acnee, rozacee curs

7/21/2019 Acnee, rozacee curs

http://slidepdf.com/reader/full/acnee-rozacee-curs 1/72

AcneeaAcneea

ceacea maimai frecventfrecventăă afecafecţţiuneiune dermatologicdermatologicăă 85% din85% din populapopulaţţiaia î î ntrentre 1212 şşii 24 de24 de aniani

15% din15% din consultaconsultaţţiileiile dermatologicedermatologice

Acneea este:Acneea este:

Evoluţia:Evoluţia:

debut la 10debut la 10--1414 aniani,, remisiuneremisiune completcompletăă la 20la 20--2525 aniani acneeaacneea cece depdepăăşşeeşştete vârstavârsta de 25de 25 aniani esteeste dificildificil dede

tratattratat,, avândavând tendintendinţţaa sprespre evoluevoluţţieie î î ndelungatndelungatăă 8% din8% din aduladulţţiiii î î ntrentre 2525--3434 aniani auau acneeacnee 3% din3% din aduladulţţiiii î î ntrentre 3535--4444 aniani auau acneeacnee

Acnee cu debut tardiv:Acnee cu debut tardiv: femeilefemeile suntsunt maimai frecventfrecvent afectateafectate:: sarcinasarcina, C.O, C.O poatepoate persistapersista pâpânnăă // pestepeste 4040 aniani

debutuldebutul tardivtardiv sese asociazasociazăă cucu rrăăspunsspuns prost laprost la tttt şşiievoluevoluţţieie î î ndelungatndelungatăă



Etiopatogenie:

hiperplaziahiperplazia glandeiglandei sebaceesebacee – – excesulexcesul de sebum,de sebum,

compozitiecompozitie anormalanormalăă de sebumde sebum

alterareaalterarea maturmaturăăriirii epiteliuluiepiteliului folicularfolicular – – microcomedonulmicrocomedonul

colonizareacolonizarea folicululuifoliculului cucu Propionibacterium Propionibacterium acnes acnes

inflamainflamaţţiaia

Predispoziţia genetică pare a fi implicată în formele severe de acneePredispoziţia genetică pare a fi implicată în formele severe de acnee



Stressul:

• este implicat în exacerbarea leziunilor de acnee

• în perioada de stress secreţia de sebum pare a fi mult

mai instabilă Componenta hormonală:

• FSH, LH, Testosteron liber, Testosteron total, DHEAS

• nivele hormonale crescute – sdr. de ovar polichist,tumori ovariene, tumori adrenale

• sensibilitate mare a receptorilor periferici la nivelehormonale normale

• semne de impregnare androgenică: hirsutism, subţiereafirului de păr de pe scalp, menstre nereg., hipertrofie

musculară

Stressul:

• este implicat în exacerbarea leziunilor de acnee

• în perioada de stress secreţia de sebum pare a fi mult

mai instabilă Componenta hormonală:

• FSH, LH, Testosteron liber, Testosteron total, DHEAS

• nivele hormonale crescute – sdr. de ovar polichist,tumori ovariene, tumori adrenale

• sensibilitate mare a receptorilor periferici la nivelehormonale normale

• semne de impregnare androgenică: hirsutism, subţiereafirului de păr de pe scalp, menstre nereg., hipertrofie

musculară



În sindromul de ovar polichistic:

• testosteronul este crescut (150- 200ng/dl)

• raportul LH/FSH este crescut (de 2- 3x)

• prezenţa anovulţiei (cicluri peste 40 zile sau prezenţa a

mai puţin de 9 cicluri/an)

• evaluare imagistică

• manifestări dermatologice: acnee, hirsutism, alopecie de

tip androgenetic

În sindromul de ovar polichistic:

• testosteronul este crescut (150- 200ng/dl)

• raportul LH/FSH este crescut (de 2- 3x)

• prezenţa anovulţiei (cicluri peste 40 zile sau prezenţa a

mai puţin de 9 cicluri/an)

• evaluare imagistică

• manifestări dermatologice: acnee, hirsutism, alopecie de

tip androgenetic



Dieta:

• nu există date solide pentru a susţine această asociere

• Lactate- Grăsimi saturate- Ciocolată

• Substanţele hormonale (steroizi) din lapte sunt implicate

in acnee

• Grăsimile produc obezitate şi nu acnee

• Incidenţa mai scăzută a acneei în comunităţile unde

există o dietă cu index glicemic scăzut

Dieta:

• nu există date solide pentru a susţine această asociere

• Lactate- Grăsimi saturate- Ciocolată

• Substanţele hormonale (steroizi) din lapte sunt implicate

in acnee

• Grăsimile produc obezitate şi nu acnee

• Incidenţa mai scăzută a acneei în comunităţile unde

există o dietă cu index glicemic scăzut



Unitatea pilosebacee:

• foliculul pilos, glanda sebacee, +/- glanda apocrină

• este structura ţintă afectată în acnee

• acneea afectează ariile bogate în unităţi pilosebacee

Tipuri de leziuni elementare întâlnite în acnee:• leziuni inflamatorii: papule eritematoase, papulopustule,

pustule, noduli, chiste, sinusuri de drenaj

• Leziuni retenţionale: comedoane deschise (punctenegre), comedoane închise (puncte albe)

• Leziuni reziduale: macule eritematoase/brune, cicatrici

atrofice / hipertrofice

Unitatea pilosebacee:

• foliculul pilos, glanda sebacee, +/- glanda apocrină

• este structura ţintă afectată în acnee

• acneea afectează ariile bogate în unităţi pilosebacee

Tipuri de leziuni elementare întâlnite în acnee:• leziuni inflamatorii: papule eritematoase, papulopustule,

pustule, noduli, chiste, sinusuri de drenaj

• Leziuni retenţionale: comedoane deschise (punctenegre), comedoane închise (puncte albe)

• Leziuni reziduale: macule eritematoase/brune, cicatrici

atrofice / hipertrofice



Tabou clinic:

•

comedoane duble/triple• noduli inflamatori

• plăci inflamatorii

• abcese mari

• sinusuri

•

chiste Evoluţia în acneea conglobată

• se caracterizează prin supuraţie severă

• vindecarea se face cu cicatrici inestetice

Tabou clinic:

