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ACTUALIZACIÓ INFECCIÓVIH
Miquel Aranda SànchezServei Medicina Interna
Hospital de Terrassa
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ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH
• Recuerdo histórico• Actualización
– Manejo general– Tratamiento antirretroviral
• ¿Cuándo iniciarlo?• ¿Con qué fármacos?
• Caso clínico• Conclusiones
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ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH
• Recuerdo histórico• Actualización
– Manejo general– Tratamiento antirretroviral
• ¿Cuándo iniciarlo?• ¿Con qué fármacos?
• Caso clínico• Conclusiones
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RECUERDO HISTÓRICO 1
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RECUERDO HISTÓRICO 2
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RECUERDO HISTÓRICO 3
1983-1986
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RECUERDO HISTÓRICO 4
1989-90
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RECUERDO HISTÓRICO 5
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RECUERDO HISTÓRICO 6
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RECUERDO HISTÓRICO 7
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RECUERDO HISTÓRICO 8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
95% 90-95% 80-90 % 70-80 % < 70 %
Porcentaje de pacientes con viremia no detectable en relación a porcentaje de adhesión.
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RECUERDO HISTÓRICO 9
• Pautas más cómodas, efectivas y bien toleradas.
• Posibilidad de determinar la carga viral.
• Prevención de efectos adversos (HLA B 5701)
• Posibilidad de realizar estudios de resistencias.
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Estudio de resistencias
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RECUERDO HISTÓRICO 10
• Aparición de nuevos fármacos y nuevas familias.– Darunavir/ritonavir (IP)– Raltegravir (Inh. Integrasa)– Maraviroc (I. coreceptor CCR5). Estudio tropismo viral
(CCR5 o CXCR4)– Etravirina (ITI no nucleósido)
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RECUERDO HISTÓRICO 11
• Aparición de nuevos PROBLEMAS:– Comorbilidades
• Hepatitis B y C • Aumento del riesgo vascular• Aumento de la incidencia de tumores
– Interacciones farmacológicas– Envejecimiento de la población con infección VIH
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ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH
• Recuerdo histórico• Actualización
– Manejo general– Tratamiento antirretroviral
• ¿Cuándo iniciarlo?• ¿Con qué fármacos?
• Caso clínico• Conclusiones
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ACTUALIZACIÓN
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ACTUALIZACIÓN
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ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH
• Recuerdo histórico• Actualización
– Manejo general– Tratamiento antirretroviral
• ¿Cuándo iniciarlo?• ¿Con qué fármacos?
• Caso clínico• Conclusiones
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MANEJO GENERAL
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Infección VIH
• Enfermedad crónica.• Mecanismo transmisión conocidos.• Alteración progresiva de la inmunidad celular.• Aparición de enfermedades oportunistas (fr. por
reactivación).• Coexistencia de patologías relacionadas.
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Valoración inicial: 1ª visitaObjetivos
• RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE ÓPTIMA
• EVALUAR LA SITUACIÓN CLÍNICA– HISTORIA CLINICA– EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
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Valoración inicial: 1ª visitaObjetivos (2)
• INFORMACIÓN SOBRE INF. VIH
• POSIBLES MODIFICACIONES ESTILO VIDA
• APOYO PSICOLOGICO
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Valoración inicial: 1ª visitaEvaluación situación clínica
• HISTORIA CLÍNICA
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
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HISTORIA CLINICA
• ANTECEDENTES– FAMILIARES– PERSONALES
• Fisiológicos• Tóxicos• H. Farmacológicos• A. Epidemiológicos
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HISTORIA CLINICA (2)
• ANTECEDENTES (2)– PATOLOGICOS
• INFECCION VIH– Fecha aproximada contagio.– Primoinfección sintomática o no.– Enfermedades oportunistas.– Tratamientos ARV o profilaxis.
