abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en ... · tador de una cefalea en racimos, en el...

130 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009

ResumenIntroducción: Las ciencias de la decisión conforman el conjun-to de técnicas y teorías surgido del método cuantitativo y mate-mático dirigido al auxilio de una toma de decisiones con criterio aplicable a varias disciplinas y en los más variados contextos, donde la multicausalidad y la influencia de múltiples factores hace difícil la elección de una decisión unívoca, dado que la incertidumbre es el patrón común situacional. Se presenta a continuación el caso concreto de un paciente de 50 años por-tador de una cefalea en racimos, en el que se aplica el análisis de decisión de abordaje diagnóstico-terapéutico, y se elige la conducta a seguir basándose en esta metodología. Objetivos: Aplicar este modelo de análisis de la decisión a un problema clínico individual: un paciente de 50 años, portador de una ce-falea en racimos o acuminada. Demostrar que en este caso clí-nico puntual, ante varias opciones diagnósticas y terapéuticas, el intervencionismo antálgico es una de las herramientas más efectivas y elegidas por los pacientes, teniendo en cuenta as-pectos tales como la evidencia científica de respaldo de cada alternativa, la calidad de vida de los pacientes con dolor cróni-co no oncológico de tipo invalidante y el uso de una metodo-logía concreta para la toma de decisión. Material y métodos: Aplicación de un análisis de decisión diagnóstico (terapéutico concreto), presentando un caso clínico real de cefalea en raci-mos. Búsqueda bibliográfica en Medline y OVID. Para la formu-lación de los valores umbrales, el análisis de sensibilidad y la graficación del árbol de decisión se utilizó el paquete estadís-tico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal se determinó la expectativa de vida ajustada por calidad (medida en QALYs). Resultados: Desarrollada la secuencia del análisis, el modelo arroja en forma robusta que la mejor decisión diag-nóstico-terapéutica es la realización de un bloqueo diagnósti-co-pronóstico con anestésicos locales, y de ser éste positivo, proceder a la denervación por radiofrecuencia del ganglio esfe-nopalatino. En segunda instancia, la opción terapéutica sería la asociación de anticonvulsivantes (esquemas variables de gaba-pentina, pregabalina, lamotrigina, topiramato) y la inhalación de oxígeno al 100% por 15 minutos; y en último caso, la adminis-tración de analgésicos inespecíficos no antineuropáticos, según

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión

* Médica anestesióloga universitaria

recertificada. Experta en medicina del

dolor y cuidados paliativos. Egresada del

Programa de Efectividad Clínica – I.E.C.S.

– U.B.A. Candidata a Magíster. Jefa de la

División Anestesiología del H.G.A.R.M.,

G.C.B.A. Directora del Departamento de

Docencia e Investigación de la Fundación

Dolor de la A.A.A.R.B.A.

** Doctor en Medicina. Anestesiólogo

experto en medicina del dolor y

cuidados paliativos. Certificado W.I.P. y

miembro del Board Examinador. Jefe del

Departamento de Anestesia, Analgesia

Reanimación del Htal. de Clínicas José de

San Martín, U.B.A. Director del Programa

de Medicina del Dolor del Htal. de Clínicas

José de San Martín, U.B.A. Director de

la carrera de Médico Especialista en

Anestesiología, Unidad Académica Htal.

de Clínicas José de San Martín, U.B.A.

Dra. Diana Finkel*Dr. Juan Carlos Flores**

ARtíCUlo DE CASoS ClíNICoS

RAA 131

la ocurrencia de crisis de dolor. Conclusiones: La aplicación del modelo en este caso clínico puntual demuestra la efectividad del intervencionismo antálgico. Si bien por diseño, estos re-sultados, aun cuando muy robustos (alta validez interna), no permiten inferencias poblacionales (falta de validez externa), y son buen ejemplo de una metodología explícita y concreta que puede facilitar la realización de algoritmos de decisión en grupos de pacientes similares. Sería deseable que las tomas de decisiones en medicina se hiciesen en forma cada vez más ra-cional y que fuesen explícita y metodológicamente validadas, considerando aspectos tales como la mejor evidencia científica disponible, las preferencias de los pacientes, la expectativa de vida ajustada por calidad y la efectividad clínica.

