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Abords Vasculaires pour Hémodialyse
J Marzelle
Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
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Histoire
• Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern
Organs 1960; 6: 104-113 • Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich B N Engl J Med
1966; 275: 1089-1092 • Prothèses
– CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs
1973; 19: 25-32, Vanderwerf MJ Proc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14
– PTFE Kaplan MS Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393
• ATL Gordon DH Radiology 1982; 143: 53-58
• CVC Canaud B Artif Organs 1986; 10: 397-403
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Recommandations
FAV
Pontages
Cathéters
Dialyse Périt.
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SEANCE DE DIALYSE
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F A V
VEINE
ARTERE
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Principe d’Hémodialyse
Débit
Facilité de Ponction
Complic. Evolutives
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Utilisation de veine
Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
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Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
Utilisation de veine
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Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
Utilisation de veine
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Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
Utilisation de veine
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Anatomie
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Bilan préop.
• Ex. Clinique• Rx sans prep.• Echo Doppler• Phlebo contraste• Phlebo CO2
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Avant Bras
• Anesthesie• Garrot• Microscope• Microchirurgie• Surjet• Papaverine• Antithrombotique• Superficialisation
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Avant Bras
• Radiale
• Cubitale
• Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)
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Radiale
Céphalique
Basilique
Pontage
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Variantes
• Tabatière Anat. (br. Post)
• Radiale Haute
• Céphalique
• Basilique
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Bras
• Céphalique
• Basilique 1 temps
• Basilique 2 temps
• Veine Humérale
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Bras
• Céphalique
• Basilique 1 temps
• Basilique 2 temps
• Veine Humérale
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Maturation
• 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)
• ≥ 350-500 ml/min
• Calibre > 4 mm
• Superficielle
Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94
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En pratique … Bourquelot et al. 2007
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Pontages
• Radio Humeral
• Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)
• Humero « Axillaire » ou Jugulaire
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Autres Pontages
• Membre Inférieur
• Exotiques
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Autres Pontages
• Membre Inférieur
• Exotiques Chemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698
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Pontages
• Ponction 3 semaines
• Séromes
• Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78
• Thrombose
• Sténose anast. Veineuse
• Faux anévrismes
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Pontages - Résultats
• Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74
– Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m.
– P1 23% 1 an, 4% 2 ans
• P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ.
– 1,46 réinterv. / patient
– 31% ≥ 3 réinterv.
• Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.
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Guidelines
• Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2
Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209
• Calibre: A. Radiale 1,6-2 mmV. Cephalique 1,6-2,5 mm
Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225
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Guidelines
• Surveillance et Tt anomalies
Tessitore N Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33
• Chirurgie vs. Endovasculaire
Green LD J Vasc Surg 2002; 36: 939-45
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Guidelines
• Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts• Surveillance:
– ex. clinique– anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots)
Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%)– P. art dialyse prépompe– doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0– ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux)
• Correction Chirurgicale ou Radiologique: – Reco. Grade 2 (very low quality)– Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site
• Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!!Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines
J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S
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Arbre Décisionnel
• Membre non-dominant si possibilités id.• Poignet > Bras• Lit artériel• Veine (directe, transposition) > PTFE• M Sup > M Inf• 1 tps > 2 tps• Adiposité• Compliance• Durée de Vie• ± Canaud
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Cathéters Veineux Centraux (CVC)
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Cathéters Veineux Centraux (CVC)
• Doubles
• Double chambre
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Cathéters Veineux Centraux (CVC)
• Toutes les options simples épuisées
• Syndrome de vol non chirurgical
• Contre indications aux FAV permanentes
Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …
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Pontages Exotiques ?
• Espérance de vie ?
• Perméabilité moyen terme ?
• Pontages prothétiquesInfectionThrombose
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Complications des CVC
• INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours
Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221
Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens … CRB / 3 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672
Ablation du Cathé? - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture +
- infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage
- bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet
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Complications des CVC
• THROMBOSEWilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9%
Radiology 2003; 228: 697-700
Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942
Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942
Solution ?
- échange sur guide- stripping percutané- thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg- voie fémorale (MAIS …)
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Complications des CVC
• PERMEABILITE
Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10)Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88
Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ans Duncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-194248.6% à 4 ans Wang J Radiology 2006; 241: 284-290
Fry AC et al. … audit prospectif de 812 CathésNephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281Cox regressionprédicteurs independant de perméablité
- design- position- cathés itératifs- diabète
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Tendances …
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Tendances …
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"Things should be made as simple as possible,but not any simpler."
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Thrombose
• Chirurgie
• Endovasculaire
– Thrombolyse
– Thromboaspiration
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Sténose veineuse
• Chirurgie
Tessitore N Clin J Am Soc
Nephrol 2006; 1: 448-
454 (P.1 mais pas P.2)
• ATL
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Sténoses évolutives
• Crosses (jugulaire)
• Point de ponction
• Anastomose veineuse de Pontages
• Veines Centrales
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Hyperdébit
• Banding (débitmétrie perop.) > 80%Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597
• Cuff
Schneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405
• (Ligature veineuses multiples)
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Hyperdébit
• Ligature Radiale Prox.
• Report Distal Anatomose
• Transposition Radiale
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Ischémie / Vol
• La plupart des techniques
insistent sur le rôle
du flux rétrograde
• Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o
FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!!
• Athérome sous-jacent
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Ischémie / Vol
• DistalRevascularization-IntervalLigation
Berman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404
• RevisionUsingDistalInflow
Minion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28
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Ischémie / Vol
• Proximalisation
Thermann F Ann Vasc Surg 2008; in press
• ATL sténoses artérielles
• Ligature FAV
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Anevrismes
• Chirurgie
• Cause de dilatation
• Autre FAV
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Nécroses
• Point Noir
• Point Blanc
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Technique de ponction
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Technique de ponction