absceso y quiste hepatico

ABSCESOS ABSCESOS HEPATICOSHEPATICOS

FRANCISCO BOJORQUEZ CHAVEZFRANCISCO BOJORQUEZ CHAVEZR2 CIRUGIA GENERALR2 CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL GENERAL ATIZAPANHOSPITAL GENERAL ATIZAPAN

HISTORIAHISTORIA

Hipócrates (4000 a.E.). 1a. descripción de Hipócrates (4000 a.E.). 1a. descripción de absceso piógeno.absceso piógeno.

John Bright (1836). 1a. descripción de la John Bright (1836). 1a. descripción de la enfermedad en la medicina moderna.enfermedad en la medicina moderna.

Waller. Relación apendicitis-absceso hepático.Waller. Relación apendicitis-absceso hepático. Oschner (1938). Revisión del absceso Oschner (1938). Revisión del absceso

hepático en la era preantibiotica. Apendicitis hepático en la era preantibiotica. Apendicitis como causa del absceso hepático.como causa del absceso hepático.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1.1. Fracaso en la depuración hepática normal de Fracaso en la depuración hepática normal de gérmenes piógenos por la célula de Kupffer.gérmenes piógenos por la célula de Kupffer.

2.2. Los sitios infecciosos distantes pueden Los sitios infecciosos distantes pueden sembrar al higado con bacterias piógenas vía sembrar al higado con bacterias piógenas vía porta o la arterial hepática.porta o la arterial hepática.

3.3. El tratamiento incluye descubrir y tratar la El tratamiento incluye descubrir y tratar la fuente responsable de la siembra.fuente responsable de la siembra.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Se divide en seis categorías:Se divide en seis categorías:

1.1. Biliar.Biliar.

2.2. Portal.Portal.

3.3. Arterial.Arterial.

4.4. Extensión directa.Extensión directa.

5.5. Traumática.Traumática.

6.6. Criptogenica (idiopatica).Criptogenica (idiopatica).

BILIARBILIAR

1.1. 40% de los abscesos piógenos.40% de los abscesos piógenos.

2.2. Obstrucción biliar parcial o completa.Obstrucción biliar parcial o completa.

3.3. Colecistitis aguda, coledocolitiasis, estenosis Colecistitis aguda, coledocolitiasis, estenosis benignas, etc.benignas, etc.

4.4. La obstrucción maligna explica del 20-40%.La obstrucción maligna explica del 20-40%.

5.5. Manipulaciones biliares (colangiografía, Manipulaciones biliares (colangiografía, stents transhepaticos percutaneos, stents transhepaticos percutaneos, endoprotesis, derivación biliodigestiva).endoprotesis, derivación biliodigestiva).

PORTALPORTAL

1.1. 20% de los abscesos.20% de los abscesos.

2.2. Origen en patología intestinal, debido a Origen en patología intestinal, debido a bacteremia portal transitoria por medio de bacteremia portal transitoria por medio de translocacion bacteriana.translocacion bacteriana.

3.3. Perforación intestinal, maligna del colon, Perforación intestinal, maligna del colon, diverticulitis, colección purulenta o absceso diverticulitis, colección purulenta o absceso en bazo, páncreas, pelvis, tumores hepáticos en bazo, páncreas, pelvis, tumores hepáticos primario y metastásico.primario y metastásico.

ARTERIALARTERIAL

1.1. 12% de abscesos hepáticos piógenos.12% de abscesos hepáticos piógenos.

2.2. Embolizacion de bacterias a través de la Embolizacion de bacterias a través de la arteria hepática.arteria hepática.

3.3. Bacteremia sistémica: endocarditis, otitis Bacteremia sistémica: endocarditis, otitis media, abscesos odontogenos, pielonefritis, media, abscesos odontogenos, pielonefritis, osteomielitis, quimioembolizacion arterial.osteomielitis, quimioembolizacion arterial.

4.4. Administración de drogas IV.Administración de drogas IV.

TRAUMATICATRAUMATICA

1.1. 4% de los abscesos.4% de los abscesos.

2.2. La mayoría son producidos por traumatismo La mayoría son producidos por traumatismo penetrante, debido a la flora cutánea que penetrante, debido a la flora cutánea que siembra el tejido hepático necrótico, siembra el tejido hepático necrótico, complicación de la ablación crioquirúrgica complicación de la ablación crioquirúrgica de tumores hepáticos.de tumores hepáticos.

EXTENSIONEXTENSION

1.1. 6% de los abscesos.6% de los abscesos.2.2. Transporte ascendente de bacterias a partir Transporte ascendente de bacterias a partir

de anastomosis bilioentericas después de de anastomosis bilioentericas después de reseccion hepática.reseccion hepática.

3.3. Flora cutánea que atraviesa los dispositivos Flora cutánea que atraviesa los dispositivos de drenaje externo colocados en vias biliares de drenaje externo colocados en vias biliares o cercanos al sitio de ablación.o cercanos al sitio de ablación.

4.4. Abscesos subfrenicos, ulcera peptica Abscesos subfrenicos, ulcera peptica perforada, gangrena vesicular.perforada, gangrena vesicular.

CRIPTOGENICACRIPTOGENICA

1.1. 20% de los abscesos piógenos.20% de los abscesos piógenos.

2.2. Constante durante décadas a pesar de Constante durante décadas a pesar de adelantos diagnósticos.adelantos diagnósticos.

3.3. Tienen enfermedad coexistente (DM, cancer, e Tienen enfermedad coexistente (DM, cancer, e inmunosupresion).inmunosupresion).

