actualización del despistaje de cáncer endometrial en peri...
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Actualización del despistaje
de cáncer endometrial en
Peri y Postmenopausia
Ponente:
Jordi Ponce i Sebastià Jefe del Servicio de Ginecología. Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona. IDIBELL Presidente de la Sociedad Española de Ginecología Oncológica de la SEGO
Conflicto de intereses Estudios de desarrollo y validación kit Gynec
MENSAJES
1. PRESENTACIÓN de la Oncoguía SEGO 2016
2. IDENTIFICACIÓN de perfiles de sospecha en cáncer endometrial
en la Peri y Postmenopausia
3. PLANTEAMIENTO de nuevas líneas
de diagnóstico en cáncer endometrial
ONCOGUÍA SEGO
CÁNCER DE ENDOMETRIO 2016
· Introducción
· Metodología
· ACTUALIZACIÓN en 2016
· Técnicas de diagnóstico clásicas
y nuevas opciones
· Algoritmo de diagnóstico
Oncoguía Cáncer de Endometrio 2016
MULTIDISCIPLINAR
Sociedad Española de Oncología
Radioterápica (SEOR)
Sociedad Española de Oncología
Médica (SEOM)
Sociedad Española de Anatomía
Patológica (SEAP)
Liderada por
Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO)
Misión y Valores de las Oncoguías SEGO
Equidad
Protección
Fiabilidad
Consenso
Transparencia
Valores
Fundamentales
Objetivo
Lograr equidad de atención
oncológica, basada en la evidencia
científica y su aplicabilidad
Baremo de calidad
que evalúa, de
forma empírica:
Evaluación y registro
de 2 indicadores de
estandarización (en base a sistema GRADE)
Metodología de las Oncoguías SEGO
Rigor metodológico
empleado en la
elaboración.
Transparencia en el
proceso de realización
de la misma.
Basándonos en la
evidencia científica
más potente (revisiones sistemáticas y
estudios de fuerza científica
alta)
Nivel de evidencia
Fuerza de
recomendaciones
Evaluación de la
calidad: Criterios AGREE para
evaluación de Guías de
Practica Clínica
Cáncer de Endometrio…buen pronóstico...
• Tumor maligno femenino más frecuente en España y
segundo en mortalidad.
• Epidemiología en 2015:
Incidencia nuevos casos: 5410 casos
Mortalidad: 1279 muertes
Prevalencia a 5 años: 7.6/100.000 mujeres
Alta tasa curación en estadíos iniciales
¿SIEMPRE?
+ Alta tasa supervivencia a 5 años (80-85%)
>3 mm
Enfermedad de bajo riesgo para pacientes
Como mínimo 2 enfermedades…
• Clasificación: Criterios de Bokhman
(diferencias histológicas, biológicas, pronóstico y tratamiento)
• Nueva clasificación por mutaciones genéticas con cambios
histoquímicos. Suponen un nuevo paradigma en diagnóstico y
tratamiento.
Tipo I: Tipo endometroide. Buen pronóstico y lenta
evolución
Tipo II: Carcinomas serosos y de células claras.
Incluye los carcinosarcomas.
Evolución más agresiva
y peor pronóstico.
Diagnóstico de
sospecha
Evaluar factores
de riesgo
Diagnóstico de sospecha…clásico...
Presencia de sangrados
anómalos, pudiendo ser:
• Sangrados en menopausia
• Sangrados intermenstruales
irregulares
• Secrección purulenta
1
Ecografía transvaginal
• Descartar patología orgánica
(miomas, pólipos)
• Evaluación grosor endometrial
(pto corte: 3mm)
Diagnóstico
temprano
FACTORES DE RIESGO RR
Exposición a estrógenos exógenos 10-20
Riesgo familiar o genético (Lynch II) 5-20
Tamoxifeno 2-3
Obesidad 2-5
Edad avanzada 2-3
Diabetes mellitus 1.3-3
Hipertensión arterial 1.3-3
Menopausia tardía 2-3
Sindrome de ovarios 1.5 poliquisticos.
Ciclos anovuladores
1.5
Nuliparidad 3
Historia de esterilidad 2-3
Menarquia temprana 1.5-2
Antecedente de cáncer de mama >5
2
Diagnóstico de confirmación…
...nuevas opciones
En caso de
prueba negativa pero
clínica persistente (paciente sintomática de
riesgo), 2 opciones:
3
Diagnóstico
confirmación
Biopsia de endometrio
con cánula de Cornier.
Técnicas invasivas in vivo
Histeroscopía diagnóstica
Biopsia dirigida
Legrado uterino
Técnicas génicas biomoleculares in vitro
No invasivas. Mantienen la viabilidad
reproductiva de la paciente.
Muestra por aspirado uterino. No biopsia
Mide expresión de genes marcadores
(20 genes o 5 biomarcadores)
VPN equivalente al de la histeroscopia
(99%)
Detección de Cáncer tipo I y II, así como
hiperplasias complejas con atipias
Técnica rápida (menor tiempo de
diagnóstico) y fácil incorporación en
exámenes rutinarios.
