abses serebri desi

Download Abses Serebri Desi

Post on 30-Sep-2015

32 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

abses serebri

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama: Ny. S

Jenis kelamin: Permpuan

Usia: 52 tahun

Agama: Islam

Suku bangsa: Jawa

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Alamat: ASPOL 002/002 Sudimara Barat Ciledug

Status marital: Menikah

Tanggal masuk RS: 8 April 2015

Tanggal pemeriksaan: 9 April 2015

II. ANAMNESIS ( Autoanamnesis & Alloanamnesis)

Keluhan Utama

nyeri kepala menyeluruh sejak 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan

Anggota gerak badan bagian kanan terasa lemah sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri kepala secara menyeluruh sejak 1 bulan SMRS, awalnya nyeri yang dirasakan hanya saat pasien dalam keadaan sujud dan akan menghilang dengan sendirinya (yaitu tidak dalam posisi sujud). Namun nyeri tersebut bertambah intensitasnya dengan waktu yang tidak tertentu sejak 2 minggu SMRS, walaupun pasien dalam keadaan istirahat nyeri tersebut masih dapat muncul sehingga terkadang pasien sulit untuk melanjutkan aktivitasnya. Nyeri yang dirasakan seperti tertekan di bagian seluruh kepala, hilang timbul dan tidak terdapat pemicu yang spesifik. Pasien juga merasakan adanya rasa nyeri pada bagian wajah (pipi kanan & kiri), kening sejak 3 bulan SMRS yang hilang timbul, ia juga merasanya adanya rasa seperti penuh bagian wajah karena nyeri yang dialaminya.

Selain itu suami dari pasien mengaku bahwa anggota gerak badan yaitu tangan dan kaki bagian kanan terasa lebih lemah dari sebelumnya, yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Hal ini dialami dari hari ke hari semakin lemah, sehingga membuat pasien sulit untuk melanjutkan aktivitas dan pasien juga sulit untuk berjalan. Suami dari pasien juga merasakan bahwa ekspresi muka bagian kanan pasien lebih tertinggal dibandingkan yang kiri (khususnya bagian mulut), hal ini dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga memiliki adanya gaya berbicara yang tidak seperti biasanya (seperti cadel) sejak 1 minggu SMRS, sehingga terkadang suami pasien sulit untuk menginterpretasikan omongan dari pasien.

Selain itu suami pasien juga mengatakan bahwa 2 minggu belakangan ini BAK pasien sulit terkontrol sehingga pasien sering sekali mengompol di luar kendali, walaupun frekuensi BAK pasien masih termasuk dalam batas normal (4-5 kali sehari) dengan warna kuning jernih tanpa ada darah. BAB pasien dalam batas normal. Karena keluhan-keluhan tersebut, membuat suami pasien membawa pasien ke RS Siloam, dan sempat dirawat inap selama 1 malam dan dilakukan pemeriksaan MRI kepala serta foto rontgen bagian dada. Namun pasien memutuskan pulang paksa dan berpindah ke RS POLRI, dikarenakan status ekonomi.

Suami pasien mengaku bahwa pasien belum pernah mengalami gejala-gejala tersebut sebelumnya. Dan selama gejala yang dialami, pasien belum pernah mengobatinya. Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran (pingsan) sebelum atau selama gejala yang dialami. Ia juga menyangkal adanya muntah tiba-tiba tanpa adanya rangsangan. Pasien menyangkal adawanya riwayat kejang sebelumnya. Ia juga menyangkal adanya demam, batuk lama, sesak nafas, keringat malam, ataupun penurunan berat badan atau nafsu makan sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya riwayat infeksi sebelumnya seperti infeksi telinga, hidung, ataupun gigi. Suami dari pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah memiliki penyakit apapun sebelumnya, sehingga pasien juga tidak pernah diopname selama hidupnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi

- Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung

- Pasien menyangkal adanya riwayat Diabetes Melitus

- Pasien menyangkal adanya riwayat trauma

- Pasien menyangkal adanya riwayat kejang

- Pasien menyangkal adanya riwayat infeksi yang lama

- Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit paru

- Pasien menyangkal adanya riwayat alergi

- Pasien menyangkal adanya riwayat opname

- Pasien menyangkal adanya riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka lama

Riwayat Penyakit Keluarga

-Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti pasien.

- Riwayat keganasan, darah tinggi, kencing manis, kolesterol, dan kelainan jantung pada keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup

- Pasien tidak merokok, meminum alkohol, atau mengkonsumi obat- obatan terlarang

- Pola makan : makan teratur setiap hari (daging, sayur)

- Pola olahraga : senam seminggu sekali (sudah dijalankan selama setahun)

III. PEMERIKSAAN FISIK (9 April 2015)

a) Status Generalisata

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos Mentis (GCS: 15 ( E4 M6 V5))

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 72 x/menit

Pernapasan: 20x /menit

Suhu: 36,8(C

Kepala: Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata.

