ACCIDENTE ACCIDENTE CEREBRO-VASCOLARE CEREBRO-VASCOLARE

ACUTO (ICTUS)ACUTO (ICTUS)

Prof.ssa Rosaria SoraceProf.ssa Rosaria Sorace

Semeiotica MedicaSemeiotica Medica

ICTUSICTUS

Sindrome clinica, ad esordio acuto, a Sindrome clinica, ad esordio acuto, a rapida evoluzione, caratterizzata da rapida evoluzione, caratterizzata da una alterazione della funzione una alterazione della funzione cerebrale di natura focale, con cerebrale di natura focale, con sintomi che durano da più di 24 ore o sintomi che durano da più di 24 ore o che causano il decesso del paziente, che causano il decesso del paziente, di origine esclusivamente vascolare.di origine esclusivamente vascolare.

Gli ictus possono avere patogenesi Gli ictus possono avere patogenesi ischemica, oppure emorragica.ischemica, oppure emorragica.

ICTUSICTUS Ischemia, dovuta ad occlusione vascolare o Ischemia, dovuta ad occlusione vascolare o

a severa ipoperfusione, che priva i neuroni a severa ipoperfusione, che priva i neuroni dell’ossigeno e delle sostanze nutritive.dell’ossigeno e delle sostanze nutritive.

Emorragia, provocata da rottura vascolare, Emorragia, provocata da rottura vascolare, che causa una lesione cerebrale per trauma che causa una lesione cerebrale per trauma cellulare diretto, effetto massa, aumento cellulare diretto, effetto massa, aumento della pressione intracranica e/o rilascio di della pressione intracranica e/o rilascio di metaboliti tossicimetaboliti tossici

Ictus ischemici 80-85%Ictus ischemici 80-85% Ictus emorragici 15-20%Ictus emorragici 15-20%

ICTUSICTUS FATTORI PRINCIPALI DI RISCHIOFATTORI PRINCIPALI DI RISCHIO1.1. Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa2.2. IpercolesterolemiaIpercolesterolemia3.3. TabagismoTabagismo4.4. Elevato consumo di alcoolElevato consumo di alcool5.5. ObesitàObesità6.6. Cotraccettivi oraliCotraccettivi orali7.7. Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale 8.8. Placche ateromasiche carotideePlacche ateromasiche carotidee9.9. Forame ovale pervioForame ovale pervio

ICTUSICTUS

Diagnosi differenziale con:Diagnosi differenziale con:

1.1. IpoglicemiaIpoglicemia

2.2. Encefalopatia epaticaEncefalopatia epatica

3.3. TraumiTraumi

4.4. Crisi comizialiCrisi comiziali

ICTUSICTUS

Circolo cerebrale anteriore, segni Circolo cerebrale anteriore, segni di disfunzione emisfericadi disfunzione emisferica

1.1. AfasiaAfasia2.2. AprassiaAprassia3.3. AgnosiaAgnosia4.4. EmiparesiEmiparesi5.5. Emisindrome sensitivaEmisindrome sensitiva6.6. Deficit campimetriciDeficit campimetrici

ICTUSICTUS Circolo cerebrale posteriore, segni di Circolo cerebrale posteriore, segni di

disfunzione del tronco encefalicodisfunzione del tronco encefalico1.1. ComaComa2.2. Drop attacksDrop attacks3.3. VertigineVertigine4.4. NauseaNausea5.5. VomitoVomito6.6. Paralisi dei nervi craniciParalisi dei nervi cranici7.7. Atassia e deficit sensitivomotori crociati Atassia e deficit sensitivomotori crociati

che coinvolgono il volto da un lato del che coinvolgono il volto da un lato del corpo e gli arti contro lateralicorpo e gli arti contro laterali

ICTUSICTUS

Ictus ischemico:Ictus ischemico:

1.1. TromboticoTrombotico

2.2. EmbolicoEmbolico

3.3. Da ipoperfusioneDa ipoperfusione Ictus emorragico:Ictus emorragico:

1.1. Emorragia intracerebraleEmorragia intracerebrale

2.2. Emorragia sub aracnoideaEmorragia sub aracnoidea

ICTUSICTUS

TromboticoTrombotico

1.1. Malattia ateroscleroticaMalattia aterosclerotica

2.2. VasculitiVasculiti

3.3. Dissezione arteriosaDissezione arteriosa

4.4. PolicitemiaPolicitemia

5.5. Stati di ipercoagualabilitàStati di ipercoagualabilità

ICTUSICTUS

EmbolicoEmbolico

1.1. Da emboli provenienti dal cuoreDa emboli provenienti dal cuore

2.2. Dai grandi vasiDai grandi vasi

3.3. Artero arteriosiArtero arteriosi

4.4. GassosiGassosi

5.5. SetticiSettici

ICTUSICTUS

Ipoperfusione(rari)Ipoperfusione(rari)

1.1. IMAIMA

2.2. ShockShock

3.3. Sindromi emodinamiche a bassa Sindromi emodinamiche a bassa gittatagittata

ICTUSICTUS

I sintomi e i segni in corso di ictus I sintomi e i segni in corso di ictus evolvono tipicamente nel corso di evolvono tipicamente nel corso di minuti oppure di ore.minuti oppure di ore.

