Abuso de frmacos de uso clnico

Dr. Asef Antonio InostrozaPsiquiatraCentro de Salud Mental de Osorno

Definiciones bsicas ( repaso)Abuso: autoadministracin de cualquier sustancia de manera no aprobada por la cultura y con efectos adversos.Adiccin: abuso con consumo compulsivo de la sustancia, aseguramiento de su abastecimiento y tendencia a la recada.Dependencia: estado psicolgico causado por la neuroadaptacin por el uso repetido de una sustancia. Evidente con el sd. de abstinencia.

Refuerzo: tendencia a repetir la administracin de una droga debido al placer que esta produce.Tolerancia: luego de administracin repetida se requiere de dosis mas altas para lograr el mismo efecto.Abstinencia: reaccin fsica y psicolgica que aparece luego de la discontinuacin abrupta del uso de una sustancia de la que se depende.Recada: reocurrencia de condicin original luego de abandonar un tratamiento efectivo.

Refuerzo

Factores de riesgo de abuso de sustancias.Factores que dependen del frmaco.a) Propiedades intrnsecas del frmaco:Efecto estimulante.Capacidad de producir placer.b) Factores cinticos:Rapidez de absorcin.Capacidad de traspasar barrera hematoenceflica.Lipofilia.c) Disponibilidad.

Factores de riesgo de abuso de sustancias.Factores que dependen del frmaco.a) Propiedades intrnsecas del frmaco:Efecto estimulante.Capacidad de producir placer.b) Factores cinticos:Rapidez de absorcin.Capacidad de traspasar barrera hematoenceflica.Lipofilia.c) Disponibilidad.

2) Factores que dependen del individuo.Biolgicos:Diferencias en la capacidad de metabolizar las sustancias genticamente determinada.Edad.Comorbilidad psiquitrica.Trastornos de ansiedad.Depresin.Trastorno de personalidad (especialmente antisocial).Abuso de otras sustancias.

Antiparkinsonianos AnticolinrgicosTrihexifenidilo (tonaril, tenvaril).Benzotropina.Orfenadrina

Trihexifenidilo1.- Indicacin:Tratamiento de los sntomas de la enfermedad de parkinson y de efectos extrapiramidales debidos al uso de antipsicticos: temblor, rigidez, acatisia, sialorrea.

2.- Mecanismo de accin:Bloqueo de receptores colinrgicos muscarnicos. Estimulacin dopaminrgica.

3.- Presentacin: Comprimidos de 2 mg.4.- Dosis: 0,5 a 15 mg distribuidos en 3 tomas diarias.5.- Intoxicacin:6.- EfectosDepende de predisposicin gentica ( Receptores M5)Puede aumentar el efecto estimulante motor de cocana.

Abuso de Trihexifenidilo.Se busca efecto estimulante y alucingeno.Poblacin marginal.Sexo masculino, solteros, desempleados.Uso en combinacin con otras sustancias (OH y Benzodiazepinas).Estudio Francs: 2,3 % pacientes psiquitricos. Dosis: 28mg/da.Sntomas negativos de EQZ.

Efectos txicosAprendizaje.MemoriaAtencinEmpeoramiento de sntomas positivos de la esquizofrenia.

BenzodiacepinasAparecen en los aos 60. La primera fue Clordiazepxido.Grupo de frmacos con efecto ansioltico, hipntico, relajante muscular y anticonvulsivante.Actan a nivel del SNC como inhibidores. Favorecen apertura de canales de cloro asociados a GABA.De amplio uso en psiquiatra en distintos cuadros psicopatolgicos.

Estructura qumica:- Anillo de benzeno, anillo diacepina. Las mas importantes tienen un anillo 5- Arilo adems.3 grupos segn estructura:1)1,4- BDZ: lorazepan, Diazepan, Clordiazepxido.2) 1,5- BDZ: Clobazam3)BDZ tricclicas: Alprazolam, Triazolam y Midazolam

Farmacocintica:Actan en el SNC. Accin determinada por su concentracin en el SNC.Grupos segn perfil metablico:Metabolizacin heptica con generacin de metabolitos activos: Clordiazepxido.Sin metabolitos activos: lorazepan, oxacepan.3)Fuerte efecto de primer paso antes de acceder a la circulacin sistmica y su velocidad metablicaest muy unida al flujo sanguneo heptico. Pueden tener metabolitos de vida media corta pero activos: triazolam, midazolam.

Indicaciones:- Control de la ansiedad: Trastornos de ansiedad y depresin.- Hipntico.- Uso neurolgico: epilepsia, distonas.Anestesia.Sd. de abstinencia de OH.

Abuso de Benzodiacepinas

Factores de riesgo:Efecto reforzador.-Rapidez de absorcin y paso de la barrera hematoenceflica: Flunitrazepan, diazepam.-Mayor disponibilidad.-Metabolizacin rpida.-Mayor uso en ancianos, mayor abuso en jvenes.-Insomnio ansiedad y trastorno de personalidad antisocial.-Abuso de otras sustancias

Manifestaciones:Uso de dosis cada vez mayor.Compulsin por el uso de benzodiacepinas.Uso sin indicacin mdica.Sndrome de abstinencia.Interferencia en el funcionamiento en distintas reas.

Tratamiento.Diagnstico y tratamiento de patologa de base.Uso de BDZ de vida media larga.Reduccin gradual de dosis.Uso de alternativas para el control de sntomas.

