1. Here there be monstersEl retroperitoneo es un mar desconocido. ... Los espaciosretroperitoneales son vastos territorios que carecen de un mapapreciso y aceptadoSkandalakis et al ABORDAJE QUIRURGICO RETROPERITONEAL Dr Carlos Respardo R2Cg

2. Historia 1761: Giovanni Battista Morgagni: describio un lipomaretroperitoneal encontrado en una autopsia 1817: Jules Cloquet: estudio la fascia perirenal 1879, 1893: Carl Toldt: teoria de las fascias visceralesunidas 1883: Emil zuckerkandl: describi la fascia renalposterior 3. 1894: Rogie: describio la anatomia retroperitoneal(cuadrilatero de Rogie) 1895: Dimitrie Gerota: describio la fascia renalanterior Gaur y Mcdougall: 1992, 1994: perfeccionaron lacirugia renal retroperitoneal videoendoscopica 4. Introduccion Para algunos cirujanos la cirugia retroperitoneal esrelativamente comun Conocer la compleja anatomia de las entidades entre lapared abdominal posterior y el peritoneo, el reconocimientode sus variantes y sus implicaciones son cruciales para laexitosa cirugia de los organos retroperitoneales 5. Patologia retroperitoneal Esta lista es extensa debido a las multiplesestructuras en esta area Abscesos Hematomas Fibrosis retroperitoneal idiopatica Tumores primarios y metastasicos Cirugia urologica 6. Incisiones El cirujano debe usar la incision correcta para cadaprocedimiento Debe estar familiarizado con todas las vias de accesosea retroperitoneal o transperitoneal La patologia dictara el acceso mas logico para evitarcomplicaciones anatomicas Una incision pobre puede ser catastrofica 7. Anatomia El cirujano debe estar familiarizado con lasestructuras de la pared abdominal anterior yposterior 8. Acceso posterior (anatomia) Para propositos descriptivos los musculos de lapared posterior se pueden dividir en cuatro capas: Externa Media Interna Profunda 9. La capa posterior incluye Msculo dorsal ancho Msculo oblicuo externo (parte posterior) Serrato posteroinferior Los msculos intercostales externos Lmina posterior de la fascia toracolumbar 10. La capa media contiene Musculo sacroespinal Oblicuo interno Intercostales internos Lamina media de la fascia toracolumbar 11. La capa interna incluye: Msculo cuadrado lumbar Psoas mayor y menor msculos Ms profundo los msculos intercostales Msculo transverso del abdomen (parcial) 12. La capa profunda se forma por: Psoas mayor Psoas menor Diafragma 13. Incisiones y tecnica quirurgicaIncision subcostal anterior Acceso extraperitoneal Posicion: oblicua supina con las regiones gluteasplanas y los hombros vueltos 30 a40 grados extienda la mesa de operacionesy coloque un saco de arena bajola articulacion sacroiliaca 14. Incision: Inicie la incision en la linea media por delante a un tercio de ladistancia entre el apendice xifoides y ombligo Termine la incision a la izquierda a nivel de la punta de laundecima costilla cerca de la linea axilar anterior Incurvela para evitar el reborde costal 15. Seccione parte de un lado dela vaina de los musculos rectosy del musculo oblicuo externode la linea de la incision Seccione o separe las fibrasdel oblicuo interno y delmusculo transverso delabdomen empezando tanarriba como pueda Emplee una mano para llegarmuy hacia atrs por el bordelateral del musculo psoas en elespacio extraperitonealdespeque el peritoneo de lacapa muscular supra yacente 16. Entre en la fascia de gerotasobre la superficie lateraldel rion refleje la fasciahacia delante Desplace el peritoneo haciadelante con la fascia degerota para permitir ladiseccion de la grasaprerenal y exponer lassuperficies anterioryposterior del rion 17. Acceso transperitoneal Haga un corte en elmusculo ransverso delabdomen como sedescribio anteriormenteincida el peritoneo en lalinea de la incision La maniobra de kocherpermite llegardirectamente al hilio renalderecho; efectue unaincision en relacion con la2 porcion del duodeno yexponga la superficieanterior de la vena cava 18. Para tener acceso al hiliorenal izquierdo efectue unaincision vertical sobre elperitoneo posteriorjustamente caudal enrelacion al ligamento detreitz por detrs de la 4porcion del duodeno yexponga la superficieanterior de la aorta Una alternativa es el accesoa la glandula suprarenal atravez del saco epiploico 19. Rechace el colon haciaabajo y abra elretroperitoneo justamentepor debajo del pancreas yprosiga con seccion de losligamentos expleno colico yrenocolico para