ABSES OTAK

PENDAHULUAN

Infeksi fokal purulen pada susunan saraf pusat potensial menyebabkan kerusakan dan deficit neurologik. Perkembangan untuk pencegahan kematian dan sekuele bukan bergantung pada adanya antibiotika terbaru tapi lebih kepada kecepatan dan ketepatan diagnosis maupun terapi.

Infeksi fokal yang terjadi di otak adalah suatu komplikasi dari suatu penyakit primer yang sebelumnya sudah ada. Sepsis fokal mungkin disebabkan oleh trauma penekanan, perluasan focus infeksi sepanjang jaringan dari parakranial ke paraspinal, atau penyebaran hematogen dari tempat yang jauh. Terapi dari infeksi primer harus juga mencakup terapi untuk infeksi susunan saraf.

Infeksi dapat berlokasi di setiap bagian dari otak, korda spinalis, dan selaput otak. Abses otak dapat bervariasi dalam ukuran, dari beberapa millimeter sampai struktur berkapsul yang besar berisi materi purulen. Subdural empiema berada pada rongga subdural, tapi pus-nya cenderung berlokulasi. Abses subdural berkapsul bisa ditemukan pada permukaan medial dan lateral dari hemisfer cerebri atau di dasar otak. Abses epidural biasanya kecil, sering berisi masssa granulomatosa.

Defisit neurologik dari fokal infeksi mungkin disebabkan oleh efek dari massa abses, edema otak, stasis vena, oklusi arteri, dan kompresi saraf cranial maupun spinal. Pada setengah dari anak-anak yang pernah menderita abses otak, didapati adanya sekuele neurologik seperti epilepsy, hemiparesis, hidrosefalus, atau kelainan kognitif. Abses otak pada neonatus biasanya berkaitan dengan area infark dan nekrosis yang luas sehingga dapat ditemui morbiditas neurologik pada tiga perempat neonatus. Dua pertiga neonatus mengalami retardasi mental dan setengahnya menjadi epilepsy.DEFINISI

Abses otak adalah suatu infeksi supurasi di intracranial. Penyebab abses otak yaitu penyebaran dari infeksi yang terdapat di sinus paranasal, telinga tengah, dan tulang mastoid. Abses otak dapat juga disebabkan oleh penyebaran infeksi secara hematogen, misalnya pada infeksi paru, gigi, atau kulit. Penyebaran hematogen atau abses metastasis pada seorang anak yang sianosis oleh karena anomaly jantung atau malformasi arteri-vena pulmonalis. Penyebab yang jarang diantaranya adalah abses otak yang terjadi akibat adanya trauma kepala, meningitis atau pembedahan. Pada neonatus, abses otak timbul sebagai komplikasi dari meningitis purulenta dengan kausa Proteus atau Citrobacter.

Stadium awal dari abses otak adalah adanya radang otak setempat, ditandai oleh area oedem berisi eksudat radang dengan pusat nekrosis. Selanjutnya, terbentuk kapsul dari jaringan radang yang mengalami penebalan granulasi oleh serat kolagen dari fibroblast yang berproliferasi. Jaringan otak tersebut semakin lama akan semakin membengkak. Dikarenakan resiko dari massa yang dengan cepat membengkak dan timbulnya herniasi, abses otak harus didiagnosa dan diterapi segera dengan antibiotic dan drainase untuk menghindari morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

Perluasan infeksi ke otak dari infeksi sinus paranasal, tulang mastoid atau telinga dilaporkan sebagai penyebab utama terjadinya abses otak. Angka kejadian abses otak melalui infeksi pada saluran telinga berkurang seiring diperkenalkannya antibiotika. Saat ini abses metastasis lebih sering ditemukan pada usia anak. Abses metastasis biasanya berasal dari jantung atau paru, tetapi osteomielitis, infeksi ginjal, dan abses kulit bisa menjadi sumber infeksi.

Pada anak-anak, factor yang memberi kontribusi terjadinya abses otak adalah sianosis, yaitu akibat penyakit jantung congenital maupun shunt arteri-vena pulmonalis. Penelitian menunjukkan abses otak ditemukan 0,4% pada pasien yang meninggal dengan berbagai macam kausa, kausa penyakit jantung congenital ditemukan sebanyak 6%. Angka kejadian abses otak pada anak-anak dengan penyakit jantung sianosis congenital adalah 2-3%.