Diagnostic and therapeutic approach to cluster headache. Application of a decision-making analysis model.

SummaryIntroduction: The science of decision-making is a set of tech-niques and theories arising from the quantitative and mathe-matic method, aimed at assisting in decision-making with cri-terion, applicable to many disciplines and numerous different contexts in which multi-causality and the influence of multiple factors make the choice of an unequivocal decision difficult, as uncertainty is the common pattern of the situation. Following is the case history of a 50-year-old patient suffering from cluster headaches; the analysis of decision-making as to the diagnos-tic-therapeutic approach is applied and the choice of conduct is based on this methodology. Objectives: To apply this deci-sion-making analysis model to a clinical problem: a 50-year-old patient with cluster or acuminate headaches. To prove that in this specific clinical case, faced with different diagnostic and therapeutic options, antalgic interventionism is one of the most effective tools and is chosen by patients, taking into account as-pects such as scientific backing proof of each alternative, quali-ty of life of patients with chronic non-oncology invalidating pain and the use of a specific methodology for making the decision. Material and methods: Application of a diagnostic decision analysis, with a real clinical case of cluster headaches. Biblio-graphic research in Medline and OVID. To formulate threshold values, the sensitivity analysis and graphing the decision tree, the STATA – DATA TREE AGE 3.5 was used. As main outcome, the life expectancy adjusted by quality (measured in QALYs) was determined. Results: Once the sequence of the analysis was developed, the model firmly showed that the best diagnosis-prognosis decision is to make a best diagnosis-prognosis block with local anesthetics and, should it be positive, to proceed to denervate the sphenoid-palatine ganglion by radiofrequency. In

Palabras ClaveCefalea en racimos

Análisis de la decisión Intervencionismo antálgico

Inglés



Key WordsCluster headacheDecision analysis

Antalgic interventionism

Portugués

second place, the therapeutic option would be a combination of anticonvulsants (variable protocols of gabapentin, pregabalin, lamotrigine, topiramate) and oxygen at 100% inhalation during 15 minutes and, in the last case, administration of unspecified non-antineuropathic analgesics, according to the appearance of the pain crises. Conclusions: Applying the model in this spe-cific clinical case proves the effectiveness of antalgic interven-tionism. Although by design, these solid results (high internal validity) do not allow population inferences, are a good exam-ple of an explicit and specific method that can help in decision algorithms in similar groups of patients. It would be desirable that decision-making in medicine were ever more rational and explicitly and methodologically validated, taking into account aspects such as the best scientific evidence available, the pre-ferences of the patients, life expectancy adjusted by quality and clinical effectiveness.

Abordagem diagnóstica e terapêutica da cefaléia em cacho(cluster headache). Aplicação de um modelo de análise de decisão

ResumoIntrodução: As ciências da decisão conformam um conjunto de técnicas e teorias surgido do método quantitativo e matemáti-co direcionado ao auxílio de uma tomada de decisão criteriosa, aplicável a diversas disciplinas e nos mais variados contextos, onde a multicausalidade e a influência de múltiplos fatores tor-na difícil a escolha de uma decisão unívoca, já que a incerteza é o padrão situacional genérico. Apresenta-se o caso de um paciente de 50 anos, portador de cefaléia em cacho, em que foi aplicado o processo de análise de decisão de abordagem diagnóstica-terapêutica, sendo escolhida a conduta a seguir tomando como base esta metodologia. Objetivos: Aplicar este modelo de análise de decisão a um problema clínico individual: um paciente de 50 anos, portador de uma cefaléia em cacho ou acuminada. Provar que neste caso clínico particular, a interven-ção antálgica, diante de várias opções diagnósticas e terapêu-ticas, é uma das ferramentas mais eficazes e escolhidas pelos pacientes, considerando aspectos tais como a evidência cientí-fica de apoio a cada alternativa, a qualidade de vida dos pacien-tes com dor crônica não oncológica incapacitante e o uso de uma metodologia concreta para a tomada de decisão. Material e métodos: Aplicação de uma análise de decisão diagnóstica (terapêutica concreta), apresentando um caso clínico real de cefaléia em cacho. Busca bibliográfica na Medline e na OVID. Para a formulação dos valores limiares, a análise de sensibili-dade e a representação gráfica da árvore de decisão, foi utiliza-do o pacote estatístico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como ou-tcome principal, determinou-se a expectativa de vida ajustada


