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www.jlar.com www.jlar.com Accidents des anticoagulants oraux Anne GODIER Service d’Anesthésie-Réanimation Hôtel-Dieu Paris Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire www.jlar.com

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Accidents des anticoagulants oraux

Anne GODIER Service d’Anesthésie-Réanimation

Hôtel-Dieu Paris

Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire

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Conflits d’intérêt

LFB

Octapharma

CSL-Behring

Bayer

BMS-Pfizer

Léo

Sanofi

B Braun

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AVK

900 000 patients (1% de la population)

variabilité pharmacocinétique et dynamique

interactions : médicaments, aliments

monitorage biologique (INR)

iatrogénie accidents hémorragiques

1ère cause d’hospitalisation pour complications iatrogènes

mortalité 0,5 à 1%

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Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR-123781 AZD-0837 MCC-977 SSR-182289 TGN-255 Odiparcil TTP-889 rNAPc2 YM-150

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY-517717 DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH-530348 KFA-1982 EMD-503962 SSR-126517 Oral heparins ARC-183

apixaban BMS

dabigatran Boehringer-Ingelheim

rivaroxaban Bayer

Nouveaux anticoagulants oraux www.jlar.com

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Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR-123781 AZD-0837 MCC-977 SSR-182289 TGN-255 Odiparcil TTP-889 rNAPc2 YM-150

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY-517717 DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH-530348 KFA-1982 EMD-503962 SSR-126517 Oral heparins ARC-183

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Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR-123781 AZD-0837 MCC-977 SSR-182289 TGN-255 Odiparcil TTP-889 rNAPc2 YM-150

anti-IIa

anti-Xa

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY-517717 DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH-530348 KFA-1982 EMD-503962 SSR-126517 Oral heparins ARC-183

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Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR-123781 AZD-0837 MCC-977 SSR-182289 TGN-255 Odiparcil TTP-889 rNAPc2 YM-150

anti-IIa Dabigatran

anti-Xa

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR-123781 AZD-0837 MCC-977 SSR-182289 TGN-255 Odiparcil TTP-889 rNAPc2 YM-150

anti-IIa Dabigatran

anti-Xa

Rivaroxaban

Apixaban

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY-517717 DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH-530348 KFA-1982 EMD-503962 SSR-126517 Oral heparins ARC-183

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Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR-123781 AZD-0837 MCC-977 SSR-182289 TGN-255 Odiparcil TTP-889 rNAPc2 YM-150

Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran

anti-Xa

Rivaroxaban

Apixaban

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER

anti-Xa Rivaroxaban

Apixaban

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER

anti-Xa

Rivaroxaban

Apixaban

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER

anti-Xa

Rivaroxaban

Apixaban

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER

anti-Xa

Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN

Apixaban

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER

anti-Xa

Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN

Apixaban

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER

anti-Xa

Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN

Apixaban ADVANCE AVERROES AMPLIFY APPRAISE ADOPT

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY-517717 DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH-530348 KFA-1982 EMD-503962 SSR-126517 Oral heparins ARC-183

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Prophylaxie PTH, PTG

ACFA

Traitement TVP

Syndrome coronaire aigu

Prévention en médecine

anti-IIa Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER

anti-Xa

Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN

Apixaban ADVANCE AVERROES AMPLIFY APPRAISE ADOPT

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY-517717 DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH-530348 KFA-1982 EMD-503962 SSR-126517 Oral heparins ARC-183

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Nouveaux anticoagulants oraux

Marge thérapeutique + large

+

stabilité de l’effet anticoagulant + grande

Moindre variabilité inter individuelle

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Pas de contrôle biologique

+

Pas d’ajustement de dose

Commodité

Nouveaux anticoagulants oraux

Marge thérapeutique + large

+

stabilité de l’effet anticoagulant + grande

Moindre variabilité inter individuelle

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Pas de contrôle biologique

+

Pas d’ajustement de dose

Commodité

Nouveaux anticoagulants oraux

Marge thérapeutique + large

+

stabilité de l’effet anticoagulant + grande

Moindre variabilité inter individuelle

Risque hémorragique?

