ABSES PERITONSIL

Pembimbing:dr. Selvianti, Sp.THT-KL

Hafied Himawan 0910015037M. Rizki Bachtiar 1010015019

Asih Nor Utami 1010015020

PendahuluanAbses peritonsil termasuk salah satu abses leher

bagian dalam dimana abses terbentuk di dalam ruang

potensial, diantara fascia

leher dalam

Hal ini sebagai akibat penjalaran

infeksi dari berbagai sumber,

seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah

dan leher

Abses peritonsil merupakan

penyakit infeksi yang paling sering

terjadi pada bagian kepala dan

leher.

Tempat potensial terjadinya

abses : didaerah pillar

tonsil anteroposterior, fossa piriform inferior, dan

palatum superior.

Selain abses peritonsil, abses parafaring, abses

submandibula dan angina

ludovici (Ludwig’s

Angina) juga merupakan

bagian dari abses leher dalam.

Abses ini dapat menimbulkan

komplikasi serius jika tidak

ditangani secara dini sehingga diagnosis dan

intervensi secara dini.

Anatomi dan Fisiologi TonsilTonsil adalah massa

yang terdiri dari jaringan limfoid dan

ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus

didalamnya.

Tonsil faringeal (adenoid)Tonsil palatina

Tonsila lingual

Cincin Waldeye

r

Anatomi dan Fisiologi TonsilTonsila palatina adalah dua

massa jaringan limfoid berbentuk ovoid yang terletak pada dinding lateral orofaring

dalam fossa tonsilaris berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm.

Tiap tonsil ditutupi membran mukosa dan permukaan

medialnya yang bebas menonjol kedalam faring

Permukaannnya tampak berlubang-lubang kecil yang

berjalan ke dalam kripta tonsilaris yang berjumlah 6-20

kripte.

Permukaan lateral tonsil ditutupi selapis jaringan fibrosa yang

disebut capsula tonsila palatina, terletak berdekatan dengan

tonsila lingualis

Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fossa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fossa supratonsilar.

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas tiga komponen yaitu

jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel

limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid).

Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsil palatina adalah Anterior : arcus palatoglossus Posterior : arcus palatopharyngeus Superior : palatum mole Inferior :1/3 posterior lidah Medial : ruang orofaring Lateral : m. konstrictor faringeus superior

Anatomi dan Fisiologi Tonsil

Vaskularisasi

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu1. Arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan

cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden2. Arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri

palatina desenden3. Arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal4. Arteri faringeal asenden.

Vena-vena menembus m.constrictor pharyngeus superior dan bergabung dengan vena palatine eksterna, vena pharyngealis, atau vena facialis.

Vaskularisasi

Aliran Kelenjar Getah Bening Aliran limfe pembuluh-pembuluh limfe

bergabung dengan nodi limfoid profundi Nodus terpenting dari kelompok ini adalah

nodus jugulodigastricus, yang terletak di bawah dan belakang angulus mandibular

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda bagian superior (deep jugular node) di bawah m. sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus.

Aliran Kelenjar Getah Bening

Fungsi Tonsil Berperan penting sebagai sistem pertahanan tubuh

terutama terhadap protein asing yang masuk ke saluran makanan atau masuk ke saluran nafas (virus, bakteri, dan antigen makanan)

Mekanisme pertahanan dapat bersifat spesifik atau non spesifik, apabila patogen menembus lapisan epitel maka sel-sel fagositik mononuklear pertama-tama akan mengenal dan mengeliminasi antigen

Tonsil mempunyai dua fungsi utama yaitu menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif dan sebagai organ produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

Jaringan limfoid pada tonsil mengandung sel limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari kesuluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa.

Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi APCs (sintesis immunoglobulin spesifik)

Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa Ig G

Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi

Tonsil bertindak seperti filter untuk memperangkap bakteri dan virus yang masuk ke tubuh melalui mulut dan sinus.

