Aborto farmacológico: características generales y experiencias de uso en el entorno de la Medicina de Familia.

Javier Padilla BernáldezMIR 3er año Medicina Familiar y Comunitaria.C.S. Castilleja de la Cuesta. Sevilla.javithink@gmail.comhttp://medicocritico.blogspot.com

Uno de los problemas que abordamos a la hora de definir qué competencias han de ser asumidas por cada actor del sistema sanitario es la reticencia de ciertos colectivos profesionales a desprenderse de ciertas técnicas diagnósticas o de cuidados que tradicionalmente han sido de su responsabilidad pero los cuales, gracias a las mejoras de la técnica, podrían ser desempeñados por algún profesional más cercano al entorno natural del paciente, o por el propio paciente en ciertas ocasiones. Por otro lado, la búsqueda del equilibrio en esta planificación de la gestión de las competencias se ha de hacer pensando en criterios de eficiencia, de tal forma que el desempeño de determinadas tareas por manos inexpertas no suponga un foco de pérdida de recursos y malgasto de recursos. Como ilustración de estos dos supuestos, se definen el "síndrome del barquero" y el "síndrome del gato".

1. Aborto:

El objetivo de este texto no es entrar a valorar la pertinencia de las leyes actuales que regulan el derecho a abortar que tiene la mujer, así como tampoco es el dirimir lo ético o no de la interrupción voluntaria del embarazo. Con este texto simplemente se desea revisar el panorama actual de la interrupción voluntaria del embarazo con métodos farmacológicos en España y en el mundo, analizar los métodos utilizados para este objetivo y evaluar las experiencias en otros países en los que el aborto farmacológico se lleva o ha llevado a cabo en el ámbito de la Atención Primaria. 2. Situación actual del aborto farmacológico: ¿dónde se produce?

En el año 2000, el aborto seguía siendo la segunda causa de muerte materna en el mundo - Clínicas privadas (18): En España, el 98% de los abortos totales se realizan en clínicas privadas; de estos abortos, tan sólo el 4.3% son abortos farmacológicos, a pesar de que el 63% se producen en las primeras 8 semanas de gestación. Este dato contrasta con el de otros países europeos, donde la tasa de abortos farmacológicos es mayor (Portugal 67%, Francia 49%, Inglaterra/Gales 40%, Escocia/Finlandia 70%) - Domicilios (adquisición ilegal de misoprostol, generalmente): búsqueda por internet http://www.womenonwaves.org/set-450-es.html

3. ¿Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Cuándo no? ¿Por qué? Dibujando las características principales del aborto farmacológico. - Características generales que debe cumplir un método de aborto farmacológico. ¿Con qué lo comparamos para saber si es válido?

• En condiciones ideales (esto es, en términos de eficacia), cualquier método de aborto farmacológico debe tener unos parámetros comparables al de la interrupción del embarazo por aspiración, esto es, una tasa de evacuación completa superior al 95% y una tasa de continuación del embarazo inferior al 1%

• Otras características deseables son: eficacia hasta el día 63 de gestación, facilidad en su administración, seguro y con efectos secundarios asumibles, pérdida de sangre igual o inferior a la producida por la aspiración, asequibilidad y amplia disponibilidad de los materiales necesarios para su realización.

- ¿Para qué tipo de mujeres es idóneo el aborto farmacológico?

• Cuando ellas lo eligen; en las primeras semanas de embarazo (hasta día 49, mayor eficacia que aborto quirúrgico); en mujeres muy obesas (IMC>30) sin otros FRCV; si malformaciones uterinas o intervenciones quirúrgicas previas de cérvix, si la mujer quiere evitar una intervención quirúrgica.

- ¿Cuáles son las contraindicaciones del aborto farmacológico?

• Absolutas: reacción alérgica previa a alguno de los fármacos utilizados, porfiria hereditaria, insuficiencia suprarrenal crónica, embarazo ectópico conocido o presunto.

