actualizaciÓn en opioides · mecanismo de accion •receptores sn : –m (mop) –k (kop) –d...

RECEPTOR NOP

Descubierto 1994 ORL1 (“opioid- receptor-

like”)

Agonista endógeno (1995):

Nociceptina

Orfanina FQ

Receptor de Nociceptina/Orfanina

péptido FQ

(NOP)

“Receptor no-opioide de la familia de los

receptores opioides”

RECEPTOR NOP

No sensible a morfina ni naloxona

A nivel celular actúa como receptor opioide

Localizado en cualquier nivel del sistema nociceptivo.

• Pero no en las mismas neuronas que MOP

Menos efectos 2 que los MOP e incluso los revierten

RECEPTORES OPIOIDES

Tanto a nivel central como periférico

RECEPTORES OPIOIDES

Medular

Todos

Cerebro

MOP, KOP y NOP

DOP sólo en sistema límbico

PROTEINA G Central

Periférico

Espinal

FARMACOS OPIOIDES

TAPENTADOL (2011)

OXICODONA (2004)

HIDROMORFONA

FENTANILO y derivados

MEPERIDINA (1939)

METADONA (1930s)

HEROÍNA (1883)

MORFINA (1805)

TRAMADOL

BUPRENORFINA

DEXTROPROPOXIFENO

CODEINA

NUEVAS PRESENTACIONES

Dosis más bajas

Nuevas vías :

Transdérmicas. Sublingual. Intranasal. Mucosa oral.

Preparados retard y de acción inmediata

¿ OPIOIDES MENORES Y MAYORES ?

• CODEINA

• TRAMADOL

• BUPRENORFINA

• MORFINA

• FENTANILO

• HIDROMORFONA

• OXICODONA

• TAPENTADOL

TABLAS CONVERSION

OPIOIDES CON ACCION MIXTA

Anti-NMDA:

• Metadona

Inh Recaptación serotonina:

• Tramadol

Inh Recaptación NA :

• Tapentadol

NO TODOS SON IGUALES…

Profármacos Lipofílicos/hidrofílicos

Metabolismo hepático ?

Mezclas racémicas

10 a 30% de pacientes abandonan el tto :

– Efectos secundarios.

– Inadecuada analgesia.

– Efecto nocebo (“opiofobia”)

EFECTOS ADVERSOS

• Estreñimiento • Sequedad de boca • Prurito • Náuseas-vómitos • Depresión respiratoria • Ileo • Rigidez muscular • Trastorno del sueño • Sedación • Mareo • Crisis convulsivas

• Deterioro cognitivo • Bradicardia, hipotensión • Retención urinaria • Espasmo esfínter Oddi • Hiperalgesia • Endocrinopatías • Tolerancia • Dependencia • Adicción • Muerte

INDICACIONES

1º DOLOR POSTQx /DOLOR ONCOLOGICO

2ª DOLOR CRONICO BENIGNO

INDICACIONES

3ª DOLOR AGUDO MODERADO-SEVERO

• No escalera analgésica !

• Sí en ascensor !!!

ANALGESIA MULTIMODAL

INDICACIONES

4ª DOLOR NEUROPATICO

Oxicodona ?

Metadona Tapentadol

INDICACIONES

5ª DOLOR INFLAMATORIO ?

EFECTO ANTIINFLAMATORIO

Agonistas KOP

Potente efecto antiinflamatorio dosis-dependiente :

• < 80% respuesta inflamatoria articular

Actúan en varios niveles de la cascada

•Activación celular

•Expresión de citokinas

Mayor efecto en mujeres

Agonistas MOP y DOP

Sólo a muy altas dosis

¿Tiene sentido asociar opioides?

Sí y No

No todos los opioides son iguales

Multitud de polimorfismos en receptores (> 100

MOP)

Depende del tipo de dolor

+ KOP produce regulación al alza de

los MOP

+ DOP disminuye eficacia analgésica

KOP

¿Tiene sentido asociar opioides?

• Marcada sinergia analgésica

• Menos efectos secundarios

Oxicodona a dosis bajas +

Morfina

• Agonista parcial MOP con alta afinidad

• Impide la unión de otros + MOP

• Antagonista KOP

• Agonista puro DOP y NOP

Nunca asociar buprenorfina

con otros opioides

¿“Epidemia” de prescripción de opioides?