RAA 133

à qualidade (medida em QALYs). Resultados: Desenvolvida a seqüência da análise, o modelo mostra, de forma contunden-te, que a melhor decisão diagnóstica-terapêutica é o bloqueio diagnóstico-prognóstico com anestésicos locais, e caso esse bloqueio seja satisfatório, fazer a denervação por radiofreqü-ência do gânglio esfenopalatino. Em segunda instância, a op-ção terapêutica seria a associação de anticonvulsivantes (es-quemas variáveis de gabapentina, pregabalina, lamotrigina e topiramato) e inalação de oxigênio 100% durante 15 minutos; e como terceira alternativa, a administração de analgésicos ines-pecíficos, conforme a ocorrência de crises de dor. Conclusões: A aplicação do modelo neste caso clínico particular prova a eficácia da intervenção antálgica. Embora por meio de dese-nho, esses resultados muito robustos (alta validez interna) não permitem inferências populacionais (falta de validez externa), e são um bom exemplo de uma metodologia explícita e concre-ta que pode facilitar a realização de algoritmos de decisão em grupos de pacientes similares. Seria desejável que as decisões em medicina fossem tomadas de forma cada vez mais racio-nal, além de serem explícita e metodologicamente validadas, considerando aspectos tais como a melhor evidência científica disponível, as preferências dos pacientes, a expectativa de vida ajustada à qualidade e a eficácia clínica.

Palavras - chaveCefaléia em cacho

Análise de decisão

IntroducciónLas ciencias de la decisión conforman el con-junto de técnicas y teorías surgido del método cuantitativo y matemático dirigido al auxilio de una toma de decisiones con criterio aplicable a varias disciplinas y en los más variados con-textos, donde la multicausalidad y la influencia de múltiples factores hace difícil la elección de una decisión unívoca, dado que la incertidum-bre es el patrón común situacional.

Por otro lado, la toma de decisiones es el proceso de selección entre cursos alternativos de acción, basado en un conjunto de criterios, para alcanzar uno o más objetivos1, 2. Reconoce una aproximación sistemática para describir y analizar problemas sobre los cuales se deben tomar decisiones. En el terreno de la medicina, se aplica con el propósito de optimizar la cali-

dad de las decisiones preventivas, diagnósti-cas y terapéuticas, y mejorar la comunicación entre profesionales y pacientes3, 4.

Esta toma de decisiones reconoce una se-rie de pasos: 1º) Definir el problema estudia-do; 2º) Identificar las alternativas de acción; 3º) Determinar criterios; 4º) Evaluar las alter-nativas; 5º) Elegir una opción; 6º) Implementar la decisión; 7º) Evaluar los resultados2.

En medicina, la existencia de incertidum-bre es producto y a su vez génesis de múlti-ples consecuencias: observación errónea de un fenómeno, imprecisión en el registro de un dato, mala interpretación de datos o informa-ción, existencia de datos ambiguos, falta de correspondencia entre un test diagnóstico y la existencia de una enfermedad, efectividad de un tratamiento3, 4.



