ACTUALIZACION

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

PAUTAS TERAPEUTICAS

Dra. Ariana Revollo Calzada

Clínica Médica “A”

2016

Conceptos

Crisis hipertensiva (CH): Elevación aguda de la PA ≥ 180/120 mmHg

que puede o no derivar en una lesión de órganos diana (lecho

vascular renal, cerebral o coronario)

Urgencia hipertensiva (UH): CH en la que no existe lesión de órgano

diana (60-80% de los casos)

Emergencia Hipertensiva(EH): CH en la que existe lesión de órgano

diana y puede comprometer la vida del paciente (20-40% de los

casos)

Factores de riesgo

Poca adherencia al tratamiento, HTA no diagnosticada

Obesidad

Uso de drogas de abuso

Edad avanzada

Raza negra

1-2 % de pacientes con HTA crónica tendrán una CH durante su vida

Las CH se asocian a un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares

futuros

Xavier Monnet, Paul E. Marik. “What’s new with hypertensive crises?”. Intensive Care Medicine, January 2015, Vol. 41, Issue 1, pag, 127-130

Crisis hipertensivas en pacientes como predictor de

riesgo cardiovascular. Seguimiento durante 5 años M. Leal Hernández , J. Abellán Alemán, P. Gómez Jara, et al.

Estudio de cohortes

Participantes divididos en 2 grupos:

- A) 224 pacientes hipertensos conocidos o no, que habían padecido al menos

una CH durante el ultimo año previo al seguimiento

- B) 224 pacientes hipertensos conocidos que no constaba que hubiesen

padecido nunca una CH

Mediciones principales: incidencia de mortalidad CV, ictus no mortal,

enfermedad coronaria e insuficiencia cardıaca

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(6):252–256

Crisis hipertensivas en pacientes como predictor de

riesgo cardiovascular. Seguimiento durante 5 años M. Leal Hernández , J. Abellán Alemán, P. Gómez Jara, et al.

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(6):252–256

• Un estudio mas reciente comprobó que la posibilidad de presentar un evento CV era

menor en los pacientes con UH: 5,1 eventos/100 pac/año frente a 14,8 eventos/100

pac/año en las EH

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

Diagnóstico

Urgencias hipertensivas:

La mayoría de veces cursan

asintomáticas

Síntomas inespecíficos:

Cefalea, mareos, nauseas,

palpitaciones, epistaxis,

ansiedad

Relacionadas a incumplimiento

terapéutico o transgresión

dietética

Diagnóstico

Emergencias hipertensivas

Elevada mortalidad

Síntomas mas frecuentes:

Disnea, dolor torácico,

cefalea, alteración del

nivel de conciencia y

déficit neurológico focal

TRATAMIENTO

Tratamiento EH

Medicación I.V. de rápida acción, semivida corta y fácil

titulación

Objetivo:

- Reducir la PA un 20% en 30-120 minutos (no menos de

160/100 mmHg)

- Reducir un 10% adicional en las restantes 22-24 horas

El beneficio deriva del grado de reducción de la PA,

independientemente del fármaco utilizado

Tratamiento EH

Las EH asocian frecuentemente hipovolemia debida a la natriuresis

inducida por la activación del SRA, por tanto la reposición de

volumen debe ser considerada

Los diuréticos y la nitroglicerina deben evitarse, exceptuando el EAP

y/o SCA

Por la farmacodinamia impredecible que presentan la via sublingual e

I.M. deben evitarse

Xavier Monnet, Paul E. Marik. “What’s new with hypertensive crises?”. Intensive Care Medicine, January 2015, Vol. 41, Issue 1, pag, 127-130

EH neurológicas

ACV isquémico:

• No reducir la PA salvo si > 220/120 mm Hg, disminuir 10-15% en las primeras 24 Hrs

• De elección labetalol, urapidilo y nicardipino

• Nitropusiato desaconsejado por disminuir el flujo cerebral y aumentar la PIC *

Hemorragia cerebral

• Mantener una PAM < 130 mm Hg y una PIC ≥ 60-80 mm Hg

• De elección: Labetalol, nicardipino, Nitropusiato solo si PA >230/140

Encefalopatía hipertensiva

• Diagnostico de exclusión una vez descartadas otras EH

• De elección: Labetalol, nicardipino, urapidilo, clavidipino

* Adams HP, Del Zoppo G, et al. Guidelines for the managemet of adults with ischemic stroke. Guideline from the AHA, American Stroke Council, the Atherosclerotic Perpheral

Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38:2001-23

EH cardiovasculares

Disección aortica

Disminuir la PA en 5-10 minutos, llegando a PAS ≤ 120 mm Hg y FC < 60 lpm,

en los primeros 30 minutos

Fármacos de elección: Bloqueantes beta solos +/- vasodilatadores

Edema agudo de pulmón:

Fármacos de elección: vasodilatadores asociados a diurético de asa

Síndrome coronario agudo

De elección: Bloqueadores beta y nitroglicerina

Contraindicados: Nitropusiato e hidralazina

En caso de intoxicación por cocaína utilizar bloqueadores alfa adrenérgicos,

evitar bloqueantes beta

Nitropusiato de sodio

Puede producir un descenso de PA incontrolado, disminuye flujo

cerebral, incrementa la PIC

En pacientes con coronariopatía causa secuestro coronario que

incrementa la mortalidad por IAM

Fármaco de primera línea en la antigüedad, ahora cada vez mas

relegado a situaciones especificas, se aconseja abandonar su uso

Marik Paul, Rivera Racquel. “Hypertensive emergencies: an update”. Current opinión in Critical care N°17, (2011), p 569-580

Insuficiencia renal aguda

75% de las EH asocian hematuria microscópica

Puede determinar el desarrollo de nefroangioesclerosis

aguda o maligna

Fármacos de elección: Urapidilo, labetalol, nitropusiato

y nicardipino

Fenoldopam: Reduce eficazmente la PA y mejora la

función renal

Contraindicados: IECAS

NUEVAS CONSIDERACIONES SOBRE EL

TRATAMIENTO

A systematic review of nicardipine vs labetalol forthe management of hypertensive crises

W.Frank Peacock IV MD, Daniel E. Hilleman PharmD, Phillip D. Levy MD, et al.