4.4. Asociado a disfunción reticuloendotelial.Asociado a disfunción reticuloendotelial.

5.5. La mayoría son solitarios y con una única La mayoría son solitarios y con una única especie de germen anaerobio.especie de germen anaerobio.

INCIDENCIAINCIDENCIA

Constante en los últimos 100 años.Constante en los últimos 100 años. La incidencia es del 0.016%.La incidencia es del 0.016%. Mas frecuente en la 7a. década de a vida.Mas frecuente en la 7a. década de a vida. Predominio masculino en niños y adultos Predominio masculino en niños y adultos

jóvenes.jóvenes. La relación global hombre:mujer en la La relación global hombre:mujer en la

actualidad es igual.actualidad es igual. No hay relación con la raza.No hay relación con la raza.

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

NINNOSNINNOS

1.1. Anormalidades de las defensas del huésped.Anormalidades de las defensas del huésped.

2.2. Trastornos inmunológicos.Trastornos inmunológicos.

3.3. Complicación de enfermedad hepática.Complicación de enfermedad hepática.

4.4. Lesión hepática traumática (responsable de Lesión hepática traumática (responsable de la mayoría de los abscesos hepáticos la mayoría de los abscesos hepáticos piógenos en niños y adultos jóvenes).piógenos en niños y adultos jóvenes).

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

ADULTOSADULTOS

1.1. Enfermedades crónicas y compromiso Enfermedades crónicas y compromiso inmunológico.inmunológico.

2.2. Cancer de órganos sólidos, leucemias y Cancer de órganos sólidos, leucemias y linfomas se asocian 17-36% con abscesos linfomas se asocian 17-36% con abscesos hepáticos piógenos.hepáticos piógenos.

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Solitarios y grandes. Origen portal, traumático Solitarios y grandes. Origen portal, traumático y criptogenico.y criptogenico.

Múltiples y pequeños. Biliar y arterial.Múltiples y pequeños. Biliar y arterial. 40% miden 1.5-5 cm de dm., 40% 5-8 cm de 40% miden 1.5-5 cm de dm., 40% 5-8 cm de

dm., y 20% 8 cm o mas.dm., y 20% 8 cm o mas. 65% se localizan en el lóbulo derecho y son 65% se localizan en el lóbulo derecho y son

solitarios, 12% del lado izquierdo y 23% son solitarios, 12% del lado izquierdo y 23% son bilaterales.bilaterales.


El numero de abscesos bilaterales múltiples El numero de abscesos bilaterales múltiples aumenta a medida que mas pacientes presentan aumenta a medida que mas pacientes presentan etiología biliar.etiología biliar.

Los abscesos hepáticos por fuente infecciosa Los abscesos hepáticos por fuente infecciosa intraabdominal tienden a desarrollarse en el intraabdominal tienden a desarrollarse en el lóbulo hepático derecho, lo que puede explicarse lóbulo hepático derecho, lo que puede explicarse por el flujo sanguíneo preferencial de la vena por el flujo sanguíneo preferencial de la vena mesentérica superior hasta esta localización.mesentérica superior hasta esta localización.

BACTERIOLOGIABACTERIOLOGIA

Bacterias gramnegativas. 50-75% de los Bacterias gramnegativas. 50-75% de los abscesos hepáticos.abscesos hepáticos.

Bacterias anaerobias. 40-50% de los abscesos.Bacterias anaerobias. 40-50% de los abscesos. Bacterias aerobias grampositivas. 30% de los Bacterias aerobias grampositivas. 30% de los

abscesos.abscesos.


Asociada al origen del absceso.Asociada al origen del absceso.

1.1. Enfermedad biliar. Bacilos gramnegativos.Enfermedad biliar. Bacilos gramnegativos.

2.2. Infeccion intraabdominal. Gramnegativos y Infeccion intraabdominal. Gramnegativos y anaerobios.anaerobios.

3.3. Criptogenicos. Anaerobios.Criptogenicos. Anaerobios.

4.4. Metastasis hepáticas. Anaerobios.Metastasis hepáticas. Anaerobios.


La mayoría contienen múltiples gérmenes.La mayoría contienen múltiples gérmenes. En un tercio existen 3 o mas especies.En un tercio existen 3 o mas especies. Los abscesos polimicrobianos son mas Los abscesos polimicrobianos son mas

comunes en adultos y son solitarios.comunes en adultos y son solitarios. Los abscesos monomicrobianos tienen una Los abscesos monomicrobianos tienen una

sola especie de bacterias grampositivas, siendo sola especie de bacterias grampositivas, siendo las mas frecuentes S. aureus y S. pyogenes.las mas frecuentes S. aureus y S. pyogenes.


Son mas frecuentes en niños, diabéticos, Son mas frecuentes en niños, diabéticos, drogadictos IV y victimas de traumatismos.drogadictos IV y victimas de traumatismos.

Se diseminan por extensión directa o arterial.Se diseminan por extensión directa o arterial. Los abscesos micóticos se presentan en Los abscesos micóticos se presentan en

pacientes con leucemia, linfoma y procesos pacientes con leucemia, linfoma y procesos que requieren quimioterapia, y también es que requieren quimioterapia, y también es frecuente en pacientes con stents biliares que frecuente en pacientes con stents biliares que están recibiendo series largas de antibióticos.están recibiendo series largas de antibióticos.


C. albicans y Aspergillus son mas frecuentes.C. albicans y Aspergillus son mas frecuentes. En ocasiones las micobacterias infectan al En ocasiones las micobacterias infectan al

higado y a través de la necrosis caseosa higado y a través de la necrosis caseosa producen un absceso.producen un absceso.

