acidose métabolique
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Acidose métabolique. Cours du 16 janvier 2013. PCO 2 1.2mmol/l. H CO 3 24 mmol/l. Apport alimentaire et métabolisme. HCO 3-. H +. OH -. CO 2. +. +. CO 2. CO 2. HCO 3-. H 2 O. +. pH = 6.1 + log HCO3- 0.03 PaCO2- . Phosphate Hémoglobine Albumine. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Acidose métabolique
Cours du 16 janvier 2013
PCO21.2mmol/l
HCO324 mmol/l
Apport alimentaire et métabolisme
HCO3- H+
+
CO2H2O
+
CO2
CO2OH-
+
HCO3-
pH = 6.1 + log HCO3- 0.03PaCO2-
PhosphateHémoglobine
Albumine
CO2
HCO3-NH4+
H2PO4
ou
3Na+
2K+
NaK ATPase
+ OH-
H+
Na+
Cellule tubulaire proximale Lumière tubulaire
Capillaire péritubulaire
H2CO3
CO2 + H2O
AC
Na+
HCO3-
H+H2O
ACCO2
+ HCO3- H+
Filtration glomérulaire
3Na+
2K+
NaK ATPase
Na+
3HCO3- CO2 + OH-
H2O
H+
Na+
AC
Cellule tubulaire proximale Lumière tubulaire
HPO42- + H+
H2PO4-
Capillaire péritubulaire
02468
101214161820
4 5 6 7 84.4 7.45.5
Excrétion de phosphate
Acidité titrable liée au phosphate
3Na+
2K+
NaK ATPase
Na+
glutamine
Alpha-cetoglutarate
NH4+
Na+
3HCO3-
AC
NH4+
Cellule tubulaire proximale
NH4+
NH4+Na+
NH4+
2 Cl-NH3
H+
K-
Na K+
Na+
H+
Na
Cl-
HCO3-
H+ ATPase
H+
K+H+ ATPase
H+
K+
Cl-
Cellule principale
AE1
Na
ac metabolique, du Na délivré, aldosterone, ADH, furosemide, thiazidique
+
NH3AA
AcidosehypoKcorticoide
+
Apport alimentaire et métabolisme
HCO3-
H+
+
CO2H2O
+
CO2
CO2OH-
+
HCO3
-
pHPhosphate
HémoglobineAlbumine
CO2
HCO3-
H+NH4+
H2PO4
ou
Excrétion nette d’acide = acidité titrable + NH4+ - U HCO3-
< 7.38
Classification de sévérité des acidoses
Moyenne pH 7.30–7.38/ HCO3>20 mmol/l
Modérée pH 7.20–7.29/ HCO3 entre 10–19
Sévère pH <7.20/ HCO3 <10 mmol/l
Acidose et mortalité
Brill, Shock 2002:459
Effets aigus de l’acidose métabolique
Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);
Comment l’acidose est-elle toxique dans la cellule?
Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);
Effets chroniques de l’acidose métabolique
Kraut JA. Pediatr Nephrol. 2011 :19-28.
Kamyar Kalantar-Zadeh, Semin in dialysis 2004: 455
Kovesdy, NDT 2009: 1232
n=1240, suivi 3,5 ans, 27-40ml/min
Arbre décisionnel devant une acidose
1 •Métabolique/Respiratoire•Gaz du sang
2 •Acidose Métabolique•Trou anionique sanguin
3 •Acidose Métabolique à Trou anionique sanguin normal = Hyperchlorémique•Trou anionique urinaire
1 mmol/L de RA
0.15 kPa PCO2
Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3
Acidose métabolique
PaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajoutée
Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3
PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajoutée
Arbre décisionnel devant une acidose
1 •Métabolique/Respiratoire•Gaz du sang
2 •Acidose Métabolique•Trou anionique sanguin
3 •Acidose Métabolique à Trou anionique sanguin normal = Hyperchlorémique•Trou anionique urinaire
Na+
Ca++
Mg++
Cl-
Anions Ind
Albumine
Ph-
HCO3-
En cas de baisse de l’albuminémie de 10g/l, baisse du TA de 2.5
Ajuster valeur normale du TA: 12 - 0.25 X (40 - alb)
(Na + K + Cations non mesurés) = (Cl + HCO3 + anions non mesurés)
(Na + K) - (Cl+ HCO3) = (anions non mesurés - Cations non mesurés)
Trou anionique = Na – (Cl + HCO3)= 12 +/-2 meq/lAnions
non mesurés
Cations non
mesurés
Limites du TA
!