• Especiales precauciones si: tratamiento prolongado con corticoides (incluidos los inhalados), trastorno hemorrágico, anemia grave, trastorno cardiaco previo o FRCV.

• ¿Cómo disminuir el riesgo de que, de existir un embarazo ectópico, éste no sea diagnosticado?• Si existe un embarazo ectópico, el misoprostol y la mifepristona no serían capaces de

detenerlo. Si el embarazo estuviera en una fase muy temprana (antes de poder ser comprobado mediante ecografía) o en el caso de no disponerse de ecógrafo, deben tenerse en cuenta algunos aspectos para tratar de prever la presencia de un aborto farmacológico:

• Si existe un útero más pequeño de lo que corresponde por la edad gestacional (según regla), signos y síntomas compatibles con embarazo ectópico , como dolor abdominal en un lado, por ejemplo. Los valores de gonadotropina coriónica humana antes del tratamiento y en la visita de seguimiento serían de utilidad en los casos dudosos.

• Cuando la historia clínica haga sospechar embarazo ectópico, deberán hacerse las pruebas necesarias.

- Fármacos utilizados para la realización del aborto farmacológico. - Pautas y plazos de utilización.

• Las pautas que han demostrado una mayor eficacia son:• Mifepristona 600mg + misoprostol 400mcg oral a las 48 horas --> administrable en los

primeros 63 días de gestación. Porcentaje de evacuación completa (eficacia) en torno a 98%; no hay pruebas de que dosis de mifepristona superiores a 200mg consigan mejores efecos, siempre y cuando el manejo del análogo de prostaglandinas sea el adecuado.

• Mifepristona 200mg + misoprostol 800mcg (bucal a las 24-36hrs o vaginal a las 6-48hrs) --> administrable en los primeros 49 días de gestación. Porcentaje de evacuación completa (eficacia) en torno a 98%. Es la pauta más recomendada (y la llevada a cabo en la mayoría de los estudios).

• Alternativa:• Misoprostol solo: 4 comprimidos de misoprostol 200mcg por vía vaginal cada 24h, y

hasta 3 veces --> administrable en los primeros 49 días de gestación. Indicado si alergia o contraindicación de mifepristona. Eficacia 90-92%

• Metotrexate 50mg/m2 + misoprostol 800mg por vía vaginal. Eficacia parecida a la de Mifepristona + misprostol (97-98%)

- Misoprostol: usos de este fármaco en Ginecología y Obstetricia, características farmacocinéticas (vías de administración, tiempos de absorción, ABC, formas farmacéuticas,...), problemas de accesibilidad al fármaco en el mundo.

• El misoprostol es un análogo sintético de prostaglandina E1 comercializado inicialmente para su utilización como protector gástrico. Su mecanismo de acción principal provoca una maduración y ablandamiento del cuello del útero y una estimulación de la capa miometrial del útero grávido.

• Indicaciones aprobadas por la AEMPS: 1) Interrupción terapéutica del embarazo intrauterino, 2) Dilatación y preparación del cuello uterino antes de la terminación quirúrgica del embarazo, 3) Inducción al parto en la muerte fetal intrauterina, 4) Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo y diferido.

• Indicaciones no aprobadas pero para las que se utiliza "off-label" (11): maduración cervical previa al

aborto quirúrgico, maduración cervical previa a otros procedimientos quirúrgicos, manejo médico del aborto involuntario, inducción del parto en el segundo trimestre, maduración cervical e inducción del parto con un feto viable, prevención y tratamiento de la hemorragia post-parto.

• Vías de administración (ver tabla y gráfica).• Efectos secundarios: teratogenicidad [defectos craneales, extrofia vesical, parálisis de nervios

craneales, malformaciones faciales, secuenca de Moebius - paresia/parálisis de los pares craneales VI y VII, malformaciones orofaciales y de miembros inferiores (pie varo equino bilateral), con retraso psicomotor en grado variable.] El riesgo absoluto de teratogenicidad es de 1 de cada 100 exposiciones al misoprostol. Para la paciente: dolor pélvico (no sólo por el proceso de expulsión del material gestacional, sino también como efecto adverso de las prostaglandinas)

• ¿mejor misoprostol o gemeprost?: el misoprostol es más barato y es estable a temperatura ambiente (no precisa de conservación en frigorífico); además, hay estudios que correlacionan una mayor frecuencia de dolor pélvico intenso tras el consumo de gemeprost con respecto al consumo de misoprostol.