Gli Ictus trombotici sono spesso preceduti Gli Ictus trombotici sono spesso preceduti da attacchi ischemici transitori(TIA), da attacchi ischemici transitori(TIA), episodi nel corso dei quali i deficit episodi nel corso dei quali i deficit neurologici presentati dal paziente si neurologici presentati dal paziente si risolvono completamente entro 24 ore risolvono completamente entro 24 ore e, spesso, entro 30 minuti dall’esordioe, spesso, entro 30 minuti dall’esordio

ICTUSICTUS

I TIA subentranti tendono a produrre I TIA subentranti tendono a produrre sintomi simili dal momento che sintomi simili dal momento che coinvolgono ripetutamente lo stesso coinvolgono ripetutamente lo stesso territorio.territorio.

I TIA con caratteristiche cliniche che I TIA con caratteristiche cliniche che variano nel contesto di episodi variano nel contesto di episodi successivi suggeriscono una embolia successivi suggeriscono una embolia ricorrente di origine cardiaca.ricorrente di origine cardiaca.

ICTUSICTUS L’ embolia determina ictus quando le arterie L’ embolia determina ictus quando le arterie

cerebrali vengono occluse da trombi cerebrali vengono occluse da trombi provenienti dal cuore,dall’arco aortico o da provenienti dal cuore,dall’arco aortico o da grossi vasi.grossi vasi.

Gli emboli nel circolo anteriore coinvolgono Gli emboli nel circolo anteriore coinvolgono l’arteria cerebrale media e i suoi rami( l’85% l’arteria cerebrale media e i suoi rami( l’85% deldel

Flusso emisferco è garantito da questo vaso).Flusso emisferco è garantito da questo vaso).Gli emboli nel circolo posteriore spesso si Gli emboli nel circolo posteriore spesso si

fermano all’apice dell’arteria basilare o fermano all’apice dell’arteria basilare o dell’arteria cerebrale posterire.dell’arteria cerebrale posterire.

Gli ictus embolici determinano la comparsa di Gli ictus embolici determinano la comparsa di deficit neurologici con espressione massima deficit neurologici con espressione massima all’esordioall’esordio

ICTUSICTUS Emorragico rappresenta un terzo di tutti Emorragico rappresenta un terzo di tutti

gli ictus. In più dei due terzi di gli ictus. In più dei due terzi di sopravvissuti residua una significativa sopravvissuti residua una significativa invalidità. Può essere suddiviso in due invalidità. Può essere suddiviso in due categorie:categorie:

1.1. Emorragia intracerebrale, il Emorragia intracerebrale, il sanguinamento si verifica all’interno del sanguinamento si verifica all’interno del parenchima cerebraleparenchima cerebrale

2.2. Emorragia subaracnoidea, il Emorragia subaracnoidea, il sanguinamento si verifica da un vaso sanguinamento si verifica da un vaso cerebrale nello spazio subaracnoideocerebrale nello spazio subaracnoideo

ICTUSICTUS Cause più comuni di emorragia intracerebraleCause più comuni di emorragia intracerebrale1.1. Rottura di aneurismi a saccaRottura di aneurismi a sacca2.2. Rottura di microaneurismi (pazienti ipertesi da Rottura di microaneurismi (pazienti ipertesi da

vecchia data)vecchia data)3.3. Rottura di arterie a bassa resistenza (lipoialinosi Rottura di arterie a bassa resistenza (lipoialinosi

o necrosi fibrinoide)o necrosi fibrinoide)4.4. Rottura di malformazioni vascolari Rottura di malformazioni vascolari

(malformazioni artero-venose, angiomi venosi, (malformazioni artero-venose, angiomi venosi, cavernomi, teleangectasie capillari)cavernomi, teleangectasie capillari)

5.5. Angiopatia amiloide (paziente anziano, con Angiopatia amiloide (paziente anziano, con demenza tipo Alzheimer)demenza tipo Alzheimer)

6.6. Tumori cerebrali Tumori cerebrali 7.7. CoagulopatieCoagulopatie8.8. Abuso di sostanze ad azione simpaticomimeticaAbuso di sostanze ad azione simpaticomimetica

