accidente con h2s en plataforma rig 3

8/16/2019 Accidente Con H2s en Plataforma Rig 3

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Análisis preliminar

ContenidoEXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN

Antecedentes

Cronología del evento

Análisis causa-raíz del accidente

Recomendaciones

Próximos pasos


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Suspensión temporal de la operaciónde despegar sarta.

•• Realizaba operaciRealizaba operacióón de despegue de tuber n de despegue de tuber íía.a.

•• Circulaba bache despegador.Circulaba bache despegador.•• Se presentSe presentóó flujo espontflujo espontááneo de lodoneo de lodo--gas.gas.

•• Alarmas de H Alarmas de H22S se activan.S se activan.

•• Perforador trata de controlar flujo sin utilizar equipo de respiPerforador trata de controlar flujo sin utilizar equipo de respi raciracióón autn autóónomo,nomo,inhalando Hinhalando H22S.S.

DaDañños al Medio Ambienteos al Medio Ambiente

DaDañños de Equipos o Sistemasos de Equipos o Sistemas

DaDañños Personalesos Personales

InterrupciInterrupcióón del Negocion del Negocio

1 persona fallecida (perforador)2 personas lesionadas (Chango y

Ayte. piso)

Ninguno

Accidente en el piso de perforación RIG3

Ninguno

Antecedentes


4/17 Análisis preliminar

El equipo aligerado 9060, RIG 3, propiedad de lacompañía TODCO México Inc., se encuentrainstalado en el octópodo Ixtal “ A” , operando acargo de la Unidad Operativa Abk-Pol-Chuc,contratado por PEMEX EXPLORACIÓN Y

PRODUCCIÓN al amparo del contrato No.411003826, bajo la modalidad REMI.

Actualmente se realiza la perforación del pozoIXTAL-34, con un tirante de agua de 73 mts. auna profundidad programada de 4,896 mts.

El pozo se encuentra a la profundidad perforadade 4,855 metros, el día 3 del presente seconectó barrena de 6 ½” y sarta para reconocerel fondo perforado y acondicionar para laintroducción de la TR de 5 ½”. Se introdujo la

barrena a la profundidad de 4,402 metros dondeal hacer la conexión y levantar la sarta observópegadura de la misma, operó para liberar sinéxito, preparó y bombeó 6 m3 de bachedespegador, reposó este y circulóhomogenizando columnas para intentardespegar la sarta.

Antecedentes



4 de Octubre de 20074 de Octubre de 2007

00:0000:00 – – 02:00 con sarta atrapada a 4402 m.02:00 con sarta atrapada a 4402 m.contincontinúúa circulando c/ lodo de 1.44a circulando c/ lodo de 1.44 gr gr //cccc..homogenizando columnas y trabaja mismahomogenizando columnas y trabaja mismacon golpes de martillo hacia arriba 195con golpes de martillo hacia arriba 195tonstons. hacia abajo 122. hacia abajo 122 tonstons. golpes totales =. golpes totales =

hacia arriba 90, hacia abajo 89, totalhacia arriba 90, hacia abajo 89, totalemboladas Acumuladas=9400.emboladas Acumuladas=9400.

02:0002:00 – – 02:33 Continu02:33 Continuóó circulando con 32circulando con 32epmepm.,., PbbeoPbbeo = 336= 336--290290 psipsi., Q=112., Q=112 gpmgpm,,

homogenizando columnas @ 1.44homogenizando columnas @ 1.44 gr gr //cccctrabajando sarta con golpes de martillo contrabajando sarta con golpes de martillo contensitensióón de 420,000n de 420,000 lbslbs., al llevar., al llevarbombeados 10,848 emboladas observbombeados 10,848 emboladas observóófuerte flujo en la boca del pozo, suspendifuerte flujo en la boca del pozo, suspendióóbombeo, cerr bombeo, cerr óó pozo,pozo, PtpPtp=0=0 psipsi,, PeaPea=0=0 psipsi,,sin incremento de volumen en presas desin incremento de volumen en presas delodo, personal delodo, personal de ciacia. Vallen monitore. Vallen monitoreóó eleláárea con lectura de 516rea con lectura de 516 ppmppm. de H. de H22S.S.

Resultando: Una persona fallecida porResultando: Una persona fallecida porinhalaciinhalacióón de H2S, una persona con lesin de H2S, una persona con lesióónnen parpado izquierdo y otra con crisisen parpado izquierdo y otra con crisisnerviosa.nerviosa.

Fallecido: Manuel Villalobos Campan F-324238

Perforador

Lesionados:

Oscar Ramiro Zúñiga F-453785 Ayudante de Perforación Chango

José G. Herrera Juárez F-429643 Ayudante de Perforación Piso Rotaría

02:33 hrs. Suspende operaciones y se asegurael área.

11:30 hrs. Da inicio la investigación del

accidente en campo.

16:30 hrs. Orden y limpieza en el equipo parareiniciar operaciones.

Cronología del Evento




02:31:05

Perforador verifica nivel de

presas con el chango ycorrobora información ensistema electrónico (Totco)

Panorama general de lascurvas de tiempo real en lahora que el perforadorverifica los valores en laspresas las cuales son

constantes.