Los abscesos estériles, han disminuido hasta el Los abscesos estériles, han disminuido hasta el 7%, y están asociados a organismos amebianos 7%, y están asociados a organismos amebianos y parasitarios.y parasitarios.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Ha cambiado poco desde la revisión de Ha cambiado poco desde la revisión de Oschner (1938).Oschner (1938).

Los síntomas son vagos e inespecíficos.Los síntomas son vagos e inespecíficos. La mayoría de los pacientes tienen síntomas La mayoría de los pacientes tienen síntomas

de menos de 2 semanas.de menos de 2 semanas.

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

1.1. No existe una prueba especifica.No existe una prueba especifica.

2.2. Las PFH son los marcadores mas sensibles.Las PFH son los marcadores mas sensibles.

3.3. Se elevan la FA y la GGT en 90% de los Se elevan la FA y la GGT en 90% de los pacientes.pacientes.

4.4. Zuidema y Pitt comunica 4 alteraciones: AST Zuidema y Pitt comunica 4 alteraciones: AST elevada, bilirrubinas elevadas, leucocitosis elevada, bilirrubinas elevadas, leucocitosis con desviación a la izquierda e con desviación a la izquierda e hipoalbuminemia <2 g/dl.hipoalbuminemia <2 g/dl.

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

Cultivos de sangre periférica positivos hasta en Cultivos de sangre periférica positivos hasta en el 50% de los pacientes.el 50% de los pacientes.

Hemocultivos positivos en las primeras 24 h: Hemocultivos positivos en las primeras 24 h: estafilococo, estreptococo, o gramnegativos.estafilococo, estreptococo, o gramnegativos.

Los cultivos arrojan gérmenes únicos.Los cultivos arrojan gérmenes únicos. Las infecciones polimicrobianas se asocian a Las infecciones polimicrobianas se asocian a

una alta mortalidad.una alta mortalidad.

RADIOLOGIARADIOLOGIA

El diagnostico se basa en estudios de imágenes El diagnostico se basa en estudios de imágenes radiológicas no invasivas.radiológicas no invasivas.

La ecografía y la tomografía computarizada La ecografía y la tomografía computarizada (TC) son útiles para establecer el diagnostico.(TC) son útiles para establecer el diagnostico.

Útiles para guiar la aspiración del cavidad del Útiles para guiar la aspiración del cavidad del absceso, colocar catéteres percutaneos y absceso, colocar catéteres percutaneos y documentar la resolución del absceso.documentar la resolución del absceso.


TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

1.1. Procedimiento de elección para la evaluación Procedimiento de elección para la evaluación inicial de la sospecha de un absceso piógeno.inicial de la sospecha de un absceso piógeno.

2.2. Ofrece un mejor diagnostico de la patología Ofrece un mejor diagnostico de la patología concomitante y causal.concomitante y causal.

3.3. Con contraste su sensibilidad es del 95%.Con contraste su sensibilidad es del 95%.

4.4. Detecta abscesos mayores de 0.5 cm de dm.Detecta abscesos mayores de 0.5 cm de dm.


TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

1.1. Se pueden visualizar lesiones aun menores Se pueden visualizar lesiones aun menores con la administración de contraste arterial o con la administración de contraste arterial o con tecnicas helicoidales con contraste.con tecnicas helicoidales con contraste.

2.2. Delinea mejor los abscesos cercanos al Delinea mejor los abscesos cercanos al diafragma y los abscesos en la esteatosis.diafragma y los abscesos en la esteatosis.

3.3. Visualiza la patología intraabdominal Visualiza la patología intraabdominal coexistente.coexistente.


ECOGRAFIAECOGRAFIA

1.1. Sensibilidad del 85-95%.Sensibilidad del 85-95%.

2.2. Examen preliminar de selección para Examen preliminar de selección para confirmar la presencia de una lesión hepática confirmar la presencia de una lesión hepática ocupante sospechada.ocupante sospechada.

3.3. Identifica lesiones mayores de 2 cm dm.Identifica lesiones mayores de 2 cm dm.

4.4. No detecta abscesos múltiples, pequeños o No detecta abscesos múltiples, pequeños o localizados en la cúpula hepática.localizados en la cúpula hepática.


ECOGRAFIAECOGRAFIA

1.1. Es menos costosa, no utiliza radiación Es menos costosa, no utiliza radiación ionizante y es portátil para obtener imágenes ionizante y es portátil para obtener imágenes en pacientes críticos.en pacientes críticos.

2.2. Mas útil para detectar las masas quisticas de Mas útil para detectar las masas quisticas de las sólidas.las sólidas.

3.3. Mas sensible que la TC para detectar Mas sensible que la TC para detectar cálculos.cálculos.


RESONANCIA MAGNETICA NUCLEARRESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

1.1. Puede identificar abscesos de 0.3 cm de dm.Puede identificar abscesos de 0.3 cm de dm.

2.2. Es mas útil para definir la anatomía venosa Es mas útil para definir la anatomía venosa hepática.hepática.

3.3. Puede ser útil para los pacientes que Puede ser útil para los pacientes que requieren reseccion hepática para tratar el requieren reseccion hepática para tratar el absceso.absceso.


RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

1.1. Son anormales en el 50% de los pacientes.Son anormales en el 50% de los pacientes.

2.2. Derrame pleural derecho, atelectasias, y Derrame pleural derecho, atelectasias, y hemidiafragma derecho elevado.hemidiafragma derecho elevado.