ICTUSICTUS

Rispetto all’ictus ischemico Rispetto all’ictus ischemico l’emorragia intracerebrale tende a l’emorragia intracerebrale tende a aprovocare:aprovocare:

1.1. Una cefalea più severaUna cefalea più severa

2.2. Una più severa alterazione dllo stato Una più severa alterazione dllo stato di coscienzadi coscienza

3.3. La comparsa di deficit neurologici La comparsa di deficit neurologici non corrispondenti alla distruzione non corrispondenti alla distruzione di un singolo vasodi un singolo vaso

ICTUSICTUS

I deficit cerebrali focali che si I deficit cerebrali focali che si sviluppano lentamente, da settimane sviluppano lentamente, da settimane a mesi, sono suggestivi della a mesi, sono suggestivi della presenza di tumori o di patologie presenza di tumori o di patologie infiammatorie o degenerativeinfiammatorie o degenerative

ICTUSICTUS Occlusione dell’arteria carotide interna:Occlusione dell’arteria carotide interna:1.1. Cecità omolaterale intermittente, Cecità omolaterale intermittente,

spesso preceduta da scotomi scintillanti spesso preceduta da scotomi scintillanti e da dolore del bulbo oculare.e da dolore del bulbo oculare.

2.2. Emiplegia (controlaterale alla sede Emiplegia (controlaterale alla sede della lesione)della lesione)

3.3. Emianestesia ( controlaterale alla sede Emianestesia ( controlaterale alla sede della lesione)della lesione)

4.4. Afasia (quando è colpito l’emisfero Afasia (quando è colpito l’emisfero dominante)dominante)

ICTUSICTUS Occlusione dell’arteria cerebrale Occlusione dell’arteria cerebrale

anteriore (non molto frequenti)anteriore (non molto frequenti)1.1. Emiplegia ( controlaterale, prevalente Emiplegia ( controlaterale, prevalente

interessamento dell’arto inferiore)interessamento dell’arto inferiore)2.2. Emianestesia (controlaterale)Emianestesia (controlaterale)3.3. Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria4.4. Comparsa di riflessi arcaici: prensione Comparsa di riflessi arcaici: prensione

forzata, suzioneforzata, suzione5.5. Abulia, facile destraibilitàAbulia, facile destraibilità6.6. Difficoltà alla deambualzioneDifficoltà alla deambualzione

ICTUSICTUS

Occlusione dell’arteria cerebrale Occlusione dell’arteria cerebrale mediamedia

1.1. Emiplegia Emiplegia

2.2. EmianestesiaEmianestesia

3.3. Emianopsia laterale omonimaEmianopsia laterale omonima

4.4. Rotazione forzata degli occhi e del Rotazione forzata degli occhi e del capo verso l’emiplegiacapo verso l’emiplegia

5.5. Afasia (quando è colpito l’emisfero Afasia (quando è colpito l’emisfero dominante)dominante)

ICTUSICTUS Occlusione dell’arteria cerebrale Occlusione dell’arteria cerebrale

posterioreposteriore1.1. Afasia anomica( difficoltà denominare gli Afasia anomica( difficoltà denominare gli

oggetti)oggetti)2.2. Alessia senza agrafia (incapacità di Alessia senza agrafia (incapacità di

leggere)leggere)3.3. Agnosia visiva ( incapacità di identificare Agnosia visiva ( incapacità di identificare

gli oggetti presenti a sn)gli oggetti presenti a sn)4.4. Deficit di memoriaDeficit di memoria5.5. Prosoagnosia (incapacità di riconoscere i Prosoagnosia (incapacità di riconoscere i

volti familiari)volti familiari)

ICTUSICTUS Sindrome vetebro basilareSindrome vetebro basilare1.1. VertiginiVertigini2.2. AtassiaAtassia3.3. DiplopiaDiplopia4.4. DisfagiaDisfagia5.5. DisartriaDisartria6.6. Paresi bilaterale degli artiParesi bilaterale degli arti7.7. Anestesia bilaterale degli artiAnestesia bilaterale degli arti8.8. Cefalea posterioreCefalea posteriore