- Mifepristona.

• Mecanismo de acción: antiprogestágeno que se une de forma reversible a receptores específicos de la progesterona interrumpiendo su acción. Bloquea la actividad secretora del endometrio e inicia la erosión endometrial.

• Indicaciones: 1) Interrupción médica del embarazo intrauterino en curso, 2) Ablandamiento y dilatación del cuello uterino antes de la interrupción quirúrgica del embarazo durante el primer trimestre, 3) Preparación para la acción de análogos de prostaglandinas en la interrupción del embarazo por razones médicas (después del primer trimestre), 4) Inducción del parto en la muerte fetal intrauterina (en pacientes en las que no pueden utilizarse prostaglandinas ni oxitocina).

• Contraindicaciones: insuficiencia suprarrenal crónica (por su actividad antiglucocorticoidea. Si se sospecha, administrar dexametasona (1mg) previo a la administración de mifepristona.), hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de sus excipientes, asma grave no controlado mediante tratamiento, porfiria hereditaria.

• No se recomienda en: insuficiencia renal, insuficiencia hepática y desnutrición (por falta de estudios específicos).

- Metotrexate. - ¿Y si el aborto es incompleto?

• La hemorragia posterior al aborto farmacológico suele ser más prolongada que la que sucede a un aborto por aspiración. Si la mujer se encuentra bien, ni la presencia de hemorragia ni el hecho de que aún quede tejido en el útero detectado por ecografía son indicaciones de intervención quirúrgica.

• Por esto, podríamos establecer como indicación de intervención quirúrgica post-aborto farmacológico las siguientes:

• Sangrado que moleste a la mujer de forma notable.• Sangrado intenso o prolongado o que provoque anemia.• Si existen pruebas de infección (asociar la intervención con tratamiento antibiótico).

4.Experiencias de realización de aborto farmacológico en niveles asistenciales distintos al ámbito hospitalario: la Atención Primaria: - Comentario de metodología y resultados de los últimos estudios publicados al respecto. En los últimos 8 años se han publicado varios artículos analizando datos de eficacia y seguridad de la práctica de interrupciones voluntarias del embarazo con metodología farmacológica en el entorno de la Atención Primaria - en los EEUU principalmente-. Uno de ellos (Prine 2010) comparó abortos realizados por médicos de familia en sus consultas habituales con abortos realizados en técnicas especializadas en salud reproductiva; los resultados mostraron que no había diferencias significativas a nivel de efectividad,

seguridad, complicaciones o aceptación por parte del paciente; la única diferencia encontrada fue un mayor uso de una segunda dosis de misoprostol por parte de los médicos de familia, que podría estár en consonancia con el desarrollo profesional en un medio de menor tecnificación y con un manejo distinto de la incertidumbre clínica. Los estudios analizados compartían características comunes:

• Gestación diagnosticada mediante test en orina + determinación sanguínea de beta-hCG o ecografía vaginal.

• En los casos en los que se haga beta-hCG sanguínea previa al aborto o no se visualice saco gestacional intrauterino en la ecografía, se repetirá la beta-hCG una semana tras el aborto.

• ¿Cómo sospechar embarazo ectópico dentro de este protocolo?• Según la clínica previamente explicada.• Si beta-hCG pre-aborto mayor de 2.000 U/ml o disminucio pre-post aborto menor del 50%.