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Risque hémorragique

1- anticoagulant = risque hémorragique

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Risque hémorragique

1- anticoagulant = risque hémorragique 2- essais cliniques : risque hémorragique NOAC versus AVK

ACFA TVP

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18 113 patients : ACFA + 1 facteur de risque embolique Critère de jugement principal : AVC ou embolie systémique

dabigatran 110 mg x2/j dabigatran 150 mg x2/j AVK

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18 113 patients : ACFA + 1 facteur de risque embolique Critère de jugement principal : AVC ou embolie systémique

AVK : 1,69% par an dabigatran 110 mg :1,53% par an (RR 0.91; 95% CI, 0.74 à 1.11; p<0.001 our la non infériorité)

dabigatran 150 mg : 1,11% par an (RR 0.66; 95% CI, 0.53 à 0.82; p<0.001 pour la supériorité)

dabigatran 110 mg x2/j dabigatran 150 mg x2/j AVK

Critère de sécurité : accidents hémorragiques

dabigatran 110 mg dabigatran 150 mg AVK saignements majeurs %(n) 2,71 (322) 3,11 (375) 3,36 (397)

p (versus AVK) 0,003 0,31

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2564

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RE-COVER study

Risque cumulé de récidive thromboembolique ou de décès pendant les 6 mois de traitement

2564

2,4% 2,1%

non infériorité

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RE-COVER study

Risque cumulé de récidive thromboembolique ou de décès pendant les 6 mois de traitement

Risque cumulé d’hémorragie grave ou de toute hémorragie

2564

2,4% 2,1%

Hémorragies majeures: NS

non infériorité

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ACFA (n=14264) rivaroxaban 20 mg/j (15mg si Cl 30-49ml/min) AVK (INR 2,5)

Mahaffey K. Stroke prevention using the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban compared with warfarine in patients with non-valvular atrial fibrillation. AHA 2010

Rivaroxaban-once daily, oral, direct fXa inhibition compared with VKA for prevention of stroke and

Embolism Trial in Atrial Fibrillation

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Rivaroxaban Event Rate

Warfarin Event Rate

HR (95% CI) p-value

Major and non-major Clinically Relevant 14.91 14.52 1.03 (0.96, 1.11) 0.442

Major 3.60 3.45 1.04 (0.90, 1.20) 0.576 Non-major Clinically

Relevant 11.80 11.37 1.04 (0.96, 1.13) 0.345

ACFA (n=14264) rivaroxaban 20 mg/j (15mg si Cl 30-49ml/min) AVK (INR 2,5)

Mahaffey K. Stroke prevention using the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban compared with warfarine in patients with non-valvular atrial fibrillation. AHA 2010

Rivaroxaban-once daily, oral, direct fXa inhibition compared with VKA for prevention of stroke and

Embolism Trial in Atrial Fibrillation

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rivaroxaban 15 mg x2/j 3 semaines puis 20 mg x1/j TVP enoxaparine puis AVK (INR)

non infériorité

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rivaroxaban 15 mg x2/j 3 semaines puis 20 mg x1/j TVP enoxaparine puis AVK (INR)

non infériorité

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rivaroxaban 15 mg x2/j 3 semaines puis 20 mg x1/j TVP enoxaparine puis AVK (INR)

non infériorité

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18 210 patients ACFA + 1 FdR Apixaban 5 mg x2/j AVK INR:2-3

Hémorragie majeure AVC

Décès : apixaban 3,52% et AVK 3,94% p=0,047

p<0,001 p=0,01

ATCD AVC AIT <75 ans HTA Diabète insuf Cardiaque FE<35%AOMI

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Risque hémorragique

1- anticoagulant = risque hémorragique 2- essais cliniques : risque hémorragique NOAC versus AVK 3- la vraie vie