Pada anak-anak dengan shunt kanan kiri (right to left shunt), sirkulasi serebral mengalami bakteremia. Pada anak-anak tersebut juga terdapat encephalomalacia karena hipoksia dan penurunan aliran darah otak yang disebabkan oleh peningkatan kepekatan darah akibat polisitemia. Terdapatnya area yang mengalami infark dan bakteremia adalah predisposisi terbentuknya abses. Terdapat hubungan antara tingkat keparahan hipoksemia dengan prognosis penyakit pada pasien ini. Pada anak dengan saturasi oksigen yang rendah akan lebih sering terbentuk abses otak. Abses otak jarang terjadi pada bayi, koreksi defek jantung sianosis melalui prosedur pembedahan pada usia kurang dari 2 tahun mengeliminasi terbentuknya abses otak.

Banyak laporan yang menunjukkan, masih terdapatnya angka kematian yang tinggi dengan terapi yang ada sekarang ini, yaitu sekitar 30 45%. Angka kematian pada pasien yang dioperasi kurang lebih 20 40%. Akan tetapi, penelitian di Newcastle pada 90 pasien yang dioperasi antara tahun 1964-1978, menunjukkkan angka kematian yang semakin menurun. Penurunan angka kematian yang dramatis ini terjadi setelah munculnya era antibiotic dan didukung oleh diagnosis yang cepat ditegakkan, tindakan bedah yang segera dilakukan dan pengenalan bakteri yang akurat, terutama bakteri gram negative.PATOFISIOLOGI

Organisme piogenik mencapai otak dengan melalui tiga jalur. Jalur pertama adalah melalui aliran darah baik pada infeksi jauh, konsekuensi adanya sepsis atau malformasi kardiopulmonal seperti penyakit jantung sianosis congenital dengan shunt kanan-kiri (right to left shunt). Jalur kedua adalah penyebaran infeksi karena adanya proses penyakit yang dekat dengan otak yaitu infeksi telinga tengah, sinus paranasal, dan juga mastoid. Jalur ketiga dikarenakan adanya luka dalam.

Stadium awal terjadinya abses adalah adanya peradangan pada otak (cerebritis). Peradangan ini biasanya berlokasi pada substansia grissea dan alba. Terbentuk area edem dengan peningkatan vaskularisasi, perlunakan jaringan otak, sering disertai perdarahan kecil. Pusat dari abses mulai berisi cairan, rongga abses terbentuk. Awalnya, dinding abses tidak berbatas jelas. Dinding abses lama kelamaan menebal. Penebalan ini adalah suatu pembentukan kapsul abses yang berasal dari jaringan radang granulasi. Penebalannya dipengaruhi oleh serabut kolagen dari proliferasi fibroblast. Selanjutnya jaringan otak akan terisi leukosit polimorfonuklear dan sel plasma. Limfosit akan memenuhi area perifer abses dan area abses dibatasi oleh leukosit. Stadium A : Early cerebritis

Pembentukan abses dimulai dengan area radang pada otak yang mengelilingi focus infeksi. Terdapat kumpulan sel radang dan permeabilitas pembuluh darah sekitar meningkat yang menyebabkan edema local. Area radang ini hanya sedikit dibatasi dari jaringan otak sekitar. Pemeriksaan CT Scan menunjukkan ada area dengan batas tidak jelas berdensitas rendah, yang dapat atau tidak dapat menunjukkan kontras nodular. Pada operasi, jarum aspirasi tidak akan mengalami tahanan yang berarti, eksisi mudah dilakukan, kemungkinan jaringan otak nekrosis.Stadium B : late cerebritis

Terdapat proliferasi progresif dari sel mesenkim pembuluh darah, astrosit reaktif, dan fibroblast yang akan membentuk zona perifer dari jaringan granulasi dimana terdapat matriks retikulin. Edema perifokal meningkat, begitupula total cairan otak. Injeksi kontras penting untuk dilakukan, CT Scan menunjukkan area luas berdensitas rendah. Setelah dilakukan injeksi kontras, akan terlihat gambaran seperti cincin yang khas, cincin terlihat tebal dan difus. Pada scanning yang dilakukan 30-60 menit setelah injeksi kontras, kontras mengisi seluruh area radang. Area ini tidak bisa dipalpasi pada aspirasi, yang terdiri dari materi nekrotik dan edema otak tapi jarang berisi pus.