exponer elhilio renal izquierdo 20. Incision transversal anterior (en galon o Chevron) Posicion: supinahiperextendida Incision: empiece en laundecima costilla y prosigaen sentido medial ycefalico a 2 diametros dededo por debajo delborde costal hasta llegardebajo del apendicexifoides y posteriormenteprosiga hasta la punta dela undecima costillaopuesta 21. Seccione el tejido celularsubcutaneo y la vainaanterior de los rectos enambos lados, insinue undedo por debajo delmusculo recto y seccionelocon corriente de corte,ligue la arteria epigastricasuperior en el momento deencontrarla Seccione las facias de losmusculos oblicuos externo einterno y separe las fibrasdel transverso abdominal,entre a la cavidadperitoneal justo por fuerade la vaina posterior delmusculo recto 22. Termine la incision con electrocauterio otijeras a nivel del surco formado entrelos dos dedos por dentro del abdomenseccione el ligamento redondo entrepinzas y ligue cada uno de sus extremos 23. Abordaje transperitoneal (Mattox y Catell) Maniobra de CatellPaso 1. Haga una incisin en elperitoneo lateral a lo largo delciego, colon ascendente y nguloheptico Paso 2. Divida la lnea blanca deToldt (reflexin peritoneal en elrea de la pared lateral del ciegoy colon ascendente) Paso 3. Realizar la movilizacindel duodeno (Kocherizacion) Paso 4. Movilizar a todas lasentidades anatmicas del ladoderecho anteromedialmente 24. Maniobra de MattoxPaso 1. Haga una incisin en elperitoneo lateral a lo largo delngulo esplnico, el colondescendente y sigmoidessuperior Paso 2. Divida la lnea blancade Toldt Paso 3. Cuidadosamentemovilizar el bazo, incluyendo lacola del pncreas, el estmago ycolon izquierdoPaso 4. Empuje suavementetodas las entidades anatmicasdel lado izquierdo en sentidoanteromedial 25. Incision extraperitoneal baja en la linea media Incision: efectue una incisionparaumbilical en la linea mediaque se extienda sobre la sinfisisdel pubis Abra la linea blanca a cortadistancia para asegurarse quese encuentra en la linea media,busque el borde de los musculosrectos y prosiga la incision hastasobre pasar la sinfisis del pubishasta encontrar la insercion dela fascia de los rectos 26. Rechace los musculos rectos alos lados y abra su fascia.Corte con instrumento afiladola fascia transversalis contiguaa una distancia de 2 a 3 cm ensentido lateral por detrs delmusculo recto para dejarexpuesto el tejido conjuntivoretroperitoneal Efectue diseccion por delantedel tejido conjuntivoretroperitoneal hacia abajo yen sentido lateral contorundillas y movilice elperitoneo en sentido medialpero conservando profundidaden relacion con los vasosepigastricos 27. Siga al ligamento umbilicallateral hasta encontrar elpediculo vesical superior, sies ncesario prosiga con laidentificacion del conductodeferente hasta el conductoinguinal Identifique el ureter unidoal peritoneo en el sitio porel que se cruza con losvasos iliacos y rodeelo conun pequeo dren depenrose 28. Incision abdominal transversa baja (pfannenstiel) Incision: efectue una incisionsemilunar simetrica en un puntoque se encuentra a un travez dededo por encima de la sinfisis delpubis profundicela hasta la vainade los rectos pero verifique ladistancia antes de abrir la vaina Abra la vaina de los rectos en unarco semilunar para evitar losconductos inguinales prosiga conla incision en sentido lateral hastaseccionar 3 o 4 cm de los musculosoblicuo interno y transverso delabdomen en cada extremo 29. Sujete el borde superior de lavaina de los rectos con pinzasde kocher elevela y seccionesu insercion en la linea mediacon electrocauterio a unaextension de 10 cm por lomenos despegue el musculopara liberarlo de la vaina conuna torunda montada Libere el colgajo inferior demanera similar tomandoambos musculos piramidales sise encuentran biendesarrollados 30. Penetre entre los musculosrectos mediante diseccionfascial con electrocauteriolos musculos piramidales sepueden seccionar en sentidotransverso o longitudinal sino se van a preservar Abra la fascia transversalisatenuada sobre la lineamedia para exponer lasuperficie anterior de vejigay cuello vesical 31. Modificacion decherney Libere el colgajo inferiorde la vaina de los rectosdel mismo modo en que loharia durante la incisionde pfannenstiel paraexponer las insercionestendinosas de los rectos,seccionelas directamentesobre la sinfisis del pubis. 