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Abuso de álcool e drogas no transtorno bipolar: aspectos
clínicos e tratamento
Fabiano G. Nery
Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) - Depto de Psiquiatria da FMUSPEnfermaria de Ansiedade e Depressão (EAND) - Instituto de Psiquiatria da FMUSP
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Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar
58
17.4
40.537.5
19.4 18.1
44.4
56.3
25.5 23.7
29.725
0
10
20
30
40
50
60
70
Fre
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%)
Grant et al. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1205-1215.
N=43.093
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Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar em amostra brasileira
Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA)
21.7
11.6 10.1
15.9 14.9
9.5
50.5
15.511.2
16.6
24.2
12.4 11.88.5
2.34.8
0
10
20
30
40
50
60
Alcoolis
mo
Abuso
de ál
cool
Depen
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Drogad
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Abuso
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Nery et al. Submetido
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Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar em amostra brasileira
Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA)
21.7
11.6 10.1
15.9 14.9
9.5
50.5
15.511.2
16.6
24.2
12.4 11.88.5
2.34.8
0
10
20
30
40
50
60
Alcoolis
mo
Abuso
de ál
cool
Depen
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Transt
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Agoraf
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Fobia
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l
Fobia
espec
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TOC
TAG
Transt
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Bulimia
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Nery et al. Submetido
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Comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos por uso de álcool e drogas
Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA)
Transtornos por Uso de Álcool em Pacientes Bipolares (N=483)
Presença22%
Ausência78%
Transtornos por Uso de Drogas em Pacientes Bipolares (N=483)
Presença16%
Ausência84%Nery et al. Submetido
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Efeitos de gênero na comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo
Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA)
Transtornos por Uso de Alcool em Homens Bipolares (N=137)
Presença36%
Ausência64%
Transtornos por Uso de Alcool em Mulheres Bipolares (N=346)Presença
16%
Ausência84%Nery et al. Submetido
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“Alcoolismo ocorre entre pacientes do sexo
masculino em cerca de um quarto dos casos, mas deve ser considerado
como uma consequência dos excessos cometidos na fase de excitação, não
como uma causa.”
Emil Kraepelin, em “Manic-depressive insanity and
paranoia”.
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Possíveis causas da comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo
1. Desinibição comportamental na fase maníaca
2. Auto-medicação
3. Fatores de personalidade: impulsividade e busca de novidades
4. Risco genético compartilhado
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Uma combinação que pode ser grave
Suicídio
AlcoolismoTranstorno
bipolar
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Impacto da comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo
Em comparação com bipolares não-alcoolistas, pacientes bipolares alcoolistas apresentam:
Pior resposta ao tratamento; Maior número de episódios afetivos; Maior número de hospitalizações; Maior número de tentativas de suicídio; Pior performance em tarefas de função executiva; Maior tendência à cronicidade e incapacidade.
(Winokur et al, 1995; van Gorp et al, 1998; Strakowski et al, 2000; Salloum & Thase 2000; Goldstein et al, 2006; Frye et al, 2006).
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A presença de alcoolismo afeta o quadro clínico do transtorno bipolar
Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Uso desubstância no
prim eiroepisódio
Ciclagem rápida Histórico detentativas de
suicídio
História fam iliarde transtornos
por uso desubstâncias
Histórico desintom aspsicóticos
Transtorno doestresse pós-
traumático
Bipolares Alcoolistas
Bipolares Não-alcoolistas
Nery et al. Submetido*Todos p < 0,05
* *
*
**
*
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A presença de alcoolismo afeta o quadro clínico do transtorno bipolar
Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA)
0
5
10
15
20
25
30
Idade de início da doença Número de tentativas de suicídio
Bipolares Alcoolistas
Bipolares Não-alcoolistas
Nery et al. Dados não publicados* Ambos p < 0,05
*
*
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Como tratar um paciente com comorbidade entre transtorno bipolar e transtorno por uso
de substâncias?
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Transtorno bipolar e transtorno por uso de substâncias devem ser abordados
simultaneamente
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Como tratar o transtorno bipolar em comorbidade com transtornos por uso de
substâncias?
Medidas gerais:
1. Diga ao paciente que o uso abusivo de álcool ou drogas vai provavelmente tornar o transtorno bipolar mais difícil de ser tratado.
2. Ofereça tratamentos apropriados e específicos quando necessários, como internação breve para desintoxicação.
3. Evite o uso de antidepressivos. Estão associados a indução de ciclagem rápida em pacientes bipolares com uso abusivo de substâncias.
Nery & Soares. Current Psychiatry 2011; 10: 57-62.
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Como tratar o transtorno bipolar em comorbidade com transtornos por uso de
substâncias?