Pembentukan cincin pada tahap ini sering disalahartikan sebagai perkembangan dinding abses pada pemeriksaan CT Scan, mengacu pada ketidakpastian diagnosa, dan standar pengobatan abses otak. Penggunaan rutin pemeriksaan CT Scan setelah beberapa menit sebelumnya disuntikkan kontras, dapat membantu untuk menentukan tahap ini.

Stadium C : Early Capsule Formation

Pembentukan kapsul ditandai oleh pembentukan pembuluh darah baru pada daerah perifer sekitar jaringan yang nekrosis, dan jaringan retikulin terbentuk sempurna. Kolagen akan menyebar didalam jaringan tersebut. Kapsul yang membesar dapat terlihat pada pemeriksaan CT Scan tanpa kontras seperti dikelilingi daerah edem otak yang densitasnya rendah. Setelah injeksi kontras, terdapat cincin yang mengecil pada permukaan medial. Pada pemeriksaan tunda CT Scan, pembesaran kapsul terlihat lebih jelas. Aspirasi akan mengalami tahanan pada pembentukan kapsul dini ini, dan pus akan didapat. Pada eksisi akan ditemukan pemisahan tidak komplit antara kapsul dan otak yang edem.Stadium D : Mature Capsule formation

Abses otak yang sudah matang terdiri dari kapsul kolagen yang mengelilingi area nekrotik, dengan proliferasi glial pada bagian luar permukaan kapsul. Pada pemeriksaan CT Scan teridentifikasi sebagai sebuah cincin samar, bahkan sebelum diinjeksikan kontras. Setelah diinjeksikan kontras, akan terlihat gambaran cincin yang lebih jelas. Pada aspirasi, terdapat tahanan kuat yang tiba-tiba hilang ketika pusat nekrosis ditembus, kemudian akan didapat pus. Kapsul yang kuat tersebut sudah terpisah dari area otak yang edem.BAKTERIOLOGI

Kultur dari isi abses dapat mengisolasi berbagai macam mikroorganisme, termasuk yang terbanyak adalah bakteri, jamur tertentu dan parasit. Pada suatu kultur abses, kita dapat menemukan organisme tunggal sebanyak 70% kasus dan banyak organisme pada 30% kasus. Penting sekali agar seorang peneliti mengumpulkan specimen dari abses otak dalam suatu wadah atau media transport yang baik, dan segera diteliti di laboratorium mikrobiologi dengan memberikan pewarnaan gram, pewarnaan jamur dan penempatan pada media kultur.

Tipe dari mikroorganisme yang diisolasi tergantung dari sumber abses otak dan factor imun penderita. Streptokokus, terutama Streptokokus alfa-hemolitikus, seperti Streptococcus milleri, dan Stafilokokus merupakan penyebab utama abses otak. Dengan tehnik kultur yang makin baik, bakteri anaerob telah berhasil diisolasi dari sekitar 80% kasus abses otak pada anak-anak, terutama pada anak penderita sinusitis, otitis media, atau infeksi gigi. Organisme lain, termasuk Haemophilus influenza, pneumococcus, dan Staphylococcus aureus, mungkin merupakan organisme penyebab abses otak yang berhubungan dengan sinusitis, otitis media, atau mastoiditis. Otitis media dan mastoiditis merupakan sumber terjadinya abses otak yang disebabkan oleh Enterobacteriaceae, Proteus sp, Staphylococcus aureus dan species anaerobic seperti Bacterioides.

