ACS/akuter Infarkt

Konkretes Vorgehen bis zur Herzkatheteruntersuchung

Definition/Klinik ACS

• Instabile Angina Pectoris– Ruhe-Angina mit mehr als 20 min. Dauer– Neu aufgetretene Angina welche die

körperliche Leistungs– fähigkeit einschränkt– Zunehmende Angina Pectoris

• NSTEMI • STEMI

stabile KHK

instabileAngina pectoris

ACSKHK

Myokardinfarkt

Kontinuum des ACS - Spontanverlauf und Definition -

Jahre Monate Tage Stunden

Diagnostik

• Anamnese

• EKG

• Biochemische Parameter

• Andere...

Anamnese und klinischer Befund

• Leitsymptom akuter Thoraxschmerz• Ruhe-AP > 20min. Dauer prognostisch bedeutsam• Nitro (+) ?• Atypische AP bei <40 und >75Jahre, Diabetiker

und Frauen• RF und frühere koronare Ereignisse • Klinische Untersuchung wenig spezifisch, gibt

Anhalt für nichtkardiale Ursache

EKG

• 12-Kanal EKG innerhalb von 10min.

• Vergleich mit „Vor-EKG“

• ST-Senkung in mehr als zwei Ableitung mit hohem prognostischen Stellenwert

• LSB und SM nur eingeschränkte Verwertbarkeit

• „Normales EKG“ kein Ausschluß für ACS Quantitative T-wave analysis predicts 1 year prognosis and benefit from early invasive treatment in the FRISC II study population.Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, Kontny F, Wallentin L, Husted S, Swahn E, Stahle E, Steffensen R, Clemmensen P.Eur Heart J. 2005 Jan;26(2):103-4.

Biochemische Marker

• Troponin; CK, CK/MB

• „falsch positives Troponin“:– Crea >2,5 mg/dl, Myokarditis, Lungenembolie,

dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypertensive Krise, Contusio cordis, Trasplantatatabstoßung

• Kombination aus NT-Pro-BNP und Crea-Clearance als bester prognostischer Marker für 1-Jahresletalität.

James SK et. Al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease:

a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy Circulation. 2003 Jul 22;108(3):275-81.

Akuttherapie im Krankenhaus

• Ziel:– Erreichen von Beschwerdefreiheit– Verhinderung von Komplikationen

• Voraussetzung:– Richtige Diagnose und Risikostratefizierung

Risikopatienten

• Troponin T oder I positiv

• ST-Senkung (>0,1mV)

• Hämodynamische Instabilität

• Rhythmusinstabilität

• Diabetes mellitus

TIMI risk score

• Alter > 65 Jahre

• Bekannte KHK, oder mindestens drei Risikofaktoren

• Bekannte 50%ige Koronarstenose

• ST-Strecken Veränderung im Aufnahme-EKG

• Zwei oder mehr Episoden von AP während der letzten 24h

• Erhöhtes Troponin oder CK/CK-MB

• Einnahme von ASS während der letzten sieben Tage

The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. Antman EM; Cohen M; Bernink PJ; McCabe CH; Horacek T; Papuchis G; Mautner B; Corbalan R; Radley D; Braunwald E JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42.

Therapieziele

• Erhalt der linskventrikulären Funktion– „time is myocard!“

• Verhinderung eines weiteren Thrombuswachstums

• Komplette und stabile Wiedereröffnung des Koronargefäßes

IAP/NSTEMI

NSTEMI

STEMI

PCI vs. Fibrinolyse (STEMI)

ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation myocardial infarction, 2004

PCI Zeitintervall Strategie Studien

primary < 12 hLyse / PCI

< 3 h >PCI / Transfer

LIMI, PRAGUE-1,-2,DANAMI-2,

Air-PAMI, C-PORT

facilitated < 12 h Lyse

GP IIb/IIIa

SIAM-III, CAPITAL-AMI,PRAGUE-1, SPEED,

PACT, BRAVE(ASSENT-4, FINESSE)

ADMIRAL, TIGER-PA,BRIDGING

rescue> 60 min n. Lyse

“Lyse-Versager“

RESCUE I, II, REACT

Schock SHOCK,SMASHimmer

PCI-Arten bei STEMI

Therapie des ACS (IAP/NSTEMI)

• O2 über Nasensonde/Maske (4–8 l/ min)

• Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l., evtl. wiederholt u. U. Infusion 1–6 mg/h bei schwerer Linksherzinsuffizienz/(Cave RR <90 mmHg und/oder höhergradiger AV Block)

• Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit

• Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt

• Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (z. B. Metoclopramid i.v.)

