accidente ofídico

RAYMUNDO MARTÍNEZ CORNELIO

R3 DE MEDICINA DE URGENCIAS

DEFINICIÓN

La ofidiotoxicosis oaccidente ofídico es

una intoxicación

producida por la

inoculación de veneno

a través de la

mordedura de una

serpiente

Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO ALARCÓN, M.D.1, LUZ MARINA ÁNGEL, accidente ofídico en Pediatría. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De tratamiento año 2004

EPIDEMIOLOGÍA

3000 especies de serpientes

10% son venenosas

3,000,000 de accidentes al año

150,000 muertes al año

Área rural

90% hombres de edad reproductiva

EUA 5 a 15 muertes por año

Mayo y Octubre

2 a 6 PM

Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO ALARCÓN, M.D.1, LUZ MARINA ÁNGEL, accidente ofídico en Pediatría. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De tratamiento año 2004

EPIDEMIOLOGÍA EUA 120 especies

30 especies venenosas

Viperidae

Subfamilia crotalinae

Cascabel (crotalus y sistrurus

Agkistrodon

Pit víper (víboras de fosetas)

Foseta loreal

Órgano sensible al calor

Elápidos

Serpiente de Coral

60% de las mordeduras por Cascabel

1% por serpiente de Coral

Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's ToxicologicEmergencies, 8th EdJAIRO ALARCÓN, M.D.1, LUZ MARINA ÁNGEL,

accidente ofídico en Pediatría. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De tratamiento año 2004

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA

Siglo XXI, mordeduras letales 40 a 50 al año

México 579 especies y subespecies

México 116 son venenosas

Vipéridos Bothrops y Crotalus (80 esp. y subesp)

9 géneros:

Agkistrodon,

Atropoides,

Bothriechis,

Bothrops,

Cerrophidion,

Crotalus,

Ophryacus,

Porthidium y

Sistrurus

Elápido Micrurus (38 esp. Y subesp.)

Las nauyacas (genero Bothrops) y

Las serpientes de cascabel (generosCrotalus y Sistrurus)

Micrurus y Micruroides.

Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO ALARCÓN,

M.D.1, LUZ MARINA ÁNGEL, accidente ofídico en Pediatría. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo

Del Accidente Ofidico. Protocolos De tratamiento año 2004

SITIOS DE MORDEDURA

Pies y tobillos 75%

Muslos 15%

Manos 9%

Cabeza 1%

Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO ALARCÓN, M.D.1, LUZ MARINA ÁNGEL, accidente ofídico en

Pediatría. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De tratamiento año 2004

BOIDAE

No venenosas

Dentición aglifa

Actividad principalmentenocturna

Las podemos encontraren los cuerpos de agua,en el sustrato del suelo yen los árboles.

Podemos encontrarespecies de esta familia

Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO

ALARCÓN, M.D.1, LUZ MARINA ÁNGEL, accidente ofídico en Pediatría. ESCOBAR Jaime,

Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De tratamiento año 2004

Boa constrictor (Boa o

petacona)

Epicrates cenchria (Boa

Arcoiris)

Eunectes murinus

(Anaconda)

Corallus caninus (Boa

esmeralda)

COLUBRIDAE

Dentición aglifa u opistoglifa

Diurnas y nocturnas

En agua, en el sustrato del suelo, en

arbustos y en los árboles

Aglifas: no inoculan ninguna

sustancia tóxica, aunque pueden

infringir heridas y causar lesiones

locales

Opistoglifas: las sustancias tóxicas

que pueden inocular no son fatales

para el ser humanoFlomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO



Drymarchon corais

(Cazadora)

Erythrolamprus bizona

(Falsa coral)

Mastigodryas boddaerti

(Sabanera)

Spilotes pullatus (Toche

o azotadora)

ELAPIDAE

Proteroglifa

A esta familia pertenecen lasfamosas cobras, kraits y mambas.

Primeras horas de la mañana

Activas durante la noche

Mortal si no se recibe tratamiento

Mordedura accidental

Anta incidencia en niños

Pulseras




Micrurus surinamensis

(Coral de agua)

Micrurus mipartitus

(Coral rabo de ají)

Micrurus ancoralis

(Coral Rey)

Micrurus dumerilii

(Coral)

VIPERIDAE

Solenoglifa.

“Pit Vipers” víboras de foseta

Actividad principalmente

nocturna.