Mata:

- Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

- Pupil ( : 3mm / 3mm, isokor

- Refleks cahaya langsung, tidak langsung ++/++

Telinga:

- Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-

Hidung:

- Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan.

Mulut:

- Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kanan, bibir, gusi, lidah, dan faring berwarna merah muda; papil lidah (+); hipertrofi gusi (-) cheilosis(-); uvula di tengah; pharinx hiperemis (-); tonsil T1/T1

Leher:

- Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thorax:

- Inspeksi ( simetris dalam keadaan statis/dinamis

- Palpasi( fremitus normal, kanan = kiri

- Perkusi( sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi

( jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

( paru : bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

Abdomen:

- Inspeksi : datar, kaput medusa(-).

- Auskultasi : bising usus (+)

- Perkusi : timpani di 9 regio abdomen

- Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+) ; hepar dan lien tidak teraba

Punggung:

- Tidak terdapat luka dan deformitas.

Ekstremitas:

- Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.

b) Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk: (-)

Laseque: (-)

Kernique: (-)

Brudzinski I: (-)

Brudzinski II: (-)

Brudzinski III: (-)

Brudzinski IV: (-)

Saraf kranialis:

- Nerve I (Olfactorius) :

Tidak ada kelainan

- Nerve II (Opticus) :

OD / OS : Visus dalam batas normal. Refleks cahaya langsung dan tak langsung dalam batas normal.

- Nerve III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) :

Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.

Pupil bulat, isokor ( : 3mm / 3mm

Pergerakan kedua bola mata normal.

- Nerve V (Trigeminal)

Sensorik :

V1 : Normal.

V2 : Normal.

V3: Normal.

Motorik :

Menggigit : tidak maksimal, mulut bagianan kanan lebih tertinggal.

Membuka rahang : baik

- Nerve VII (Facialis)

Sensorik :

Pengecapan 2/3 ant lidah : Baik.

Motorik :

Mengangkat alis : bagian kanan sedikit tertinggal

Mengembung pipi : kekuatan mencembungkan pipi pada sebelah kanan lebih lemah daripada yang kiri.

Mencucu : terdapat kelemahan bibir ke kanan

Meringis : terdapat kelemahan bibir ke kanan

- Nerve VIII (Vestibulocochlear)

Gesekkan jari AD / AS : baik

Rinne Test : +

Post-pointing tangan kanan&kiri: baik

- Nerve IX (Glosofaringeal)

Sensorik :

Pengecapan 1/3 posterior lidah baik.

Motorik :

Refleks menelan baik.

- Nerve X (Vagus)

Tidak terdapat disfonia maupun disfagia.

Refleks muntah : Baik.

Arkus faring : Simetris.

Letak uvula : Di tengah.

- Nerve XI (Asesorius)

Mengangkat bahu : bahu bagian kanan tertinggal

Memalingkan kepala : Baik.

- Nerve XII (Hipoglosus)

Deviasi lidah: deviasi ke kanan

Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-)

Artikulasi : kurang jelas

Pemeriksaan Motorik

- Kekuatan Motorik:

3333

5555

3333

5555

- Tonus :

Lokasi

Kanan

kiri

Ekstremitas atas

Normotonus

normotonus

Ekstremitas bawah

normotonus

normotonus

- Trofi:

Lokasi

Kanan

kiri

Ekstremitas atas

Eutrofi

eutrofi

Ekstremitas bawah

Eutrofi

eutrofi

- Refleks fisiologis:

Ekstremitas Atas

Biceps: +2 / +2

Triceps: +2 / +2

Ekstremitas Bawah

Patella: +2/ +2

Achilles: +2 / +2

- Refleks patologis:

Ekstremitas Atas

Hoffman: + / -

Trommer: +/ -

Ekstremitas Bawah

Babinski : + / -

Schaefer : + / -

Chaddock : + / -

Oppenheim : + / -

Gordon: + / -

Klonus

Patella: - / -

Achilles: - / -

- Pemeriksaan sensorik:

Ekstremitas Atas

Raba: Normoestesia/Normoestesia

Nyeri: Normoalgesia/Normoalgesia.

Getar: Tidak diperiksa.

Suhu: Tidak diperiksa.

Propioseptif : Normal.

Diskriminasi dua titik : Normal.

Ekstremitas Bawah

Raba : Normoestesia/Normoestesia.

Nyeri : Normoalgesia/Normoalgesia.

Getar : Tidak diperiksa.

Suhu : Tidak diperiksa.

Propioseptif : Normal.

Diskriminasi dua titik : Normal.

- Otonom

Buang air