02:31:10

Inicia flujo espontáneo deGas-Lodo en la boca delpozo.

02:31:11

Momento en el que elperforador se percata delflujo en la boca del pozo.




Destello de alarma visible

de h2s en piso deperforación (las audibles seaccionaron)

02:31:27

Se activan alarmas de gas

sulfhídrico (H2S) y elperforador se refugia enlado izquierdo de la casetay no procede a colocarse elequipo de respiración

autónomo.

Destello de alarma visible

de h2s en área de presas(las audibles seaccionaron)




02:31:31

El perforador inicia adesenganchar la palanca

sin el equipo de respiraciónautónomo.

02:31:35El perforador procede abajar flecha sin el equipode respiración autónomo.




02:31:42

El perforador sale de sucaseta y verifica laposición de la junta sin elequipo de respiraciónautónomo.

02:31:44El perforador por segundaocasión desengancha lapalanca sin el equipo derespiración autónomo.




02:31:52

El perforador coloca junta anivel de cuñas e intenta

asegurar la palanca sinlograr su cometido.

02:31:56

El perforador se desvanece.



Análisis Causa Raíz

FALLECIMIENTO DEL PERFORADOR POR INHALACION DE H2S

Flujo espontáneo deGas en Boca de Pozo

5

EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN

Presencia de H2S

A

B

FISICA 5

Inhalación de H2S

FISICA



A


Se desbalanceanlas columnas

Invasión de fluidos

Por operación segúnprocedimiento

Por tener la sarta deperforación pegada

por presión diferencial

Presión hidrostática del

lodo > Presión deformación

* Densidad adecuadade acuerdo al procedimiento

• Ver reporte• Grafica del Sistema de Parámetros

de perforación (Totco)

• Bitácora de volumen de niveles dePresas (Químico y Chango)

***

PROCEDIMIENTO(Para despegar tuberías)223-21100-OP-411-008JUNIO 2002

***

FISICA

Por las características de

la formación y la densidaddel lodo


Densidad

inadecuada

Manifestación

de pozo


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B


• Checar registro de panel de control• Checar programa de mantenimiento• Registro de monitoreo de Gas

NO utiliza el equipode respiración autónomo

Entro en conflicto en latoma de decisiones

PROCEDIMIENTO (Control de Brotes)223-21100-OP-211-010

ABRIL 2004

PROCEDIMIENTO (operativo yrecomendaciones de seguridad

para H2S y CO2)223-21100-OP-211-0301

MAYO 2004

Procede a asegurar pozo

Desconocimiento Deficiencia en entrenamientoy simulacros

HUMANA

SISTEMA

SISTEMA

No existe curso

especifico de

entrenamiento enH2S

HUMANA

Sistema de entrenamiento

insuficiente

Capacidad física y

mental inadecuada

No cumple con

el perfil físicodel puesto

No cumple con

el perfil mentaldel puesto

No cumple con el

perfil de conocimientos

del puesto

Ubicación

inadecuada

del equipo de

respiración

autónomo


No existe perfil de

conocimientos del

puesto

No existe perfil físico

del puesto

No existe perfil

psicológico

del puesto

Selección y reclutamiento

de personal

insuficiente

SISTEMA

Disciplina

operativa

insuficiente

El procedimientono incluye el riesgo

por H2S

SISTEMA

Las alarmas

no se activaron


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Presencia de H2S.

Inhalación de H2S.

Por las características de la formación y la densidad del lodo.

FFíísicassicas

SistemasSistemas

HumanasHumanas

C a u s a s

R a í z

Procede a asegurar el pozo.

No utiliza el equipo de respiración autónomo

• Sistema de entrenamiento y simulacro insuficiente por no existir uncurso especifico en H2S.

Reclutamiento y selección de personal insuficiente.- No existe perfil deconocimientos, físico y psicológico en base a los requerimientos delpuesto.

Disciplina operativa insuficiente.- procedimientos operativos no incluyen

los riesgos y las recomendaciones para administrarlos.


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RecomendacionesRecomendaciones

Dar seguimiento estricto al cumplimiento del programa de simulacros con sus

respectivas evaluaciones.

Revisar y reorientar el entrenamiento del personal en el control de pozos con

presencia de H2S.

Realizar el análisis de riesgos en los procesos por posible flujo espontáneo con

H2S y desarrollar este escenario en los planes de respuesta a emergencia.

Evaluar el programa de protección respiratoria (H2S) en base a un análisis deriesgo en los procesos incluyendo personal, procedimientos, equipos y

ubicación.

Verificar que los trabajadores cumplan con el perfil de conocimientos, físico y

psicológico en base a los requerimientos del puesto.

Actualizar e incluir en los procedimientos operativos los riesgos y las

recomendaciones para administrarlos.


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Pr Pr óóximos pasosximos pasos

Concluir el Análisis Causa Raíz del accidente (ACR).

Concluir el Análisis Técnico del Accidente Industr ial (ATII). Difundir el Análisis Técnico del Accidente Industrial (ATII).

Elaborar y difundir una alerta de seguridad con las medidas correctivas

inmediatas que deben tomarse para evitar accidentes similares, comunicarla a

todos los Equipos de Perforación.

Atender y dar seguimiento a las recomendaciones del Análisis Técnico del

Accidente.

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