Pasien dengan penyakit jantung sianotik bawaan, paling sering mendapat infeksi Streptococcus sp, yaitu Streptococcus alfa-haemolyticus dan bakteri gram positif. Abses otak yang mengikuti meningitis terjadi biasanya pada bayi usia < 1 tahun dan disebabkan oleh pneumococcus atau bakteri aerobic gram negative, seperti Citrobacter diversus atau Proteus sp. Pada anak dengan shunt ventriculoperitoneal, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, dan gram negative adalah penyebab abses otak yang paling sering. Pasien imunosupresif beresiko menderita abses otak yang disebabkan oleh berbagai macam bakteri aerobic dan anaerobic, jamur, seperti Candida dan Aspergillus sp., mikobakteria, dan parasit (termasuk Entamoeba histolytica dan Toxoplasma gondii).

Spektrum bakteri pada bayi baru lahir dengan abses otak dibedakan dengan bayi yang lebih tua dan anak-anak. Setengah dari laporan kasus infeksi pada bayi berusia kurang dari 3 bulan disebabkan oleh organisme gram negative. Organisme tersebut diantaranya E. coli, Citrobacter, Proteus, dan Paracolobactrum. Abses otak yang terjadi pada bayi dapat menjadi ukuran besar karena expansile skull dan rongga subarachnoid yang luas.

Setelah materi kultur tersedia, materi tersebut perlu diproses dengan hati-hati. Materi yang berasal dari rongga abses, kapsul dan jaringan sekitar, idealnya dikultur secepatnya.

Hasil dari kultur aerob dan anaerob, pewarnaan gram dan histopatologi yang akurat akan sangat membantu untuk memberi terapi antibiotik yang optimal setelah pembedahan.Hal-hal yang perlu diteliti.

Penelitian terhadap hal-hal berikut harus dilakukan setelah didapat materi dari abses otak: 1. Pewarnaan gram untuk semua spesimen eksudat dan jaringan harus dilakukan untuk menentukan jenis organisme, apakah gram positif ataukah gram negatif. Hasil dari penelitian ini akan membantu menentukan terapi antibiotik inisial2. Kultur aerobik dari materi dan jaringan abses, dikhususkan terutama untuk mencari streptokokus, Haemophyllus sp, dan Neisseria sp. Kultur harus diinkubasi setidaknya selama 1 minggu, untuk mengikuti pertumbuhan organisme untuk kemudian di isolasi. 3. Kultur anaerobic harus dipersiapkan dengan segera, spesimen, percobaan harus diletakkan dalam wadah kedap udara.4. Histologi jaringan adalah sangat penting, dengan pewarna gram ataupun pewarna khusus lain bila dicurigai adanya organisme lain yang tidak biasa terdapat pada abses otak seperti tuberkulosa, jamur atau protozoa.5. Kultur Mikobakteria dan jamur perlu dilakukan sesuai indikasi

Bakteri yang terdapat pada abses otak, ditentukan dari lebih 800 laporan kasus. 1. Campuran kultur bakteri aerob dan anaerob (30 %) 2. Kultur steril

Presentasi dari kultur steril menetap selama 20 tahun terakhir. Kultur steril berhubungan dengan banyak faktor, termasuk terapi antibiotik sebelum terapi pembedahan, transportasi spesimen percobaan yang tidak memadai dan tehnik percobaan yang buruk. 3. Anaerob

Presentasi dari bakteri anaerob meningkat dari 30 % ke 50 % kemungkinan dipengaruhi tehnik pemeriksaan yang semakin bagus pada kultur anaerobik.

Percobaan yang dikhususkan untuk penemuan bakteri anaerob dengan tehnik yang optimal menghasilkan presentasi yang tinggi bakteri anaerob sebagai penyebab abses otak ( 80 100 % )

Pada percobaan kasus abses otak akibat infeksi telinga, B Fragilis ditemukan pada 9-10 kasus. 4. Bakteri yang jarang dilaporkan terdapat pada abses otak diantaranya Listeria, Moraxella dan Bacillus sp.

Organisme non-bakteri pada abses otak

Materi dari abses otak tidak selalu terdiri dari spesies bakteri. Phycomycetes (terutama pada pasien imunosupresif dan pecandu narkoba), Aspergillus, Nocardia dan Candida sp, organisme non bakteri tersebut dapat menyebabkan abses otak.