•

comedoane duble/triple• noduli inflamatori

• plăci inflamatorii

• abcese mari

• sinusuri

• chiste

Evoluţia în acneea conglobată

• se caracterizează prin supuraţie severă

• vindecarea se face cu cicatrici inestetice

Acneea conglobată



Acnee fulminans:• afectează mai frecvent sexul masculin

• febră (39- 400C), mialgii, artralgii

• leucocitoză, neutrofilie, sdr. inflamator

• acnee nodulochistică acută

• tratament cu CS şi Isotretinoin

Sdr. SAPHO (sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză şi osteită)

• acnee conglobată cel mai frecvent

• pustuloza: palmoplantară, psoriazis pustulos palmoplantar,pyoderma gangrenosum

Acnee fulminans:

• afectează mai frecvent sexul masculin

• febră (39- 400C), mialgii, artralgii

• leucocitoză, neutrofilie, sdr. inflamator

• acnee nodulochistică acută

• tratament cu CS şi Isotretinoin

Sdr. SAPHO (sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză şi osteită)

• acnee conglobată cel mai frecvent• pustuloza: palmoplantară, psoriazis pustulos palmoplantar,

pyoderma gangrenosum



Subtipuri de acnee:• A. neonatală

• A. infantilă

• A. indusă medicamentos

• A. mecanică

• A. excoriată

• A. tropicală

• A. estivală

Subtipuri de acnee:• A. neonatală

• A. infantilă

• A. indusă medicamentos

• A. mecanică

• A. excoriată

• A. tropicală

• A. estivală



Acnee neonatală:

• debut în primele 2- 4săpt. de viaţă

• remisiune spontană la 6 luni

• nu lasă

sechele

• determinată de androgenii materni

• mai frecventă la băieţi

Acnee infantilă:

• debut la 6 luni

• poate persista până la 5 ani

• poate îmbrăca forme severe

• anomalii endocrine, tumori virilizante

•

incidenţă crescută pentru acnee severă în viaţa adultă

Acnee neonatală:

• debut în primele 2- 4săpt. de viaţă

• remisiune spontană la 6 luni

• nu lasă

sechele

• determinată de androgenii materni

• mai frecventă la băieţi

Acnee infantilă:• debut la 6 luni

• poate persista până la 5 ani

• poate îmbrăca forme severe

• anomalii endocrine, tumori virilizante

•

incidenţă crescută pentru acnee severă în viaţa adultă



Medicamente care pot determina sau agrava acneea:•

CS topici / sistemici• steroizii anabolizanţi• testosteronul• progestative• antidepresivele (Li, amineptine)• anticonvulsivantele (fenitoina, etc)• halogenii• tuberculostaticele: isoniazida• diverse: PUVA, Thiouracil, Thioureea

Sindromul de ocluzie foliculară include:• acneea nodulochistică• hidradenita (acnee inversată, Bl Verneuile)• chistul pilonidal• foliculita decalvantă a scalpului

Medicamente care pot determina sau agrava acneea:•

CS topici / sistemici• steroizii anabolizanţi• testosteronul• progestative• antidepresivele (Li, amineptine)• anticonvulsivantele (fenitoina, etc)• halogenii• tuberculostaticele: isoniazida• diverse: PUVA, Thiouracil, Thioureea

Sindromul de ocluzie foliculară include:• acneea nodulochistică• hidradenita (acnee inversată, Bl Verneuile)• chistul pilonidal• foliculita decalvantă a scalpului



• debut brusc

• erupţii monomorfe

• leziuni foliculare, papulopustuloase

• debut brusc

• erupţii monomorfe

• leziuni foliculare, papulopustuloase

Erupţiile acneiforme

Factori trigger posibili:

• produse chimice: clorul şi derivaţii săi (Dioxina),gudroane, uleiuri minerale, azbest

• medicamente:I, Br, testosteron, ciclosporină,antiepileptice, Li, CS p.o. / sistemici, Tacrolimus,Pimecrolimus, anticorpi monoclonali inhibitori de

tirozin kinază, radioterapia

• produse chimice: clorul şi derivaţii săi (Dioxina),gudroane, uleiuri minerale, azbest

• medicamente:I, Br, testosteron, ciclosporină,antiepileptice, Li, CS p.o. / sistemici, Tacrolimus,Pimecrolimus, anticorpi monoclonali inhibitori de

tirozin kinază, radioterapia

Taboul clinic:



monomorfmonomorfăă

afecteazafectează ă trunchiultrunchiul şşi umeriii umerii

nu existnu există ă comedoane vizibile cliniccomedoane vizibile clinic

trattrat.. topic cu tretinoin 3Ltopic cu tretinoin 3L AB p.oAB p.o..

Acnee cortizonică:Acnee cortizonică:



Alte afecţiuni în denumirea cărora apare

termenul de acnee:

• A. keloidă

• A. rozacee

• A. Favre-Racouchot

Alte afecţiuni în denumirea cărora apare

termenul de acnee:

• A. keloidă

• A. rozacee

• A. Favre-Racouchot



• în majoritatea cazurilor nu sunt necesare

• determinari hormonale acolo unde există

semne clinice de apel

• exam. bacteriologic când exista suspiciunea

unei suprainfectări

• în majoritatea cazurilor nu sunt necesare

• determinari hormonale acolo unde există

semne clinice de apel

• exam. bacteriologic când exista suspiciunea

unei suprainfectări

Investigaţiile paraclinice



ameliorarea tabloului clinic

evitarea cicatricilor

reducerea consecinţelor psihosociale:

depresie, anxietate, izolare

ameliorarea tabloului clinic

evitarea cicatricilor

reducerea consecinţelor psihosociale:

depresie, anxietate, izolare

Tratamentul în acnee - deziderate:

Grupul de vârstă pentru acnee coincide cu cel pentru depresie. Grupul de vârstă pentru acnee coincide cu cel pentru depresie.