RADIOGRAFIA DE ABDOMENRADIOGRAFIA DE ABDOMEN

1.1. Gas en hipocondrio derecho, niveles Gas en hipocondrio derecho, niveles hidroaereos dentro del absceso o ileo.hidroaereos dentro del absceso o ileo.

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

CPRE O COLANGIOGRAFIA CPRE O COLANGIOGRAFIA PERCUTANEAPERCUTANEA

1.1. En pacientes en quienes los datos sugieren al En pacientes en quienes los datos sugieren al sistema biliar como fuente del absceso.sistema biliar como fuente del absceso.

2.2. La colangiografía muestra anormalidad hasta La colangiografía muestra anormalidad hasta en el 60% de los pacientes.en el 60% de los pacientes.

3.3. Puede complicarse con colangitis grave en Puede complicarse con colangitis grave en pacientes con colonización bacteriana del pacientes con colonización bacteriana del sistema biliar.sistema biliar.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.1. Antibioticoterapia apropiada.Antibioticoterapia apropiada.

2.2. Drenaje de la colección purulenta.Drenaje de la colección purulenta. Tratar el origen del absceso para la curación.Tratar el origen del absceso para la curación. El drenaje percutaneo tiene un éxito aceptable El drenaje percutaneo tiene un éxito aceptable

y desafía las tecnicas quirúrgicas.y desafía las tecnicas quirúrgicas. La cirugía se reserva para los fracasos La cirugía se reserva para los fracasos

terapéuticos del drenaje percutaneo.terapéuticos del drenaje percutaneo.

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

1.1. Iniciar tratamiento empírico hasta obtener Iniciar tratamiento empírico hasta obtener resultados de cultivos.resultados de cultivos.

2.2. Cobertura antibiótica contra gérmenes Cobertura antibiótica contra gérmenes grampositivos, gramnegativos y anaerobios.grampositivos, gramnegativos y anaerobios.

3.3. El tratamiento antimicótico se debe iniciar El tratamiento antimicótico se debe iniciar solo en los pacientes con identificación del solo en los pacientes con identificación del hongo causal por cultivo apropiado positivo.hongo causal por cultivo apropiado positivo.

REGIMENES TERAPEUTICOSREGIMENES TERAPEUTICOS

1.1. Metronidazol + :Metronidazol + :2.2. Cefalosporina 3a. generación o Cefoxitina.Cefalosporina 3a. generación o Cefoxitina.3.3. Aminoglucósido.Aminoglucósido.4.4. Imipenem.Imipenem.5.5. Ampicilina/sulbactam, Ampicilina/sulbactam,

Ticarcilina/clavulanato, Ticarcilina/clavulanato, Piperacilina/clavulanato.Piperacilina/clavulanato.

Tratamiento durante 4-6 semanas.Tratamiento durante 4-6 semanas. En abscesos drenados en forma adecuada, solo se necesitan En abscesos drenados en forma adecuada, solo se necesitan

2 semanas de tratamiento.2 semanas de tratamiento.


1.1. Metronidazol es de 1a. elección para la Metronidazol es de 1a. elección para la cobertura de anaerobios, ya que permite el cobertura de anaerobios, ya que permite el tratamiento de un absceso hepático amebiano.tratamiento de un absceso hepático amebiano.

2.2. En infecciones micoticas confirmadas, es útil En infecciones micoticas confirmadas, es útil administrar Anfotericina B o Fluconazol.administrar Anfotericina B o Fluconazol.

3.3. El tratamiento antibiótico se debe acompañar El tratamiento antibiótico se debe acompañar del drenaje de la cavidad del absceso.del drenaje de la cavidad del absceso.


Pacientes con abscesos múltiples y pequeños Pacientes con abscesos múltiples y pequeños (<1.5 cm dm) no complicados por enfermedad (<1.5 cm dm) no complicados por enfermedad subyacente, se tratan mejor con antibióticos.subyacente, se tratan mejor con antibióticos.

La aspiración de un absceso se realiza para La aspiración de un absceso se realiza para obtener material de cultivo para dirigir el Tx.obtener material de cultivo para dirigir el Tx.

En abscesos micóticos dado que son miliares, En abscesos micóticos dado que son miliares, no se realiza drenaje percutaneo ni quirúrgico.no se realiza drenaje percutaneo ni quirúrgico.

DRENAJE PERCUTANEODRENAJE PERCUTANEO

Es el manejo inicial para todos los pacientes Es el manejo inicial para todos los pacientes con absceso hepático piógeno.con absceso hepático piógeno.

Es mas útil para los pacientes con enfermedad Es mas útil para los pacientes con enfermedad critica que no pueden someterse a cirugía.critica que no pueden someterse a cirugía.

Indicado en pacientes con abscesos solitarios, Indicado en pacientes con abscesos solitarios, unitabicados.unitabicados.

El procedimiento es satisfactorio en 70-90% El procedimiento es satisfactorio en 70-90% de los pacientes y la duración es de 11-19 días.de los pacientes y la duración es de 11-19 días.


El fracaso terapéutico es resultado de la El fracaso terapéutico es resultado de la obstrucción del catéter con material purulento obstrucción del catéter con material purulento o loculaciones no tratadas en el absceso.o loculaciones no tratadas en el absceso.

El drenaje percutaneo también fracasa en El drenaje percutaneo también fracasa en pacientes inmunocomprometidos.pacientes inmunocomprometidos.

50% de los pacientes con un proceso 50% de los pacientes con un proceso comorbido asociado requieren tratamiento comorbido asociado requieren tratamiento quirúrgico posterior al drenaje percutaneo.quirúrgico posterior al drenaje percutaneo.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

ABSOLUTASABSOLUTAS

1.1. Patología biliar o abdominal que requiere Patología biliar o abdominal que requiere intervención quirúrgica simultanea.intervención quirúrgica simultanea.