Spesies parasit yang dapat pula menyebabkan abses otak termasuk Toxoplasma gondii, Taenia Solium, (sistiserkosis) Entamoeba Histolytica, dan Echinococcus SP.

MANIFESTASI KLINIK

Diagnosis dari abses otak sering sulit ditegakkan pada proses awal penyakit. Bagaimanapun, penting sekali diagnosa tersebut ditegakkan karena terapi yang cepat dan agresif sangat mempengaruhi mortalitas dan morbiditas abses otak. Radang otak (cerebritis) diperkirakan merupakan gejala awal timbulnya abses otak.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dapat memberi petunjuk tentang lokasi dan penyebab abses otak.1. Demam (>380 C)

Demam timbul pada 1/3 kasus. Frekuensi demam yang timbul relative. Jika demam timbul, merupakan gejala yang menyertai terdapatnya infeksi. Hal ini membuat demam bernilai diagnostic rendah. 2. Pemeriksaan Fisik

Bukti terdapatnya trauma kepala, infeksi telinga, infeksi tulang mastoid, infeksi sinus paranasal atau infeksi paru harus diwaspadai. Hati-hati terdapatnya penyakit jantung kongenital dengan Shunt kanan kiri, meningkatkan angka kejadian abses otak.

Rigiditas nuchal timbul pada 30% pasien 3. Pemeriksaan Neurologis

Jika pemeriksaan ini hasilnya positif dapat memberi petunjuk adanya massa. Pada 65-75% pasien menunjukkan adanya kesadaran yang menurun, dan defisit fokal neurologis dapat diobservasi pada 50% pasien.

Papiledema ditemukan pada beberapa kasus (30-40%)

Gejala dapat bervariasi pada setiap pasien 1. Gejala adanya massa timbul pada kebanyakan pasien, dan gejala ini lebih menonjol dari gejala akan adanya infeksi (demam, menggigil)

Gejala neurologik yang timbul bergantung pada lokasi dari abses. 2. Gejala yang paling sering ditemukan adalah sakit kepala (>80 %), letargi (50%-65%), mual dan muntah (50%) 3. Gejala timbul dalam waktu yang cepat < 2 bulan pada 53-95% pasien dan < 14 hari pada 63-75% pasien. 4. Bangkitan kejang timbul pada 25% pasien dengan abses otak.Berikut ini adalah gejala-gejala yang biasanya timbul pada abses otak. Tetapi gejala-gejala yang timbul pada seorang anak dapat berbeda-beda.

Gejala pada bayi dan anak :

Demam

Bulging fontanelle

Letargi

Peka terhadap rangsang

High-pitched cry (tangisan melengking)

Tidak nafsu makan

Muntah proyektil

Bangkitan kejang

Gejala-gejala pada anak yang lebih dewasa : Demam

Sakit kepala

Mual dan muntah

Perubahan perilaku

Gangguan berjalan Spastisitas

Bangkitan kejang

FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi penting untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai abses otak. Pada sekitar 70-80 % pasien terdapat kondisi yang mendukung atau sumber terjadinya abses otak.

Identifikasi dari faktor predisposisi infeksi dapat sangat membantu dalam melokalisasi abses otak. Sebagai contoh, infeksi telinga atau sinus paranasal dapat menyebar ke otak dengan cepat, berlokasi di lobus temporal dan frontal. Metastasis infeksi, dapat berlokalisasi di setiap sisi dari otak, dan biasanya menimbulkan abses otak yang multiple. Lokasi paling sering dari metastasis adalah daerah aliran arteri cerebri media.

