abses ginjal

39
Seorang laki-laki 63 tahun dengan Massa Ginjal Kanan, Efusi Pleura Kanan, Nefrolithiasis Kiri Oleh : Pamella Arteliana

Upload: pamella2608

Post on 27-Dec-2015

51 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: abses ginjal

Seorang laki-laki 63 tahun dengan Massa Ginjal Kanan,

Efusi Pleura Kanan, Nefrolithiasis Kiri

Oleh : Pamella Arteliana

Page 2: abses ginjal

Daftar MasalahNo

.Aktif Tanggal Pasif Tanggal

1. Anemia 30-5-2014 2. Leukositosis 30-5-2014 3. Massa Hiperekoik Ginjal

Kanan (DD/ Abses Ginjal Kanan, Karsinoma Sel Ginjal Kanan)

31–5-2014

4. Efusi pleura kanan masif 31–5–2014

5. Nefrolithiasis kiri 31–5-2014

Page 3: abses ginjal

Identitas Pasien

• Nama : Tn. S• Umur : 63 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Pekerjaan : Petani• Alamat : Kedung Waru Kidul• Masuk RSUD : 30 Mei 2014• Dikasuskan : 6 Juni 2014• Keluar RSUD : 17 Juni 2014• No. Catatan Medik : 465389• Ruang : Melati 2• Status : BPJS

Page 4: abses ginjal
Page 5: abses ginjal

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes mellitus disangkal• Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit paru disangkal• Riwayat alergi obat dan makanan disangkal• Riwayat operasi hernia 2 bulan yang lalu• Riwayat operasi batu saluran kencing 10 tahun yang lalu• Riwayat merokok jarang-jarang, maksimal 1 batang per hari

Page 6: abses ginjal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Tidak diketahui karenan kedua orang tua penderita sudah meninggal

sejak penderita masih sangat kecil.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI• Penderita bekerja sebagai petani, istri tidak bekerja dan anak 7 orang

sudah mandiri. Biaya ditanggung BPJS

RIWAYAT STATUS GIZI• Napsu makan baik. Selama sakit, penderita hanya makan bubur yang

disediakan dari Rumah Sakit.

Page 7: abses ginjal

RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN• Penderita telah dirawat selama 9 hari di Melati 2 ruang D7 dengan

problem sebagai berikut : • Anemia, trombositosis, leukositosis, limfositopenia, azotemia,

hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, dislipidemia, hiperbilirubinemia, hiperkalemia, hiperglikemia

• PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKANInfus Asering 20 tpmRanitidin 2 x 1 Ceftriaxon 1 x 2 gr (stop)Cefotaxim 2 x 1 gr (stop)Metronidazole 3 x 500 mg

Humulin R 6 IU – 6 IU – 6 IUAntasid 4 x 1 CPamol 3 x 1Amlodipin 1 x 5 mgMST 3 X 10 mg

Page 8: abses ginjal

Turgor kulit baikSklera ikterus -/- Konj. pucat -/-Pupil isokor diameter 2mmrefleks cahaya +/+Mulut : higiene baik

JVP 5+2 cmH2OPembesaran KGB (-)Kel. tiroid dbn

Abdomen : Cembung, Bising usus (+) normal tinggiPerkusi timpani (+) , pekak di RUQ ; liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA +/-Supel, nyeri tekan abd (+) di RUQ, hepar belum dapat dinilai, lien tak teraba, ren membesar

Paru:Paru kanan pergerakan agak tertinggal saat stasis dan dinamisSF kanan melemahPerkusi kanan redupSD vesikuler kanan melemah, Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor : IC tak tampak IC teraba di ICS VI AALS batas atas ICS II PSLS batas kanan ICS V PSLD

batas kiri ICS VI AALS Konfigurasi jantung kardiomegali ke arah

laterokaudal kiri S I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas :Sianosis : -/- -/-Petechiae : -/- -/-Gerakan : +/+ +/+Kekuatan : 5/5 5/5Tonus : menurunPembesaran KGB: axilla-/-

inguinal -/-

PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak sakit berat Kes : CM

TD : 170/120 mmHg RR : X/mnt

N : 84 x/mnt T : 36,2 0 C

TB : 160 cm BB : 55 kg

Kesan : 21.48 normoweight

Page 9: abses ginjal

Foto Thorax Tanggal 24-4-2014

Cor : Dalam batas normalPulmo : Corakan bronkovaskular bertambah pada kaudan kiri dan kananTak tampak kesuraman di kedua paruDiafragma sinus normalKesan : Bronkhitis