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Pharmacovigilance

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Pharmacovigilance

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Pharmacovigilance

Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

12.08.2011

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Pharmacovigilance

Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

12.08.2011

03.11.2011

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Pharmacovigilance

Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

12.08.2011

03.11.2011

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Pharmacovigilance

Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

12.08.2011

03.11.2011

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Pharmacovigilance

Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

12.08.2011

03.11.2011

14.11.2011 L'anticoagulant Pradaxa de Boehringer Ingelheim est lié à 260 décès "suspects"

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Pharmacovigilance

Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

12.08.2011

03.11.2011

21.3.2012

14.11.2011 L'anticoagulant Pradaxa de Boehringer Ingelheim est lié à 260 décès "suspects"

7.12.2011

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Pharmacovigilance

Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

12.08.2011

03.11.2011

21.3.2012

14.11.2011 L'anticoagulant Pradaxa de Boehringer Ingelheim est lié à 260 décès "suspects"

7.12.2011

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Analyse des cas rapportés d’hémorragie

sujets âgés

insuffisance rénale

petit poids

Pharmacovigilance

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Dabigatran et insuffisance rénale

Demi-vie du dabigatran total chez les sujets sains et les sujets ayant une fonction rénale altérée

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Sujet âgé :

Augmentation de 40 à 60 % de l’ASC

Augmentation >25 % de la Cmax comparativement à des sujets jeunes.

RELY :

concentration résiduelle >31 % chez les sujets ≥ 75 ans

taux résiduel < de 22 % environ chez les sujets < 65 ans par rapport aux sujets de 65 à 75 ans

Dabigatran et âge

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Rivaroxaban :populations particulières

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Mueck Thrombosis Haemostasis 2008

Rivaroxaban :populations particulières

rivaroxaban : PK de population (PTH, 10 mg)

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Interactions médicamenteuses

Métabolisme hépatique

CY P450 3A4 rivaroxaban

apixaban

Glycoprotéine-P : transporteur

Limitation de l’absorption

élimination

Inhibiteur de P-gp : concentration en dabigatran Inhibiteur CYP 3A4 : concentration en rivaroxaban, apixaban

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WCA 2012

Inhibiteurs CY P3A4 Inhibiteurs P-gp

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WCA 2012

Inhibiteurs CY P3A4 Inhibiteurs P-gp

40 % patients >75 ans

au moins 1 inhibiteur P-gp ou CYP3A4

Jungbauer et al. J Thromb Haemost 2010.

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Risque hémorragique

sujet âgé

petit poids

fonction rénale altérée

cordarone

quel risque?

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Evaluation biologique du risque hémorragique

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Evaluation de l’anticoagulation Test

standardisé simple reproductif sensible

Evaluation biologique du risque hémorragique

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Evaluation de l’anticoagulation Test

standardisé simple reproductif sensible

non disponible

Evaluation biologique du risque hémorragique

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Evaluation biologique du risque hémorragique Dabigatran

TP TCA

ECT TT

Van Ryn J. Thrombosis Haemostasis 2010

Stangier J. Clinical pharmacol 2008

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Evaluation biologique du risque hémorragique

Freyburger G. Thrombosis Research 2011 Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010

Rivaroxaban

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Evaluation biologique du risque hémorragique

NOAC modifient les tests classiques

mais ne permettent pas de différentier surdosage / taux thérapeutique

un message = TT normal = Dabigatran éliminé Anti-Xa normal = rivaroxaban (apixaban) éliminé

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Accidents hémorragiques

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Accidents aux AVK

Hémorragie grave = Antagonisation en urgence

CCP 25 UI/kg de FIX + Vitamine K 10 mg

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For the new generation of anticoagulants, no specific antidotes are available, although some interventions are promising but need further evaluation.

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Hémorragie sous Rivaroxaban

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Hémorragie sous Rivaroxaban

Aucun antidote spécifique n'est disponible. L'utilisation de charbon actif pourra être envisagée afin de limiter l'absorption en cas de surdosage au rivaroxaban.