durată cel puţin 3 luni

pot apare agravări în primele săptămâni de tratament antibiotice topice: eritromicină 2% sol., metronidazol 2%

mixtură, clindamicină 2% sol

peroxid de benzoil gel/cremă (brevoxil) – nu s- araportatrezistenţă bacteriană, este cel mai eficient topicantibacterian

tretinoin (Retin A; Smooderm)

acid azelaic (Skinoren gel)

creme dermatocosmetice pe bază de apă şi nu de ulei

peeling- ul(AHA şi BHA) previne microcomedoanele

durată cel puţin 3 luni

pot apare agravări în primele s

ăpt

ămâni de tratament

antibiotice topice: eritromicină 2% sol., metronidazol 2%mixtură, clindamicină 2% sol

peroxid de benzoil gel/cremă (brevoxil) – nu s- araportatrezistenţă bacteriană, este cel mai eficient topicantibacterian

tretinoin (Retin A; Smooderm)

acid azelaic (Skinoren gel)

creme dermatocosmetice pe bază de apă şi nu de ulei

peeling- ul(AHA şi BHA) previne microcomedoanele

Tratamentul topic:



este de lungă durată

Antibiotice: tetraciclina 1 g/zi eritromicină,

doxiciclină, minociclină

Isotretinoin 0,5-1 mg/kg/zi (Roacutane, Sotret,

etc); doză totală 100-120 mg/kg

CO: Yasmin

Spironolactonă 100-200 mg/zi doar la femei

este de lungă durată

Antibiotice: tetraciclina 1 g/zi eritromicină,

doxiciclină, minociclină

Isotretinoin 0,5-1 mg/kg/zi (Roacutane, Sotret,

etc); doză totală 100-120 mg/kg

CO: Yasmin

Spironolactonă 100-200 mg/zi doar la femei

Tratamentul sistemic:



î î nn formeleformele inflamatoriiinflamatorii sese vava asociaasocia cucu terapieterapie topictopicăă keratolitickeratoliticăă duratduratăă î î ntrentre 11 şşii 66 luniluni

Antibioterapia sistemică în acnee:Antibioterapia sistemică în acnee:

Tetraciclinele:Tetraciclinele:

inducinduc fotosensibilitateafotosensibilitatea

nunu sese admadm. sub 12. sub 12 aniani

nunu sese asociazasociazăă cucu IsotretinoinulIsotretinoinul dindin cauzacauzasdrsdr. de. de pseudotumorpseudotumorăă cerebralcerebralăă

Riscul de antibiorezistenţă poate fi redus prin:Riscul de antibiorezistenţă poate fi redus prin:

prinprin utilizareautilizarea topictopicăă aa peroxiduluiperoxidului dede benzoilbenzoil

folosireafolosirea unuiunui singursingur antibioticantibiotic atâtatât timptimp câtcât esteeste eficienteficient

ssăă nunu sese asociezeasocieze ABAB diferitediferite p.op.o şşii topictopic

introducereaintroducerea isotretinoinuluiisotretinoinului dacdacăă nunu sese obobţţinin rezultaterezultatedede duratduratăă prinprin antibioterapieantibioterapie



Foliculita cu germeni gram negativi:Foliculita cu germeni gram negativi:

dupdup

ăă trattrat

.

.prelungitprelungit

cu AB cucu AB cu

spectruspectru

larglarg

ptpt

acneeacnee

inflamatorieinflamatorie mediemedie

germenigermeni implicaimplicaţţii:: Klebsiella Klebsiella , Escherichia Coli,, Escherichia Coli,

Enterobacter Enterobacter , Proteus , Proteus

sursasursa dede contaminarecontaminare foselefosele nazalenazale

leziunileleziunile dede acneeacnee potpot fifi superficialesuperficiale sausau profundeprofunde AmoxicilinaAmoxicilina

IsotretinoinIsotretinoin esteeste dede elecelecţţieie



Indicaţiile Isotretinoinului:Indicaţiile Isotretinoinului:

acneeacnee nodulonodulo--chisticchisticăă

tendintendinţţaa lala cicatricicicatrici hipertroficehipertrofice,, keloidekeloide

lipsalipsa dede rrăăspunsspuns dupadupa 66 luniluni dede trattrat. AB. AB p.op.o. + topic. + topic

acneeacnee fulminansfulminans

hidradenitahidradenita



TERATOGENTERATOGEN-- malf. SNC, cord, urechemalf. SNC, cord, ureche

•• 2 t2 teste de sarcineste de sarcină ă î î nainte de ininainte de iniţţierea tierea trat.rat.;;

•• contracepcontracepţţie prin douie prin două ă mijloace (CO+prezervativ)mijloace (CO+prezervativ)pe tot parcursul terapieipe tot parcursul terapiei ++ 11 lunlună ă de la oprireade la oprireaacesteia;acesteia;

•• iniiniţţiere din a treia zi a ciclului menstrualiere din a treia zi a ciclului menstrual Nu are efect mutagenNu are efect mutagen,, bbăărbarbaţţii nu au cindii nu au cind.. pt a procreapt a procrea

XEROZXEROZĂ Ă CUTANEOCUTANEO-- MUCOASMUCOASĂĂ

CEFALEECEFALEE:: nu se asociaznu se asociază ă cu tetraciclina, doxiciclinacu tetraciclina, doxiciclina--risc de hipertensiune cranianrisc de hipertensiune cranianăă

MIALGIIMIALGII

DORSALGIIDORSALGII

Efecte secundare Isotretinoin (1):Efecte secundare Isotretinoin (1):



CRECREŞŞTERI ale: trigliceridelor, transaminazelor, bilirubinei,TERI ale: trigliceridelor, transaminazelor, bilirubinei,

DEPRESIEDEPRESIE -- se remite dupse remite după ă stoparea tstoparea trat.rat. şşi reapare la reluareai reapare la reluarea

lui; ameliorarea acneei sub tlui; ameliorarea acneei sub trat.rat. î î mbunmbunăăttăăţţeeşşte scorul dete scorul de

depresie; monitorizaredepresie; monitorizare !!!!!!