Faktor-faktor predisposisi tersebut adalah :

1. Infeksi telinga dan tulang mastoid (20%)

2. Infeksi sinus paranasal (11%)

3. Metastasis (29%)

Bakteremia 5 %

Infeksi paru 13 %

Right to left shunt in congenital heart disease (11%)

4. Trauma kepala termasuk bedah saraf (8%)

5. Meningitis, infeksi gigi, dan infeksi lain.

Endokarditis jarang menyebabkan metastasis makroabses.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Umumnya Tidak Spesifik

Leukosit mungkin meningkat (2/3 pasien) dan kurve bergeser ke kiri, tapi seringkali leukosit normal. Eritrosit meningkat pada 75% pasien abses otak, tapi eritrosit dapat pula meningkat pada pasien yang memiliki massa intrakranial (bukan abses otak) jika reaksi radang atau perdarahan muncul)

B. Lumbal Pungsi

Lumbal pungsi merupakan kontraindikasi pada pasien yang dicurigai abses otak.1. Pada 20 % pasien yang menjalani lumbal pungsi dilaporkan terdapat deteriorasi saraf yang diperkirakan berhubungan dengan prosedur lumbal pungsi dan mempengaruhi angka mortalitas dan morbiditas.

Tidak terdapatnya papiledema tidak memastikan tidak akan terjadi deteriorasi saraf setelah dilakukan lumbal pungsi. 2. Hasil dari lumbal pungsiHal berikutnya yang mendukung kontraindikasi dilakukannya lumbal pungsi pada pasien tersangka abses otak adalah hasil pemeriksaan lumbal pungsi yang tidak spesifik :

Tekanan intrakranial meningkat (75%)

Leukositosis (50%)

Abnormal glucose level (25%)

Protein level meninggi (75%)

Kultur bakteri positif (10%)

Organisme yang diisolasi dari cairan cerebrospinal tidak selalu sesuai dengan organisme yang berhasil diisolasi dari rongga abses pada drainase abses. Meningitis ditemukan pada 10% kasus dan hal ini menunjukkan adanya ruptur abses dan terdapatnya hubungan dengan ventrikel otak. 3. Pertimbangan khusus dalam melakukan lumbal pungsi

Dilemma muncul ketika didapatkan pada seorang pasien tanda dan gejala fokal neurologis dan juga gejala dan tanda meningitis.

Pada kasus ini, diagnosis yang memungkinkan adalah abses otak. Ruptur abses otak, meningitis dan encephalitis. Massa pada otak harus segera disingkirkan secepatnya, sehingga lumbal pungsi dapat dilakukan dengan cepat dan aman.

Bagaimanapun, penundaan pemeriksaan lumbal pungsi pada pasien meningitis meningkatkan angka merbiditas dan mortalitas.

Untuk itu, bila CT Scan tidak terlaksana dengan segera dan bila meningitis menjadi persangkaan klinis, lumbal pungsi harus dilakukan.

C. Menentukan Lokasi Abses

Beberapa test yang dilakukan untuk menginformasikan lokasi abses menunjukkan keberhasilan, tergantung pada tipe test, lokasi, ukuran dan jumlah abses serta kondisi pasien.

Beberapa pemeriksaan dibawah ini perlu dipertimbangkan bila seorang pasien dicurigai menderita abses otak.

Mayoritas (90%) abses otak adalah lesi tunggal lokasi abses :

Lobus Frontalis (37 %)

Lobus Temporal (27 %)

Lobus Parietal (19 %)

Lobus Occipital (7 %)

Lobus Cerebellar (9 %)

Batang Otak (1 %) 1. CT Scan CT Scan merupakan prosedur diagnostik pilihan untuk mengevaluasi pasien dengan abses otak, perbedaan densitas jaringan otak terlihat dengan CT Scan dengan adanya variasi kapasitas struktur jaringan dalam menyerap foton X-ray.

Ketepatan CT Scan untuk melokalisasi abses adalah 90-100 %, spesifitasnya terutama CT Scan dengan kontras menghasilkan ketepatan yang lebih baik (100%).

a) Penemuan Abses Otak

Karakteristik CT Scan dalam melokalisasi abses adalah dengan memperkecil daerah absorpsi dan membatasi dengan jelas kapsul perifer yang mengelilingi densitas oedem.

b) Diagnosis Banding

Lesi Metastasis neoplastik, glioblastoma, granuloma infark, glioma kistik, dan perubahan post operasi dapat menunjukkan tampilan yang mirip tapi kapsul dari abses relatif lebih lembut dan seragam, dan isi dari abses menunjukkan minimal absorpsi kontras dibanding isi dari massa neoplastik atau infrak.

c) CT Scan Serial

Pemeriksaan ini membantu meng-evaluasi respon terapi pada pasien abses otak. 2. Technetium Brain Scan

