accidentele vasculare cerebrale

62
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Upload: calin-campianu

Post on 14-Aug-2015

245 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: Accidentele Vasculare Cerebrale

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Page 2: Accidentele Vasculare Cerebrale

Apar mai frecvent la barbatii peste 50 ani, ¾ peste 65 aniAVC de origine arteriala : 80% ischemice

15% hemoragice intraparenchimatoase

5% hemoragie subarahnoidianaAVC de origine venoasa : 5% din total tromboflebita cerebrala

Page 3: Accidentele Vasculare Cerebrale

ISCHEMIA CEREBRALA Origine arteriala2 mecanisme : ocluzie arteriala prin TROMBOZA sau EMBOLIE

Hipoperfuzie locala sau globala =reducerea debitului circulator

Ischemia: AIT (accident ischemic tranzitor) deficit neurologic focal care regreseaza in mai putin de 24 h (cca 30min).AVC constituit= deficit neurologic focal peste 24h

Page 4: Accidentele Vasculare Cerebrale

ACCIDENTUL VASCULAR CONSTITUITScaderea debitului circulator cerebral <50ml/min (debit normal

100ml/min)importanta factorilor de supleanta (circulatie colaterala, presiune

suficienta).INTERVAL pentru intervenire cca 6 ore !!! pt a minimiza intinderea

“daunelor” cerebrale.Doua zone: hipoperfuzia cerebral: penumbra: infarct reversibil

(DSC 15-20 ml/sec)Oligemia: parenchim sanatos (DSC >20 ml/sec)ISCHEMIA Cerebrala = zona central necrozata, INFARCTUL

IREVERSIBIL, cu DSC <15ml/sec.

TROMBOLIZA= permite limitarea agravarii leziunilor potential recuperabile.

Page 5: Accidentele Vasculare Cerebrale

TOPOGRAFIC:Infarcte teritoriale/ lobare:• macroangiopatieocluzia marilor trunchiuri arteriale (predilectie pt

ACerebrala Medie - Sylviana)ischemia unui teritoriu arterial

Infarctele lacunare:• microangiopatie ocluzia in situ a unei arteriole profunde (LACUNA

<15mm)• in mod preferential: nuclei gri centrali, centri semiovali,• prognostic favorabil, recidiva frecventa deteriorare intelectuala

progresiva=Dementa vasculara.

Infarctele jonctionale:• produse prin mecanism hemodynamichipoperfuzie focala sau difuza• vizibil la jonctiunea a doua teritorii vasculare arteriale

Page 6: Accidentele Vasculare Cerebrale

ISCHEMIA CEREBRALA DE ORIGINE VENOASAMecanism : TROMOFLEBITA CEREBRALA ocluzia venoasa a unui

sinus, a unei vene profunde sau a unei vene corticale.Etio : contraceptia, sarcina, fumat, tulb.coagularii, traumatism

cranian, infectii ale masivului facial, neoplazie

INFARCTUL HEMORAGICCorespunde transformarii hemoragice a unei ischemii cerebrale

constituiteMecanism : reperfuzia ariei de AVC cu ruptura barierei

hematoencefalice.

Page 7: Accidentele Vasculare Cerebrale

INFARCTUL HEMORAGIC

Secventa FLAIR:-hematom intraparenchimatos- petesii confluente, fara efect

de masa, in limitele infarctului

Page 8: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC HEMORAGICHemoragie intraparenchimatoasa=hematom intracerebral prin

ruptura unei arteriole sec HTA :70-90%Hemoragie subarahnoidiana – sange in spatiul subarahnoidian

ruptura anevrismului vascular.Etiologie:

HTA arterial pe fond de arteriolopatie ruptura arteriolei profunde.