• Myélome, polyclonal gammapathie• Hypoalbuminémie• Hypercalcémie, hypermagnesémie• Intoxication lithium >4mEq/l
Acidose métabolique
PaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajoutée
TA plasmatiqueNa – (Cl + HCO3)
Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3
PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajoutée
Hypoalbuminémie?
oui
Ajuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)
non
TA normal = 12 ± 2
TA augmenté TA normal = 12 ± 2
Acidose à TA élevé
Na+
Ca++
Mg++
Cl-
Anions Ind
Albumine
Ph-
HCO3-
Na+
Ca++
Mg++
Cl-
Albumine
Ph-
HCO3-
Acides organiques
TA >25 utile au diagnosticZone flou entre 12 et 20
Acidose métabolique
PaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajoutée
TA plasmatiqueNa – (Cl + HCO3)
Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3
PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajoutée
Hypoalbuminémie?
oui
Ajuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)
non
TA normal = 12 ± 2
TA augmenté-Acidose lactique-acidocétose-Insuffisance rénale-Intoxications (salycilate, méthanol, éthylène glycol, paraldehyde, rhabdomyolyse)-hypocalcémie-hypomagnésémie
TA normal = 12 ± 2
Cas particulier de l’acidocétose diabétique
• Typiquement à TA élevé• Mais…excès d’anions cétones excrétés dans les
urines sous forme de sels
J Kraut, Clin JASN 2012: 671
Cas particulier de l’insuffisance rénale
• Typiquement à TA élevé
J Kraut, Clin JASN 2012: 671
Kovesdi, NDT 2012: 3056
Kovesdi, NDT 2012: 3056Ortega L Nefrologia 2012;32(6):724-30
Kovesdi, NDT 2012: 3056
Chercher une autre cause à l’acidose
Si DFG>30ml/min Si RA <15mmol/lSi hyperkaliémie associée à un stade d’IR non sévèreSi TA normal
Acidose métabolique
PaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajoutée
TA plasmatiqueNa – (Cl + HCO3)
Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3
PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajoutée
Hypoalbuminémie?
oui
Ajuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)
non
TA normal = 12 ± 2
TA augmenté-Acidose lactique-acidocétose-Insuffisance rénale-Intoxications (salycilate, méthanol, éthylène glycol, paraldehyde, rhabdomyolyse)-hypocalcémie-hypomagnésémie
TA normal = 12 ± 2
Acidose hyperchlorémiqueTA normal
Na+
Ca++
Mg++
Cl-
Anions Ind
Albumine
Ph-
HCO3-
Na+
Ca++
Mg++
Cl-
Anions Ind
Albumine
Ph-
HCO3-
Interrogatoire• Traitements favorisants: acetazolamide, AINS,
amiloride, triamtérène, lithium, CsA, spironolactone, pentamidine, héparine
• Trouble digestif et type de diarrhée • Montage digestif de dérivation urinaire• Anomalies accompagnant certains désordres
génétiques: surdité (ACD type I) , pb ophtalmo (ACP), ostéoporose et retard mental (ACT et ACP mixte)
• Insuffisance rénale
Acidose métabolique
PaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajoutée
TA plasmatiqueNa – (Cl + HCO3)
Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3
PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajoutée
Hypoalbuminémie?
oui
Ajuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)
non
TA normal = 12 ± 2
TA augmenté-Acidose lactique-acidocétose-Insuffisance rénale-Intoxications (salycilate, méthanol, éthylène glycol, paraldehyde,rhabdomyolyse)-hypocalcémie-hypomagnésémie
TA normal = 12 ± 2Acidose hyperchlorémique
Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl
> 0< 0
Réponse inadaptée du rein Réponse adaptée rénale
Trou anionique urinaire= UNa + UK – UCl
Permet d’estimer l’ammoniurie
Il est >0 lorsque le UNH4+ est < 40 mmol/l inadaptée
Il est <0 lorsque le UNH4+ est >70mmol/l adaptée
J Kraut, Clin JASN 2012: 671
Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl
> 0< 0
-Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhée, tumeur villeuse, fistules-Acetazolamide-Administration de Hcl, NH4cl-AT proximale type II
Défaut d’acidification urinaire
Cas particulier de la diarrhée
• Typiquement à TA normal• Mais…si hypovolémie majeure:- génération de lactate- Hyperalbuminémie par
hémoconcentration- Hyperphosphorémie lié au
mouvement de phosphates en dehors de la cellule lié à l’acidité
Na+
Ca++
Mg++
Cl-
Albumine
Ph-
HCO3-
Acides organiques
AT proximale type II
3Na+
2K+
NaK ATPase
+ OH-
H+
Na+
Cellule tubulaire proximale Lumière tubulaire
Capillaire péritubulaire
H2CO3
CO2 + H2O
AC
Na+
HCO3-
H+
H2O
ACCO2
+ HCO3- H+
Filtration glomérulaire
• Défaut de réabsorption du HCO3• S’intègre au S de Fanconi• UHCO3=0• H+ excrété = H+ produit• pHu<5.5 adapté à l’acidose métabolique
Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl
> 0< 0
Réponse inadaptée du reinAcidose tubulaire (AT) rénale
-Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhée, tumeur villeuse, fistules-Acetazolamide-Administration de Hcl, NH4cl-AT proximale type II
Charlotte
Kaliémie
pH urinaire
pH urinaire > 5.5 pH urinaire< 5.5
Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl
> 0< 0
Réponse inadaptée du reinAcidose tubulaire (AT) rénale
-Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhée, tumeur villeuse, fistules-Acetazolamide-Administration de Hcl, NH4cl-AT proximale type II
Hypokaliémie Hyperkaliémie
AT distale type I(défaut primitif de sécrétion d’H+ dans le CC
Toxicité de l’amphoB(rétrodiffusion anormale de H+
AT médullaire(défaut primitif de transfert de NH4 dans le CC
AT distale type IV
Aldostérone/rénine
Aldo normale Aldo basse
-NIC-Uropathie obstructive-Toxicité: amiloride, triamtérène, ithium, CsA, spironolactone, pentamidine
rénine rénine
Ins sur-rénalienne
NICN diabétiqueIR modéréeHIVHéparine, AINS, CsA, IEC
Traitements
Acidocetose diabétiqueAcidose lactiqueIngestion d’acides
IRCDiarrhéeAcidose tubulaire rénale
Traitement
Objectif: pH>7.2
Risques d’une alcalinisation inappropriée
Acidose intracellulaireSurcharge vasculaireAlcalose métabolique brutaleStimulation de la production d’acide organiqueRéduction du calcium ioniséHyperosmolaritéŒdème cérébrale
Traitement des acidoses métaboliques
à TA normal
Calculer le besoin en HCO3 :
HCO3 désiré – HCO3 présent X espace de distribution HCO3 X PdsHCO3 désiré – HCO3 présent X 0.4 + (2.6 / HCO3) X Pds (Kg)(22-15)x 0,5x60=210meq
Il est conseillée cependant de prendre arbitrairement un espace de distribution de 0.5 pour limiter les EIG
Supplémenter en calcium
Monitorer /2 à 4h Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);
Traitement des acidoses métaboliques
De l’IRC
Kraut Pediatr 2011: 19
Administrer du HCO3 tôt dans l’évolution de la MRCObjectif RA ≥ 22mmol/l
Sous la forme de bicarbonate de sodium ou citrate de sodium
Une fois que le HCO3 est stable, réduire la posologie d’apport du bicar à son minimum ( charge acide)
5) Seulement si après qqs heures, pH7, administrer du HCO3 1.4% à une vitesse 0.1mmol/Kg/min, après calcul du besoin en HCO3
6) Supplémenter en calcium
Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);Bonmarchand EMC 2006
Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);
Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);
Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);
Acidose métabolique
PaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajoutée
TA plasmatiqueNa – (Cl + HCO3)
Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3
PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajoutée
Hypoalbuminémie?
oui
Ajuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)
non
TA normal = 12 ± 2
TA augmenté-Acidose lactique-acidocétose-Insuffisance rénale-Intoxications (salycilate, méthanol, éthylène glycol, paraldehyde,rhabdomyolyse)-hypocalcémie-hypomagnésémie
TA normal = 12 ± 2Acidose hyperchlorémique
Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl
> 0< 0
Réponse inadaptée du rein Réponse adaptée rénale
Kaliémie
pH urinaire
pH urinaire > 5.5 pH urinaire< 5.5
Acidose tubulaire (AT) rénale -Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhée, tumeur villeuse, fistules-Acetazolamide-Administration de Hcl, NH4cl-AT proximale type II
Hypokaliémie Hyperkaliémie
AT distale type I(défaut primitif de sécrétion d’H+ dans le CC
Toxicité de l’amphoB(rétrodiffusion anormale de H+
AT médullaire(défaut primitif de transfert de NH4 dans le CC
AT distale type IV
Aldostérone/rénine
Aldo normale Aldo basse
-NIC-Uropathie obstructive-Toxicité: amiloride, triamtérène, ithium, CsA, spironolactone, pentamidine
rénine rénine
Ins sur-rénalienne
NICN diabétiqueIR modéréeHIVHéparine, AINS, CsA, IEC
Conclusion
ΔHCO3- Δ trou anionique
Kraut clin jasn 2007: 162
Concept électrochimique de Stewart
(Na + K + Ca + Mg) - (Cl + lactate)
Masse totale des acides
faibles
pH
Le principe de l’électroneutralité
La conservation de masse
SID
Na+
Ca++
Mg++
Cl-
Anions Ind
Albumine
Ph-
HCO3-
Différence des ions forts (SID)
= (cations forts )-(anions forts) = (HCO3+alb+Ph+OH+CO3) –(H)
= 40 +/- 2 meq/l= HCO3+alb+Ph
Quintard H . Annales d’anesthesie et réa 2007: 423
pHurine max<4,5 Soit 1% des H+ produits
Acidité titrable
Réabsorption des HCO3-
Excrétion d’H+ sous forme NH4+
Excrétion nette d’acide = acidité titrable + NH4+ - U HCO3-