En los estudios publicados se observa que no hay diferencias a nivel de eficacia y seguridad entre los abortos realizados por médicos de familia y los datos obtenidos de registros históricos de abortos realizados por personal especializado en la materia. - ¿Es necesaria una visita rutinaria tras el aborto para comprobar la correcta evacuación? En febrero de 2010 se publicaron en la revista Obstetrics & Ginecology los resultados de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado con simple ciego en el cual se enrolaron 4.848 mujeres a las que se les practicó un aborto farmacológico estándar (con mifepristona + misoprostol) y posteriormente se asignaron a 5 protocolos distintos de seguimiento (4 de ellos en los que los datos provenían de las pacientes + test de gestación en orina de baja sensibilidad, y otro protocolo en el que se incluían los datos anteriores y también una exploración realizada por el médico). Las variables utilizadas en la comparación de cada grupo fueron las siguientes: 1) necesidad de tratamiento por embarazo persistente, 2) realización de legrado para otra indicación diferente a embarazo persistente o tratamiento empírico por probable infección, 3) otros cuidados relacionados con el aborto. Tras el análisis de los resultados se obtuvo que todos los protocolos seguidos obtenían similares resultados que el protocolo estándar de supervisión médica en la visita de rutina conjuntamente con el control ecográfico. Con esto, a la espera de otros estudios que refrenden los resultados, podemos afirmar que el autocontrol de la sintomatología por parte de la paciente conjuntamente con la utilización de test de gestación urinarios de baja sensibilidad es similar clínicamente al control realizado mediante ecografía rutinaria. 5. Conclusión. Con este texto se ha querido revisar la literatura existente para establecer si la práctica de abortos farmacológicos en Medicina de Familia es eficaz, efectiva, segura y eficiente. Según los datos existentes en un medio como el de los EEUU, esto es así, pudiéndose trabajar de aquí en adelante en crear un entorno formativo y de desarrollo de las competencias necesarias para que estos cuidados pudieran dispensarse a nuestra población de una forma más cercana a su entorno natural, disminuyendo de esta manera problemas de accesibilidad a este servicio y mejorando variables importantes en este proceso como la longitudinalidad y la globalidad de la atención.

Bibliografía: (no está numerada en el texto porque eso se realizará en una segunda versión del mismo).

1. Protocolo aborto SEGO (2006)2. Induced abortions: estimated rates and trends worldwide (2007)3. Medical liability insurance as a barrier to the provision of abortion services in family medicine (2008)4. Medical abortion: outcomes in a family medicine setting (Aug 2010)5. Misoprostol en la terminación temprana del embarazo en pacientes adolescentes (2010)6. Interrupción voluntaria del embarazo: ¿aborto farmacológico? (2000)7: Medication abortion and family physician's scope of practice (2005)8. Medical abortion in family practice: a case series (2003)

9. Early abortion in family medicine: clinical outcomes (2009)10. Preguntas clínicas frecuentes acerca del aborto farmacológico (2005)11. Uses of misoprostol in Obstetrics and Gynecology (2009)12. Misoprostol - Is more research needed? (2002)13. Assessing the global availability of misoprostol (2008)14. Misoprostol use in developing countries: results from a multicountry study (2004)15. Alternatives to a Routine Follow-Up Visit for early medical abortion (Feb 2010)16. Gervas, J. Pérez Fernández, M. ¿Cuál es el límite en la prestación de servicios cercanos al paciente? El límite lo marca la tensión entre el "síndrome del barquero" y el "síndrome del gato". Med Clin. 2005;124(20):778-78117. Safety, efficacy and acceptability of medical abortion in China, Cuba and India: a comparative trial of mifepristone/misoprostol versus surgical abortion (1997)18. España, a la cola de Europa en aborto farmacológico. EL PAÍS (Nov 2010)19. Mifepristona. Ficha técnica de medicamentos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Actualización Mayo 2008.20. Misoprostol. Ficha técnica de medicamentos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Actualización Mayo 2008.21. Svendsen PF et al. Comparison of gemeprost and vaginal misoprostol in first trimester mifepristone-induced abortion. Contraception, 2005, 72:28-32