2.2. Coagulopatia e inaccesibilidad anatómica para la Coagulopatia e inaccesibilidad anatómica para la colocación del catéter.colocación del catéter.

3.3. Falta de identificación del origen del absceso.Falta de identificación del origen del absceso. RELATIVASRELATIVAS

1.1. Abscesos múltiples y ascitis generalizada.Abscesos múltiples y ascitis generalizada.

2.2. Absceso multiloculado o tabicado.Absceso multiloculado o tabicado.

MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD

Mortalidad del 3-4% global.Mortalidad del 3-4% global. Asociada a enfermedad critica.Asociada a enfermedad critica. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1.1. Sepsis.Sepsis.

2.2. Hemorragia.Hemorragia.

3.3. Infeccion de cavidades abdominal y pleural.Infeccion de cavidades abdominal y pleural.

4.4. Perforación intestinal.Perforación intestinal.

5.5. Dolor y desplazamiento del catéter.Dolor y desplazamiento del catéter.

DRENAJE QUIRURGICODRENAJE QUIRURGICO

Se realiza con menor frecuencia.Se realiza con menor frecuencia. La laparotomía exploradora con una La laparotomía exploradora con una

exploración cuidadosa es superior a las exploración cuidadosa es superior a las tecnicas actuales de imágenes para delinear la tecnicas actuales de imágenes para delinear la patología intraabdominal.patología intraabdominal.

Igualmente útil para tratamiento simultaneo Igualmente útil para tratamiento simultaneo del absceso y su origen.del absceso y su origen.


INDICACIONESINDICACIONES

1.1. Sospecha firme de etiología abdominal Sospecha firme de etiología abdominal infecciosa.infecciosa.

2.2. Abscesos loculados, múltiples, inaccesibles al Abscesos loculados, múltiples, inaccesibles al drenaje percutaneo o que afectan un lóbulo.drenaje percutaneo o que afectan un lóbulo.

3.3. Patología biliar coexistente (cálculos o Patología biliar coexistente (cálculos o estenosis).estenosis).

4.4. Absceso refractario a tratamiento percutaneo.Absceso refractario a tratamiento percutaneo.


Se prefiere incisión media ya que permite Se prefiere incisión media ya que permite evaluación completa del contenido hepático y evaluación completa del contenido hepático y abdominal, facilita la cirugía y la colocación de abdominal, facilita la cirugía y la colocación de drenajes.drenajes.

Una vez aislado el absceso del campo, se aspira Una vez aislado el absceso del campo, se aspira para cultivo y se abre con cauterio.para cultivo y se abre con cauterio.

Se debe irrigar el sitio del absceso y colocar Se debe irrigar el sitio del absceso y colocar drenajes blandos con aspiración cerrada de la drenajes blandos con aspiración cerrada de la cavidad absceso en sitios declives.cavidad absceso en sitios declives.


El compromiso lobar aislado con abscesos no El compromiso lobar aislado con abscesos no cicatrizantes únicos o múltiples es una cicatrizantes únicos o múltiples es una indicación para la reseccion en cuña o indicación para la reseccion en cuña o lobectomía.lobectomía.

Pacientes con procesos malignos infectados, Pacientes con procesos malignos infectados, hemobilia y enfermedad granulomatosa hemobilia y enfermedad granulomatosa también son indicaciones para reseccion.también son indicaciones para reseccion.

La extensión depende de la reserva física del La extensión depende de la reserva física del paciente y de la magnitud del compromiso de paciente y de la magnitud del compromiso de la enfermedad.la enfermedad.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

40% de los pacientes.40% de los pacientes. Pacientes ancianos, moribundos, e Pacientes ancianos, moribundos, e

inmunocomprometidos.inmunocomprometidos. La sepsis generalizada es la complicación La sepsis generalizada es la complicación

sistémica mas frecuente de un absceso.sistémica mas frecuente de un absceso. Derrame pleural, empiema y neumonía.Derrame pleural, empiema y neumonía. Ruptura intraperitoneal de un absceso.Ruptura intraperitoneal de un absceso.

PRONOSTICOPRONOSTICO

Mortalidad <5% de los pacientes.Mortalidad <5% de los pacientes. La mortalidad se asocia al diagnostico tardío, La mortalidad se asocia al diagnostico tardío,

abscesos no drenados o drenados abscesos no drenados o drenados incorrectamente y los sitios infecciosos no incorrectamente y los sitios infecciosos no tratados.tratados.

La presencia de complicaciones asociadas son La presencia de complicaciones asociadas son factor de mal pronostico en cualquiera de sus factor de mal pronostico en cualquiera de sus formas.formas.

ABSCESO AMEBIANOABSCESO AMEBIANO

Problema de salud publica en países en vias de Problema de salud publica en países en vias de desarrollo.desarrollo.

Común en regiones de malas condiciones Común en regiones de malas condiciones sanitarias.sanitarias.

Suministros de agua contaminados y escasa Suministros de agua contaminados y escasa higiene publica.higiene publica.

Áreas tropicales y subtropicales del mundo.Áreas tropicales y subtropicales del mundo.

HISTORIAHISTORIA

India. Primeras descripciones de la enfermedad.India. Primeras descripciones de la enfermedad. 1890. Sir William Osler (EU). Comunica la 1890. Sir William Osler (EU). Comunica la

amebiasis hepática y colonica coexistente.amebiasis hepática y colonica coexistente. 1891. Councilman y LaFleur caracterizan el 1891. Councilman y LaFleur caracterizan el

papel patogénico de las amebas y acuñan el papel patogénico de las amebas y acuñan el termino “absceso hepático amebiano”.termino “absceso hepático amebiano”.