Tanto labetalol como nicardipina tienen un nivel de eficacia comparable

para el tratamiento de CH

Nicardipina provee resultados mas consistentes y un control de PA mas

predecible que labetalol

El tratamiento con nicardipina disminuiría los costos de atención en

emergencias ya que no es necesaria su asociación a otros fármacos para

lograr los objetivos de PA

American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 981-993

Evaluation of the effect of Ultra Short Acting

Clevidipine in the treatment of patients withsevere Hypertension (VELOCITY trial)

Frank Peacock, W. Varon Joseph,Ebrahimi Ramin.

Ensayo clínico abierto, multicentrico aleatorizado

Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del clevidipino en el tratamiento

de la HTA severa (> 180/115 mm Hg) en urgencias y unidad de cuidados

intensivos

SE comparo el objetivo de PA a los 3 y 30 minutos de administrar el fármaco

por V.I.

Demuestra que el fármaco es efectivo, rápido y seguro

Tasa de éxito de transición a terapia oral del 97,5%, incluso en infusiones

prolongadas

Blood Pressure. Supplement. Feb2011 Supplement 1, Vol. 20, p20-25. 6p. 3 Charts

Clevidipine in acute heart failure: Results of

the Study of Blood Pressure Control in Acute Heart Failure- A Pilot Study (PRONTO)

W. Frank Peacock, MD, a Abhinav Chandra, MD, b Douglas Char, MD, et al.

Objetivo: Determinar la eficacia y

seguridad del clevidipino vs tratamiento

estándar en el EAP hipertensivo

Ensayo clínico abierto aleatorizado

multicentrico, realizado en el servicio de

emergencias en pacientes con PA ≥160

mmHg y clínica compatible con EAP

Resultados: Clevidipino es efectivo y

seguro, mejora la disnea de forma mas

efectiva que el tratamiento standard

Am Heart J 2014; 167: 529-36

Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for

patients with acute severe hypertension: The “Studying the

Treatment of Acute hypertension” (STAT) RegistryJason N. Katz, MD, a Joel M. Gore, MD,b Alpesh Amin, MD, c Frederick A. Anderson, PhD, et al.

Estudio multicentrico, observacional, transversal sobre las practicas y resultados en

el tratamiento de pacientes con CH tratados con terapia I.V.

Población de estudio: 1588 pacientes incluidos desde enero de 2007-abril del

2008 con el diagnostico de hipertensión aguda

Se probaron diferentes fármacos IV para el control de la PA: se cuantificaron los

fármacos que era necesario asociar y la velocidad de acción de cada pauta

para obtener las cifras de PA objetivas

Resultados: El tratamiento de EH es heterogéneo, con grados variables de control

de PA, altos niveles de morbimortalidad y recurrencia del cuadro

Am Heart J 2009;158:599-606.e1

Gracias…

Bibliografía

M. Fernández Cardona, et al. “Protocolo diagnóstico y terapéutico de las crisis hipertensivas en Urgencias”. Medicine 11, 90 (2015), p. 399-403

M. Fernández Cardona, V. Palazuelos molinero, B Macías Bou y FJ de Castro Martínez. “Manejo de la hipertensión arterial en urgencias”. Medicine 11, 90(2015), p. 5371-8

W.Frank Peacock IV MD, Daniel E. Hilleman PharmD, Phillip D. Levy MD, et al. “A systematic review of nicardipine vs labetalol for the management of hypertensive crises”. American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 981-993

Jason N. Katz, MD, a Joel M. Gore, MD,b Alpesh Amin, MD, c Frederick A. Anderson, PhD, et al. “Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: The Studying theTreatment of Acute hypertension (STAT) Registry “. Am Heart J 2009;158:599-606.e1

Marik Paul, Rivera Racquel. “Hypertensive emergencies: an update”. Currentopinión in Critical care N°17, (2011), p 569-580

Bibliografía

Xavier Monnet, Paul E. Marik. “What’s new with hypertensive crises?”. Intensive Care Medicine, January 2015, Vol. 41, Issue 1, pag, 127-130

Frank Peacock, W, Varon, Joseph, Ebrahimi, Ramin. “Clevidipine for severe hypertension in patients with renal dysfunction: A VELOCITY trial analysis”. Blood Pressure. Supplement. Feb2011 Supplement 1, Vol. 20, p20-25. 6p. 3 Charts.

W. Frank Peacock, Abhinav Chandra, Douglas Char, et al. “Clevidipine in acute heart failure: Results of the Study of blood pressure control in Acute Heart Failure- A pilot Study (PRONTO)”. Am Herat J . 2014; Vol.167: pag: 529-36.

Uche Anadu Ndefo, Goldina Ikezuagu Erowele, Ruth Ebiasah, and Wendy Green. “Clevidipine: A new intravenous option for the management of acute hypertension”. Am J Health-Syst Pharm.Vol 67 (2010)