Tonsil juga menstimulasi sistem imun untuk memproduksi antibodi untuk membantu melawan infeksi

Fungsi Tonsil

Abses Peritonsil

Abses peritonsil adalah proses peradangan unilateral yang melibatkan tidak hanya parenkim tonsil tetapi juga jaringan sekitarnya (peri = sekitar), abses menyebar melewati tonsil melibatkan jaringan ikat diantara parenkim dan otot faring

Abses peritonsil sering disebut sebagai Peritonsillar Abscess (PTA) atau Quinsy adalah suatu rongga yang berisi nanah

didalam jaringan peritonsil yang terbentuk sebagai hasil dari tonsillitis supuratif

Batas dari ruang peritonsilar (Peritonsillar Space): • Kapsul tonsil palatina (batas medial)• m. konstriktor faring superior (batas lateral)• Pilar tonsil (batas superior, inferior, and posterior)

Epidemiologi

Dapat terjadi pada umur 10-60 tahun,

namun paling sering terjadi pada umur 20-40 tahun

Pada anak-anak jarang terjadi kecuali yang

menurun sistem imunnya, tetapi

infeksi bisa menyebabkan obstruksi jalan

nafas yang signifikan pada

anak-anak

Biasanya unilateral dan

lebih sering pada anak-anak yang

lebih tua (>5 tahun) dan

dewasa muda

Laki-laki = Perempuan.

Di Amerika insiden tersebut berkisar

30 kasus per 100.000 orang

per-tahun, diperkirakan

hampir 45.000 kasus/tahun

Etiologi dan Patogenesis

Kadang-kadang, infeksi tonsil

berlanjut menjadi selulitis difusa dari

daerah tonsil meluas sampai ke

palatum mole. Kelanjutan proses ini menyebabkan abses

peritonsilaris. Hal ini dapat terjadi

walaupun sudah diberikan antibiotik golongan penisilin

Abses peritonsil terbentuk karena

penyebaran organisme bakteri yang menginfeksi tenggorokan pada

satu ruangan areolar yang longgar

disekitar faring yang biasa menyebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah menembus bagian kapsul tonsil, tetapi tetap dalam batas

otot konstriktor faring

Proses ini terjadi sebagai komplikasi dari tonsillitis akut atau infeksi

yang bersumber dari kelenjar mukus

Weber

Kuman penyebab : kuman aerob dan anaerob Aerob : Streptococcus pyogenes (Group A Beta-hemolitik

streptococcus), Staphylococcus aureus dan Haemophilus influenza

Anaerob : Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas dan Peptostreptococcus sp

Virus : Epstein-Bar, adenovirus, Influenza A dan B, herpes simplex dan parainfluenza

Etiologi dan Patogenesis

Interaksi dari faktor host pada pembentukan PTA

Patofisiologi Penyebab terjadinya abses peritonsil belum diketahui

sepenuhnya Teori yang paling banyak diterima kemajuan (progression)

episode tonsillitis eksudatif pertama menjadi peritonsilitis terjadi pembentukan abses yang sebenarnya (frank abcess formation)

Penyebaran infeksi di luar kapsul tonsil ke dalam ruang peritonsillar (biasanya dimulai di kutub superior)

Infiltasi supurasi ke ruang potensial peritonsil paling sering menempati daerah superior dan lateral fosa tonsilaris karena daerah ini merupakan jaringan ikat longgar

Infiltasi pada daerah tersebut menyebabkan palatum mole membengkak. Walaupun sangat jarang, abses peritonsil dapat terbentuk di bagian inferior

Patofisiologi Pada stadium permulaan (stadium infiltrate)

pembengkakan, permukaan yang hiperemis bila proses berlanjut terjadi supurasi lebih lunak

Pembengkakan pada peritonsil mendorong tonsil dan uvula ke arah kontra lateral

Jika proses terus berlangsung peradangan iritasi pada m.pterigoid interna trismus

Abses peritonsil terbukti dapat timbul de novo tanpa ada riwayat tonsillitis kronik atau berulang (recurrent) sebelumnya

Abses peritonsil dapat juga merupakan suatu gambaran (presentation) dari infeksi virus Epstein-Barr (moninocleosis).