32. Incision de Gibson Incision: efectue una incision enpalo de hockey que se extiendadesde un punto situado a 2.5 cm enrelacion medial con la espina iliacaanterosuperior y que corra durante2.5 cm por arriba del repliegueinguinal hasta el borde del musculorecto de ese lado Seccione la aponeurosis del oblicuoexterno en la direccion de susfibras Seccione el oblicuo interno ensentido de sus fibras y abra lacapa muscular del transverso delabdomen 33. Identifique el ureter contra el peritoneo a nivel delsitio sobre el que cruza los vasos iliacos 34. Incision subcostal Incision: inicie la incision anivel del borde lateral delos musculos de la masacomun a 1 cm por debajodel borde inferior de laduodecima costilla, y sigapor el borde inferior de lamisma hacia adelante,incurvando la incision haciaabajo conforme llega al apared abdominalterminela cerca del bordelateral del musculo recto 35. Haga una incision sobre losmusculos dorsal ancho yserrato menor posteriorefectuando el corte ensentido inverso desde susbordes anteriores libres Corte los musculos oblicuoexterno e interno a partirde su borde posterior libre,y haga lo mismo con elserrato menor, vigile alduodecimo nerviointercostal que se encuentraentre los musculos oblicuointerno y transverso 36. Identifique la fascia lumbodorsalblanca y abrala con bisturi,abra y separe las fibras delmusculo transverso del abdomencon instrumento romo hastaexponer el peritoneo que sepuede disecar de la mismamanera y rechazarse haciadelante Abra la capa posterior de lafascia lumbodorsal y dirijasehacia atrs desde el bordeanterior de los musculos de lamasa comun de modo quequede expuesto el ligamentocostotransverso 37. Corte el ligamentocostotransverso mediantetijeras de mayo parcialmenteabiertas a la vez que elevalas costillas, evite cortar laarteria intercostal o entrar ala cavidad pleural, entre acontinuacion en la fascia degerota 38. Incision transcostal Palpe la duodecima y undecimacostillas, efectue araazosverticales sobre la piel endiversos sitios a lo largo de laundecima costilla Abra la piel principiando sobreel borde de los musculos de lamasa comun y prosiga ensentido oblicuo sobre laduodecima costilla paraterminar en el borde lateral delrecto del abdomen Seccione los musculos oblicuoexterno y dorsal acho paraexponer la superficie de laduodecima costilla 39. Despegue el periostio dela costilla con el extremodel cincel del elevadorperiostico, libere acontinuacion los bordessuperior e inferior 40. Sujete la costilla con unaspinzas de kocher, inserte elcostotomo y seccione la costillatan atrs como se puedarecurra a pinzas gubias pararectortar una proporcionadicional de costilla si esnecesario Abra el periostio a nivel delextremo de la punta de lacostilla para entrar en elespacio retroperitoneal Seccione el musculo oblicuointerno y separe la fascia conun dedo hasta el extremosuperior de la herida 41. Identifique la pleura pordetrs, despegue consuavidad la pleura de lafascia endotoracica, corteal mismo tiempo lasinserciones del diafragmaen la pared corporal contijeras de metzenbaum,separe el diafragma deltejido conjuntivoretroperitoneal parapermitir su desplazamientohacia arriba 42. Lumbotomia dorsal Efectue una incision oblicuadesde el angulo de laduodecima costilla en elsitio en que se cruza elborde anterior delcomplejo muscular con elborde inferior de lacostillaa una distancia de 5a 6 cm de las apofisisespinosas, hasta llegar a lacresta iliaca 43. Seccione si es necesario lasproyecciones posteriores delos musculos dorsal ancho yserrato menor Seccione la laminaposterior de la facialumbodorsal en la linea deincision Eleve el borde lateral de lafascia lumbodorsal cortadacon pinzas de allis parapermitir la retraccionmedial del borde lateraldel complejo muscular dela masa comun 44. Separe las laminas mediay anterior fusionadas dela fascia lumbodorsal acerca de 1 cm por debajodel borde del musculocuadrado lumbar Rechace al musculocuadrado lumbar ensentido dorsal paraexponer la laminaanterior de la fascialumbodorsal y abra entrelos nervios subcostal yabdominogenital mayor 45. Tome la fascia de gerota con dos pinzas a nivel delextremo craneal de la herida y abrala extienda laabertura en sentido caudal con dos dedos 46. Bellas son las cosas que uno mira / Mas bellas son las cosasque uno conoce / Pero aun mas bellas son las cosas que unoignora Niccolo Stenone (Niels Stensen) {1673)