Cuando la toma de decisiones se encara desde el contexto poblacional, en el terreno de las políticas de salud, se comprende cuán robusta y sistemática debe ser la metodología aplicada que va a afectar el destino de la salud de esa población y las conductas de los pro-fesionales involucrados5. En este nivel macro, el impacto de estas decisiones se traslada cla-ramente a la economía, tanto en la forma de evaluaciones económicas, como en el análisis del impacto presupuestario6-9.

Los árboles de decisión son instrumentos gráficos que explicitan, representan y compa-ran expectativas y resultados relevantes de una serie de alternativas diagnóstico-terapéu-ticas posibles de tomar ante un caso clínico individual o poblacional.

A partir de la definición de un problema clínico puntual, se identifican las posibles alternativas de decisión iniciales (las que generalmente son de tres tipos: conducta ex-pectante, actuar con lo conocido hasta aho-ra, o investigar más y actuar de acuerdo con los hallazgos); se asignan probabilidades; se calcula la utilidad esperada (“plegado del ár-bol”); se identifican las alternativas de chance (aquellas que no dependen de la decisión sino del azar); se verifica la robustez de cada uno de los resultados (análisis de sensibilidad); se analiza el espectro o rango de posibles escenarios (valores umbral) y se calculan los valores esperados de cada curso de acción (utilidades) en forma de unidades arbitrarias, como expectativa de vida bruta, ajustada por calidad, unidades monetarias, etc.10-13.

En un trabajo previo de uno de los autores del presente artículo, con otros colaborado-res14, se aplicó un método análogo para la toma de decisiones en otros casos clínicos puntua-les, haciendo hincapié en que, aun cuando no es posible extrapolar estrictamente los resulta-dos a una población blanco (ya que por diseño la metodología carece de validez externa), su validez interna puede servir como guía o refe-rencia somera para las tomas de decisiones en grupos de pacientes similares.

El objetivo de este artículo es aplicar este modelo de análisis de decisión a un problema clínico particular: un paciente de 50 años, por-tador de una cefalea en racimos o acuminada.

Intentamos demostrar, además, que en este caso clínico puntual, ante varias opciones diagnósticas y terapéuticas, el intervencionis-mo antálgico es una de las herramientas más efectivas y elegidas por los pacientes; esto teniendo en cuenta aspectos tales como la evidencia científica de respaldo de cada alter-nativa, la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico no oncológico de tipo invalidan-te, sus preferencias y el uso de una metodo-logía concreta para la toma de decisión, cons-cientes de que ésta puede ser asociada con una evaluación económica completa del tipo análisis de costo-efectividad y costo-utilidad, que en el presente trabajo no se ha incluido por superar los alcances de la investigación.

Material y métodosAplicación de un análisis de decisión diagnósti-co-terapéutico concreto, presentando un caso clínico real de cefalea en racimos. Se procedió a una búsqueda bibliográfica en Medline y OVID. Para la formulación de los valores umbrales, el análisis de sensibilidad y la graficación del ár-bol de decisión se utilizó el paquete estadístico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal se determinó la expectativa de vida ajustada por calidad (medida en QALYs).

Características de la enfermedad15-20 La cefalea en racimos, también conocida como cluster headache, cefalea de Horton o cefalea histamínica, fue descripta por primera vez por Gerhard van Swieten en 1745, y denominada como se la conoce hoy en día por Friedman y Mikropoulos, quienes la estudiaron en 1958. Se la considera una cefalea neurovascular pri-maria, de carácter.

Se caracteriza por la presencia de ataques de dolor severo, estrictamente unilateral, que puede englobar zonas orbitarias, supraorbita-rias, temporales o una combinación de estas tres. En ocasiones puede extenderse a otras


RAA 135

zonas craneales y aun al cuello. Duran 15 a 180 minutos y suelen presentarse una a ocho ve-ces en un día, fundamentalmente a la noche.

Las crisis pueden durar semanas o meses, con un período variable de remisión de meses o años; de ahí que se la considere una cefalea episódica.