Patofisiologi Teori lain menyatakan abses peritonsil berasal dari kelenjar

Weber Kelenjar ludah minor ini ditemukan di ruang peritonsil dan

diperkirakan berfungsi membantu pembersihan debris dari amandel

Kemungkinan, terjadi obstruksi kelenjar Weber akibat infeksi, nekrosis jaringan dan menimbulkan proses pembentukan abses, mengakibatkan terjadinya abses peritonsil

Gejala Klinis Gejala klasik dimulai 3-5 hari, waktu dari onset gejala

sampai terjadinya abses sekitar 2-8 hari Abses peritonsil akan menggeser kutub superior tonsil ke

arah garis tengah dan dapat diketahui derajat pembengkakkan yang ditimbulkan di palatum mole

Terdapat riwayat faringitis akut, tonsillitis dan rasa tidak nyaman pada tenggorokan atau faring unilateral yang semakin memburuk. Kebanyakan pasien menderita nyeri hebat

Abses peritonsil. Pada inspeksi terlihat eritema, pembengkakan unilateral, penonjolan dari tonsil dan soft palate sebelah kiri

Gejala Klinis Odinofagia (nyeri menelan) yang hebat Nyeri pada telinga (otalgia) Muntah (regurgitasi) Demam Mulut berbau (foetor exore) Hipersalivasi Suara gumam (hot potato voice) Sukar untuk membuka mulut (trismus) Stridor Pembengkakan kelenjar submandibular Nyeri tekan.

Pembengkakan di sekitar tonsil kanan

lebih jelas dan terdapat displasemen dari uvula

Abses peritonsil (Quinsy Abcess)

Diagnosis Kadang-kadang sukar memeriksa seluruh faring karena adanya trismus Palatum mole tampak membengkak dan menonjol ke depan, dapat

teraba fluktuasi Uvula bengkak dan terdorong ke arah tengah, depan dan bawah Tonsil bengkak, hiperemesis, mungkin banyak detritus dan terdorong ke

arah tengah, depan dan bawah Untuk membedakannya dari tonsilitis, abses peritonsillar akan memiliki

banyak tanda-tanda berikut:a. Biasa terdapat trismus dengan derajat yang bervariasib. Pada daerah yang terinfeksi/sakit, lengkungan anterior akan

mendorong ke arah medial dan palatum mole akan membengkak kearah depan yang normalnya berbentuk konveks. Lengkungan anterior dan palatum mole juga terlihat eritema.

c. Uvula dapat terdorong ke arah yang sakitd. Pada daerah yang terinfeksi/sakit, mukosa tampak sangat

kemerahan

Pembengkakan, kemerahan dan penonjolan amandel kiri yang ditutupi dengan eksudat putih. Uvula sedikit bergeser ke sisi yang berlawanan

Tonsilitis sebagai perbandingan: perhatikan tanda bintang di atas

ruang peritonsillar, di mana abses akan terkumpul

Visualisasi dari lokasi abses pada ruang peritonsilar

Nasofaringoskopi& laringoskopi fleksibel direkomendasikan untuk penderita yang mengalami gangguan pernafasan

Gold standar pemeriksaan adalah dengan melakukan aspirasi jarum (Needle Aspiration)

Tempat aspirasi dibius/dianestesi dengan lidocaine dan epineprin serta jarum besar berukuran 16-18 yang biasa menempel pada syringe berukuran 10cc

aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan material dapat dikirim ke bagian mikrobiologi untuk dibiakkan

Pemeriksaan penunjang Pada pasien yang dicurigai abses peritonsil perlu dilakukan

1. Needle aspiration purulen2. Pemeriksaan darah lengkap (complete blood count)

dan kultur darah (blood cultures)3. Throat culture atau throat swab and culture 4. Tes Monospot (antibodi heterophile) perlu dilakukan

pada pasien dengan tonsillitis dan bilateral cervical lymphadenopathy (+) ada hepatosplenomegali LFT

5. Foto rontgen jaringan lunak lateral nasofaring dan orofaring

6. Ultrasonografi oral7. CT scan

Diagnosa Banding Abses retrofaring Abses parafaring Abses submandibular Angina ludovici

Penatalaksanaan Pada stadium infiltasi, diberikan antibiotika (mengingat

bahwa sebagian besar bakteri penyebab berupa organisme campuran aerobik dan anaerobik)• Golongan Penisilin 600.000-1.200.000 unit, • Ampicillin/amoksisilin 3-4 x 250-500 mg, • Golongan Sefalosforin 3-4 x 250-500 mg, • Klindamisin 2-3 x 500 mg (15 mg/kg per hari), • Metronidazole 3-4 x 250-500 mg

Pengobatan antibiotik diberikan 7-10 hari Obat-obatan simptomatik, Analgetik-antipiretik paracetamol

3-4 x 500mg/hari dapat ditambahkan Pasien juga perlu berkumur-kumur dengan air hangat dan

kompres dingin pada daerah leher

Bakteri pathogen penyebab dan kemungkinan pilihan antimikroba pada pasien dengan abses peritonsilaris