Etilism cronic Tratament anticoagulant Proces tumoral Malformatii vasculare

Page 9: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC-ul ISCHEMIC ARTERIAL

Page 10: Accidentele Vasculare Cerebrale

ETIOPATOGENEZA AVC-ului ISCHEMIC ARTERIAL

ISCHEMIA CEREBRALA ARTERIALA:AVC teritorial teritoriu arterial sistematizat

mecanism embolic CARDIOPATIE EMBOLIGENA

AVC jonctional : intre 2 teritorii; frecvent posteriormecanism hemodinamic: STENOZA ACI

INSUF. CARDIACA

AVC lacunar : nuclei gri centrali, centru semioval, protuberantaocluzia arterelor perforante : LIPOHIALINOZA

Page 11: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC teritorial

Secventa FLAIR Secventa DIFUZIE

Page 12: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC teritorial

Secventa FLAIR Secventa DIFUZIE

Page 13: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC jonctional

• Secventa de DIFUZIE

Page 14: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC lacunar

• Secventa de DIFUZIE

Page 15: Accidentele Vasculare Cerebrale

TEHNICI IMAGISTICE

Page 16: Accidentele Vasculare Cerebrale

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA – CT

Scop : primul timp al dgn AVCdetectarea hemoragiei : hiperdensitate spontana cca 50 – 80

UH.

Interes in primele 6 ore pt AVC in teritoriul Carotidianin primele 24 ore pt AVC in teritoriul Vertebro-Bazilar.

Permite : dgn+ al AVC.distinctia AVC hemoragic de AVC ischemic.topografia si intindereastabilirea mecanismului de producerestabilirea etiologiei realizarea Angio-CT

Page 17: Accidentele Vasculare Cerebrale

IRM Rolul IRM : 1. DGN + detectarea EDEMULUI CITOTOXIC (primele 6 ore ale AVC)=

acumularea de apa intracelulara ca urmare a reducerii aportului de oxygen si glucoza in urma ischemiei.

Secventa de DIFUZIE detecteaza acest edem citotoxic in primele 30 min de la debutul simptomelor.

2. determinarea intinderii zonei ischemiate – secvente morfologice T2, T1, FLAIR.

3. determinarea prezentei zonelor hemoragice – secventa T2*GR.4. stabilirea intinderii ariei de penumbra si a celei de ischemice

ireversibile – secventa PERFUZIE.5. stabilirea indicatiilor TROMBOLIZEI in centrele unde exista STROKE

UNIT-uri.6. stabilirea exacta a vasului obstruat secventele de flux: TOF 3D, Phase

Contrast, ARM+Gd.

Page 18: Accidentele Vasculare Cerebrale

Protocolul clasic IRM in AVC :MORFOLOGICE

1. FLAIR axial (ischemia in HIPERsemnal >3 ore, detectarea HEMORAGIEI in faza acuta)

2. DIFUZIE (DWI) (DGN + al ischemiei < 3 ore (30 min) de la debutul simptomelor).

3. T2* GR (detectia hemoragiei/hematoamelor intraparenchimatoase, a microhemoragiilor).

4. T2 (detectia ischemiei > 6 ore, permite datarea AVC-ului)5. ARM non injectat (secventa TOF polygon Willis cu

reconstructii MIP pentru detectarea unui trombus vascular)(secventa Phase Contrast pt detectia tromboflebitelor cerebrale)

Page 19: Accidentele Vasculare Cerebrale

ARM – Angiografia prin Rezonanta Magnetica•Secvente rapide 3D postinjectare de Gadolinium•Explorarea vaselor cervicale - leziune steno-ocluziva?

1. Leziune aterotrombotica2. Cardio-embolism3. Disectie vasculara

Page 20: Accidentele Vasculare Cerebrale

DIFUZIA si PERFUZIA

DIFUZIA: permite diagnosticul precoce al ischemiei cerebrale inca din primele minute

Mod de achizitie ultra-rapid: EPI (echo-planar imaging)Dgn + al ischemiei. Datarea.Intinderea zonei necrozate = ischemie ireversibila !!!