Poseen un temperamento

agresivo y frecuentan las

zonas habitadas por los seres

humanos




Bothrops asper (Taya

equis o Mapaná)

Crotalus durissus

(Cascabel)

Lachesis acrochorda

(Verrugoso)

Porthidium nasutum

(Veinticuatro)

CARACTERÍSTICAS DEL VENENO

• Crotálico

• Bothrópico

• Elapídico

Miotoxico

Neurotoxico,

Nefrotoxico

Proteolitico,

Edematizante,

Coagulante,

Desfibrinizante,

Hemorragico,

Necrosante y

Nefrotóxico

Neurotóxico

(paralizante)

MiotóxicoFlomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO



EFECTOS DEL VENENO




ACCIDENTE OFÍDICO

POR FAMILIA ELAPIDAE

Diagnóstico:

Eritema, escaso edema

Nauseas, vómito y/o dolor abdominal

Las manifestaciones tempranas a nivel

neurológico son:

Contracción de los músculos frontales

Visión borrosa

Parestesias, especialmente en región

perioral

Hipersalivación

Hiperemia conjuntivas

Piloerección




Facies neurotóxica o de Rosenfield

(ptosis palpebral) y oftalmoplejia

Parálisis de los músculos faciales,

lengua, músculos del cuello, cuerdas

vocales y músculos de la deglución.

Lugo franca falla respiratoria por

parálisis de músculos de la respiración

Convulsiones, adinamia, disfagia,

alteraciones en la deglución, parálisis

flácida en extremidades, parálisis

velopalatina, ausencia de reflejo

nauseoso.




ACCIDENTE OFÍDICO POR

FAMILIA VIPERIDAE

Cuadro clínico de tres fases:

Síntomas locales:

dolor intenso y ascendente, edema

progresivo, flictenas, equimosis,

hematomas, vesículas, necrosis.

Consumo de factores de coagulación:

sangrado en el sitio de la mordedura

Compromiso sistémico:

Náuseas, vómito, fiebre, cefalea,

compromiso del estado de conciencia.

Hipotensión secundaria a la pérdida de

volumen intravascular y aumento en la

permeabilidadFlomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO



ACCIDENTE BOTHROPICO

NAUYACA

Diagnostico: En la zona de la mordedura se observan los

orificios de entrada de los dientessolenoglifos.

Microtrombosis masiva capilar pulmonar y /o mesentérica, acidosis metabólica

Insuficiencia renal y falla orgánica múltiple.

Paraclínicos: aumento de PCR

leucocitos con desviación a la izquierda

anemia hemolítica microangiopatica

consumo de fibrinógeno

trombocitopenia

prolongación del tiempo TP y TPT

prolongación del tiempo de sangría

hematuria micro y macroscopica

elevación de AST y ALT, CPK y LDH,

elevación de creatinina sérica y BUN

hiperkalemia y acidosis metabólica.Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO



ACCIDENTE CROTÁLICO

CASCABEL

Diagnostico:

Se observan los orificios de entrada de

los dientes solenoglifos

Manifestaciones locales:

Dolor,

Edema, eritema y sangrado escaso

Manifestaciones sistémicas:

parálisis muscular

Rabdomiolisis

mioglobinuria y falla renal

prolongación del PT y PTT

ligera disminución del fibrinógeno

aumento de CPK, LDH, AST, VSG,

creatinina

hipercalemia, hipocalcemia y

acidosis mixta.




ACCIDENTE MICRURICO

CORAL

Veneno

NEUROTÓXICOS

MIOTÓXICOS

Mortalidad

POCO DOLOR

ANTIVENENO

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011

Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009




CLINICA DE NEUROTOXICIDAD

Ptosis

Diplopia

Disfagia




Paresia

Disartria

Disnea




P. Flácida

Insuficiencia Respiratoria

Muerte



DIAGNÓSTICO El estándar de oro es clínico

Considerar envenenamiento hasta no

demostrar lo contrario

Buscar marcas de colmillos

Las mordeduras importantes

desarrollan sintomatologia a los 4-20

min Alta sospecha, observar sintomas: dolor, ardor e

inflamacion,

Vipérido, primera hora, se tratara como

envenenamiento leve

Coralillo (elapido), síntomas graves pueden

aparecer tardiamente




TEST DE LA COAGULACIÓN




Clasificación del

casoTC (a)