Page 10: abses ginjal

Pemeriksaan Penunjang

  30/05/2014 Satuan Normal Keterangan

Hemoglobin 9.5 g/dL 14.0-18.0 Menurun

Hematrokit 29.0 % 40-52 Menurun

Trombosit 459 10^3/ul 150-400 Meningkat

Leukosit 16.7 10^3/ul 4.0-12.0 Meningkat

Eritrosit 3.26 jt/ul 4.5-5.9 Menurun

Granula 90.7 % 43-76 Normal

Limfosit 5.8 % 25-40 Menurun

Monosit 3.5 % 2-8 Normal

Page 11: abses ginjal

  30/05/2014 Satuan Normal Keterangan

Ureum 122.6 mg/dL 19-44 Meningkat

Kreatinin 3.7 mg/dL 0.6-1.3 Meningkat

Kolesterol 106 mg/dL <=200 Normal

HDL 21 mg/dL 27-67 Menurun

LDL 72.0 mg/dL <150 Normal

Trigliserida 65 mg/dL <160 Normal

Protein Total 8.1 g/dL 6.0-8.0 Meningkat

Albumin 2.5 g/dL 3.5-5.2 Menurun

Globulin 5.6 g/dL 1.3-3.3 Meningkat

Page 12: abses ginjal

Bilirubin total 1.03 mg/dL 0.20-1.20 Normal

Bilirubin direk 0.75 mg/dL 0.0-0.40 Meningkat

Bilirubin indirek 0.28 mg/dL 0-0.75 Normal

SGOT 24 U/L 0-50 Normal

SGPT 36 U/L 0-50 Normal

Uric Acid 5.9 mg/dL 3.5-7.2 Normal

Calsium 2.10 mmol/L 2.02-2.60Normal

Kalium 5.7 mmol/L 3.6-5.5Meningkat

Natrium 136 mmol/L 135-155Normal

Klorida 102 mmol/L 75-108Normal

Magnesium 1.1 mmol/L 0.8-1.0 Normal

  30/05/2014 Satuan Normal Keterangan

Page 13: abses ginjal

EKG Tanggal 30/5/2014

• Irama : Sinus• Axis : Normoaxis• Frekuensi : 104 x/mnt• Gel P : 0.08 dtk• P-R interval : 0.2 dtk• QRS kompleks : 0.04 dtk• S V1 + R V5 < 35• S-T Segmen : isoelektris• Gel T : T inverted (-)• Kesan : Sinus takikardia

Page 14: abses ginjal

31/5/2014 Satuan Nilai Normal Keterangan

Leukosit 14.2 10^3/ul 4.0-12.0 Meningkat

Eritrosit 3.33 Jt/ul 4.5-5.9 Menurun

Hemoglobin 9.7 g/dl 14.0-18.0 Menurun

Hematokrit 28.5 % 40-52 Menurun

Trombosit 570 10^3/ul 150-400 Meningkat

Granula 89.6 % 43-76 Meningkat

Limfosit 3.9 % 25-40 Menurun

Monosit 6.5 % 2-8 Normal

Page 15: abses ginjal

USG Abdomen Tanggal 31/5/2014

Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-), vena porta dan vena hepatika tidak melebar, vena cava

inferior tidak melebar

Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar

KE : Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)

Pankreas : Ukuran normal, massa (-)

Ginjal kanan : Ukuran membesar dengan lesi hiperekoik, batas korteks medula tak jelas, pyelocalyces system tak melebar, batu (-)

Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medula normal, pyelocalyces system tak melebar, batu (+) ukuran 1.15 cm

VU : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-)

Prostata : Normal

Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Efusi pleura kanan masif

KESAN : - MASSA GINJAL KANAN (DD/ ABSES GINJAL KANAN)

- EFUSI PLEURA KANAN MASIF

- NEFROLITHIASIS KIRI UK 1.15 CM

Page 16: abses ginjal
Page 17: abses ginjal

Foto Thorax Tanggal 31/5/2014

Cor : membesar, batas kiri ke laterokaudalPulmo : kesuraman di basal paru kanan, pleural line (+)Diafragma : sinus tumpulKESAN : - KARDIOMEGALI (LVH)

- EFUSI PLEURA KANAN MASIF

Page 18: abses ginjal

EKGTanggal 7 – 6 – 2014

Irama : SinusAxis : NormoaxisFrekuensi : 104 x/mntGel P : 0.08 dtkP-R interval : 0.2 dtkQRS kompleks: 0.04 dtkS V1 + R V5 < 35S-T Segmen : isoelektrisGel T : T inverted (-)Kesan : Sinus Takikardia