• langwirksamer ß-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) Ca-Antagonisten bei KI für ß-Blocker (Verapamil oder Diltiazem)

• ASS (500mg i. v.)

• Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U, oder: Enoxaparin 30 mg i. v.+1 mg/kg s. c.

Begleittherapie PCI

• ASS

• Clopidogrel/Ticlopidin

• Heparin

• Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten

Antithrombotische Begleittherapie

Vorbehandlung bei geplanter PCI bei....Stabiler AP 300mg Clopidogrel 6h vor PCI

IAP/NSTEMI

Sofortige Gabe von 600mg Clopidogrel p.o.

STEMI

Ad hoc PCI bei stabiler AP

ASS und Clopidogrel immer als Kombination!Clopidogrel additiv für 3-4 Wochen nach einfacher Stentimplantation.Clopidogrel additiv für 6-12 Monate nach DES.Beachtung der Kontraindikationen; Cave bei CABG! Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847

Heparine

Schlechte Steuerbarkeit des unfraktionierten Heparins (UFH) variable Proteinbindung und Inaktivierung, häufige Kontrollen der aPTT oder ACT nötig

Niedermolekulare Heparine (LMWH) haben trotz s.c. Applikation konstantere Wirkung

keine Laborkontrollen nötig

Enoxaparin vermutlich beste Substanz und besser als UFH (30mg iv-Bolus, dann 2xtgl 1mg/kg sc. für 8 Tage)

Bei frühzeitiger Koronarintervention:

– Keine Überlegenheit von NM-Heparinen

Empfehlungen für GP IIb/IIIa Antagonisten als Begleittherapie bei PCI

Medikation Indikation

Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban bei stabiler KHK

Komplexe Läsionen, Gefäßverschluß/Dissektion, sichtbarer Thrombus, no/slow reflow

Abciximab, Eptifibatid, bei IAP/NSTEMI Kurz vor PCI bei Risikopatienten

Tirofiban, Eptifibatid bei IAP/NSTEMI Vorbehandlung bei diagnostischer Angiographie und möglicher PCI während der nächsten 48h bei Hochrisiko-Patienten

Abciximab bei IAP/NSTEMI Hochrisiko-Patienten mit bekanntem Koronarstatus 24h vor geplanter PCI

Abciximab bei STEMI Alle Patienten vor PCI

Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847

Odds Ratio & 95% CIOdds Ratio & 95% CITrialTrial PlaceboPlacebo IIb/IIIaIIb/IIIaNN

EPILOGEPILOG 11.7%11.7% 5.3%5.3% 27922792

12.8%12.8%EPICEPIC 8.3%8.3% 20992099

00 11 22

CAPTURECAPTURE 15.4%15.4% 11.3%11.3% 12521252

11.2%11.2%RAPPORTRAPPORT 5.8%5.8% 489489

10.5%10.5%RESTORERESTORE 8.0%8.0%21392139

11.4%11.4%IMPACT IIIMPACT II 9.5%9.5%40104010

Placebo BetterPlacebo BetterIIb/IIIa BetterIIb/IIIa Better

30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization

EPISTENT*EPISTENT* 10.8%10.8% 5.3%5.3% 16031603

*Stent arms only*Stent arms only

10.5%10.5%ESPRITESPRIT 6.8%6.8% 20642064

Platelet GpIIb/IIIa Inhibition: Major Intervention Trials

Zusammenfassung

• Akut 600mg Clopidogrel, elektiv 300mg als „loading-dose“.

• ASS und Clopidogrel immer kombiniert.

• Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U

• GP IIb/IIIa Antagonisten nicht als Standardmedikament

• Bei IAP/NSTEMI GP IIb/IIIa bei Risikopatienten und geplanter PCI

• Bei STEMI beste Daten für Abciximab und Stenting