La edad de comienzo es de 20 a 40 años y la prevalencia, calculada en 1 por 1000, es más alta en hombres que en mujeres (3-6:1). Puede coexistir el cluster con la neuralgia de trigémi-no, en cuyo caso se habla de cluster-tic.

El 27% de los pacientes puede tener sólo un período de crisis y permanecer asintomático, y en un 10 a 15% asumen formas crónicas sin remisiones. Para hacer el diagnóstico de esta entidad, las crisis deberían presentarse des-de hace más de un año sin remisiones o con remisiones de menos de un mes de duración. A su vez, las formas crónicas y episódicas o clásicas pueden alternarse en un mismo pa-ciente, siendo desencadenantes de las crisis el alcohol, la histamina o la nitroglicerina.

El 5% de los pacientes con cefalea en raci-mos tiene familiares con la misma dolencia, siendo su transmisión genética de carácter autonómico dominante.

Los ataques se asocian con uno o más de los siguientes fenómenos autonómicos: inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rino-rrea, eritema hemifacial, sudoración en la frente y la cara, miosis, ptosis y edema palpebral. La mayoría de los pacientes no pueden descansar y se muestran sumamente inquietos.

La etiología, así como la fisiopatología, no están bien claras, aunque no cabe duda que está involucrada la primera rama trigeminal u oftálmica. Se han postulado mecanismos vas-culares inflamatorios del seno cavernoso, dis-funciones de la región supraquiasmática cere-bral e incrementos de sustancias proalgésicas

endógenas en la sangre, como el péptido re-lacionado con el gen de la calcitonina (PRGC). Lo cierto es que el bloqueo del ganglio esfe-nopalatino, considerado de valor diagnóstico y pronóstico, suele remitir los accesos, lo cual habilita a la denervación física por calor (ter-molesión por radiofrecuencia).

Tratamiento15, 21-29: Abordaje farmacológico: 1) En las crisis: las crisis son tratadas con inhalación de oxígeno al 100%, 7 a 10 litros por minuto, durante 15 minutos. El sumatriptán subcutáneo, en dosis de 6 mg por vez, también mostró ser un anal-gésico eficaz. Otros abordajes farmacológicos son la aplicación nasal de tritanos, como el mismo sumatriptán, en dosis de 20 mg, o el zolmitriptán, en dosis de 10 mg. También se ha propuesto la lidocaína intranasal al 4-6% y 1 mg de dihidroergotamina por vías intramus-cular o intravenosa. 2) Prevención del cluster episódico: se propone un bloqueante cálcico (verapamilo, metisergida, valproato, topira-mato, lamotrigina, baclofeno, prednisona, pi-zotifeno o carbonato de litio) con suerte errá-tica. 3) Prevención del cluster crónico: además del verapamilo, la metisergida o el litio, se proponen la gabapentina y la pregabalina.

Abordaje intervencionista: está representado por la lesión química (alcoholización o admi-nistración de glicerol) o física (termolesión por radiofrecuencia) del ganglio esfenopalatino. La lesión química ha sido abandonada por la gran recidiva de dolor por desaferentación (dolor neuropático nuevo, originado per se por la propia destrucción de la estructura nervio-sa) y por la ocurrencia de anestesia y aneste-sia dolorosa. La técnica de termolesión es con-siderada el patrón oro de tratamiento por ser muy poco invasiva (el abordaje es por punción en la mejilla, guiado por radioscopía), por ser un procedimiento ambulatorio, por su eficacia analgésica que resulta en un alivio inmediato, etc. Pero según las últimas evidencias, puede haber alguna incidencia de recidiva de dolor por desaferentación (si bien menor que en la alcoholización), y además no siempre se logra una analgesia completa y permanente.