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Hémorragie sous Rivaroxaban

Aucun antidote spécifique n'est disponible. L'utilisation de charbon actif pourra être envisagée afin de limiter l'absorption en cas de surdosage au rivaroxaban. En cas de saignement : Retarder l'administration suivante ou interrompre le traitement. Traitement symptomatique adapté : compression mécanique, intervention chirurgicale, remplissage vasculaire et correction hémodynamique, transfusion Le produit n'est probablement pas dialysable.

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Hémorragie sous Rivaroxaban

En cas de saignement mettant en danger la vie du patient : L'administration de facteur VIIa recombinant pourra être envisagée. A ce jour, cependant, l'utilisation du facteur VIIa recombinant chez les personnes traitées par le rivaroxaban n'est pas documentée. Cette recommandation est basée sur des données non cliniques limitées.

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rFVIIa et Rivaroxaban

corrige Lag time et tmax peu d’effet sur l’ETP diminution à 400 µg.kg-1

sans effet à 100 µg.kg-1

Correction partielle diminution d’un 1/3 (210 µg.kg-1 ) correction TQ

Test de génération de thrombine Temps de saignement mésentérique TQ Temps de saignement TQ

aucune donnée publiée, quelques abstracts

Perzborn E. ISTH 2007. Abstract P-W-640.

Tinel H. ISTH 2007. Abstract P-W-652.

Gruber A. ASH 2008. Abstract 3825.

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www.jlar.com Rivaroxaban et concentrés de complexe prothrombinique Rivaroxaban

20 mg x 2/j PO 2,5 jours

CCP 50 UI.kg-1

Placebo

TQ Génération de thrombine

volontaire sain

n=6 n=6

Eerenberg E. Circulation 2011

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www.jlar.com Rivaroxaban et concentrés de complexe prothrombinique Rivaroxaban

20 mg x 2/j PO 2,5 jours

CCP 50 UI.kg-1

Placebo

TQ Génération de thrombine

volontaire sain

CCP Placebo

n=6 n=6

CCP ou Placebo

Rivaroxaban

Potentiel endogène de thrombine

TQ

Eerenberg E. Circulation 2011

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www.jlar.com Anesthesiology. 2012;116:94–102

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www.jlar.com Anesthesiology. 2012;116:94–102

rFVIIa and PCC partially improved laboratory parameters, but did not reverse rivaroxaban induced-bleeding

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www.jlar.com Anesthesiology. 2012;116:94–102

rFVIIa and PCC partially improved laboratory parameters, but did not reverse rivaroxaban induced-bleeding

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Rivaroxaban et facteur Xa recombinant

Plasma Réversion dose dépendante de l’activité inhibitrice Activité anti-Xa TGT

Lu G. ASH 2008. Abstact 983.

PRT064445 : forme tronquée de facteur Xa site catalytique inactif haute affinité pour les anti-Xa

rivaroxaban 0,25 mg/kg/h IV 30 min

Anti-Xa modifié 4 mg IVD + 4 mg/h 60 min

% augmentation du TP - 100%

rivaroxaban apixaban betrixaban

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Hémorragie sous Dabigatran

Il n'existe aucun antidote au dabigatran Le traitement doit être arrêté Une diurèse suffisante doit être maintenue Le dabigatran peut être dialysé, mais il n'existe aucune donnée clinique permettant de démontrer l'utilité de cette approche

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Dabigatran et dialyse

n=6 IRC avec EER chronique dabigatran 50 mg PO dosages sur les lignes H2 4,4 vs 12,5 ng/ml H4 3,4 vs 8,9 ng/ml élimination 68% en 4h

Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010

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van Ryn J. ASH 2009. Abstract 1065

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Dabigatran et rFVIIa

In vitro rFVIIa corrige le Temps de génération de thrombine Rat rFVIIa Temps de saignement après section de queue

Eriksson BI.Clin Pharmacokinet 2009 Van Ryn J.Haematologica 2008. .