Bakteri AntibiotikStreptococcus PenisilinBakteroides SefalosforinHemofilus Klindamisin

Fusobakterium  Staphylococcus aureus  

Peptokokus  

Penatalaksanaan Kesulitan dapat timbul

dalam memastikan apakah selulitis akut atau abses. Jika ragu-ragu maka lakukan terlebih dahulu aspirasi pus pada daerah yang paling mungkin menghasilkan pus

Jika telah terbentuk abses pungsi pada daerah abses insisi drainase

Jika pus ditemukan secara kebetulan maka dapat segera dilakukan insisi drainase diikuti dengan pemberian antibiotik

Tempat insisi adalah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir pada sisi yang sakit

Tehnik insisi dan drainase membutuhkan anestesi lokal

Pada anak yang lebih tua atau dewasa muda dengan trismus yang berat cairan kokain 4% pada daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosa nasalis insisi, drainase

Anak-anak yang lebih muda membutuhkan anestesi umum

PenatalaksanaanPertama faring

disemprot dengan anestesi topikal

2cc xilokain dengan

adrenalin 1/100.000

disuntikkan

Pisau tonsila no.12 atau no.11 dengan

plester untuk mencegah penetrasi

yang dalam digunakan untuk membuat insisi melalui mukosa dan submukosa dekat kutub atas dosa

tonsilaris

Pengisapan tonsila sebaiknya segera disediakan untuk

mengumpulkan pus yang dikeluarkan

Hemostat tumpul dimasukkan melalui

insisi ini dan direntangkan

Cara melakukan insisi dan drainase pada abses peritonsil

Normal:Daerah cavum oris yang seharusnya terlihat.

Step 1:Pada gambar ini, pasien memiliki abses peritonsil kiri. Anestesi digunakan pada daerah tonsil sebelah kiri baik berupa topical maupun injeksi.

Cara melakukan insisi dan drainase pada abses peritonsil

Step 2:Setelah anestesi yang adekuat, gunakan skapel untuk melakukan insisi ± 2 cm di sepanjang perbatasan bawah palatum mole seperti yang ditunjukkan oleh garis merah.

Step 3:Setelah diinsisi, tekan pus dan lakukan suction agar pus dapat keluar. Klem biasanya sering dibutuhkan untuk dimasukkan kedaerah insisi agar dapat membuka kantung pus agar pus dapat mengalir keluar.

Lokasi insisi biasanya dapat diidentifikasi pada :1. Pembengkakan di daerah pilar-pilar tonsil atau

dipalpasi pada daerah yang paling fluktuatif2. Pada titik yang terletak dua pertiga dari garis khayal

yang dibuat antara dasar uvula dengan molar terakhir 3. Pada pertengahan garis horizontal antara pertengahan

basis uvula dan M3 atas4. Pada pertemuan garis vertikal melalui titik potong

pinggir medial pilar anterior dengan lidah dengan garis horizontal melalui basis uvula

5. Pada pertemuan garis vertikal melalui pinggir medial M3 bawah dengan garis horizontal melalui basis uvula

Tonsilektomi Pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi Jika dilakukan bersama-sama dengan tindakan drainase abses

tonsilektomi “a’ chaud” Bila 3-4 hari sesudah drainase abses tonsilektomi “a’ tiede” Bila 4-6 minggu sesudah drainase abses tonsilektomi “a’ froid” Jika tonsilektomi dilakukan 6 minggu kemudian, sering terdapat

jaringan parut, fibrosis dan kapsul tonsilaris yang kurang dapat dikenali

Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi segera yakni :

1. Obstruksi jalan napas atas2. Sepsis dengan adenitis servikalis atau abses leher bagian

dalam3. Riwayat abses peritonsilaris sebelumnya4. Riwayat faringitis eksudatifa yang berulang

Komplikasi Komplikasi jarang terjadi Abses yang pecah secara spontan perdarahan, aspirasi

paru ataupun piemia Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring abses

parafaring Jika terus menjalar masuk ke daerah mediastinum

mediastinitis Bila terjadi penjalaran ke daerah intracranial thrombus

sinus kavernosus, meningitis dan abses otak Sekuele post streptococcus seperti glomerulonephritis dan

demam rheumatic apabila bakteri penyebab infeksi adalah Streptococcus Group A

TERIMA KASIH