La mayoría de abscesos hepáticos amebianos La mayoría de abscesos hepáticos amebianos son manejados con agentes amebicidas y el son manejados con agentes amebicidas y el drenaje se reserva para ciertos casos.drenaje se reserva para ciertos casos.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Entamoeba hystolitica.Entamoeba hystolitica. Ciertas cepas invasivas invaden el higado por Ciertas cepas invasivas invaden el higado por

extensión local o por ganar acceso al sistema extensión local o por ganar acceso al sistema circulatorio.circulatorio.

Los abscesos hepáticos surgen de la invasión Los abscesos hepáticos surgen de la invasión del sistema venoso portal, linfaticos del sistema venoso portal, linfaticos mesentéricos, o por diseminación mesentéricos, o por diseminación intraperitoneal. intraperitoneal.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Una vez dentro del parénquima hepático, se Una vez dentro del parénquima hepático, se desarrollan sitios microscópicos de trombosis, desarrollan sitios microscópicos de trombosis, citólisis y licuefacción (hepatitis amebiana).citólisis y licuefacción (hepatitis amebiana).

Cuando los sitios se fusionan, se forma el Cuando los sitios se fusionan, se forma el absceso.absceso.

La formación de abscesos amebianos necesita La formación de abscesos amebianos necesita un déficit en la inmunidad celular. Los un déficit en la inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos disminuyen en numero linfocitos T citotóxicos disminuyen en numero durante las 2 primeras semanas de infeccion.durante las 2 primeras semanas de infeccion.

INCIDENCIAINCIDENCIA

Estable en regiones tropicales y subtropicales.Estable en regiones tropicales y subtropicales. Ocurren mas comúnmente en individuos con Ocurren mas comúnmente en individuos con

niveles socioeconómicos mas bajos.niveles socioeconómicos mas bajos. Incidencia del 15-30% en regiones endémicas.Incidencia del 15-30% en regiones endémicas. Solo 7% de los pacientes desarrollan absceso Solo 7% de los pacientes desarrollan absceso

pero los niños corren un mayor riesgo.pero los niños corren un mayor riesgo. La distribución por edad y sexo se ha La distribución por edad y sexo se ha

mantenido constante durante el siglo XX.mantenido constante durante el siglo XX.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Ocurren con mayor frecuencia durante la 3a. y Ocurren con mayor frecuencia durante la 3a. y 4a. década de la vida.4a. década de la vida.

90% de los abscesos aparecen en hombres.90% de los abscesos aparecen en hombres. Las diferencias por sexo son resultado de las Las diferencias por sexo son resultado de las

diferencias de disponibilidad de hierro.diferencias de disponibilidad de hierro. La amebiasis invasiva parece ser dependiente La amebiasis invasiva parece ser dependiente

de a disponibilidad de hierro libre.de a disponibilidad de hierro libre. Se observa incidencia mayor de enfermedad Se observa incidencia mayor de enfermedad

invasiva en pacientes que reciben suplementos.invasiva en pacientes que reciben suplementos.


Interior liquido, pared interna y capsula de Interior liquido, pared interna y capsula de tejido conectivo.tejido conectivo.

Liquido semejante a “pasta de anchoas”, color Liquido semejante a “pasta de anchoas”, color pardo rojizo (achocolatado), verde o amarillo.pardo rojizo (achocolatado), verde o amarillo.

El liquido del absceso es estéril e inodoro.El liquido del absceso es estéril e inodoro. La pared interna es una capa de tejido La pared interna es una capa de tejido

necrótico y trofozoitos viables, por lo que es necrótico y trofozoitos viables, por lo que es útil para la toma de biopsia.útil para la toma de biopsia.


Se localizan en el 70-90% en el lóbulo derecho Se localizan en el 70-90% en el lóbulo derecho y son superficiales y solitarios.y son superficiales y solitarios.

El flujo sanguíneo portal preferencial del lado El flujo sanguíneo portal preferencial del lado derecho puede explicar la localización.derecho puede explicar la localización.

El lóbulo izquierdo se afecta en 13% de los El lóbulo izquierdo se afecta en 13% de los pacientes.pacientes.

Crecen desde el interior del higado y alrededor Crecen desde el interior del higado y alrededor de la capsula hepática que sirve de barrera.de la capsula hepática que sirve de barrera.


Esta localización superficial explica la Esta localización superficial explica la tendencia de los abscesos amebianos a tendencia de los abscesos amebianos a romperse o extenderse a estructuras contiguas.romperse o extenderse a estructuras contiguas.

Mas del 85% son solitarios debido a Mas del 85% son solitarios debido a coalescencia temprana.coalescencia temprana.

Su tamaño varia de 1-25 cm y crecen en forma Su tamaño varia de 1-25 cm y crecen en forma continua por lo que si no se drena, se abre.continua por lo que si no se drena, se abre.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Las presentaciones agudas son mas frecuentes.Las presentaciones agudas son mas frecuentes. La mayoría de los pacientes tiene síntomas La mayoría de los pacientes tiene síntomas

similares a los piógenos, pero mas graves.similares a los piógenos, pero mas graves. Los pacientes refieren antecedentes de diarrea.Los pacientes refieren antecedentes de diarrea. El dolor intenso, hepatomegalia y síntomas El dolor intenso, hepatomegalia y síntomas

pulmonares son mas frecuentes.pulmonares son mas frecuentes. Se presenta con mayor frecuencia fiebre e Se presenta con mayor frecuencia fiebre e

ictericia.ictericia.