Principiul difuziei: Normal: miscari browniene ale moleculelor de apaIschemie alterarea aportului de oxigen si glucoza catre celule

oprirea pompelor de Na/K apa din spatiul extracelular intra pasiv in celule = edem citotoxic= restrictia miscarilor browniene ale apei zonele in care difuzia apei este restrictionata vor aparea in Hipersemnal DWI DWI

Page 21: Accidentele Vasculare Cerebrale

cellule

O2

Principiul Difuziei

In stare normalaDifuzie : studiul miscarilor browniene ale apei libere

cellule

O2

H2O intra in celule

Ischemie recentaEdem citotoxicRestrictia miscarilor browniene ale apei in celula

H2O libera in spatiul extracelular

Page 22: Accidentele Vasculare Cerebrale

Pondererea Difuziei – parametrul b.

b = 0 s/mm imagine ponderata in T2

b =1000 s/mm imagine ponderata in T2 in Difuzie

Page 23: Accidentele Vasculare Cerebrale

• Cartografierea cerebrala pe baza ADC (coeficient de difuzie aparenta)

• Ischemie diminuarea ADC care va apare in albastru pe harta

Page 24: Accidentele Vasculare Cerebrale

PERFUZIAReflecta hemodinamica cerebrala si arata intinderea si gradul

zonei de penumbraZona de diferenta intre ischemie (DIFUZIE) si zona de penumbra

(PERFUZIE) “Mismatch”

INDICATIILE TROMBOLIZEI:Absenta hemoragieiDebutul simptomelor < 6h pt AVC carotidian

< 24 h pt AVC vertebro-bazilar.Varsta pacient <80 aniDeficit nici prea usor nici prea importantIntinderea ischemiei < 1/3 din teritoriul sylvianOcluzie vasculara evidenta pe Angio-RM

Page 25: Accidentele Vasculare Cerebrale

CONTRAINDICATIILE TROMBOLIZEI:1. Hemoragia prezenta2. Tulburari ale coagularii3. Varsta >80 ani4. Antecedente chirurgicale si vasculare

Page 26: Accidentele Vasculare Cerebrale

Semiologia AVC-ului ischemic pe CT

Stadiul acut : ziua 1- 3• EDEM CITOTOXIC <6 ore• EDEM VASOGENIC >6ore• CT normal • semne precoce de edem

plaja hipodensa spontan cortico-subcorticala cu distributie intr-un teritoriu arterial

• Vas trombozat cu hiperdensitate spontana

• +/- injectare in faza acuta bilant Angio-CT al vaselor cervicale

Page 27: Accidentele Vasculare Cerebrale

Semiologia AVC-ului ischemic pe CT

Stadiul subacut: ziua 3 – 1 luna• Edem maximal

hipodensitate franca cortico-subcort icala, cu efect de masa

• Transformare hemoragica = hiperdensitate spontana

• Ruptura BHE cu priza de s.c.

Page 28: Accidentele Vasculare Cerebrale

Semiologia AVC-ului ischemic pe CT

Stadiul cronic : > 1 luna • Glioza• Cavitate porencefalica• atrofie

Page 29: Accidentele Vasculare Cerebrale

Semiologia AVC-ului ischemic pe IRM

Stadiul SUPRAACUT si ACUT• Difuzia/Perfuzia:aria ischemica din faza

SUPRAACUTA (primele 6 ore) in hipersemnal.

stabilesc indicatiile trombolizei• FLAIR hipersemnal cortico-

subcortical (peste 3 ore)• T2 hipersemnal incepand

cu peste 6 ore de la debutul simptomelor

Difuzia b=1000 s/mm2

Page 30: Accidentele Vasculare Cerebrale

Semiologia AVC-ului ischemic pe IRM

Stadiul SUBACUT• Poate confirma

transformarea hemoragica a ischemiei petesii hemoragice in hipersemnal T1 (methHB)

• AVC-uri lacunare mai bine vizibile in hipersemnal T2 si FLAIR

• Nu se justifica injectarea in std subacut

T2*GR

Page 31: Accidentele Vasculare Cerebrale

Semiologia AVC-ului ischemic pe IRM

Stadiul CRONIC• Cavitate porencefalica cu

semnal lichidian

FLAIR

Page 32: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC –ul HEMORAGIC

Page 33: Accidentele Vasculare Cerebrale

Hemoragia intraparenchimatoasa

• Sdr HIC hematom intracerebral cu refularea parenchimului adjacent sanatos

• Poate evolua spre hemoragie meningee sau spre hemoragie intraventriculara

• ASPECT CT in stadiul acut :Hiperdensitate spontana situata intr-un teritoriu profund (gg