Pemeriksaan ini masih berguna untuk evaluasi abses otak (86-100%) pasien dengan abses akan menunjukkan gambaran positif. Lokalisasi dengan pemeriksaan ini cukup akurat.

a. Akumulasi radionuklid karena Sawar Darah Otak Tertembus

Doughnut sign kumpulan radioaktif disekeliling pusat avaskular.

b. Kedua tanda yang disebutkan diatas dapat pula ditemui pada tumor yang nekrosis, infark dengan edema dan nekrosis

3. Cerebral Angiogram

Pemeriksaan ini mampu melokalisasi abses pada sekitar 80% pasien. Nilai keakuratan diagnosa hanya sekitar 50%-60%.

Pada pemeriksaan ini ditemukan kapsul mengelilingi massa avaskuler.

Angiogram dapat memberi hasil negatif pada pasien dengan abses kecil yang multiple, cerebritis, atau abses yang tumbuh.

4. Elektro Ensefalogram (EEG)

EEG abnormal pada 75% pasien dengan abses otak, tapi kemampuan melokalisasi abses hanya 50%.

5. Foto Polos Cranium

Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada pasien dengan gejala fokal neurologis untuk menemukan adanya pineal shift, gas, fraktur atau penyakit tulang.

Kurang dari 50% pasien dengan abses otak akan menunjukkan abnormalitas pada foto cranium. 6. Lain-lain

Pemeriksaan lain yaitu vertriculograms dan pneumoencephalogram, tetapi jarang digunakan.

TERAPI

Terapi pada abses otak terdiri dari dua hal penting yaitu pemberian antibiotic secara intravena dan eksisi abses. Pada pasien yang keadaannya tidak stabil yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intracranial harus diintubasi, oksigenasi, dan diberi mannitol. Pasien ini harus segera menjalani prosedur pembedahan untuk drainase/eksisi abses. Penggunaan steroid merupakan kontraindikasi, kecuali hanya digunakan untuk perawatan edem otak dan hanya digunakan untuk waktu yang tidak lama.

Aspirasi ataupun eksisi pada abses otak merupakan terapi definitif. Eksisi abses dapat mengurangi angka resiko terjadinya rekurensi dan mengurangi durasi pemberian antibiotika, dari 4 minggu menjadi cukup 2,5 minggu. Akan tetapi eksisi abses dapat meninggalkan sekuele neurologik lebih sering (70%), dibandingkan dengan pasien yang hanya diaspirasi/drainase (50%).

Idealnya obat antimikroba yang dipilih untuk pemberian terapi adalah antimikroba yang sesuai dengan hasil kultur abses dan tes sensitifitas. Namun , sebelum hasil kultur abses tersebut diketahui dapat diberikan terapi empiric berupa antibiotic dengan dosis optimal (sama dengan pengobatan meningitis). Terapi antibiotic ini diberikan dalam waktu 4 minggu. Organisme penyebab terbentuknya abses otak terdiri dari berbagai macam, sehingga sebaiknya terapi antibiotic adalah dengan memakai antibiotic generasi ke-3 dari sefalosporin, contohnya ceftazidime dan cefotaxime. Apabila kultur membuktikan terdapatnya organisme Staphylococcus maka dapat diberikan nafcillin. Vancomycin dipertimbangkan pada keadaan sebagai berikut adanya abses sekunder yang terjadi pada pasien dengan ventriculoperitoneal shunt dan resisten terhadap meticillin. Apabila sumber infeksi tidak diketahui atau bila dicurigai organisme pada infeksi primer adalah golongan anaerob diberikan antibiotic metronidazole atau chloramphenicol. Pada penderita immunosupresif, terapi abses otak adalah dengan menggunakan antibiotic spectrum luas seperti amfoterisin B pada pewarnaan jamur.Terapi antibiotik dilakukan selama 4 8 minggu dan difollow-up melalui pemeriksaan CT Scan. Sebagian kecil pasien, berhasil dirawat dengan hanya pemberian antibiotik. Khususnya, pasien yang tidak bisa dioperasi, abses multipel atau abses kecil.