Aumentan las prescripciones de año en año

• Alta anglosajones

• Baja Africa, Asia, Sudamérica, Este y sur de Europa

Aumenta la mortalidad x sobredosis (USA)

Gran variabilidad de un país a otro

• Quién dispensa

• Opioide más dispensado

PRECRIPCIONES DOLOR NO ONCOLOGICO CANADA

(Pain Res Manag 2014)

TRAUMATOLOGOS 41,76 %

ODONTOLOGOS 26,57 %

URGENCIAS 22,67 %

ORL 10,80 %

GINECOLOGIA 10,13 %

MEDICINA FAMILIA 8,84 %

MEDICINA INTERNA 8,44 %

OTRAS 12,40 %

(n =1,28 millones)

PRESCRIPCIONES USA

¿Aumentan la mortalidad en pacientes no oncológicos?(JAMA 2016)

Sobredosis

Morbilidad cardiorrespiratoria

Trastornos endocrinos

Cáncer ? Parece que hasta pueden prevenir

GUIAS CLINICAS PARA PRESCRIPCION DE OPIOIDES

• Buprenorfina

• Perfil psicológico

• Seguimiento estrecho/protocolo Pacientes jóvenes

Historial de adicciones

Pacientes psiquiátricos

• Despistaje trastornos depresivos, deterioro cognitivo Pacientes

adultos/mayores

Evitar asociar BZD

DETALLES DE FARMACOLOGIA

CODEINA

Se potencia asociado a AINEs

Profármaco:

8-10% morfina.

Opiáceo s XIX

TRAMADOL

1992 en España

Efecto dual

Profármaco opioide

Pico plasmático:

2-3 h

Precaución:

• Parkinson

• IRS

BUPRENORFINA

No asociar a otros opioides

Elevada afinidad por el receptor MOP

Elevada duración acción Difícil revertir x naloxona

Muy lipofílico

Agonista parcial (1970s)

Agonista MOP Antagonista KOP Agonista NOP ??

MORFINA

• Agonista m (< k).

• Importante primer paso hepático.

• El más hidrofílico.

• Metabolismo hepático :

– Glucuronoconjugación.

– Metabolitos activos.

FENTANILO

• Agonista m.

• Muy lipofílico.

• Importante primer paso hepático

– Vía transdérmica (efecto a las 6-12 h)

– Mucosa oral (Inicia efecto en < 5 minutos)

METADONA

• Agonista m.

– Antagonista NMDA.

• Muy lipofílico

• Difícil de manejar

• Efectos adversos cardiovasculares

OXICODONA

Agonista m + k. Biodisponibilidad 87 %

T1/2 = 3 h Metabolitos poco activos:

Noroxicodona

Oximorfona

EFECTOS ADVERSOS

Estreñimiento

30 %

Náuseas

28%

Somnolencia

Prurito

10 %

Sequedad de boca

< 10 %

Diaforesis

< 10%

CONTRAINDICACIONES

EPOC SEVERO Insuficiencia

hepática Abdomen

agudo

IMAOs (2 semanas)

EMBARAZO (B)

LACTANCIA < 20 a

INTERACCIONES

PRESENTACIONES

Inyectable : Oxynorm ampollas® 10mg y 20 mg.

Solución oral : Oxynorm líquido® 10 mg/ml

Retard (12h):

Oxycontin® 5, 10, 20 y 40 mg, Targin® (+ naloxona) 5mg/2,5 mg; 10 mg/5mg y 20 mg/10 mg

Acción rápida :

Oxynorm® 5, 10 y 20 mg.

UTILIDAD CLINICA

Dolor visceral Dolor

neuropático Dolor

inflamatorio

Vía IV < sedación que Clor Mórfico

Todas las presentaciones

galénicas

Dolor postQx, oncológico,

trauma…

HIDROMORFONA

• Agonista m (MOP).

• Historia:

– Síntesis 1921.

– Farmacología 1981.

• Muy similar a morfina.

• No metabolitos activos.

• El opioide que se asocia a mejor descanso nocturno.

TAPENTADOL

2011

Acción dual:

• Agonista m

• Inh. Recap. NA

Nulo metabolismo hepático

(Esterasas plasmáticas)

97 % se elimina inactivo

Poco potente Dolor neuropático

TAPENTADOL

< Efectos adversos ?

Insuficienca Renal/Hepática

No interacciones farmacológicas

No límite de edad

Cualquier dolor

Contraindicaciones

IMAOs

• 2 semanas

Embarazo /lactancia

Antidepresivo IRS

Depresión respiratoria

PRESENTACIONES

Palexia 25 mg retard®






12 h

FUTURO

Nuevos opioides

Analgésicos bivalentes

(AINE + opioide)

Administración local

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