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Dabigatran 150 mg x 2/j PO

2,5 jours

CCP 50 UI.kg-1

Placebo

TCA, TT, ECT

volontaire sain

n=6 n=6

TCA

TT

Dabigatran et concentrés de complexe prothrombinique

Eerenberg E. Circulation 2011

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Dabigatran et concentrés de complexe prothrombinique activés

dabigatran dose thérapeutique

150 ng/ml rFVIIa

≈90μg/kg FEIBA

≈100 UI/kg

Clot initiation time : R Chan HW. Reversal of dabigatran using rFVIIa and activated prothrombin complex concentrates in

thromboelastography assay. ISTH 2011

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Hémorragie et NOAC

Rivaroxaban (apixaban) :

CCP?

(rFVIIa??, FEIBA??)

Dabigatran :

??

(FEIBA?)

(rFVIIa??, CCP???)

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Hémorragie et NOAC

Rivaroxaban (apixaban) :

CCP?

(rFVIIa??, FEIBA??)

Dabigatran :

??

(FEIBA?)

(rFVIIa??, CCP???)

Prévention ++++

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Prise en charge pour une chirurgie programmée

ou comment éviter l’accident hémorragique

j’ai le cancer du colon…

et je suis sous dabigatran 150x2….

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Chirurgie potentiellement hémorragique www.jlar.com

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Chirurgie potentiellement hémorragique www.jlar.com

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J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

Chirurgie potentiellement hémorragique

AVK

J -3 J -2 chirurgie

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

2<INR<3

Chirurgie potentiellement hémorragique

AVK

J -3 J -2 chirurgie

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

INR<1,5 2<INR<3

Chirurgie potentiellement hémorragique

Vit K si nécessaire AVK

J -3 J -2 chirurgie

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3

Chirurgie potentiellement hémorragique

Vit K si nécessaire AVK

J -3 J -2 chirurgie

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

Pas de mesure de la (c)

plasmatique de l’ACO

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

Pas de mesure de la (c)

plasmatique de l’ACO

Seuil de sécurité

hémostatique inconnu

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

Pas de mesure de la (c)

plasmatique de l’ACO

Seuil de sécurité

hémostatique inconnu

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Variabilité PK inter-individuelle

www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

Pas de mesure de la (c)

plasmatique de l’ACO

Seuil de sécurité

hémostatique inconnu

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Variabilité PK inter-individuelle

Pas d’antidote

www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

Pas de mesure de la (c)

plasmatique de l’ACO

Seuil de sécurité

hémostatique inconnu

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Variabilité PK inter-individuelle

Pas d’antidote

concentration résiduelle du médicament nulle

chez tous les patients

www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

dernière prise J-4/5

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Pas de mesure de la (c)

plasmatique de l’ACO

Seuil de sécurité

hémostatique inconnu

Variabilité PK inter-individuelle

Pas d’antidote

concentration résiduelle du médicament nulle

chez tous les patients

www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

dernière prise J-4/5

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Relais?

www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

dernière prise J-4/5

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Relais?

selon le risque thrombotique du patient

www.jlar.com

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

dernière prise J-4/5

HBPM à la prise théorique suivante

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Relais?

Patient à haut risque thrombotique

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dernière prise

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1

HBPM

INR<1,5 2<INR<3 Vit K si nécessaire AVK

dabigatran rivaroxaban

J -3 J -2

Quand arrêter la prise de

l’ACO? J-1, J-2, J-3 ?

J -5 J - 4 J -1 J 0 J +1 J -3 J -2 chirurgie

dernière prise J-4/5

chirurgie

Chirurgie potentiellement hémorragique

Relais?

Patient à risque thrombotique modéré

Pas de relais

www.jlar.com

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Accidents hémorragiques et NOAC

NOAC de plus en plus prescrits

Risque hémorragique

Respecter les précautions d’emploi et contre indications

insuffisance rénale sujet âgé interaction médicamenteuse

Pas d’antidote

Importance de la prévention

Prudence en cas de chirurgie programmée

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