Terapi yang terdiri dari pemberian antibiotik, drainase abses yang dikontrol dengan pemeriksaan CT Scan dan MRI, angka mortalitas pada anak-anak dapat ditekan 10 15%. Angka mortalitas meningkat pada pasien < 2 tahun, koma, abses yang besar dan multipel, lambat pungsi dan ruptur abses ventrikel.

Pada sebagian pasien anak yang menderita abses otak akan meninggalkan sequele neurologik seperti epilepsi, hemiparesis, hydrocefalus atau gangguan kognitif. Abses otak pada neonatus pada umumnya berhubungan dengan area infarle yang multipel, neonatus mengalami morbiditas neurologik. 2/3 mengalami retardasi mental, dan -nya epilepsi.

DRUGDOSAGE*COMMENTS

Cefotaxime

Ceftazidime

Cefriaxone

Chloramphenicol

Metronidazole

Mannitol

Nafcillin

Vancomycin

200 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

150 mg/kg/24 h IV,

Divided q8h

100 mg/kg/24 h IV,

Divided q12h

75-100 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

Loading dose: 15 mg/kg once, then 30 mg/kg/24 h

IV, divided q6h

250 mg/kg/dose IV push

250 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

60 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

Max: 12 g/24 hMax: 6 g/24 h

Max: 4 g/24 h

Max: 4 g/24 h

Monitor serum peak and trough concentrations and CBC

Max: 4 g/24 h

Repeat q5min as needed up to max 2 g/kg for increased ICP

Monitor serum osmolarity

Max: 10 g/24 h

Max: 2 g/24 h

Monitor serum peak and trough concentrations, renal

Function, hearing

Pembedahan dilaksanakan bila terdapat peningkatan tekanan intrakranial yang menetap atau progresif, bila massa abses tidak mengecil setelah pemberian antimikroba, atau bila massa abses terdiri dari gas (diproduksi oleh beberapa type bakteri). Pembedahan juga dilakukan bila terdapat tanda-tanda terjadinya ruptur abses pada ventrikel.

Pembedahan adalah dengan membuka dan drainase abses. Kemudian dilakukan kultur cairan abses sehingga dapat diberikan terapi spesifik sesuai organisme penyebab infeksi. Prosedur bedah tergantung pada ukuran dan kedalaman rongga abses. Keseluruhan massa abses dapat diangkat bila terletak dekat permukaan dan berkapsul. Procedure Advantages Disadvantages

Total excision of abscess cavity and capsule Removes all of abscess in single procedure; best done in mature abscess that has been pretreated with antibioticsOften necessitates excision of brain tissue with cavity and capsule; not easily done in a vital or non silent brain area; may possibly increase risk of postoperative seizures

Aspiration of abscess cavity and piecemeal excision of capsule Good procedure for abscess with poorly developed capsule; avoids radical excision of surrounding vital brain tissue Whole capsule may not be excised, potentially in crease risk of postoperative tissue

Single aspiration Simple procedure ; involves decreased risk to an already compromised patient; good in vital areas of brain tissue; quickly relives pressure from an expanding mass May not all purulent material form abscess cavity, excision may be necessary ultimately (two procedures); adequate bacteriology may mot be obtained from one aspiration

Multiple aspiration May be used in patient who cannot tolerate compromised patient May cause thin wall of abscess to collapse and loculate; may increase risk of contamination of overlying brain tissue

Aspiration followed be excision May allow improvement in status of compromised patient Course may be prolonged

Fractional catheter drainage with or without later exaction* Simple procedure does not endanger surrounding brain tissue; allows for gradual shrinkage of abscess cavity Nosocomial contamination of the drainage catheter may occur, with subsequent contamination of the abscess cavity with resistant organisms

Total tube drainage with or with out subsequent excision Simple pressure-relieving procedure Requires indwelling tube, with risk of colonization of to be and abscess cavity; may cause collapse of cavity too quickly

Source; from H.A.M, Van Alpen and J.J.R. Dreissen, Brain abscess and subdural empyema. Factors influencing mortality and result of vairos surgical technique. J.Neurol Neurosurg. Psyhiatry 39:481, 1976

PAGE 19