bazali, centri semiovali, punte).Edem, risc de angajare cerebrala

Page 34: Accidentele Vasculare Cerebrale

Hemoragia intraparenchimatoasaAspect CT – stadiu supraacut –

4h3zile hiperdensitate spontana,

Aspect CT –stadiu subacut– 3 zile 3 saptizo/hipodensitate ; cu priza de

contrast in periferie

Page 35: Accidentele Vasculare Cerebrale

Hemoragia intraparenchimatoasa

• Aspect CT – Stadiu cronic• Cavitate porencefalica cu

densitate LCR

Page 36: Accidentele Vasculare Cerebrale

Hemoragia intraparenchimatoasa

IRM

Stades Hb Scanner SE T1 SE T2/Flair T2*

Hyperaigu(0-3 h)

OxyHb Iso/hyper Iso Hyper Couronne hypo

Aigu(4 h-3 j)

DésoxyHb Hyper Iso Centre hypoCouronne hyper

Hypo franc

Subaigu(4 j-7 j)

MetHbIntra

Hyper/iso Centre isoCouronne hyper

Hypo Hypo franc

Subaigu(1 s - 4 s)

MetHbExtra

Iso/hypo HyperHomogène

Hyper Couronne hypo

Chronique(> 1 mois)

Hémosidérine Hypo Hypo/Iso/hyper Hypo/iso/hyper Couronne hypo

Page 37: Accidentele Vasculare Cerebrale

Aspect IRM – stadiu supraacut : o -3 h – oxiHB

T1 - izosemnal FLAIR – hipersemnal

Page 38: Accidentele Vasculare Cerebrale

Aspect IRM – stadiu supraacut : o -3 h – oxiHB

• T2* GR – coroana periferica in hiposemnal

Page 39: Accidentele Vasculare Cerebrale

Aspect IRM – stadiu acut: 4 h -3 zile – dezoxiHB

FLAIR – hipersemnal T2* GR - hiposemnal

Page 40: Accidentele Vasculare Cerebrale

Aspect IRM – stadiu subacut precoce: 4-7zile – methHB intracelulara

T1 – centru izo, inel periferic hiper T2- aspect hipo franc

Page 41: Accidentele Vasculare Cerebrale

Aspect IRM – stadiu subacut tardiv: 7zile- 4saptamani – methHB extracelulara

T1 – aspect hiper omogen T2*GR –coroana hiposemnal

Page 42: Accidentele Vasculare Cerebrale

Aspect IRM – stadiu cronic: peste 4 sapt – hemosiderina

T1, FLAIR, T2 – hipo/izo/hiper T2*GR - coroana hiposemnal

Page 43: Accidentele Vasculare Cerebrale

Hemoragia intraparenchimatoasa

• Etiologia AVC hemoragic:Pacient >60ani, HTA etio hipertensiva (arteriolopatie)

hematom profund

Pacient <60ani, sau tanar, fara traumatism anevrism rupt? Malf arterio-venoasa?localizare superficiala, lobara

Page 44: Accidentele Vasculare Cerebrale

AVC-ul ISCHEMIC VENOSTromboflebita cerebrala

Page 45: Accidentele Vasculare Cerebrale

45

Anatomia sinusurilor cerebrale

Page 46: Accidentele Vasculare Cerebrale

46

Anatomia sinusurilor cerebrale

Page 47: Accidentele Vasculare Cerebrale

47

Semiologie clinica

Principalele simptome si semne:

CEFALEEA persistenta 85% care nu ceadeaza la tt 2/3 cazuri;

Edem papilar bilateral (HTIC) 47%Deficit neurologic focal 42%Crize convulsive (copil) 41%Alterarea starii de constienta (varstnic) 29%

D-Dimeri crescuti, nespecific (>500 ng/ml)

Page 48: Accidentele Vasculare Cerebrale

48

Etiologie• Cauze infectioase:

LOCALE: abces, empiem subdural,meningite

REGIONALE:otita medie, mastoidita,infectii dentareinfectii orbito-facialesinuzite

GENERALE septicemieendocarditetuberculoza

• Cauze idiopatice: 20-35%

• Cauze ne-infectioase:

