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Actualités sur VIH et grossesse
Stratégies de prise en charge au
Sud
Didier Koumavi EKOUEVI04 octobre 2018
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Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
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Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
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VIH et grossesse
Deux approches différentes
Pays du Nord
Grossesses des femmes
infectées sont considérées
comme des grossesses à
risque, qui requièrent un
suivi pluridisciplinaire
individualisé
Pays du Sud
Approche programmatique
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VIH et grossesse en Afrique
« volume d’activités important »
Togo Côte d’Ivoire
Population
(habitants)
6,5 millions 22 millions
Prévalence nationale 2,1% (2017) 2,8% (2017)
Prévalence femme
enceinte
5% 6%
Dépistage VIH
femme enceinte
211 000 / an 550 000/an
Traitement ARV 4 800 / an 21 000/ an
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VIH et grossesse
Nord et Sud
Pays du Nord Pays du Sud
Population Centaines de
femmes VIH+
Millions de femmes
VIH+
Régime Traitement
antirétroviral avant la
grossesse (+++)
2 INTI + 1 IP
Mixte (nouvelles
infections
TDF + FTC + Efavirenz
TDF + 3TC + Efavirenz
Nombre de
comprimés
Variable 1 comprimé par jour
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Recommandations OMS
• Depuis janvier 2015, toute femme enceinte infectée par le VIH doit initier :
• Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FCT) ou Lamivudine (3TC) + Efavirenz
• Quels que soient le taux de CD4, le stade clinique OMS et l’alimentation de l’enfant
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Choix des antirétroviraux
pendant la grossesse
• Propriétés pharmacocinétiques
• Efficacité • Suppression de la charge virale VIH dans le plasma
avant l’accouchement• Suppression de la charge virale VIH dans le lait
• Toxicité • Mère • Enfant (s)
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Nombre d’ARV limité dans
les pays du Sud
ARV Pays du Sud Pays du Nord
Zidovudine
Tenofovir
Emtricitabine
Névirapine ?
Efavirenz
Lopinavir-ritonavir
Raltegravir
Dolutégravrir
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Test and treat
Same day antiretroviral therapy
Option A
Option B
Option B+
Short-course ARV
Recommandations OMS
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Grossesse et essai
thérapeutique
• “This lack of data is in part because pregnancy is an exclusion criteria in most clinical trials involving antiretroviral therapy” (Lancet Global Health 2018)
• Problème de prise en charge des assurances pour les essais au sud
• Essai ANRS 12200 UMA
• Essai Raltegravir (France, Côte d’Ivoire)
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Essai VESTED-NIH
• Pays participants : Botswana, Brésil, Haïti, Inde, Malawi, Afrique du Sud, Thaïlande, Ouganda, Etats-Unis, Tanzanie, et Zimbabwe
• Population : Femmes enceintes infectées par le VIH entre la 14-28 semaines de grossesse
• Première inclusion en janvier 2018 et résultats attendus en 2020
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Essai VESTED-NIH
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03048422
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Essai VESTED-NIH
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03048422
Critère de jugement principal
• Succès virologique (CV <200
copies/ml)
• Accouchement
• J14 postpartum
• S50 postpartum
• Succès virologique <50 copies/ml
• Tolérance
• Issues de grossesse
• Taux de TME du VIH
Critères de jugement secondaires
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Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
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Premiers essais thérapeutiques avec les régimes
courts d’antirétroviraux (1994-2002)
0
5
10
15
20
25
Taux de transmission du VIH < 5%
16
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Kesho Bora Study Group, Lancet 2011. “Triple antiretroviral
prophylaxis during pregnancy and breastfeeding is safe and
reduces the risk of HIV
transmission to infants.”
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Estimation du taux de la
transmission mère-enfant
du VIH dans les centres
de vaccination en 2017,
Côte d’Ivoire
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA
MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE
18
• 20 régions
• 40 districts
• 80 centres de vaccination
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Transmission mère-enfant du
VIH en Côte d’Ivoire, 2017
Taux de TME du VIH : 2,0%
IC 95% [0,6%- 4,7%]
19
8732 couples mère-enfant
99% ont réalisé une CPN
88% ont réalisé un test VIH
Prévalence du VIH femmes : 2,9% (0,5-6,5%) Couverture en traitement ARV : 80,1%
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Transmission mère-enfant en Afrique
de l’Ouest et du Centre : Niveau
populationnel « Estimation »
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Transmission mère-enfant en Afrique
de l’Ouest et du Centre : Niveau
populationnel « Estimation »
TME du VIH élevé
Difficultés d’accès aux structures
de santé
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Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
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• Méta-analyse : 11 études sélectionnées
• Issue de grossesse chez les femmes sous traitement
antirétroviral avant et après la conception
• 19189 couples mère-enfants
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N %
Accouchement prématuré
(<37 semaines d’aménorrhée)
264 10,4
SGA : (Small for Gestation
Age )
265 10,4
16,3
9,3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2010 2015
Po
urc
enta
ge
Année
9,9 10
0
2
4
6
8
10
12
14
2010 2015
Po
urc
enta
ge
Année
SGAAccouchement prématuré
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Issue de grossesse : suite !!!!!
• Urgence d’avoir des registres de grossesses en Afrique
• Surveiller les issues de grossesses chez les femmes sous traitement antirétroviral
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Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
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Dolutegravir chez la
femme enceinte en
Afrique ?