LABORATORIOLABORATORIO

Leucocitosis en 70% de pacientes.Leucocitosis en 70% de pacientes. Anemia en 50% de los casos.Anemia en 50% de los casos. Bilirrubinas elevadas en 10% de los casos.Bilirrubinas elevadas en 10% de los casos. Alteraciones en el TP.Alteraciones en el TP. Elevaciones de AST y ALT.Elevaciones de AST y ALT. Quistes y trofozoitos en materia fecal en 15-Quistes y trofozoitos en materia fecal en 15-

50% de pacientes.50% de pacientes.


ECOGRAFIAECOGRAFIA

1.1. Detecta 90-95% de los abscesos hepáticos Detecta 90-95% de los abscesos hepáticos amebianos.amebianos.

2.2. Tiene la misma sensibilidad que la TAC para Tiene la misma sensibilidad que la TAC para detección de abscesos amebianos.detección de abscesos amebianos.

3.3. Criterios de Boultbee y Ralls:Criterios de Boultbee y Ralls: Homogeneidad del quiste, ecos internos Homogeneidad del quiste, ecos internos

disminuidos y pared lisa (40%).disminuidos y pared lisa (40%).


TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA1.1. Sensibilidad cercana al 100%.Sensibilidad cercana al 100%.2.2. La TC diferencia abscesos de tumores, quistes.La TC diferencia abscesos de tumores, quistes.3.3. Indicada en pacientes con diagnostico potencial Indicada en pacientes con diagnostico potencial

de absceso hepático piógeno o serología de absceso hepático piógeno o serología amebiana positiva con serología negativa.amebiana positiva con serología negativa.

4.4. Basados en el tamaño y localización del Basados en el tamaño y localización del absceso, se puede inferir la etiología.absceso, se puede inferir la etiología.


RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAXRADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX

1.1. Anormales en 60% de los casos.Anormales en 60% de los casos.

2.2. Se muestra un derrame pleural, infiltrado Se muestra un derrame pleural, infiltrado pulmonar o hemidiafragma elevado.pulmonar o hemidiafragma elevado.

3.3. Lo anterior demuestra la frecuencia elevada Lo anterior demuestra la frecuencia elevada de complicaciones pulmonares.de complicaciones pulmonares.

GAMMAGRAMA HEPATICOGAMMAGRAMA HEPATICO

1.1. Sensibilidad del 90%. Costoso y poco útil.Sensibilidad del 90%. Costoso y poco útil.

SEROLOGIASEROLOGIA

Es la piedra angular para el diagnostico Es la piedra angular para el diagnostico diferencial de los abscesos hepáticos.diferencial de los abscesos hepáticos.

1.1. Hemoaglutinación indirecta (IHA).Hemoaglutinación indirecta (IHA).

2.2. Precipitina por difusión en gel (GPD).Precipitina por difusión en gel (GPD).

3.3. Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).(ELISA).

4.4. Inmunoelectroforesis.Inmunoelectroforesis.

5.5. Inmunofluorescencia indirecta, etc.Inmunofluorescencia indirecta, etc.

SEROLOGIASEROLOGIA

La IHA y la GDP son los mas utilizados.La IHA y la GDP son los mas utilizados. IHA 1:128 positiva (95% de los casos).IHA 1:128 positiva (95% de los casos). 5% de hispanos no infectados son positivos.5% de hispanos no infectados son positivos. GPD positiva en 95% de los abscesos, sensible.GPD positiva en 95% de los abscesos, sensible. Inmunoelectroforesis, inmunoflurescencia, y Inmunoelectroforesis, inmunoflurescencia, y

ELISA. Son procedimientos muy sensibles y ELISA. Son procedimientos muy sensibles y rápidos. Poco disponibles.rápidos. Poco disponibles.


ANTIAMEBIANOS IMIDAZOLICOSANTIAMEBIANOS IMIDAZOLICOS1.1. Metronidazol 750 mg VO c/8 h X 10 días. Metronidazol 750 mg VO c/8 h X 10 días.

Cura el 95% de los abscesos amebianos.Cura el 95% de los abscesos amebianos.2.2. En paciente con enfermedad critica o nauseas En paciente con enfermedad critica o nauseas

esta indicada la administración intravenosa.esta indicada la administración intravenosa.3.3. Es económico y seguro, sus efectos Es económico y seguro, sus efectos

colaterales son nauseas, sabor metálico e colaterales son nauseas, sabor metálico e intolerancia a bebidas alcohólicas.intolerancia a bebidas alcohólicas.

4.4. Otros imidazoles: Tinidazol y Niridazol.Otros imidazoles: Tinidazol y Niridazol.


Paromomicina 500 mg VO c/8 h X 7 días.Paromomicina 500 mg VO c/8 h X 7 días. Tinidazol 600 mg VO C/12 h o 500 mg VO Tinidazol 600 mg VO C/12 h o 500 mg VO

c/8 h X 5 días.c/8 h X 5 días.


EMETINA, DEHIDROEMETINA Y EMETINA, DEHIDROEMETINA Y CLOROQUINACLOROQUINA

1.1. Indicados en abscesos hepáticos complicados Indicados en abscesos hepáticos complicados o cuando fracasa el Tx con metronidazol.o cuando fracasa el Tx con metronidazol.

2.2. Se debe administrar un amebicida intestinal, Se debe administrar un amebicida intestinal, ya que estos fármacos solo eliminan amebas ya que estos fármacos solo eliminan amebas invasivas.invasivas.

