abses hepar

Download Abses Hepar

Post on 18-Jan-2016

9 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Referat mengenai abses hepar khusus piogenik. Abses hepar merupakan sesuatu yang aneh tetapi gampang diobati

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS ABSES HEPARIDENTITAS PASIENNama:Tn. YUmur:34 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiNomor RM:669060Tanggal MRS:10 Juli 2014

ANAMNESIS KU:Nyeri perut kanan atasAT:Dialami sejak 10 hari yang lalu SMRS, nyeri terus-menerus, memberat seiring perubahan posisi, bahkan saat istirehat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati.Mual (+), muntah (-), demam (-), riwayat demam (+) sejak 2 bulan yang lalu, tidak terus-menerus. Menggigil (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (+)BAB: Biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB hitam (-)BAK: LancarRiwayat Hipertensi dan Diabetes (-)Riwayat konsumsi alcohol sejak 20 tahun lalu, berhenti 3 bulan yang lalu.Riwayat merokok (+)

PEMERIKSAAN FISISSP:SS/GC/CM

1

T:110/70 mmHgN:80 x/menit, regulerP:20x/menitS:37,00C

TB:165 cmBB:55 kgLLA:27 cmIMT:19,48 kg/m2 (normal)

Kepala:Anemis (-), ikterus (-) sianosis (-)Leher:MT (-), NT (-) DVS R-2 cmH2O Thorax:I:Normothorax, simetris kanan=kiriP:MT (-), NT (-), vocal fremitus kanan=kiriP:sonor kanan = kiri A : BP : vesikuler, BT : Rh -/- Wh-/-Jantung:I:IC tidak tampakP:IC tidak terabaP:Pekak, batas jantung kesan normalA:BJ I/II murni, regular, bising (-)Abdomen:I:datar, ikut gerak napasA:peristaltik (+) kesan normalP:Hepar teraba 4 cm bawah arcus costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri tekan hipokondrium kanan (+) dan epigastrium (+)P:Timpani (+)Extremitas:Edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium: WBC: 16,1 x 10^3Hb: 13,7PLT : 417 x 10^3Ureum: 15Kreatinin: 0,7Bil Total: 0,58Bil Direk: 0,26GOT: 26GPT: 37HbsAg: ReaktifAnti HCV: ReaktifUSG Abdomen: Abses hepar pada lobus dextra

DIAGNOSIS SEMENTARA1. Abses Hepar

PENATALAKSANAAN AWAL Diet hepar IVFD Asering 20 tetes/menit Inj Metronidazole 500 mg/8jam/iv Sistenol 500mg 3x1 Novalgin 1amp/12jam/iv

RENCANA PEMERIKSAAN,1. AFP1. Alkali fosfatase1. Gamma GT

CATATAN PERJALANAN PENYAKITTANGGALPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER

10 Juli 2014T : 110/70mmHgN : 80 x/menitP : 20 x/menitS : 37,00C

Perawatan hari ke-1S: nyeri perut kanan atas (+)dialami sejak 10 hari SMRS, nyeri hilang timbul, rasanya seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. BAK: lancar, warna kuning pekat.

O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh-/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5gr/ 8jam/ ivNovalgin 1amp/ 12jam /iv

Periksa:1. AFP1. Gamma-GT Albumin, Protein total PT/APTT

11 Juli 2014T : 90/60mmHgN : 78 x/menitP : 18 x/menitS : 36,90C

Perawatan hari ke-2S: nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah(-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. BAK: lancar, warna kuninf pekat.

O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5gr/ 8jam/ ivNovalgin 1amp/ 12jam /iv

12 Juli 2014T : 90/60mmHgN : 78 x/menitP : 18 x/menitS : 36,90C

Perawatan hari ke-3S: nyeri perut kanan atas (+) berkurang, Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah(-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.

O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Heparsusp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokromR/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5gr/ 8jam/ ivNovalgin 1amp/ 12jam /iv

Rencana : Albumin 20% 1 botol, kebutuhan:

13 Juli 2014T : 100/60mmHgN : 80 x/menitP : 16 x/menitS : 36,80C

Perawatan hari ke-4S: nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm bawah arcus costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan perut kanan atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5gr/ 8jam/ ivNovalgin 1amp/ 12jam /iv

14 Juli 2014T : 90/60mmHgN : 78 x/menitP : 24 x/menitS : 36,50C

Perawatan hari ke-5S: nyeri perut kanan atas (+) Mual (+), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala(-), pusing(-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning. BAK: lancar, warna kuningO: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)DVS R-2 cm H2OParu : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, tidak berbenjol-benjol, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan perut kanan atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokromR/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5gr/ 8jam/ ivNovalgin 1amp/ 12jam /ivAlbumin 20% 1 botol/IV/drips

Rencana : CT scan abdomen dengan kontrasKonsul Subdivisi GEHKonsul Bedah Digestif

Pemeriksaan PenunjangLab10/7/201414/7/201415/7/2014

WBC16,1 x 1037,17 x 103

RBC2,51 x 1062,87 x 106

HGB8,19,2

HCT24,729,3

PLT506 x 103579 x 103

MCV98,4102,1

MCH32,332,1

MCHC32,831,4

Neut75,4%59,4%

Lymph13,1%27,8%

Mono8,6%8,2%

Eo2,5%4,2%

Baso0,4%0,4%

LED I/II90/110

Creatinine0,7

Ureum23

PT13,5 c = 11,0

INR1,09

APTT24,2 c 25,0

ALP

SGOT51

SGPT55

Total protein5,7

Albumin2,2

Globulin3,5

Cholesterol

Triglycerides

Bil. Total1,08

Bil. Direct0,84

GDS

HBsAgreaktif

Anti HCVreaktif

GT

ElektrolitNaKCl1334,2101

AFP4,15

Urine rutinWarnapHBJProteinGlukosaBilirubinUrobilinogenKetonBloodSed. lekositSed.eritrositSed.ep.selKuning6,01,020NegatifNegatifNegatifNormalnegatif negatif0-10-11-3

USG Abdomen (10 Juli 2014)- Tampak lesi heterogen, batas`tegas, bentuk bulat ukuran 9,8x10,8 cm pada lobus kanan hepar, yang pada Doppler tidak tampak gambaran vaskularisasi pada lesi.- GB: kontraktil- Pankreas /; Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Lien: Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampakdilatasi PCS, tidak tampak echo batu/mass/cyst.- VU: Dinding dan mukosa regular. Tidak tampak echo batu/mass/cyst.

Kesan: Abses hepar

RESUMEPasien laki-laki, 34 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas, sejak 10 hari yang lalu SMRS, nyeri terus-menerus, rasanya seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri ulu hati (+). BAB: biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB hitam (-). BAK: lancar. Riwayat penyakit kuning sebelumnya (-). Riwayat minum minuman beralkohol (+).Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, dan kesadaran composmentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit dan regular, suhu 36,8 0C, pernapasan 20 x/menit. Tidak ditemukan ikterus pada pasien ini. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan hipokondrium kanan (+) dan epigastrium (+), hepar teraba 4 cm bawah arcus costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+); Lien tidak teraba, Massa Tumor (-).Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, penurunan kadar Hb (8,1 g/dl) kesan anemia normositik normokrom; dan trombositosis. Selain itu, didapatkan juga hipoalbuminemia, peningkatan enzim transaminase, HBsAg reaktif dan Anti HCV reaktif.Pada pemer