Açıklanamayan İnfertilitede Yanlışlar ve DoğrularDoç. Dr. Bülent HaydardedeoğluBaşkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

Adana Uygulama ve Araş. Merkezi

Üreme Endokrinolojisi Bilim Dalı, Tüp Bebek ve Endoskopik Cerrahi Ünitesi

Mayıs 2014, Antalya TJOD

www.jinekolojikendoskopi.com

bulenthaydar@yahoo.com

İnfertilitede Tanısal Testler

• Ovulasyonun tespiti• Sperm parametrelerinin değerlendirilmesi• Uterin kavitenin ve tubaların değerlendirilmesi

Açıklanamayan İnfertilite

• Normal Ovulasyon..• Açık Fallop Tüpleri..• Normal veya Normalin az altında Sperm..

Açıklanamayan İnfertilitede Neyi Açıklayamıyoruz?

• Oosit kalitesini?– Hepsi GV, Hepsi M1, Empty Foll. sendromu

• Fertilizasyon yeteneğini?– Total Fertilizasyon Başarısızlığı

• Tubo-peritoneal ilişkiyi?– İntratubal yapı ve Tubal adhezyon?

• Endometrial reseptiviteyi?– İmplantasyon Başarısızlığı

• Kötü embryo kalitesi

Açıklanamayan İnfertilitede Ülkemizde Uygulananlar!!!

• Follikul takibi• Follikül Takibi ve hCG uygulaması• Ovulasyon İnduksiyonu• Sadece Intrauterin İnseminasyon (Aşılama)• Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon (COH)• COH+IUI• IVF/ICSI

Açıklanamayan İnfertilitede Ülkemizde Uygulananlar!!!

• Follikul takibi– 2 günde bir follikül takibi

• Follikül Takibi ve hCG uygulaması– Follikül boyutu >18-20 mm sonrası hCG

• Sadece IUI (aşılama)– Follikül takibi ve hCG uygulamasına IUI

eklenmesi

Aylık Gebelik% 2-4X

UI’de Ülkemizde Karıştırılan Terminolojiler

• Ovulasyon İnduksiyonu– Amaç ovulasyonu sağlamak

• PCOS (anovulasyon tedavisi)

• Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon– Amaç multifollikuler gelişim

OI≠KOH

Ovulasyon İnduksiyonunda Protokoller

• Konvansiyonel Protokol• Step-down Protokol• Step-up Protokol• Low Dose Step-up Protokol

Bu Protokollerin tümü AnovulatuarSikluslarda Follikül geliştirmek içindir!!!

PCOS için

Açıklanamayan İnfertilitede

• Zaten her ay 1 follikül gelişiyor– Follikul takibi anlamsız

• Her ay ovulasyon oluyor– HCG uygulaması gereksiz

• Spontan coit/IUI– Farkı nedir?

Farklı bir şeyler yapılmalı

?KOH+IUI veya IVF

KOH (Kontrollü! Ovaryan Hiperstimulasyon)

• Amaç birden fazla follikül• Birden fazla ama en fazla kaç tane?

– Tercihen < 4 matür follikül• Risk nedir?

– Çoğul gebelik– OHSS– Rescue IVF

Açıklanamayan İnfertilitede 1. Basamak Tedavi Yönetimi

Multifollikuler gelişim ve İntrauterin İnseminasyon

KOH+IUIHastanın over rezervi,

kilosu ve yaşına uygun KONVANSİYONEL PROTOKOL

KOH+IUI’da Başarıyı Artıran Faktörler

• Hastanın yaşı• İnfertilite Süresi• IUI esnasındaki gelişmiş follikul sayısı• IUI esnasındaki sperm parametreleri• Over rezervi• IUI’daki zamanlama

KOH+IUI’da İlaç Seçimi

• Multifolliküler gelişim önemli• CC ve Gonadotropinler arasında fark yoktur

– SGK ödemesi önemli• CC+FSH/HMG neden olmasın!!

*Dankert et al. 2007*Bağış T, Haydardedeoglu B et al. 2010

SİKLUS İLAÇ DOZ FSH

LH E2 P ENDOME SAĞ OVER SOL OVER

3 HMG 75

4 HMG 75

5 HMG 75

6 HMG 75

7 HMG 75

8 HMG 75 7.3 11.4

9 HMG 75

10 HMG 75

11 HMG 75 9.2 14

12 HMG 7513 HMG 75 18

14

15

16

17

18

19

HCG 5.000 IU

IUI

Ovulasyon (+)

Gebelik (-)

KOH+IUI 1.SİKLUS

Bu hastada 2.siklusta kaç IU GN başlamayı uygun bulursunuz?

A. 37.5 IUB. 50 IUC. 75 IUD. 112.5 IUE. 150 IU

SİKLUS

İLAÇ DOZ FSH

LH E2 P ENDOME SAĞ OVER SOL OVER

3 FSH 112.5

4 FSH 112.5

5 FSH 112.5

6 FSH 112.5

7 FSH 112.5

8 FSH 112.5 9.8 10.8 10.4 9

9 FSH 112.5

10 FSH 112.5

11 FSH 112.5

12 FSH 112.5 16.5 14.2 14.2

13 13.2 324 2.4 13.2 18 17.7 16.2

14

15

16

17

18

19

KOH+IUI 2.SİKLUS

Şimdi ne yapalım ???

A. HCG verir 36 saat sonra IUI planlarımB. HCG verir 24 saat sonra IUI planlarımC. HCG vermem birkaç saat sonra IUI planlarımD. HCG vermem 24 saat sonra IUI yaparımE. Siklusu iptal eder, spontan koit öneririm

Kadın 30 yaşında ve 2 yıllık infertil ise kararınız ne olurdu?

A. 4-6 siklus ampirik CCB. IUIC. CC+IUID. Gonadotropin+IUIE. 12 ay daha hiç bir şey yapmadan

beklemekF. Beklemek anlamsızdır IVF yaparım

Hasta 30 yaşında ve 6 yıllık infertil ise kararınız ne olurdu?

A. 4-6 siklus ampirik CCB. IUIC. CC+IUID. Gonadotropin+IUIE. 12 ay daha hiç bir şey yapmadan

beklemekF. Beklemek anlamsızdır IVF yaparım

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE

İNFERTİLİTE SÜRESİ <2 YILKADIN YAŞI < 35

VEOVER REZERVİ İYİ

İNFERTİLİTE SÜRESİ >2 YILVEYA

KADIN YAŞI >35VEYA

OVER REZERVİ DÜŞÜK

DÜŞÜK DOZ GONADOTROPİN İLEOVÜLASYON İNDÜKSİYONU + IUI

(KLOMİFEN SİTRAT + IUI’DA OLABİLİR)

3 SİKLUS GEBELİK YOK

IVF - ET

1 YILBEKLEMEYİ

DÜŞÜN

NICE Guideline 2012

• Unexplained infertility 3 yılı bekle ve IUI yapmaya gerek yok,

• >3 yıl infertilite süresi ise Direk IVF/ICSI• FASST Trial çok önemli…

Eve Gidecek Mesajlar 1

• Açıklanamayan infertilitede– Follikul takibi ve/veya hCG – Tek başına CC– Tek başına IUI

LÜTFEN UYGULAMAYALIM

• KOH+IUI uygulamaları için– CC ve FSH uygulamaları arasında fark yok– Multifollikuler gelişim önemli– İnfertilite süresini ciddiye alalım– Over rezervi/yaş önemli– Çift IUI gereksiz

Eve Gidecek Mesajlar 2

TEŞEKKÜRLER