3.3. La continuación con metronidazol, La continuación con metronidazol, quinoleinas, tetraciclinas, etc. cumplen este quinoleinas, tetraciclinas, etc. cumplen este papel.papel.


Emetina y dehidroemetina se administran vía Emetina y dehidroemetina se administran vía IM únicamente.IM únicamente.

Tienen efecto cardiotoxico y proarrítmico.Tienen efecto cardiotoxico y proarrítmico. Están indicadas cuando los pacientes Están indicadas cuando los pacientes

desarrollan complicaciones pulmonares.desarrollan complicaciones pulmonares. La cloroquina requiere una administración La cloroquina requiere una administración

prolongada durante 4-6 semanas, y combinada prolongada durante 4-6 semanas, y combinada con emetina cura del 90-100% de pacientes con emetina cura del 90-100% de pacientes con enfermedad resistente.con enfermedad resistente.

ASPIRACION TERAPEUTICAASPIRACION TERAPEUTICA

INDICACIONESINDICACIONES1.1. Falta de respuesta al tratamiento después de 72 Falta de respuesta al tratamiento después de 72

h de iniciado.h de iniciado.2.2. Disminuye los síntomas por presión y obtiene Disminuye los síntomas por presión y obtiene

muestra para cultivo.muestra para cultivo.3.3. Embarazo.Embarazo.4.4. Controversial. Estudios recientes confirman un Controversial. Estudios recientes confirman un

incremento en infeccion bacteriana cuando se incremento en infeccion bacteriana cuando se aspiran de rutina abscesos amebianos.aspiran de rutina abscesos amebianos.


Poco necesario, ningún procedimiento tiene Poco necesario, ningún procedimiento tiene una tasa de curación mayor a la obtenida con una tasa de curación mayor a la obtenida con el tratamiento medico únicamente.el tratamiento medico únicamente.


1.1. Complicaciones pulmonares, peritoneales, y Complicaciones pulmonares, peritoneales, y pericárdicas. pericárdicas.

2.2. La alta viscosidad del liquido de los abscesos La alta viscosidad del liquido de los abscesos hepáticos exige un catéter de gran diámetro.hepáticos exige un catéter de gran diámetro.



1.1. Tratamiento de abscesos que no ha Tratamiento de abscesos que no ha respondido a tratamiento conservador.respondido a tratamiento conservador.

2.2. Hemorragia grave con ruptura concomitante Hemorragia grave con ruptura concomitante de un absceso.de un absceso.

3.3. Erosión de un organo vecino.Erosión de un organo vecino.

4.4. Sepsis por absceso amebiano infectado Sepsis por absceso amebiano infectado secundariamente.secundariamente.


Se presenta en 10% de los pacientes.Se presenta en 10% de los pacientes. La mayoría no son fatales y pueden ser La mayoría no son fatales y pueden ser

manejadas sin cirugía.manejadas sin cirugía. La complicación mas frecuente es la ruptura de La complicación mas frecuente es la ruptura de

un absceso en la cavidad peritoneal o torácica.un absceso en la cavidad peritoneal o torácica. El espacio pleuropulmonar es el sitio mas El espacio pleuropulmonar es el sitio mas

afectado cuando se rompe un absceso.afectado cuando se rompe un absceso. El absceso perfora el diafragma y los pacientes El absceso perfora el diafragma y los pacientes

desarrollan derrame, empiema, absceso o desarrollan derrame, empiema, absceso o neumonía.neumonía.


Se desarrollan fístulas broncopleurales, Se desarrollan fístulas broncopleurales, biliopleurales, biliobronquiales por ruptura.biliopleurales, biliobronquiales por ruptura.

La mayoría de estos pacientes responden al La mayoría de estos pacientes responden al tratamiento medico y drenaje postural.tratamiento medico y drenaje postural.

En pacientes que desarrollan empiema En pacientes que desarrollan empiema amebiano, es necesario tratamiento con amebiano, es necesario tratamiento con múltiples fármacos, tubo de toracostomia y múltiples fármacos, tubo de toracostomia y toracotomia de decorticación.toracotomia de decorticación.


El 30% de las complicaciones comprenden El 30% de las complicaciones comprenden contaminación peritoneal.contaminación peritoneal.

La tasa de mortalidad se aproxima al 20%.La tasa de mortalidad se aproxima al 20%. Las erosiones del intestino requieren manejo Las erosiones del intestino requieren manejo

medico y antibacterianos de amplio espectro.medico y antibacterianos de amplio espectro. En menos del 2% de los pacientes un absceso En menos del 2% de los pacientes un absceso

hepático amebiano izquierdo puede romperse hepático amebiano izquierdo puede romperse en el pericardio, y se trata con drenaje con en el pericardio, y se trata con drenaje con agua y tratamiento amebicida sistémico. agua y tratamiento amebicida sistémico.

PRONOSTICOPRONOSTICO

La tasa de mortalidad ha sido históricamente La tasa de mortalidad ha sido históricamente baja.baja.

La mortalidad es <4%.La mortalidad es <4%. Se han asociado varios factores con mal Se han asociado varios factores con mal

pronostico en pacientes con absceso hepático pronostico en pacientes con absceso hepático amebiano.amebiano.

Los pacientes con abscesos hepáticos con Los pacientes con abscesos hepáticos con complicaciones o sin ellas, responden complicaciones o sin ellas, responden favorablemente al tratamiento medico y favorablemente al tratamiento medico y sobreviven a su enfermedad.sobreviven a su enfermedad.

absceso y quiste hepatico

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