VINDECARE MAI LENTVINDECARE MAI LENTĂ Ă A RA RĂĂNILOR, creNILOR, creşşte riscul de keloid,te riscul de keloid,granulom piogenicgranulom piogenic

osificarea precoce a cartilajelor de creosificarea precoce a cartilajelor de creşşteretere

PACIENPACIENŢŢII TREBUIESC MONITORIZAII TREBUIESC MONITORIZAŢŢI STRICTI STRICT

pacienpacienţţii trebuie sii trebuie să ă semneze un consimsemneze un consimţţăământ la inimânt la iniţţiereaierea

tratamentuluitratamentului

Efecte secundare Isotretinoin (2):Efecte secundare Isotretinoin (2):



IndIndicic.. î î nn formele mediiformele medii şşi severe de acneei severe de acnee

sunt combinasunt combinaţţii de ethinyl estradiolii de ethinyl estradiol şşi progesteroni progesteron

supreseazsupresează ă nivelul de androgeni, reduc testosteronul libernivelul de androgeni, reduc testosteronul liber

Yasmin este o asociere de ethynil estradiolYasmin este o asociere de ethynil estradiol şşi Drosprenonei Drosprenone

eeficacitatea lor nu este influenficacitatea lor nu este influenţţatată ă de tetraciclinede tetracicline şşii

macrolidemacrolide

CO în acnee:CO în acnee:



sdr de ovar polichisticsdr de ovar polichistic

hiperplazie adrenalhiperplazie adrenală ă tardivtardivăă

anomalii endocrineanomalii endocrine

acnee severacnee severăă

acnee ce recidiveazacnee ce recidivează ă dupdupă ă isotretinoinisotretinoin

acnee ce nu racnee ce nu răăspunde la alte tratamente sistemicespunde la alte tratamente sistemice acneea ce afecteazacneea ce afectează ă partea inferioarpartea inferioară ă a masivului faciala masivului facial

acneea cu debut tardivacneea cu debut tardiv

Indicaţiile terapiei hormonale în acnee:Indicaţiile terapiei hormonale în acnee:



doar la femeidoar la femei

se asociazse asociază ă cu COcu CO

î î ntre 50ntre 50-- 200200 mg/zimg/zi

efecte sec: cefaefecte sec: cefalee, oboseallee, oboseală ă menstre neregulate,menstre neregulate,

diurezdiureză ă mmăăritrităă

Sironolactona:Sironolactona:



excizieexcizie,, dermabraziunedermabraziune, laser, peeling, laser, peeling chimicchimic,, injectareainjectarea dedefillerefillere

ptpt keloidekeloide:: injectareinjectare dede triamcinolontriamcinolon,, aplicaaplicaţţiiii cu gel de siliconcu gel de silicon

Tratamentul cicatricilor:Tratamentul cicatricilor:

Terapia cu lumină în acnee:Terapia cu lumină în acnee: P. acnes produceP. acnes produce porfirineporfirine care se potcare se pot activaactiva subsub influeninfluenţţaa

luminiiluminii vizibilevizibile,, generândgenerând oo reacreacţţieie fotodinamicfotodinamicăă cece distrugedistrugebacteriabacteria î î nsnsăăşşii;; ameliorareameliorare cucu pupuţţineine efecteefecte secundaresecundare

•• LuminaLumina albastralbastrăă (400(400 -- 420 nm)420 nm)•• LuminaLumina albastralbastrăă ++ luminalumina roroşşieie (660 nm)(660 nm)•• LuminaLumina galbengalbenăă ++ verdeverde (500(500 -- 600 nm)600 nm)

Indicaţiile PDT:Indicaţiile PDT: luminluminăă vizibilvizibilăă dede putereputere micmicăă agentagent fotosensibilizantfotosensibilizant (ALA(ALA -- acidacid aminolevulinicaminolevulinic))

efecteefecte secundaresecundare:: arsuriarsuri,, hiperpigmentarihiperpigmentari



RozaceeaRozaceea

afecafecţţiuneiune inflamatorieinflamatorie croniccronicăă

cucu recidiverecidive şşii exacerbexacerbăăriri

afecteazafecteazăă persoanepersoane î î ntrentre 3030 şşii 5050 aniani

maimai frecventfrecventăă lala femeifemei,, dardar formeleformele severesevere suntsunt

prezenteprezente lala bbăărbarbaţţii prevalenprevalenţţăă î î ntrentre 1,51,5 şşii 10%10% î î nn diferitediferite studiistudii



predispozipredispoziţţie geneticie genetică ă (fototipurile II, III)(fototipurile II, III)

anomalii vasculareanomalii vasculare ((migrenemigrene frecventefrecvente))

degenerarea matricei dermaledegenerarea matricei dermale:: inflamatorieinflamatorie,, actinicaactinica

microorganisme:microorganisme: Demodex folliculorum, HelicobacterDemodex folliculorum, Helicobacter

pylori pylori

tulburarea mecanismelor de termoreglare (sistemul venostulburarea mecanismelor de termoreglare (sistemul venos

al feal feţţei este conectat la cel de rei este conectat la cel de răăcire al creierului)cire al creierului)

Etiologie necunoscutăEtiologie necunoscută



PMN prin eliberarea de proteazePMN prin eliberarea de proteaze şşi specii reactive dei specii reactive deoxigenoxigen

antigenitantigenităăţţii unor microorganisme (caii unor microorganisme (ca Bacillus oleronius Bacillus oleronius ce infesteazce infestează ă Demodex f Demodex f ))

crecreşşterea sintezei de cathelicidina la nivel leucocitarterea sintezei de cathelicidina la nivel leucocitar şşiiepitelialepitelial

Inflamaţia cronică în Rozacee este consecinţa:Inflamaţia cronică în Rozacee este consecinţa:



este o peptideste o peptidă ă antimicrobianantimicrobianăă

are rol: aare rol: antimicrobian, stimuleazntimicrobian, stimulează ă angiogenezangiogenezăă, cre, creşştete

permeabilitatea vascularpermeabilitatea vascularăă, moduleaz, modulează ă r.r. inflamatorii localeinflamatorii locale

este 10xeste 10x crescutcrescută ă la nivelul epiteliului facialla nivelul epiteliului facial î î n rozaceen rozacee

activatorul sactivatorul săău kallikreinu kallikrein-- 5e5este de 100ste de 1000x0x mmăăritrităă

Cathelicidina:Cathelicidina:



alcoolulalcoolul UV (profesiiUV (profesii // hobby outdoor)hobby outdoor)

Stressul emoStressul emoţţionalional

Condimente, alimente fierbinCondimente, alimente fierbinţţii

VariaVariaţţiile bruiile bruşşte de temperaturte de temperaturăă Anumite medicamente: corticosteroizii, tacrolimus, etcAnumite medicamente: corticosteroizii, tacrolimus, etc..