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HISTORIA CLINICA (3)
• ENFERMEDAD ACTUAL– Si está asintomático, realizar anamnesis por aparatos
• EXPLORACIÓN FISICA– Exploración por aparatos– Expl. Cutánea y orofaríngea.– Adenopatías.– Exploración anal y genital
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HISTORIA CLINICA (4)
• PLANTEAMIENTO PROBLEMAS.• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.• PLAN:
– TTO SI PRECISA
–EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• ANALITICA COMPLETA:– Hemograma completo y coagulación– Función renal (con electrolitos) y hepática.– Glicemia y perfil lipídico.– Serologías:
• Hepatitis A (IgG), B y C.• Lues y toxoplasma.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (2)
• ANALITICA COMPLETA (2):– Relacionada con el VIH
• Subpoblaciones linfocitarias.• Carga viral VIH.• Estudio de resistencias.• HLA B 5701
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (3)
• Rx TORAX PA-lateral
• Mantoux
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MANEJO GENERAL
• Inicio de tratamiento antirretroviral ??• Inicio de profilaxis cotrimoxazol si CD4 < 200.• Vacunaciones hepatitis B, C, A, neumococo,
gripe,…• Si PPD + valorar quimioprofilaxis.• Siguiente control dependiendo de resultados o
clínica del paciente.
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ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH
• Recuerdo histórico• Actualización
– Manejo general– Tratamiento antirretroviral
• ¿Cuándo iniciarlo?• ¿Con qué fármacos?
• Caso clínico• Conclusiones
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TTO ANTIRETROVIRAL
• ¿ CUANDO ?
• ¿ CON QUÉ FÁRMACOS?
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¿Cuándo ?
76543210
Years from initiation HAART
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00Cum
ulat
ive
perc
enta
ge w
ith A
IDS/
deat
h
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¿Cuándo ?
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¿Cuándo ?
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¿ Con qué fármacos ?
ITIANTenofovirEmtricitabinaAbacavirLamivudinaZidovudina
ITINNEfavirenzNevirapinaEtravirina
IPAtazanavir/rtvDarunavir/rtvLopinavir/rtv
Raltegravir
Enfuvirtide Maraviroc
correceptores CCR5 o CXCR4
correceptores CCR5 o CXCR4
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¿ Con qué fármacos ?
2 ITIANTenofovir TRUVADA EmtricitabinaAbacavir KIVEXALamivudinaZidovudina
IPAtazanavir/rtvDarunavir/rtvLopinavir/rtv
ITINNEfavirenzNevirapinaEtravirina
O
ORaltegravir
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¿ Con qué fármacos ?
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¿ Con qué fármacos ?
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ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH
• Recuerdo histórico• Actualización
– Manejo general– Tratamiento antirretroviral
• ¿Cuándo iniciarlo?• ¿Con qué fármacos?
• Caso clínico• Conclusiones
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ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH
• Recuerdo histórico• Actualización
– Manejo general– Tratamiento antirretroviral
• ¿Cuándo iniciarlo?• ¿Con qué fármacos?
• Caso clínico• Conclusiones
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CONCLUSIONES
• La infección por el VIH ha cambiado de forma importante en los últimos años.
• La ADHERENCIA es uno de los factores más importantes para el éxito del tratamiento.
• El tratamiento se basa en la combinación de 3 fármacos y debe iniciarse de forma precoz (> 350 CD4).
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CONCLUSIONES
• Es muy importante tener en cuenta la existencia de COMORBILIDADES que deberán tratarse adecuadamente.
• Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de INTERACCIONES farmacológicas.
• Es fundamental la relación médico-paciente y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
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CASO CLÍNICO
Varón de 36 años que es enviado a la consulta por infección VIH.
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CASO CLINICO A. familiares
• Padre diabético fallecido a los 45 años por IAM.
• Madre hipertensa.
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CASO CLINICO A. personales (2)
• Fisiologismo normal. • H. tóxicos:
– Fumador 40 cig/día; – Bebedor de 60 grs. OH/día;
• H. farmacológico: No alergias conocidas. • A. epidemiológicos: Conducta heterosexual de
riesgo.