Duas abordagens medicamentosas:
1. Maximizar o tratamento dos sintomas de humor com estabilizadores de humor → possível influência no uso abusivo de substância
2. Tratar o uso abusivo da substância com medicamento específico para dependência de substância
Associar estratégias psicossociais
Nery & Soares. Current Psychiatry 2011; 10: 57-67
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Estabilizadores do humor e antipsicóticos atípicos
1. Lítio
2. Divalproato de sódio
3. Carbamazepina
4. Lamotrigina
5. Quetiapina
6. Risperidona
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Anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos
Potencial benefício de carbamazepina, divalproato de sódio e topiramato no tratamento de alcoolismo primário
Benefício de divalproato de sódio e carbamazepina no tratamento da síndrome de abstinência de alcoolismo
Efeito na estabilização do humor poderia ter um efeito secundário na diminuição do uso abusivo de substância.
Benzodiazepínicos: desintoxicação
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Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool
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Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Núm ero dedrinques nos diasde beber pesado
Núm ero dedrinques nos dias
bebendo
HAMD BRMS
Me
dia
s
Placebo (N=25)
Valproato (N=27)
Salloum et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 37-45
Dias de beber pesado: homens: 5 ou + drinques/dia; mulheres: 4 ou + drinques/dia
*p=0.02
**p>0.36
**
**
**
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Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool
Salloum et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 37-45
Proporção de dias sem recaída em beber pesado sustentado entre pacientes tomando divalproato+lítio ou placebo+lítio. P=0.048
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Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de cocaína
Salloum et al. Addict Behav 2007; 32: 210-215
Aumento na frequência de dias abstinentes de cocaína em pacientes bipolares ao longo de 8 semanas de tratamento com divalproato de sódio em monoterapia. P<0.05
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Lamotrigina no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de cocaína
30.6
16.914.4
38.7
17.5
12.910.5
34.4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
CCQ HAMD YMRS BPRS
Med
ia d
e es
core
s
Início do estudo
Fim do estudo
Brown et al. J Clin Psychiatry 2003; 62: 197-201
*
*****
****
*p<0.001 **p=0.02
***p=0.001 ****p=0.01
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Quetiapina no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool
Stedman et al. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34: 1-10
Redução na proporção de dias de beber pesado em pacientes bipolares ao longo do tratamento com quetiapina ou placebo, em regime de potenciação
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Quetiapina versus risperidona no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência
de estimulantes
Nejtek et al. J Clin Psychiatry 2008; 69: 1257-1266
Redução de fissura por cocaína e anfetaminas em pacientes bipolares tomando risperidona ou quetiapina em regime de potenciação ao longo de 20 semanas.
Diferença entre grupos: p=0.69
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Medicamentos específicos para transtornos por uso de substâncias
1. Dissulfiram
2. Naltrexona
3. Topiramato
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Dissulfiram no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool
Dissulfiram
Paciente deve estar estável o suficiente para entender e cumprir contrato de não beber em uso do dissulfiram
Geralmente bem tolerado
Paciente deve ser monitorado de perto quanto a possível surgimento de sintomas psicóticos
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Naltrexona no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool
Brown et al. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: 1863-1869
Probabilidade de 1 ou + dias bebendo. Diferença entre grupos ao longo do
tempo: p=0.07
Mudanças na fissura por álcool, avaliada pela PACS. Diferenca entre grupos ao
longo do tempo: p=0.09
Naltrexona versus placebo adicionados a tratamento estabilizador do humor + TCC
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Topiramato como um tratamento possível da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência
de álcool
Johnson et al. JAMA 2007; 298: 1641-1651
Porcentagem de dias de beber pesado entre pacientes com alcoolismo primário tomando topiramato ou placebo. A diferença entre os tratamentos tornou-se estatisticamente
significativa a partir da semana 4 (p<0.001).
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Estratégias psicossociais
1. Psicoterapias individuais e de grupo
2. Grupos de auto-ajuda
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Estratégias psicossociais
Sempre indicadas.
Paciente deve estar estável o suficiente do transtorno bipolar para se adequar e cooperar com as premissas do setting psicoterápico
Psicoterapia individual ou em grupo voltada para abuso/dependência de álcool/drogas
Grupos de auto-ajuda (AA, NA)
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Terapia de Grupo Integrada no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência
de substâncias
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Terapia de Grupo Integrada para pacientes com comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos
por uso de substâncias
Weiss et al. Am J Psychiatry 2007; 164: 100-107Diferencas entre grupos ao longo do tratamento para todas as medidas: p<0.001
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Terapia de Grupo Integrada para pacientes com comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos
por uso de substâncias
Weiss et al. Am J Psychiatry 2007; 164: 100-107Diferenca entre grupos: p<0.03
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NÃO SE ESQUEÇA:
Transtornos por uso de substâncias são uma condição crônica e recorrente.
Períodos de abstinência incompleta ou de recaída plena devem ser considerados como parte da doença e não
como falência do tratamento.