LOCALE traumatisme cranienetumori (meningiom+++)malf vascularefistula duralaischemia/hemoragia

intracerebrala

GENERALE sarcina, postpartum boli AI, inflamatorii (Crohn,

Lupus, Behcet, Sjogren, Wegener, sarcoidoza )

neoplazii viscerale

hemopatii trombofilii si tulb hemostazei

IATROGENE cateter venos interventii chirurgicale punctia lombara mielografie inj intratecala de steroizi

Page 49: Accidentele Vasculare Cerebrale

49

Examinarea CT

• - prima metoda imagistica folosita datorita accesibilitatii crescute fata de RMN.

• - AVANTAJE MAJORE:1. permite eliminarea rapida IN URGENTA a unor cauze grave ce pot evolua

cu aceeasi simptomatologie :abces cerebraltumora

encefalita2. deficit neuro acut hematom acut intracerebral.3. bilant vascular mai usor de realizat fata de IRM, desi la fel de performant

(CT helicoidal).

• - PROTOCOL:• 1. Ct craniu nativ • 2. CT craniu cu contrast in faza venoasa

(injectare in bolus 80cc, debit 3,5cc/sec, achizitie 40-45sec, reconstructii MIP, VR)

Page 50: Accidentele Vasculare Cerebrale

50

Semiologie CT

EXAMINAREA CT NATIVA :

SEMNE DIRECTE: - hiperdensitatea spontana a trombusului cca

50 UHprimele 8 zile (semnul triunghiului dens - SSS

sau semnul corzii - vena corticala). - semn precoce, observabil cca 25% cazuri - uneori dificil de afirmat datorita hiperdensitatii

structurilor osoase invecinate - fals pozitiv : copil (hiperdensitate spontana

non patologica SSS)

- Semnul corzii: hiperdensitatea spontana a unei vene corticale

Page 51: Accidentele Vasculare Cerebrale

51

Semiologie CT

EXAMINAREA CT cu CONTRAST:

SEMNE DIRECTE:- Semnul delta (triunghiului vid):

captarea contrastului de catre vasa vasorum ale peretelui SSS asociata defectului de umplere a lumenului SSS datorita prezentei trombusului la acest nivel.

- Patognomonic (30-46% cazuri).- Vizibil din ziua 5-a de evolutie (2 luni).

Page 52: Accidentele Vasculare Cerebrale

52

Semiologie CT

Pacienta 38 ani, DGN TVC a SSS si S Sigmoid si tansvers dreptCT axial cu contrast - faza venoasa Semn Delta Absenta opacifierii lumenului SSS

Page 53: Accidentele Vasculare Cerebrale

53

Semiologie CT

SEMNE INDIRECTE – Leziunile cerebrale in teritoriul de drenaj venos al sinusului interesat:

- Nespecifice- Edem cerebral difuz sau localizat: plaje

hipodense cortico-subcorticale; efect compresiv asupra sistemului ventricular.

- Infarct venos (hipodensitate cortico-subcorticala, cu priza de contrast corticala giriforma sau nodulara subcorticala)

- Leziuni hemoragice cerebrale (petesii cortico-subcorticale , hematom intracerebral compresiv, hematom subdural, hemoragie subarahnoidiana) in peste 30% din cazuri.

- Captare patologica a meningelui , a coasei creierului, a cortului cerebelului (hiperemia si staza venoasa)

Page 54: Accidentele Vasculare Cerebrale

54

Leziuni hemoragice cerebrale - Aspect CT

Page 55: Accidentele Vasculare Cerebrale

55

Examinarea IRM

• Asociaza analiza precisa a sistemului venos cerebral cu repercursiunile TVC asupra parenchimului cerebral.

• Examinarea IRM are sensibilitate crescuta fata de CT pentru a evidenia modificarile perenchimului cerebral in TVC (a eventualelor leziuni cerebrale).

