiento
Corticoides inhalados (GCI) o sistémicos
Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT) Beta agonistas de accion larga (LABA) Tiotropio Anticuerpos monoclonales anti IgE (omalizumab)
0 Fármacos de alivio
Beta agonistas de accion corta
Anticolinérgicos inhalados
0 Inmunoterapia
NO FARMACOLOGICO: Control ambiental (grado de recomendacion C) Evitar exposicion a neumoalérgenos en pacientes sensibilizados (grado de recomendacion B) Consejo antitabaco (grado de recomendacion B) Evitar uso de fármacos que puedan desencadenar crisis (grado de recomendacion B) Ejercicio fisico (grado de recomendacion A) Control de la obesidad (grado de recomendacion B) Tratamiento farmacologico de la rinitis alérgica asociada al asma.
Tratamiento de mantenimiento
Escalón 1
Escalón 2
Escalón 3
Escalón 4
Escalón 5
Escalón 6
De eleccion
GCI a dosis bajas
dosis bajas + GCI a LABA
GCI a dosis medias + LABA
GCI a dosis altas + LABA GCI a dosis altas + LABA + tiotropio o ARLT o teofilinas
Otras opciones
ARLT GCI a dosis medias
__ __ __ __ __ __ GCI a dosis bajas + ARLT
__ __ __ __ __ __ __ __ GCI a dosis medias
Si mal control anadir:- tiotropio y/o- ARLT y/o- Teofilina __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Si persiste mal control considerar tratamiento por fenotipos:- Omalizumab en asma alérgica- Azitromicina asma eusinofilica- Reduccion ponderal en obesidad
Si persiste mal control:- Termoplastia y/o-Triamcinolona IM o - Corticoides VO
A demanda
SABA SABA SABA o GCI a dosis bajas más formoterol
SABA o GCI a dosis bajas más formoterol
SABA o GCI a dosis bajas más formoterol
SABA o GCI a dosis bajas más formoterol
Exacerbaciones Asmáticas
0 Son episodios de empeoramiento de la situacion basal del paciente que requieren modificaciones en el tratamiento. Podrian identificarse por un incremento de la dosis del tratamiento de mantenimiento durante al menos 3 dias.
0 Factores que predisponen al asma de riesgo vital:
1.- Episodios previos de ingreso en UCI, o intubacion/ventilacion mecánica. 2.- Hospitalizaciones frecuentes en el ano previo. 3.- Multiples consultas a los Servicios de Urgencias en el ano previo. 4.- Rasgos (alexitimia), trastornos psicologicos (actitudes de negacion) o enfermedades psiquiátricas (depresion) que dificulten la adhesion al tratamiento. 5.- Comorbilidad cardiovascular. 6.- Abuso de agonista 2-adrenérgico de accion corta. β7.- Instauracion subita de la crisis.
8.- Pacientes sin control periodico de su enfermedad.
0La valoracion de la crisis se realiza en dos etapas:
• Inicial (o estática). Sus objetivos son: • Identificar a los pacientes con factores de riesgo vital• Identificar los signos y sintomas de compromiso vital • Medir de forma objetiva el grado de obstruccion al flujo aéreo mediante la
determinacion del FEV1 o del PEF • Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica). Sus objetivos son: • Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccion al flujo aéreo respecto a
los valores iniciales• Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnosticas
Evaluacion de la gravedad estática
Crisis levePEF o FEV1 > 80%
Crisis moderada-grave PEF o FEV1 <70%
Parada cardio-respiratoria
− Oxigeno <40% si SaO2 <92 %
− Salbutamol + Ipratropio 4 puls. pMDI c/10 min o
NEB 2,5 mg c/30 min
− Hidrocortisona EV 200 mg o Prednisona 20-40 mg
VO
− Fluticasona 2 pulsaciones de 250 g c/10-15 min μ
pMDI o Budesonida 800 g NEB c/15 min (pacientes μ
con mala respuesta)
− Oxigeno
− Salbutamol+Ipratropio 10-20 puls. x
min pMDI − Hidrocortisona EV 200 mg
− Considerar VMNI
− Considerar intubacion orotraqueal
− Salbutamol 2-4 pulsaciones
pMDI c/20 min
Evaluacion de la respuesta al tratamiento (DINÁMICA)
Mala respuesta (1-3 h)
FEV1
o PEF < 60 % inestable
Sintomático
Buena respuesta (1-3 h)
FEV1
o PEF > 60 % estable
Ansintomático
HOSPITALIZACIÓN
− Oxigeno <40% si SaO2 <92 %
− Salbutamol 2,5 mg + Ipratropio 0,5 mg NEB c/4-
6 h
− Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6 h o −
Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
− Considerar Mg EV
ALTA
− Prednisona VO 40-60 mg 7-10 d −
GCI y LABA
− Plan de accion escrito
− Concertar cita de control
Ingreso en UCI
CRITERIOS DE DERIVACION (ATENCION ESPECIALIZADA)
0 Diagnostico no claro o dudoso0 Sospecha de asma ocupacional0 Asma no controlada persistente o exacerbaciones frecuentes0 Sin respuesta al tratamiento, pese al correcto cumplimiento0 Antecedentes de asma de riesgo vital o inestable (UCI, URG,
corticodependencia, comorbilidad importante)0 Valoracion de inmunoterapia
Y QUE ES LO NUEVO???
TERAPIA SMART
0 GUIAS: En pacientes no controlados con GCI y uso de SABA de rescate, se debe agregar LABA y adicionalmente SABA de rescate. Como NUEVO concepto se propone reemplazar estos ultimos por el uso de budesonida/formoterol tanto de mantenimiento como de rescate en un UNICO inhalador (SMART).
Budesonida: • Actividad topico/sistémica alta (dipropionato de beclometasona)• Afinidad por el receptor 200 veces mayor que el cortisol y una actividad
antiinflamatoria 1000 veces mayor.• Deposicion pulmonar (dispositivo Turbohaler) entre un 27-44%
Formoterol: • Afinidad baja por B1 e insignificantes en receptores alfa• Inicio de accion rápido de 1-3 min• Deposicion pulmonar (dispositivo Turbohaler) entre un 28-49%
NEUMOLOGIA. TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y ALIVIO CON BUDESONIDA/FORMOTEROL PARA EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 185-188, 2013.
TERAPIA SMART
0Evidencia cientifica: - 6 estudios clinicos randomizados doble ciego (STEAM, STEP, STAY, SMILE y COMPASS)- 3 ensayos clinicos no ciegos multicéntricos- Las comparaciones fueron: Budesonida/formoterol (B/F) (dosis de 80- 160 ug/4.5ug ) como mantenimiento e inhalaciones
adicionales en respuesta a sintomas hasta un máximo de 12 inh/dia Mismas dosis o mayores de budesonida/formoterol como mantenimiento y terbutalina o formoterol como
rescate Dosis 2-4 veces mayores de terapia de mantenimiento T/F con uso de terbutalina de rescate- Estudio no ciego: budesonida/formoterol como terapia SMART vrs salmeterol/fluticasona
como mantenimiento más salbutamol de rescate
DEMOSTRÓ SER SUPERIOR O CON EFICACIA SIMILAR A REGIMENES CONVENCIONALES
NEUMOLOGIA. TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y ALIVIO CON BUDESONIDA/FORMOTEROL PARA EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 185-188, 2013.
Mejora la adherencia de los pacientesSe esperaria que mejore el control de la enfermedad (elimina uso de dispositivos multiples y planes de accion complejos)