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CASO CLINICO A. patológicos
• Apendicectomia en la infancia.• Dos ingresos por neumonía en 2004 y 2005
respectivamente. • Infección VIH diagnosticado en 2002.
Desconoce CD4 o carga viral. Nunca tto ARV. • Candidiasis oral?; Leucoplasia vellosa?;
Herpes zóster ? Infecciones oportunistas? Hepatitis?
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CASO CLINICO Enfermedad actual
• Asintomático.
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CASO CLINICO Exploración Física
• TA 150/95, fc 74 x’. Afebril. P: 50 Kgs; T: 175 cm
• Estado general conservado.• Ausc. Cardiorespiratoria normal y exploración
neurológica normal. • Hepatomegalia lisa de 2 cm.
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CASO CLINICO Exploración Física (2)
• Adenopatias de diferente tamaño (no > 1 cm) en ambas regiones laterocervicales, axilares bilaterales e inguinales.
• Orofaringe: muguet.
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CASO CLINICO Problemas
• Infeccion VIH.• Candidiasis oral.• Poliadenopatía generalizada persistente?.• Antecedentes familiares + HTA? + tabaquismo.
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CASO CLINICOPlan:
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CASO CLINICOPlan:
• Mostrar accesibilidad y confianza.• Información sobre infección VIH.• Medidas higiénicas.• Solicitar exploraciones complementarias.
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CASO CLINICOPlan (2):
• Control Tª.• Iniciar tto muguet.• Inicio profilaxis ?.• Programar siguiente visita.
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CASO CLINICO. 2ª visitaAnamnesis:
• Desaparición del muguet
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CASO CLINICO. 2ª visitaExploraciones complementarias
• Hemograma:– 3300 leucos (con fórmula normal).– Hb 10.8 grs%, Hto 32 %, vol normales.– 93000 plaquetas– PT 70 %, PTT normal.– VSG 45 mm.
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CASO CLINICO. 2ª visita Exploraciones complementarias (2)
• Bioquímica:– Gluc 120 mgs%, col 140 mgs%, TG – AST 56, ALT 75, GGT 2.3, FA 1.5.– Función renal y electrolitos normales.– Serologias:
• Toxoplasma positiva. Lues negativa.• Hepatitis C +. Hepatitis A Ig G neg.• Hepatitis B: HBcAc -, HBsAg -.
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CASO CLINICO. 2ª visita .Exploraciones complementarias (3)
• Subpoblaciones linfocitarias:– CD4: 10 % (160); CD4/CD8 0.25– Carga viral: 230000 copias/ml.
• Estudio de resistencias:– No evidencia de resistencias
• HLA B 5701: Negativo
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CASO CLINICO. 2ª visita .Exploraciones complementarias (4)
• Subpoblaciones linfocitarias:– CD4: 16 % (250); CD4/CD8 0.45– Carga viral: 230000 copias/ml.
• Estudio de resistencias:– No evidencia de resistencias
• HLA B 5701: Negativo
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CASO CLINICO. 2ª visita Exploraciones complementarias (5)
• Rx torax: sin evidencia de condensaciones.
• Mantoux: + 15x15 mm
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NUESTRO PACIENTE ...
• CD4 16 % (350)• CARGA VIRAL: 230000 copias/ml.• HEPATITIS CRONICA VIRUS C• FACTORES DE RIESGO VASCULAR• CANDIDIASIS ORAL• ....
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CASO CLINICO. 2ª visita Problemas
• INFECCION VIH– 160 CD4. CV 230000 COPIAS.
• HEPATITIS CRONICA VIRUS C.
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CASO CLINICO. 2ª visita Plan:
• Plantear tto arv.• Plantear vacunas.
– Neumococo– Hepatitis A– Gripe (cuando toque)
• Plantear sreening hepatitis c.– Carga viral.– Ecografía abdominal.– Valoración fibrosis hepática?
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CASO CLINICO. 2ª visita Plan (2):
• Reforzar medidas higiénicas.• Mostrar accesibilidad.• Programar exploraciones complementarias.• Programar nueva visita.• …