Factori agravanţi:Factori agravanţi:



eruperupţţie simetricie simetricăă zonele convexe ale fezonele convexe ale feţţeiei

rareori afecteazrareori afectează ă gâtulgâtul şşi decolteuli decolteul

alcalcăătuittuită ă din: eritem, telangiectazii, papule eritematoase,din: eritem, telangiectazii, papule eritematoase,

pustule, phyma, rareori limfedempustule, phyma, rareori limfedem senzasenzaţţie de arsurie de arsurăă,, î î nnţţepepăăturturăă, prurit, prurit

Taboul clinic:Taboul clinic:



Fimele (phymele)Fimele (phymele)

gnatophyma (afectarea mentonului)

otophyma (afectarea urechii)

metophyma (afectarea fruntii)

blefarophyma (afectarea pleoapelor)

gnatophyma (afectarea mentonului)

otophyma (afectarea urechii)

metophyma (afectarea fruntii)

blefarophyma (afectarea pleoapelor)



Rinophyma:

- aspect de piele de portocală,

aspect ce nu apare în lupus

pernio din sarcoidoză

Rinophyma:

- aspect de piele de portocală,

aspect ce nu apare în lupuspernio din sarcoidoză



apare la 50% din pacienapare la 50% din pacienţţii

severitatea ei nu se coreleazseveritatea ei nu se corelează ă cu cea a afectcu cea a afectăării cutanaterii cutanate

proces inflamator cronicproces inflamator cronic

arsurarsurăă,, î î nnţţepepăăturturăă, senza, senzaţţie de corp strie de corp străăin,in,fotosensibilitate, uscfotosensibilitate, uscăăciuneciune

blefaritblefarităă, conjuncitivit, conjuncitivităă, keratit, keratităă, chalazio, chalazionn,, vascularizavascularizaţţieie

corneancorneanăă necesitnecesită ă monitorizare oftalmologicmonitorizare oftalmologică ă adecvatadecvatăă

evitatevitat retinoiziiretinoizii

Afectarea oculară:Afectarea oculară:



nu existnu există

ă o clasificare unanim acceptato clasificare unanim acceptat

ăă nu este obligatoriu ca un pacient snu este obligatoriu ca un pacient să ă treactreacă ă dintrdintr-- unun

stadiustadiu î î n altuln altul

un pacient poate prezenta simultan caracteristiciun pacient poate prezenta simultan caracteristici

aparaparţţinând mai multor stadiiinând mai multor stadii

rolul lor este de a oferi un limbaj comun ptrolul lor este de a oferi un limbaj comun pt.. medicimedici şşii

cercetcercetăători,tori, î î n vederea dgnn vederea dgn.. şşi terapiei adecvatei terapiei adecvate

Stadializarea rozaceei:Stadializarea rozaceei:



PrerozaceeaPrerozaceea – – nu este definitnu este definită ă ca un subtip deca un subtip derozaceerozacee

Subtipul I (eritematoSubtipul I (eritemato-- telangiectatic): eritemtelangiectatic): eritem şşiitelangiectazii,telangiectazii,

Subtipul IISubtipul II (papulo(papulo-- pustulos): papule, pustule,pustulos): papule, pustule,

eritem, telangiectaziieritem, telangiectazii Subtipul III (fimatos): rinofimaSubtipul III (fimatos): rinofima

Subtipul IV (ocular)Subtipul IV (ocular)

Subtipurile Rozaceei conform National RosaceaSociety Expert Committee (UK):Subtipurile Rozaceei conform National RosaceaSociety Expert Committee (UK):



Prerozaceea: flush, iriPrerozaceea: flush, iritabilitate cutanattabilitate cutanată ă uuşşoaroarăă Std Std .. I I (R: eritemato (R: eritemato - - telangiectatic telangiectatic ăă ): ): eritem, telangiectazii,eritem, telangiectazii,

Std. II Std. II (R. papulo (R. papulo - - pustuloas pustuloas

ăă

): ): papule eritematoase,papule eritematoase,pustule, eritempustule, eritem şşi telangiectazii de severitate variabili telangiectazii de severitate variabilăă

Std Std .. I I IIII (R.(R. cu hiperplazie glandular cu hiperplazie glandular ăă ): ): hiperplazie dehiperplazie de

glande sebaceeglande sebacee şşii ţţesut conjunctivesut conjunctiv (fime), noduli(fime), noduli şşi pli plăăciciinflamatoriiinflamatorii

Rozaceea ocularRozaceea oculară ă nu este definitnu este definită ă ca un stadiu separat.ca un stadiu separat.

Clasificarea conform Societăţii Germane deDermatologie (DDG) pe stadii:Clasificarea conform Societăţii Germane deDermatologie (DDG) pe stadii:



infiltrat inflamator limfohistiocitar perifolicular,infiltrat inflamator limfohistiocitar perifolicular,interfolicular, perivascularinterfolicular, perivascular

hiperplazia glandelor sebaceehiperplazia glandelor sebacee

vasodilatavasodilataţţia capilarelor superficialeia capilarelor superficiale

edemedem

injurie actinicinjurie actinicăă acumularea de PMN ce genereazacumularea de PMN ce generează ă pustulepustule

prezenprezenţţa luia lui Demodex folliculorum Demodex folliculorum şşii D. brevis D. brevis î î n 51%n 51%

Aspecte histopatologice în rozacee variază în funcţie de stadiul afecţiunii:

Aspecte histopatologice în rozacee variază în funcţie de stadiul afecţiunii:



va fi conform manifestva fi conform manifestăărilor clinicerilor clinice

este de lungeste de lungă ă duratduratăă

topic +/topic +/-- sistemicsistemic

nu este curativnu este curativ

Tratamentul în rozacee:Tratamentul în rozacee:



reducerea semnelorreducerea semnelor şşi simptomelori simptomelor prevenirea sauprevenirea sau î î ntârzierea trecerii spre stadii severentârzierea trecerii spre stadii severe

inducerea remisiunii, evitarea exacerbinducerea remisiunii, evitarea exacerbăărilorrilor

menmenţţinerea unei bune condiinerea unei bune condiţţii a pieliiii a pielii

ameliorarea calitameliorarea calităăţţii vieii vieţţii, combaterea imaginii negativeii, combaterea imaginii negative

de sinede sine combaterea impactului social: asocierea cu ucombaterea impactului social: asocierea cu uşşurinurinţţă ă aa

eritemului facialeritemului facial şşi a rinofimei cu aportul de alcooli a rinofimei cu aportul de alcool