Biopsia
endometrial
Nueva propuesta diagnóstica · GynEC-DX
ANATOMÍA
PATOLÓGICA
CONVENCIONAL
Tubo de muestra
con preservante
de RNA
Aspiración para
toma de muestra
Exploración
ginecológica
Factores
de riesgo
Hemorragia
uterina anómala
3
pero clínica
persistente
Determinación
GynEC®-DX
2 1
Resultados
en 2-3 días
Valor predictivo negativo
VPN: 99%
Algoritmo Diagnóstico
Cáncer de Endometrio
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistente
o alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistente
o alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
PERFILES DE SOSPECHA
EN CÁNCER ENDOMETRIAL
NUEVAS LINEAS DE DIAGNÓSTICO
• Variables sociodemográficas
• Incidencia de casos y prevalencia
• Incidencia de malignidad
• Despistaje de ca. endometrial
Perfiles de sospecha
30 años
80 años
50 años
Perimenopausia
Hiperplasia simple
o compleja
(con o sin atipias)
Síndrome
de LYNCH
Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con
negatividad histológica)
Línea endometrial
irregular sin dictamen
claro histológico cáncer
endometrial ? ¿ Pólipos endometriales
(sin sintomatología según en el
tamaño en la pre y en la post)
Perfiles de sospecha (1)
Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con
negatividad histológica)
• Presente en toda la vida de la mujer
desde la menarquía
• 25% de causa orgánica (trastornos
endometriales)
• De alto riesgo en mujeres
postmenopáusicas.
1. Franco RE. Hemorragia uterina anormal orgánica. Rev Nac (Itauguá); 4(2) Dic. 2012: 15-22
Evolución a malignidad:
•Causante 25% de todas las
cirugías ginecológicas
Incidencia y prevalencia de
hemorragia uterina disfuncional:
•Diversas patologías englobadas en el término.
No hay datos oficiales de incidencia.
•Prevalencia:
•25%-32% presentan pólipos endometriales
asociados.
Variables sociodemográficas
lo han sufrido
alguna vez
20% adolescentes
30% mujeres de
20-44 años
50%
mujeres
mayores de
45 años
Algoritmo Diagnóstico
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistente
o alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistente
o alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
Hemorragias de
repetición
No Sí
Perfiles de sospecha (2)
Línea endometrial irregular sin
dictamen claro histológico
1. Aedo D et al. Engrosamiento endometrial asintomático. Rev Obstet Ginecol 2013; 8(2): 80-87. 2. Tsuda H, Kawabata M, Kawabata K, Yamamoto K, Umesaki N. Improvement of
diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for identification of endometrial malignancies by using cutoff level of endometrial thickness based on length of time since menopause.
Gynecol Oncol 1997; 64(1): 35-7.
Datos sociopatológicos
Incidencia poblacional
en postmenopausia:
• Se consideran medidas mayores a 3mm
• Principalmente en peri y postmenopausia
• Riesgo de engrosamiento no patológico
el primer año postmenopausia por
actividad estrogénica residual
Variable entre 3 y 17%
Evolución a malignidad
•No se disponen de datos concretos
Algoritmo Diagnóstico de Cáncer de
Endometrio
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistente
o alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistente
o alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
?
No Sí
Línea endometrial
irregular sin
dictamen claro
histológico
Incidencia y prevalencia poblacional:
• Incidencia:
• Prevalencia:
Perfiles de sospecha (3)
Pólipos endometriales (sin sintomatología según en el tamaño
en la pre y en la post)
• Mujeres mayores de 20 años,
especialmente si han tenido hijos
(incidencia máxima 40-50 años).
• Uso de tamoxifeno aumenta la tasa de
aparición.
Incidencia malignidad:
•Variable (0.8-4.9%).
•Número, tamaño y aspecto no
determinan malignidad
•Difícil diagnóstico diferencial frente
a adenocarcinoma polipoide
(Novak)
•Mayor riesgo de malignidad en
mujeres postmenopáusicas con
síntomas (sangrado anormal).
1. Ben-Arie A, Goldchmit CH, Laviv J, Levy R, Caspi B, Huszar M, et al. The malignant potencial of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115:206-10. 2. Savelli
L, De Iaco P, Santini D, Rosati F, Ghi T, Pignotti E, et al. HIstopathologic features and risk factors for benignity, hiperplasia and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol.
2003;188:927-31. 3. Couso A, Solano JA, et al. El potencial maligno de los po´lipos endometriales. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(2):46-50. 4. Marcos C. Pólipo de endometrio.