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Essai Tsepamo, Botswana
• 2014
• 8 plus grandes maternités
• 45% des naissances au niveau national
• Objectif • Surveiller la survenue de malformations chez les
nouveau-nés exposés ou non au VIH
• Déterminer l'apparition d’anomalies de fermeture du tube neural chez les enfants exposés à l’Efavirenz lors de la conception
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Essai Tsepamo, Botswana
• En 2016, le Botswana a été le premier pays à introduire le dolutegravir (DTG) en première ligne de traitement ARV pour tous les adultes, y compris les femmes enceintes
• Dolutegravir • Baisse rapide de la charge virale plasmatique
• Bonne tolérance
• Coût du traitement : 75 dollars par an
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Zash R. Lancet Global health, Juillet 2018
Chez les femmes initiant un traitement pendant la grossesse
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Anomalies de fermeture
du tube neural
• 88 755 naissances
• 86 (0,10 % ; IC95 : 0,08-0,12) anomalies de fermeture du tube neural ont été identifiées
• 42 cas de méningocèlie/myéloméningocèlie
• 30 cas d’anencéphalie
• 13 cas d’encéphalocèlie
• et 1 cas d’iniencéphalie
• 22 des anomalies chez les enfants mort-nés
• 25/64 (39%) de décès chez les enfants survivants
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Zash R. N Engl J Med, Septembre 2018
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Zash R. N Engl J Med, Septembre 2018
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Faible couverture en ARV chez les
femmes enceintes infectées par le VIH
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Liens vers les structures de PEC
37
20%
des femmes dépistées positives n’ont pas reçu de
traitement antirétroviral
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Liens vers les structures de PEC
38
Risque de ne pas revenir pour la première visite
• Femmes enceintes OR=5,0, IC95% [4,2-6,1]
• Femmes allaitantes OR=2,2, IC95% [1,8-2,8]
Faut-il différer l’initiation du traitement antirétroviral les jours suivants ?
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40% des femmes VIH+
sous traitement non
suivies dans les
structures de PEC
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Résistance aux antirétroviraux
chez les femmes enceintes
• Besoin de données sur les résistances chez les femmes avec la trithérapie antirétrovirale
• Faible adhérence aux traitement ARV
• Interruption thérapeutique non programmée
• Essai Trivacan Traitement
continu
Interruption
programmée
p
Résistance ≥ 1
molécule ARV
10 (9%) 76 (24%) 0,01
≥ 1 NNRTI 3 (3%) 66 (21%) < 0,01
≥ 1 NRTI 9 (8%) 59 (19%) 0,01
≥ 1 IP 6 (6%) 3 (1%) 0,01
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Diagnostic pédiatrique
précoce
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Utilisation des point of care
pour le diagnostic pédiatrique précoce
Exemple de la Côte d’Ivoire
• AlereTMq Analyzer & HIV-1/2 Detect Assay (Alere)
• Pré qualification OMS (Juin 2016)
• Bonne sensibilité et spécificité par rapport à technique de référence
Diagnostic pédiatrique
du VIH : une heure
au lieu de 2 mois
44
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45
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Méthode conventionnelle et les
point of care
10th International Workshop on HIV Pediatrics 46
Avant POC
N= 10 sites
n= 318 enfants
Après POC
N= 44 sites
n= 333 enfants
Pourcentage de rendu des
résultats
76% 100%
Délai médian entre les
prélèvements et le rendu des
résultats
89 jours
(Extrêmes : 15-359)
0 jour
(Extrême : 0-101)
Délai médian entre le rendu des
résultats et le traitement ARV
2 jours
(Extrêmes : 0-60)
0 jour
(Extrêmes : 0-7)
Délai médian entre le prélèvement
et la date d’initiation du traitement
ARV (enfants VIH+)
61 jours
(Extrême : 0-213)
0 jour
(Extrême: 0-10)
Courtoisie Patricia FASSINOU, Projet UNITAID-EGPAF, Côte d’Ivoire
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Vers un modèle de soins
intégrés
IST Incidence 100 PA
Chlamydia trachomatis 10,87
Trichomonas vaginalis 7,42
Neisseria gonorrhoeae 3,92
Treponema pallidum 1,43
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Femmes VIH –
MIRA Trial* (n= 4549)
C. trachomatis
9,9 / 100 PA
Afrique du Sud
Zimbabwe
Grossesse N=766
(17%)
Pas de Grossesse N=3783
(83%)
* Suivi 24 mois, dépistage IST et VIH
N. gonorrhea
4,9 / 100 PA
T. vaginalis
9,2 / 100 PA
C. trachomatis
6,7/ 100 PA
N. gonorrhea
2,7 / 100 PA
T. vaginalis
7,1 / 100 PA
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Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
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Conclusion (1/2)
• Réalisation de nouveaux essais thérapeutiques chez les femmes enceintes (rare)
• Besoins de données sur les nouveaux candidats ARV chez les femmes enceintes
• Dolutegravir
• Efavirenz 400 mg
• Tenofovir alafenamide
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Conclusion (2/2)
• Surveillance de la toxicité aux antirétroviraux (registre des grossesses chez les femmes infectées par le VIH)
• Surveillance de la résistance aux ARV
• Liens vers les structures et la rétention dans les soins un réel défis
• Elimination de la TME du VIH reste possible
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Remerciements
• François DABIS
• Xavier ANGLARET
• Serge Paul EHOLIE
• Renaud BECQUET
• Patrick COFFIE
• Fifonsi GBEASOR-KOMLANVI
• Valériane LEROY
• Equipe PACCI
• Equipe Inserm 1219 (IDLC)
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CO
NTA
CT
US
Didier Koumavi EKOUEVI
Phone : +228 99 68 67 35
Email: [email protected]
AD
DR
ESS
University of Lomé
Department of Epidemiology and Public Health
BP : 1515 Lomé (Togo)
MERCI
53
FACULTÉ DES SCIENCES
DE LA SANTÉ (FSS)