Obiectivele tratamentului:Obiectivele tratamentului:



tetraciclinele scad sinteza cathelicidineitetraciclinele scad sinteza cathelicidinei

metronidazolul scade generareametronidazolul scade generarea şşi eliberarea speciilori eliberarea speciilor

reactive de oxigen din PMNreactive de oxigen din PMN

acidul azelaic:acidul azelaic: inhibinhibă ă producerea SROproducerea SRO î î n keratinocite,n keratinocite,

controleazcontrolează ă eliberarea de citokineeliberarea de citokine şşi mediatori aii mediatori aiinflamainflamaţţiei,iei, scade cathelicidinascade cathelicidina

Medicamente cu acţiune antiinflamatorie în rozacee:Medicamente cu acţiune antiinflamatorie în rozacee:



acid azelaic 15% gel (Skinoren)acid azelaic 15% gel (Skinoren)

Metronidazol 0Metronidazol 0,,75% c75% crema sau gel (Metrema sau gel (Metroruboril gel,roruboril gel,

mixturmixtură ă cu metronidazol 2%cu metronidazol 2%))

EritromicinEritromicină ă solsol.. 22% (E% (Eryfluid), Clindaryfluid), Clindamicinmicină ă solsol.. 22%%

(Dalacin)(Dalacin)

EritromicinEritromicină ă ++ Zn acetat (Zynerit)Zn acetat (Zynerit) retinoizi: tretinoin, adapaleneretinoizi: tretinoin, adapalene

Tratamentul topic în rozacee (1):Tratamentul topic în rozacee (1):



creme fotoprotectoare cu SPFcreme fotoprotectoare cu SPF ≥≥ 1515

creme cosmetice corectoarecreme cosmetice corectoare – – sunt preparate caresunt preparate care

camufleazcamuflează ă aria acoperitaria acoperită ă prin folosirea de pigmenprin folosirea de pigmenţţi cui cu

cromaticcromatică ă complementarcomplementară ă (ro(roşşuu // verde): Roselianeverde): Roseliane

laser: IPLlaser: IPL (intense pulsed light)(intense pulsed light) PDL (pulsed dye laer),PDL (pulsed dye laer),

potassiumpotassium-- titanyltitanyl-- phosphate laser, YAG laserphosphate laser, YAG laser

alte: peroxyd de benzoil, sulfacetamid sulfatalte: peroxyd de benzoil, sulfacetamid sulfat

Tratamentul topic în rozacee (2):Tratamentul topic în rozacee (2):



isotretinoinul reduce volumul glandelor sebaceeisotretinoinul reduce volumul glandelor sebacee

ablaablaţţia chirurgicalia chirurgicalăă

electrocauterizareelectrocauterizare

crioterapiecrioterapie

masajmasaj

Rx in special in cazul aparitiei unui CSRx in special in cazul aparitiei unui CS

Tratamentul phymelorTratamentul phymelor



Antibioterapie:Antibioterapie:

tetraciclinele moduleaztetraciclinele modulează ă rrăăspunsul inflamator prin reducereaspunsul inflamator prin reducerea

sintezei de citokine (IL1sintezei de citokine (IL1 şşi TNFi TNFαα)) şşi a speciilor reactive dei a speciilor reactive deoxigen SROoxigen SRO

Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, macrolide, metronidazolTetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, macrolide, metronidazol

IsotretinoinIsotretinoin antiiflamator, reduce volantiiflamator, reduce vol.. glgl.. sebaceesebacee

in forme severe: rinofin forme severe: rinofyymama

monitorizare severmonitorizare severă ă a paciena pacienţţilorilor

Medicamente vasculotropeMedicamente vasculotrope

eficieneficienţţă ă controversatcontroversată ă

clonidina, etcclonidina, etc..

Tratamentul sistemic în rozacee:Tratamentul sistemic în rozacee:



informarea asupra factorilor favorizaninformarea asupra factorilor favorizanţţii

folosirea regulatfolosirea regulată ă de creme fotoprotectoarede creme fotoprotectoare

folosirea de creme cosmetice corectoarefolosirea de creme cosmetice corectoare // camuflajcamuflaj

suport psihologic (au o incidensuport psihologic (au o incidenţţă ă mai mare a depresieimai mare a depresiei

şşi anxieti anxietăăţţii)ii)

Educarea pacientului:Educarea pacientului:



Eritemul polimorf (EP)Eritemul polimorf (EP)

esteeste un pattern deun pattern de reacreacţţieie cutanatcutanatăă lala diferidiferiţţii stimulistimuli

clinic seclinic se caracterizeazcaracterizeazăă prinprin leziunealeziunea î î nn cocardcocardăă

((ţţintintăă,, î î nn iris)iris)

aa

fostfost

descrisdescris

primaprima

datdat

ăă dede

cc

ăătretre

Ferdinand vonFerdinand von

HebraHebra î î nn sec al XIXsec al XIX-- lealea



LeziuneaLeziunea î î n cocardn cocardăă::

rotundrotund-- ovalarovalarăă obiobişşnuitnuit sub 3 cmsub 3 cm

areare treitrei zone:zone:•• centralcentralăă-- î î ntunecatntunecatăă ((eritemeritem î î ntunecatntunecat // violaceuviolaceu))

•• mediemedie--palpalăă

•• perifericperifericăă -- inelinel eritematoseritematos, cu, cu marginemargine netnetăă

leziunileleziunile atipiceatipice î î nn cocardcocardăă auau doardoar doudouăă zonezone



Etiologie:Etiologie:

infecinfecţţia herpeticia herpeticăă,, MycoplasmaMycoplasma

medicamente: sulfonamide, barbiturice,medicamente: sulfonamide, barbiturice,

carbamazepina, ampicilina, AINS, etccarbamazepina, ampicilina, AINS, etc..

post vaccinarepost vaccinare

idiopaticeidiopatice



Clasificare:Clasificare:

EP minor: lezEP minor: lez.. cutcut.. acraleacrale î î n cocardn cocardăă, lez, lez.. mucoasemucoaseminime sau absenteminime sau absente

EP major: lezEP major: lez.. cutcut.. numeroase, leznumeroase, lez.. mucoasemucoase severe,severe,stare generalstare generală ă afectatafectatăă



Consensul din 1993 (BastujiConsensul din 1993 (Bastuji--Garin ) care defineGarin ) care defineşşte:te:

EM major: leziuniEM major: leziuni î î n cocardn cocardă ă tipice, atipice,tipice, atipice,

•• denudare 1denudare 1--2% BSA2% BSA

SJS: macule violacee confluate, lezSJS: macule violacee confluate, lez î î n cocardn cocardă ă

atipice, planeatipice, plane•• denudare sub 10% BSAdenudare sub 10% BSA

TEN: macule violacee confluate, lezTEN: macule violacee confluate, lez î î n cocardn cocardă ă

atipice, planeatipice, plane•• denudaredenudare ≥≥ 30% BSA30% BSA

overlap SJS/TENoverlap SJS/TEN î î ntre 10ntre 10--3030%%



EP minor:EP minor:

formformă ă uuşşoaroară ă de EPde EP -- ceceaa mai frecventmai frecventăă-- 80%80%

eruperupţţie simetricie simetricăă

leziuni cutleziuni cut.. î î n cocardn cocardă ă la niv: mâinilor, picioarelor, coate,la niv: mâinilor, picioarelor, coate,genunchi, fegenunchi, feţţeiei

leziunile mucoase sunt absente sau minimeleziunile mucoase sunt absente sau minime

frecvent este implicatfrecvent este implicată ă infecinfecţţia cu HSVia cu HSV



EP majorEP major

afectarea mucoaselor este severafectarea mucoaselor este severăă, bipolar, bipolarăă::

oraloralăă, genital, genitalăă, conjunctival, conjunctivalăă, nazal, nazalăă

eruperupţţia cutanatia cutanată ă este extinseste extinsăă, diseminat, diseminată ă

stare generalstare generală ă afectatafectatăă, febr, febrăă, mialgii, mialgii



EP asociat cu infecEP asociat cu infecţţia cu HSV:ia cu HSV:

î î ntre episodul herpeticntre episodul herpetic şşi aparii apariţţia EP existia EP există ă unun

intervalul de timp,intervalul de timp, î î n medie de 1n medie de 10 z0 zile (1ile (1--33 ssăăptpt..))

esteeste î î n general recurentn general recurent

rrăăspunde la terapia antiviralspunde la terapia antiviralăă



EP postmedicamentos:EP postmedicamentos:

incidenincidenţţaa î î ntre 10ntre 10 şşi 59% din cazurile de EPi 59% din cazurile de EP

ptpt.. a demonstra implicarea unui medicament trebuiea demonstra implicarea unui medicament trebuie

ffăăcut testul de provocare, risc inacceptabil pentrucut testul de provocare, risc inacceptabil pentru

pacientpacient



Examen HistopatologicExamen Histopatologic-- EP, SJS,TENEP, SJS,TEN--

dermatitdermatităă dede interfainterfaţţăă:: degenerescendegenerescenţţăă vacuolarvacuolarăă

infiltratinfiltrat inflamatorinflamator cucu mononuclearemononucleare î î nn dermuldermul papilarpapilar::

perivascularperivascular, sub, sub joncjoncţţiuneaiunea dermoepidermicdermoepidermicăă

necroznecrozăă

keratinocitarkeratinocitarăă:: iniini

ţţialial focalfocal

ăă,, î î nn formeleformele severesevere

poatepoate prindeprinde toattoatăă grosimeagrosimea epidermuluiepidermului



Mecanismele implicateMecanismele implicate î î n necroza keratinocitarn necroza keratinocitarăă::

I.I. LimfociteleLimfocitele LTLT citotoxicecitotoxice şşii natural killer dinnatural killer din infiltratulinfiltratul

inflamatorinflamator dermaldermal determinadetermina necrozanecroza keratinocitarkeratinocitarăă prinprin

sintezasinteza de:de: granulysingranulysin,, perfornperforn,, granyzmegranyzme B.B.

II.II. LegareaLegarea liganduluiligandului FasFas solubilsolubil produsprodus dede monuclearelemonuclearele dedesangelesangele perifericperiferic dupdupăă contactulcontactul cucu medicamentulmedicamentul incriminatincriminat,,

dede receptorulreceptorul FasFas exprimatexprimat dede keratinocitekeratinocite ((receptorulreceptorul

apoptozeiapoptozei).).

IgIg i.vi.v.. blocheazblocheazăă aceastaaceasta legarelegare aa liganduluiligandului FasFas solubilsolubil dede

receptorulreceptorul FasFas ((denumitdenumit şşii CD 95).CD 95).

E olEvoluţţiaia in EPin EP:



EvoluEvoluţţiaia in EPin EP::

î î n valuri succesiven valuri succesive

involuinvoluţţieie î î n 1n 1-- 22ssăăptptăămânimâni

existexistă ă fotoagravarefotoagravareTratament:Tratament:

simptomaticsimptomatic î î n EP minorn EP minor:: antihistaminiceantihistaminice, CS, CS topicitopici

EP majorEP major – – î î ngrijirengrijire î î n unitn unităăţţi de terapie intensivi de terapie intensivă ă (Dermatological Intensive Care Unit), sec(Dermatological Intensive Care Unit), secţţii ptii pt.. ararşşii

EP recurentEP recurent – – introducerea aciclovirului de la primeleintroducerea aciclovirului de la primele

semne ale infecsemne ale infecţţiei HSV altfel rezultatele suntiei HSV altfel rezultatele suntdezamdezamăăgitoare sau tratament continuu de 6gitoare sau tratament continuu de 6-- 88 luni (600luni (600--

800800 mg/zi)mg/zi);; folosireafolosirea dede cremecreme fotoprotectoarefotoprotectoare