ICTUSICTUS

Occlusione dell’arteria basilareOcclusione dell’arteria basilare

1.1. Coma (frequente)Coma (frequente)

2.2. Emiplegia/tetraplegiaEmiplegia/tetraplegia

3.3. Compromissione dei movimenti Compromissione dei movimenti orizzontali degli occhiorizzontali degli occhi

4.4. Miosi pupillare bilaterale reattivaMiosi pupillare bilaterale reattiva

ICTUSICTUS

Emorragia intracerebraleEmorragia intracerebrale

1.1. Coma Coma

2.2. Emiplegia cotrolateraleEmiplegia cotrolaterale

3.3. Eminastesia controlateraleEminastesia controlaterale

4.4. AfasiaAfasia

5.5. Gli occhi guardano la lesioneGli occhi guardano la lesione

6.6. Disturbi della motilità oculareDisturbi della motilità oculare

ICTUSICTUS Emorragia cerebellareEmorragia cerebellare1.1. Stato di coscienza inizialmente conservatoStato di coscienza inizialmente conservato2.2. Rapida comparsa di stato comatosoRapida comparsa di stato comatoso3.3. VomitoVomito4.4. Cefalea occipitaleCefalea occipitale5.5. VertiginiVertigini6.6. AtassiaAtassia7.7. Incapacità progressiva a mantenere la stazione erettaIncapacità progressiva a mantenere la stazione eretta8.8. Sguardo deviato verso il lato opposto alla lesione(gli Sguardo deviato verso il lato opposto alla lesione(gli

occhi fuggono dalla lesione)occhi fuggono dalla lesione)9.9. Deficit omolaterale del faccialeDeficit omolaterale del facciale10.10. Disartria (non frequente)Disartria (non frequente)11.11. Disfagia (non frequente)Disfagia (non frequente)

ICTUSICTUS

Emorragia subaracnoideaEmorragia subaracnoidea

La rottura di un’arteria intracranica La rottura di un’arteria intracranica causa un rapido incremento della causa un rapido incremento della pressione intracranica con pressione intracranica con conseguente insorgenza di cefalea. conseguente insorgenza di cefalea. La cefalea ha esordio improvviso , La cefalea ha esordio improvviso , con carattere generalizzato, con carattere generalizzato, estremamente intensa, mai estremamente intensa, mai percepita dal pazientepercepita dal paziente

ICTUSICTUS

L’emorragia subaracnidea si L’emorragia subaracnidea si accompagna a vomito fotofobia segni accompagna a vomito fotofobia segni di meningismo (possono essere di meningismo (possono essere assenti nelle prime 24 ore). Segni di assenti nelle prime 24 ore). Segni di lateralizzazione tardivi, rigidità da lateralizzazione tardivi, rigidità da decerebrazione tardivadecerebrazione tardiva

ICTUSICTUS

L’ESA può essere prevenuta sospettando, L’ESA può essere prevenuta sospettando, prima della rottura conclamata, la prima della rottura conclamata, la possibile presenza di un aneurisma in possibile presenza di un aneurisma in espansione,perespansione,per

1.1. Paralisi del III nervo cranico, associata a Paralisi del III nervo cranico, associata a dilatazione pupillare, perdita di reazione dilatazione pupillare, perdita di reazione alla luce, dolore dietro e sopra l’occhioalla luce, dolore dietro e sopra l’occhio

2.2. Deficit del campo visivoDeficit del campo visivo3.3. Cefalea occipitale ricorrenteCefalea occipitale ricorrente4.4. Dolore localizzato all’interno dell’occhio Dolore localizzato all’interno dell’occhio

o posteriormente ad essoo posteriormente ad esso

ICTUSICTUS Nell’ESA va effettuata una rapida ed Nell’ESA va effettuata una rapida ed

accurata anamnesi che riguarda:accurata anamnesi che riguarda:1.1. L’ora precisa dell’esordio della L’ora precisa dell’esordio della

sintomatologia (per eventuale sintomatologia (per eventuale trombolisi)trombolisi)

2.2. Modalità di esordio: brusco (genesi Modalità di esordio: brusco (genesi embolica o emorragica dell’ictus), embolica o emorragica dell’ictus), graduale o in crescendo(suggerisce un graduale o in crescendo(suggerisce un accidente trombotico),successivo a accidente trombotico),successivo a fase di instabilità emodinamica (genesi fase di instabilità emodinamica (genesi da ipoperfusione)da ipoperfusione)

ICTUSICTUS

ESA anamnesiESA anamnesi

1.1. Presenza di sintomi premonitopri o di Presenza di sintomi premonitopri o di accompagnamento (cefalea, nausea, accompagnamento (cefalea, nausea, vomito)vomito)

2.2. Famialirità per ictusFamialirità per ictus

3.3. Presenza di fattori di rischio quali Presenza di fattori di rischio quali ipertensione, coronaropatia, diabete ipertensione, coronaropatia, diabete mellito,fibrillazione atriale, mellito,fibrillazione atriale, valvulopatie,IMA recente (suggeriscono valvulopatie,IMA recente (suggeriscono una genesi embolica)una genesi embolica)