EstimulantesDrogas que estimulan el cerebro, y tienden a incrementar la actitud de alerta y la actividad fsica. Se incluyen:AnfetaminasCocanaCrack"

AnfetaminasSustancias derivadas de la estructura de fenilisopropilamina.Actividad estimulante cerebral.Mecanismo de accin por similitud con monoaminas (adrenalina y dopamina).Son ilegales y legales, frmacos y drogas de abuso, antiguas y nuevas.

Mecanismo de accin:Aumento de liberacin de dopamina.Inhibicin de la recaptacin de dopamina.Inhibicin de la recaptacin de serotonina.Aumento de la liberacin de serotonina.Estimulacin de receptores de dopamina.Aminocidos excitatorios (NMDA)

Efectos farmacolgicos.Anorexgenos.Mejora de la atencin y alerta.Efecto entactgeno: incremento de la empata, gran sentimiento de proximidad a los dems y mayores introspeccin y capacidad para analizar los sentimientos sobre uno mismo y sobre los dems

Uso teraputico.Sindrome de dficit atencional e hiperactividad.a) d-anfetaminab) Metilfenidato (Ritalin, Aradix, Nebapul)

Anorexgenos:Sibutramina.b)

Tolerancia y sensibilizacin.Tolerancia: se requiere mayor dosis para el mismo efecto. Riesgo de abuso y toxicidad al usar dosis mayores.Sensibilidad: en algunos casos se van requiriendo menores dosis para alcanzar el mismo efecto. Se atribuye a accin sobre receptores presinpticos ( resistencia de receptores presinpticos que regulan liberacin de dopamina). Riesgo de psicosis por anfetaminas.

Dependencia:Psicolgica: por estimulacin directa de vas dopaminrgicas mesolmbicas involucradas en los mecanismos de recompensa.

Fsica: accin sobre mecanismos intracelulares, inhibicin de recaptacin de serotonina.

Efectos txicos crnicos.Psicosis anfeamnica: similar a EQZ paranoide.Neurotoxicidad : reduccin de densidad neuronal en distintas reas cerebrales

Efectos txicos agudos.Aumento de efectos perifricos. Pueden ser letales.Ansiedad, irritabilidad, psicosis, agitacin psicomotora, conducta violenta.

Tratamiento de la dependencia.Hospitalizacin por psicosis, violencia y riesgo suicidaAntipsicticos para tratar psicosis inducida.Rehabilitacin: enfoque global, similar a OH y cocana..

Opiodes-Proviene de la planta Adormidera (Papaver somniferum).El opio contiene 20 alcaloides activos: Morfina, noscapina, papaverina, tebanaOpioides sintticos: herona, fentanilo, tramadol, codena etc.Uso de opio de forma recreativa desde siglo XIX pero se conoce desde antiguo Egipto.

Mecanismo de accin.Unin a receptores especficos.4 subtipos: mu, delta, kappa y nociceptina. Se han reconocido subclases para cada uno.Existen ligandos endgenos.Acta en sustancia gris periacueductal, mdula espinal y periferia.Receptores de membrana acoplados a protena G.Administracin continuada produce cambios moleculares y genticos responsables de la tolerancia y dependencia.

Efectos farmacolgicos

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a)Agonistas purosEfectos centrales-SedacinEuforia: placer y sensacin de bienestar.Analgesia.Depresin respiratoria.Supresin de la tosMiosisNuseas y vmitos.Acciones neuroendocrinas.Hipotermia, rigidez.

2) Efectos perifricos.Gastrointestinales: constipacin, reduccin secrecin biliar y pancretica.Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia.Liberacin de histamina: enrojecimiento facial, prurito, broncoconstriccin.Renales y urinarios: retencin urinaria, efecto antidiurtico.

Tolerancia a opioides.En adictos pueden requerirse dosis 100 veces mayor para lograr efecto analgsico.Mecanismos relacionados:Aumento de AMPc.Fosforilacin de receptores acoplados a protena G

Sndrome de abstinencia y dependencia.Dependencia

Falta de control frente al opioide.Uso compulsivo.Conducta de bsqueda de la droga,Problemas mdicos y sociales.Sndrome de abstinencia.

b) Sndrome de abstinencia- Humor disfrico- Nuseas o vmitos- Dolores musculares-Lagrimeo o rinorrea- Dilatacin pupilar, piloereccin o sudacin-DiarreaBostezosFiebre-Insomnio

Riesgo bajo de adiccin en pacientes cancerosos tratados con opioides.Pueden presentar sindrme de abstinencia.La dependencia en adictos se mantiene a largo plazo.Dependencia a largo plazo por aumento de factor de transcripcin que estimula vas glutamargicas y facilitacin a largo plazo

Antagonistas puros.Naloxona: til en tratamiento de intoxicacin agudaNaltrexona. Uso en dependencia de alcohol.

Uso clnico de los opioidesAgonistas- Dolor agudo y crnico- Tos- Diarrea- Edema agudo de pulmn- Disnea de enfermos terminales- Analgesia durante anestesia- Desintoxicacin opioides- Prevencin recadas opioides (programas mantenimiento con agonistas)

Agonistas parciales- Dolor agudo y crnico- Desintoxicacin opioides- Prevencin recadas opioides (programas mantenimiento con agonistas parciales)Antagonistas- Intoxicacin aguda opioides- Prevencin recadas opioides (programas mantenimiento con antagonistas)-Tratamiento alcoholismo

Opioides de uso clnico mas habitual en ChileMorfina: dolor crnico.Petidina: Dolor crnico.Fentanyl: analgesia operatoria y postoperatoria.Codena: en jarabes antitusgenosBuspironaTramadol: dolor crnico moderado y alto.Papaverina: Antiespasmdico