UtiliUtilizzarea CSarea CS î î n EPn EP

î î nn formeleformele severesevere

esteeste discutabildiscutabilăă

cresccresc risculriscul dede infecinfecţţieie



afectareafectare cutanatcutanatăă extinsextinsăă,, ≤≤10%10% decolareadecolarea epidermuluiepidermului

afectareafectare severseverăă aa mucoaselormucoaselor

afectareafectare visceralvisceralăă:: bronbronşşitităă,, pneumoniepneumonie, IR,, IR, necroznecrozăă

tubulartubularăă,, afectareafectare hepatichepaticăă,, diareediaree,, poliartritpoliartrităă

IncidenIncidenţţaa SJS: 1,2SJS: 1,2-- 6 /106 /1066

SdrSdr.. Stevens JohnsonStevens Johnson



EvoluEvoluţţiaia î î n sdr. Stevens Johnsonn sdr. Stevens Johnson

mortalitatemortalitate î î ntrentre 55 -- 15%15%

vindecareavindecarea ffăărrăă cicatricicicatrici

potpot existaexista sechelesechele lala nivelnivel ocularocular



Diagnosticul diferenţial pentru EP major, SJS

impun examen histopatologic şi IFD:

pemfigusul paraneoplazic

sdr. Rowell

Diagnosticul diferenţial pentru EP major, SJS

impun examen histopatologic şi IFD:

pemfigusul paraneoplazic

sdr. Rowell



Sdr. Lyell (TENSdr. Lyell (TEN--Toxic Epidermal Necrolysis)Toxic Epidermal Necrolysis)

decolareadecolarea epidermicepidermicăă esteeste ≥≥ 30%30%

AFECAFECŢŢIUNE SEVERIUNE SEVERĂ Ă CU MORTALITATECU MORTALITATE

RIDICATRIDICATĂĂ

incidenincidenţţăă 0,930,93 – – 1,1/101,1/1066



Tablou clinicTablou clinic

iniiniţţialial eruperupţţiaia poatepoate aveaavea aspect de: EP,aspect de: EP, urticarieurticarie,,maculomaculo-- papuloaspapuloasăă

extensieextensie craniocranio-- caudalcaudalăă aa eruperupţţieiiei cutanatecutanate prodromprodrom pseudogripalpseudogripal,, senzasenzaţţieie dede pielepiele dureroasdureroasăă

valurivaluri eruptive la 3eruptive la 3-- 55 zilezile

semnulsemnul NikolskyNikolsky pozitivpozitiv



Sdr. Stevens JohnsonSdr. Stevens Johnson şşi Sdri Sdr.. Lyell (TEN)Lyell (TEN)

î î nn majoritateamajoritatea cazurilorcazurilor suntsunt postpost medicamentoasemedicamentoase

maimai frecventefrecvente lala vârstnicivârstnici şşii HIVHIV

poatepoate existaexista overlapoverlap undeunde decolareadecolarea epidermuluiepidermului esteeste

î î ntrentre 1010 -- 30%30%

SJSSJS poatepoate evoluaevolua sprespre TENTEN

rolulrolul infecinfecţţiiloriilor esteeste controversatcontroversat:: Mycoplasma Mycoplasma

pneumoniae pneumoniae ,, Klebsiella Klebsiella pneumoniae pneumoniae

auau fostfost raportateraportate cazuricazuri familialefamiliale

la asiatici majoritatea pacienla asiatici majoritatea pacienţţilor ce dezvoltilor ce dezvoltă ă TEN laTEN la

carbamazepincarbamazepină ă au HLA B*1502au HLA B*1502



Medicamentele incriminate:Medicamentele incriminate:

celecele folositefolosite cu 1cu 1-- 33 ssăăptptăămânimâni ant.ant. eruperupţţieiiei

celecele folositefolosite î î nn ultimeleultimele 24 ore24 ore sausau pestepeste 33 ssăăptpt.. nunu potpot

fifi incriminateincriminate

testeletestele cutanatecutanate nunu suntsunt credibilecredibile TTL (TTL (testultestul dede transformaretransformare limfoblasticlimfoblasticăă)) nunu areare

valoarevaloare

TestulTestul dede provocareprovocare nunu trebuietrebuie efectuatefectuat dindin cauzacauza

riscurilorriscurilor foartefoarte marimari



Tratamentul sistemic cu imunosupresoareTratamentul sistemic cu imunosupresoare î î n SJS, TEN:n SJS, TEN:

î î nn fazelefazele incipienteincipiente aleale eruperupţţieiiei ((primeleprimele 44 zilezile))

cândcând nunu existexistăă decolaredecolare epidermalepidermalăă avansatavansatăă

sese folosescfolosesc CS in dozeCS in doze marimari,, curcurăă scurtscurtăă

DexametazonDexametazonăă 100 mg/100 mg/zizi 33 zilezile;; MethylprednisolonMethylprednisolon

30mg/kg/zi30mg/kg/zi



Tratamentul cu IgTratamentul cu Ig ii..vv.. î î n SJS/TENn SJS/TEN

î î nn fazelefazele incipienteincipiente aleale eruperupţţieiiei,, cândcând pierdereapierderea

epidermalepidermalăă nunu aa devenitdevenit masivmasivăă

1g/kg/zi 41g/kg/zi 4 zilezile

poatepoate fifi continuatcontinuatăă dacdacăă existexistăă rrăăspunsspuns terapeuticterapeutic

Scor de SeveritateScor de Severitate îîn TEN (SCORTEN)n TEN (SCORTEN)



Scor de SeveritateScor de Severitate î î n TEN (SCORTEN)n TEN (SCORTEN)

11< 20mmol/l< 20mmol/lBicarbonatBicarbonat sericseric

11≥≥ 14mmol/l14mmol/lGlicemiaGlicemia

11≥≥ 10mmol/l10mmol/lUreeaUreea sericsericăă

11≥≥ 120/min120/minTahicardieTahicardie

11≥≥ 1100%%AriaAria suprafesuprafeţţeiei corporalecorporaledetadetaşşateate

11MalignitateMalignitate cunoscutcunoscutăă

11≥≥ 40ani40aniVârstaVârsta

Riscul de mortalitate în TEN în funcţie de SCORTEN:

1 mortalitatea 3,2% ≥ 5 mortalitatea 90%

Riscul de mortalitate în TEN în funcţie de SCORTEN:

1 mortalitatea 3,2%

≥ 5 mortalitatea 90%

acnee, rozacee curs

Documents