Page 19: abses ginjal

PROBLEM AKTIF

1. Anemia2. Leukositosis dengan limfositopenia3. Hiperglikemia4. Massa Hiperekoik Ginjal Kanan (DD/ Karsinoma Sel Ginjal

Kanan, Abses Ginjal Kanan)5. Efusi pleura kanan masif6. Nefrolithiasis kiri

Page 20: abses ginjal

Problem 1 : Anemia

• Ass : 1. Jenis anemia 2. Etiologi anemia

• IP Diagnostik : indeks eritrosit, hapusan darah tepi• Terapi : infus RL 20 tpm, menunggu hasil

pemeriksaan indeks eritrosit dan hapusan darah tepi•Monitoring : Hb, Ht, jumlah eritrosit• Edukasi : Menjelaskan tujuan dari pemeriksaan yang

akan dilakukan

Page 21: abses ginjal

Problem 2 : Leukositosis dengan limfositopenia•Ass etiologi : infeksi akut• IP Diagnostik : -• Terapi : Ceftriaxon 2x1 gram•Monitoring : jumlah leukosit serum dan hitung

jenis• Edukasi : menerangkan tujuan dari

pengobatan

Page 22: abses ginjal

Problem 3 : Hiperglikemia

•Ass : Etiologi• IP Diagnostik : GDP, GD2PP atau HbA1c• Terapi : menunggu hasil pemeriksaan GDP

dan GD2PP•Monitoring : GDP dan GD2PP• Edukasi : menerangkan tujuan pemeriksaan yang

akan dilakukan

Page 23: abses ginjal

Problem 4 : Massa Hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas medula-korteks tidak jelas

• Ass DD/ : 1. Abses Ginjal Kanan 2. Karsinoma Sel Ginjal Kanan

• IP Diagnostik : CT scan kontras dan non kontras Urinalisis dan Kultur Urin

LED• Terapi : Menunggu hasil pemeriksaan CT san, Urinalisis, LED• Monitoring : Tanda-tanda vital, Darah rutin, Profil Ginjal• Edukasi : Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan

dilakukan

Page 24: abses ginjal

Problem 5 : Efusi Pleura Kanan Masif• Ass : Jenis cairan pleura, Etiologi• IP Diagnostik : Thorakosentesis, LDH, Jumlah sel, Protein,

PA (sesuai indikasi) cairan pleura• Terapi : Thorakosentesis •Monitoring : Pemeriksaan fisik paru, Foto thorax • Edukasi : Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang akan

dilakukan

Page 25: abses ginjal

Problem 6 : Nefrolithiasis kiri

• Ass : Fungsi eksresi• IP Diagnostik : IVP• Terapi : ESWL•Monitoring : Balance Cairan• Edukasi : Menjelaskan mengenai penyakit dan

pemeriksaan yang akan dilakukan

Page 26: abses ginjal

RINGKASAN

• Seorang laki-laki, berusia 63 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang timbul mendadak dan hilang timbul disertai dengan pembesaran pada perut kurang lebih selama 2 minggu, demam, sesak napas dan BAB berlendir . Penderita juga mengeluhkan penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir. Riwayat operasi hernia 2 bulan yang lalu dan operasi batu saluran kencing 10 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : • Pulsasi iktus kordis bergeser ke latero kaudal kiri. Pada paru, pergerakan paru

tidak simetris, stem fremitus paru kanan melemah, perkusi paru kanan redup, dan suara vesikuler kanan melemah. Pada perkusi abdomen didapatkan pekak di RUQ, liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA (+/-), nyeri tekan (+) di RUQ, ballotemen ginjal (+/-)

Page 27: abses ginjal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :Pemeriksaan darah

• Hb 9.7 g/dL • Cr 3.7 mg/dL

• Ht 28.5 % • HDL 21 mg/dL

• Trombosit 570.000 / uL • Protein total 8.1 g/dL

• Leukosit 14.200 / uL • Albumin 2.5 g/dL

• Eritrosit 3.33 jt / uL • Globulin 5.6 g/dL

• Limfosit 3.9 % • Bilirubin direk 0.75 mg/dL• Ur 122.6 mg/dL • Kalium 5.7 mmol/L• GDS 274 mg/dL

Page 28: abses ginjal

USG•Massa Ginjal Kanan (DD/ Abses Ginjal Kanan)• Efusi Pleura Kanan Masif•Nefrolithiasis kiri uk 1.15 cm

FOTO THORAX•Kardiomegali• Efusi Pleura Kanan Masif

Page 29: abses ginjal

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 11-06-2014Problem 4 dan 6 : Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri

S : perut kemeng

O : Perkusi abdomen timpani (+) , pekak di RUQ ; liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA +/-, nyeri tekan abdomen (+) di RUQ, hepar belum dapat dinilai, ballotemen ginjal +/-

A : Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri

P : Konsul bedah, ulang pemeriksaan darah rutin dan fungsi ginjal

Page 30: abses ginjal

Tanggal 12-06-2014Problem 2, 4 dan 6: Leukositosis dengan Limfositopenia, Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis KiriS : perut masih kemeng, sesakO :

A : Pemeriksaan lab tanggal 30/5/2014 dan 11-06-2014 menunjukkan Acute Kidney Injury

P : Hasil konsul bedah : Rencana IVP besok 13-06-2014

Leukosit 10.5 x 10^3/uL Eritrosit 2.91 jt/uL

Hb 8.7 g/dL Ht 26.0 %

Trombosit 285 x 10^3/uL Granula 81.9 %

Limfosit 12.6% Monosit 5.5 %

Ureum 18.1 mg/dL Creatinin 1.3 mg/dL

SGOT 25 U/L SGPT 17 U/L

Page 31: abses ginjal

Tanggal 14-06-2014Problem 4 dan 6: Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri• S : perut masih nyeri, sesak• O : Hasil BNO : tampak batu opaq di cavum pelvis kanan-kiri

Page 32: abses ginjal

IVP :• Ginjal kanan : kontur ginjal normal, fungsi ekskresi normal, pelviokalyces

melebar (grade III), ukuran membesar• Ginjal kiri : kontur ginjal normal, fungsi eksresi menurun, pelviocalyces

tak terlihat sampai menit ke 90• Ureter kanan: melebar smapi distal, batu ureter distal kanan (+)• Ureter kiri : tak terlihat sampai menit ke 90, suspek uretrolithiasis distal

kiri• VU : dinding reguler, filling defect (-), diverticel (-)• Kesan :

• FUNGSI EKSRESI GINJAL KANAN NORMAL, KIRI MENURUN• GINJAL KANAN MEMBESAR DENGAN HIDRONEFROSIS KANAN (GRADE III),

HIDROURETER KANAN SAMPAI DISTAL EC. URETEROLITHIASIS DISTAL KANAN• NON VISUALIZED GINJAL-URETER KIRI, SUSPEK URETEROLITHIASIS DISTAL KIRI

Page 33: abses ginjal
Page 34: abses ginjal

USG Abdomen• Hidronefrosis kanan (grade III) dengan hidroureter kanan dan abses

ginjal kanan• Proses kronis ginjal kiri dengan nefrolithiasis ginjal kiri

Page 35: abses ginjal

A : Hidronefrosis grade III ginjal kanan dan hidroureter kanan e.c uretrolithiasis distal kanan dan uretrolithiasis distal kiri

P : Motivasi Operasi

Page 36: abses ginjal

Tanggal 17-06-2014• S : pasien menolak operasi• O : -• A : Hidronefrosis grade III ginjal kanan dan hidroureter kanan e.c

uretrolithiasis distal kanan dan uretrolithiasis distal kiri• P : Pasien dipulangkan dengan rawat jalan

Page 37: abses ginjal

Laki-laki, 63 tahun, mengeluh nyeri pinggang kanan disertai penurunan berat badanPF : Pulsasi iktus kordis bergeser ke latero kaudal kiri. Pergerakan paru tidak simetris, stem fremitus paru kanan melemah, perkusi paru kanan redup, dan suara vesikuler kanan melemah. Pada perkusi

abdomen didapatkan pekak di RUQ, liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA (+/-), nyeri tekan (+) di RUQ, ballotemen ginjal (+/-)

LAB : anemia, trombositosis, leukositosis, limfositopenia, azotemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, hiperbilirubinemia, hiperkalemia, hiperglikemia

USG : massa ginjal kanan (DD/ ABSES GINJAL KANAN), efusi pleura kanan masif, nefrolithiasis kiri uk 1.15 cm

FOTO THORAX : kardiomegali (LVH), efusi pleura kanan masifBNO : tampak batu opaq di cavum pelvis kanan-kiri

IVP : Fungsi ekskresi ginjal kanan normal, kiri menurun. Ginjal kanan membesar dengan hidronefrosis kanan (grade III), hidroureter kanan sampai distal ec. Ureterolithiasis distal kanan. Nonvisualized

ginjal-ureter kiri, suspek ureterolithiasis distal kiri

Abses Ginjal Kanan Nefrolithiasis Kiri Efusi Pleura Kanan Masif

Page 38: abses ginjal

Ureterolithiasis kanan

Hidronefrosis kanan + Leukositosis

Abses Ginjal kanan

Nefrolithiasis kiri

Ureterolithiasis kiri

anemia, azotemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia,

hiperkalemia

Hipoalbuminemia

Efusi Pleura

Page 39: abses ginjal

Prognosis

• Ad vitam : dubia et malam• Ad fungsionam : malam• Ad sanationam : malam