Pruebas de laboratorio

PT (b) - PTT (c)Fibrinógeno

Fibrinógeno Normal Normal Normal 200-400 mg/dl

LeveProlongado o

IncoagulableNormal o Prolongado 120-160 mg/dl

Moderado Incoagulable Prolongado 70-110 mg/dl

Grave Incoagulable Incoagulable < 70 mg/dl

ANTÍDOTO

Clasificación del

casoEdema

Número de

segmentos

corporales afectados

(a)

Diámetro del

miembro

afectado = % en cm

vs

miembro sano (b)

Limitación

Funcional (c)

AsintomáticoAusente o

presenteUn segmento < 10 % Ausente

Leve Presente Un segmento Del 10-20 %Ausente o

presente

Moderado PresenteDe dos a tres

segmentosDel 20-30% Presente

Presente PresenteMás de tres

segmentos> 32 % Severa

AN

TIV

IPM

YN

CORALMYN

TRATAMIENTO

Sol. Salina al 0.9% 100cc + número de

frascos para 30 a 60 minutos cada 4 a 6

horas

Aplicar número de frascos en bolo en

grado 4

MITOS DEL TRATAMIENTO

REMEDIOS TRADICIONALES No hay evidencia científica

Efectividad, por “mordeduras

secas”

BEBIDAS ALCOHÓLICAS Vasodilatador

Incrementa difusión del veneno

INYECCIÓN LOCAL DELANTÍDOTO Aumenta riesgo de

sangrado, infección ynecrosis

NOM-036-SSA2-2002 (ART. 8.2.3)

HERIDAS, INCISIONES Y CORTES DE PIEL Favorece la infección y

sangrado nauyacas (Bothrops

asper)Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th EdJAIRO




SUCCIONAR EL VENENO

3 minutos, 35% del veneno

Extractor, daño tisular y necrosis

La velocidad 10 y 30 cm/s

TORNIQUETE

Obstrucción linfática

Dificulta el paso del antídoto

Riesgo de síndrome compartimental

CRIOTERAPIA

Disminuye la circulación porvasoconstricción

Dificulta el paso del antídoto





DESCARGAS ELÉCTRICAS

Desnaturaliza proteínas y veneno

Precipita daño renal

(rabdomiolisis)

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD:

Alergénicos

IV más efectiva que IM

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:

7 a 15% riesgo de infecciones

No uso rutinario

Cuidado de la herida, mas

efectiva

ALTAS DOSIS VS BAJAS DOSIS

ANTÍDOTO:

Ninguna evidencia




MITOS DEL

TRATAMIENTO

USO DE ANALGÉSICOS:

Evitar AINE, por nefrotoxicidad y acciónantiagragante plaquetaria

Usar Metamizol o Paracetamol

OPIOIDES

PROFILAXIS DE VACUNA ANTITETÁNICA:

2 casos documentados en Nigeria

Rurales, cálidas, húmedas y agrícolas

ADRENALINA, ANTIHISTAMÍNICOS YCORTICOESTEROIDES:

Adrenalina, ninguna utilidad

Antihistamínicos: vasodilatación

Corticoesteroides, agudiza lossignos de intoxicación y limita lacoagulación

SOLO SI HAY REACCIÓN

ALÉRGICA




OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Determinar presencia o ausencia

de envenenamiento

Brindar terapia de soporte básicoinicial

Tratar efectos locales y sistémicosde envenenamiento

Limitar cantidad de tejidolesionado

Evitar pérdida de tiempo




TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL

Manejo prehospitalario y referirrápidamente al Hospital mas cercano

TERAPIA INTRAHOSPITALARIA

Historia clínica completa

Aplicación de Tétanos

Historia de alérgias

Exámen físico completo

Diámetro de la extremidadafectada

Marcar el nivel del edema

Singos vitales, cardiorrespiratorio yneurológico

QS, ES, BH, EGO, BUN, UREA,

Cr, GLU, TP, TTP, FIBRINÓGENO

4 a 6 horas

Observar por 8 horas

mínimo




CONCLUSIONES

PREVENIR Y CAPACITAR:

No manipular animales venenosos si no seestá capacitado

CONTAR CON BOTIQUÍN ESPECIALIZADO:

Aplicación de Antídoto

SABER DONDE HAY ANTÍDOTOS:

Rutas y planes de Emergencia

VINCULACIÓN:

Vinculación más estrecha entre médicosurgenciólogos, toxicólogos y herpetólogoscon experiencia en el tema, para atenderde manera eficiente el accidente ofídico




accidente ofídico

Documents