Diagnóstico ecográfico y tratamiento. Ver Arg Utrasonido 2009; 8(4): 189-193
Variables sociodemográficas
7.8% a 34.9% mujeres mayores de 20 años
Mayor frecuencia en
mujeres postmenopáusicas que en mujeres premenopáusicas
11.8% (1.118.122 mujeres) 5.8% (238.522 mujeres)
Algoritmo Diagnóstico
Pólipos
endometriales
Neg Pos Pos Neg
Asintomática Sintomática
Control clínico Control clínico
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Exéresis para
control y posible
mejoría de síntomas
o
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
o legrado
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Perfiles de sospecha (4)
Variables sociodemográficas
Hiperplasia simple o compleja (con o sin atipias)
Influye el tipo de hiperplasia y la presencia de atipia celular.
• Más frecuente entorno a la
menarquia y la menopausia
• Mayor riesgo en mujeres sin
embarazo antes de la menopausia
1. Montgomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstet Gynecol Survey 2004;59(5):368-75. 2. Garcia Ayala E, Cardenas Mastrascusa L, Sandoval
MartinezD, Mayorga Anaya H. Hiperplasia endometrial: análisis de serie de casos diagnosticados en biopsia endometrial. Rev Chil Obstet Ginecol 2010;75(3): 146-152. 3. Kummar
V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7ma. ed. Elsevier 2004;22:1088-108.
• La hiperplasia endometrial sin atipias es
más frecuente en mujeres
postmenopáusicas
• La hiperplasia endometrial con atípias
(HEA) en mujeres a partir de los 60 años
Incidencia malignidad:
1%
mujeres con
hiperplasia simple
3%
mujeres con hiperplasia
compleja sin atipia
8%
mujeres con hiperplasia
simple con atipia
29%
mujeres si presenta
hiperplasia compleja atípica
Incidencia y prevalencia poblacional
Evolucionan a carcinoma:
Algoritmo Diagnóstico
Práctica clínica habitual Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnóstica
y biopsia dirigida
Biopsia endometrio
Hiperplasia simple o compleja
Sin atipias
Tto. de hemorragia uterina
anormal (gestágenos)
+ Control clínico periódico
+ Histeroscopia de control
Presencia
de atipias
Neg Pos
Perfiles de sospecha
Síndrome de LYNCH
1. Chen S, Wang W, Lee S, Nafa K, Lee J et al. Colon Cancer Family Registry. Prediction of germline mutations and cancer risk in the Lynch syndrome. JAMA. 2006;296:1479–87.
Datos sociopatológicos
Práctica clínica habitual:
Prevalencia de síndrome de Lynch:
• Enfermedad genética vinculada a los
genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2,
o EPCAM.
• Vinculados con la aparición de
cáncer colorectal y endometrial antes
de los 50 años.
1/440 habitantes Prevalencia
poblacional mundial
Los datos clinicopatológicos son escasos y difíciles de evaluar.
Evolución a malignidad (Ca. Endometrio):
•25%-60% riesgo evolución a cáncer (vs. 1,5% poblac. general) a los
48-62 años.
•Presente en 0,8-1,4% de Ca. Endometrio ya diagnosticados.
•Una vez diagnostico el CE, 25% de riesgo de una segunda neoplasia
en 10 años, y 50% en 15 años
Menopausia o
paciente sin deseo genésico:
Paciente en edad fértil
con deseo genésico:
• Resección quirúrgica de útero.
Explorac. Ginecológica + Ecografía transvaginal
+Muestra endometrial + Marcador tumoral.
• Control cada 1-2 años desde
los 25 años hasta menopausia
Algoritmo Diagnóstico
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Valoración de factores de riesgo
Genes:
MLH1,
MSH2
MSH6
PMS2
EPCAM
Síndrome
de LYNCH
Control clínico
Control clínico periódico
+ Histerectomía profiláctica
Neg Pos
Algoritmos de tratamiento
del Cáncer de Endometrio
Valores poblacionales principales perfiles de
Cáncer de endometrio
80 años
30 años
50 años
Síndrome
de LYNCH
Hiperplasia simple
o compleja
(con o sin atipias)
Pólipos endometriales (sin sintomatología según en el
tamaño en la pre y en la post)
Línea endometrial
irregular sin dictamen
claro histológico
Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con
negatividad histológica) 5.654.736
1.130.947 (incidencia)
1.922.610
825,590
53.808
NUEVAS LÍNEAS DE DIAGNÓSTICO
EN CÁNCER ENDOMETRIAL
…mi punto de vista...
El Cáncer de Endometrio
• Tumor femenino más prevalente en España
y segundo en mortalidad.
• Falso concepto de enfermedad de bajo riesgo
para todas las pacientes (tipo 2).
Diagnóstico precoz SI puede mejorar el pronóstico.
• Nuevas técnicas diagnósticas de base genética,
evitando pruebas más invasivas (histeroscopia)
disminuyendo frecuentación y acceso hospitalario
reduciendo costes sanitarios
mejorando la calidad de vida de las pacientes
…el futuro se dirige hacia...
…el futuro se dirige hacia...
Especialización
Multidisciplinar
Investigación ¿Innovación?
…el futuro se dirige hacia...
…el futuro se dirige hacia...