PROTOCOL:Secvente clasice efectuate sistematic:Sag T1 SSSAxial Difuzie parenchimAxial/Coronal FLAIR STransvers, edemAxial T2*EG vene corticale, hemoragiaAxial/Coronal T2, PD SSS, vene cerebrale interne, S Transvers

Secvente suplimentare – angiografia RMARM PC 2D sau 3D (contrast de faza) toate sinusurileARM 2D TOF sinusurile perpendiculare pe planul achizitieiARM (T1 EG+inj Gadolinium) toate sinusurile

Page 56: Accidentele Vasculare Cerebrale

56

Aspect IRM normal al sinusurilor pe secventele conventionale

Fenom. signal void pe secventele conventionale

Page 57: Accidentele Vasculare Cerebrale

57

Semiologia IRM• OCLUZIA SINUSULUI VENOS:• - modificarea semnalului intravascular normal pe

secventele clasice (disparitia signal void) .• - anomaliile semnalului normal sunt dificil de apreciat in

primele 5 zile; dispar dupa 3 sapt.• - evolutia semnalului trombusului se bazeaza pe

semiologia degradarii hemoglobinei :

TIMP T1/FLAIR/PD T2 T2*EG

<24 h(oxiHB) izo izo

24-48h(dezoxiHB) izo hipo

Z 3 – 5 (methHB intra) Hiper hipo hipo

Z 5 - 3 sapt (metHB extra) Hiper Hiper hipo 3 sapt (hemosiderina) hipo hipo

OCLUZIA VENEI CORTICALE:TV corticala : semnul corzii (Hiper T1, FLAIR )(hipo T2*).

semnul sinei (ARM Gd – absenta opacifierii intraluminale+captare contrastului la niv peretelui venos.)

Page 58: Accidentele Vasculare Cerebrale

58

Semiologia IRMLEZIUNILE CEREBRALE PARENCHIMATOASE

Edemul cerebral :1.Vasogenic (staza+HP venoasa)-plaje cortico-subcorticale hiposemnal T1

Hipersemnal T2, FLAIR -Difuzie - fara modificari; ADC crescut modificari

reversibile

2.Intracelular (suferinta celulara)-Difuzia –leziune in Hipersemnal -ADC diminuat lez parenchimatoase ireversibile,

sechele.

Hemoragie cortico-subcorticala FLAIRhipersemnal (MethHB intracelulara) edem inconjurator

Page 59: Accidentele Vasculare Cerebrale

59

LEZIUNILE CEREBRALE PARENCHIMATOASE

Hemoragia :T1-Hipersemnal (metHB intra – dupa 48h)T2*EG- hiposemnal- secventa cea mai

semnsibila in demonstrarea hemoragiei.

Hemoragia subarahnoidiana – Hipersemnal FLAIR

Priza de contrast posibila la periferia hematomului DGN DIF cu tumora cerebrala.

Page 60: Accidentele Vasculare Cerebrale

60

• Hemoragie intaparenchimatoasa T2* EG- hemoragia - hiposemnal

Page 61: Accidentele Vasculare Cerebrale

61

Secventele vasculare

ARM – tehnica neinvaziva de redare a arborelui vascular sub forma coloanei de sange aflata in miscare in interiorul sau. - principiul: dependenta semnalului IRM de miscarea spinilor

- imagine “de flux ” si nu una morfologica (Angiografia conventionala).- “contrastul” e dat de spinii aflati in miscare: spinii stationari sunt suprimati,

cei aflati in miscare apar in Hipersemnal.

Secventele vasculare disponibile:• 1. ARM TOF 2D• 2. ARM in contrast de faza (PC) 2D sau 3D.

Page 62: Accidentele Vasculare Cerebrale

62

ARM cu injectare Gd

• Secventa Echo de gradient 3D• Furnizeaza cea mai buna venografie • Timp de achizitie scurt (1min).(bolnavi in stare

critica)• Reconstructii MIP frontale, axiale, laterale si oblice

analiza precisa a sistemului venos intracranian.• dezavantaj : necesita injectarea Gd (contraindicatii-

sarcina , alaptare, alergie Gd, IR…).

• Evidentiaza:- absenta fluxului la nivelul sinusului trombozat STdr- apreciaza extensia trombozei- apreciaza repermeabilizarea sinusului in decursul

tratamentului- priza de contrast a peretelui sinusului.