Abordaje quirúrgico: está representado por la gangliectomía esfenopalatina o la misma ci-rugía trigeminal aplicada en la neuralgia del nervio trigémino; este último abordaje suele tener efectos indeseables, como la anestesia de las áreas de inervación sensitiva trigeminal y anestesia dolorosa. La neuroestimulación profunda cerebral e hipotalámica continua propuesta por Leone y cols., así como la es-timulación del nervio occipital bilateralmente descripta por Burn y cols, o la estimulación peridural cervical alta, para las cefaleas en racimo refractarias, han arrojado resultados controvertidos. Para bloquear los nervios periféricos craneocervicales, se ha propues-to también la aplicación de toxina botulínica. Otros procedimientos quirúrgicos en cuadros refractarios han ido quedando en desuso, como la lesión DREZ (de la zona de entrada de la raíz dorsal) o las nucleotomías parciales.

Test diagnósticos15, 23, 30-32: Clínicos:• el típico interrogatorio de los des-encadenantes del dolor y sus características y el examen neurológico. La respuesta anal-gésica a la inhalación de oxígeno es consi-derada también una prueba diagnóstica.Farmacológico:• la administración de anti-convulsivantes solos, o preferentemente asociados. Después de una o dos semanas de tratamiento, las crisis de dolor paroxís-tico disminuyen en número de episodios y en intensidad de dolor de cada episodio en un 60%, respecto de los valores basales.Bloqueo del ganglio esfenopalatino diag-•

nóstico-pronóstico: el bloqueo con anesté-sicos locales (ropivacaína al 0,2%) tiene va-lor diagnóstico-pronóstico para confirmar el mecanismo de dolor y decidir la conduc-ta intervencionista-quirúrgica.Imagenológicas:• la resonancia magnética (RMN) con gadolinio del área esfenopalatina y trigeminal puede mostrar una masa ocu-pante de un tumor o procesos de desmieli-nización, en potenciales formas secundarias de neuralgias del territorio trigeminal. La angiorresonancia clarificaría la existencia y ubicación de un mecanismo vascular y la estructura vascular responsable, y se pide

cuando se evalúa una conducta quirúrgica para decidir el mejor abordaje.

Calidad de vidaEn un 70% de los casos, disminuye significativa-mente con el tratamiento farmacológico (según sea la tolerancia a los efectos colaterales y la toxicidad de los fármacos), reflejada por la inca-pacidad para el aseo o el arreglo personal, y la depresión y la calidad del sueño, especialmente porque los episodios surgen durante la noche. Por otra parte, debe tenerse presente la proba-bilidad de suicidios, sobre todo en pacientes que han intentado distintos tratamientos, con escasos o nulos resultados. Frecuentemente, los pacientes recurren a terapias complemen-tarias en procura de un alivio al dolor23, 33-34.

Caso clínicoSe trata de un paciente de sexo masculino de 50 años, arquitecto, otrora exitoso profesional actualmente subocupado por las dificultades que refiere sufrir desde hace cinco años, fe-cha de inicio del cuadro doloroso cataloga-do como cefalea en racimos de la hemicara izquierda, inicialmente diagnosticada como una neuralgia trigeminal.

Tiene dificultad en higienizarse la hemicara izquierda y el cabello, y algunas veces el cuadro se desencadena cuando al ingresar a un am-biente climatizado el calor o el frío se dirigen a su cara, o cuando realiza guiños o muecas.

El dolor, de intensidad 10/10, medida por la escala verbal numérica, dura escaso tiempo, pero el sólo hecho de pensar en su aparición durante una reunión de trabajo, por ejemplo, le ha sumido en una actitud antisociable que no solo ha afectado su vida de relación, sino también su actividad laboral.

Refiere que en el transcurso de estos cinco años, durante los cuales podía considerarse sano, tuvo dos períodos libres de ataques de diversa duración: el primero, hace cuatro años, duró casi doce meses; y el otro período, de acal-mia, fue hace un año y sólo duró seis meses.

Desde hace seis meses tiene crisis severí-simas y refractarias a los últimos medicamen-tos recetados por su neurólogo, las que en el


RAA 137

un nuevo episodio de remisión que duró casi seis meses. Cuando las crisis reaparecieron con un carácter paroxístico de gran intensidad, el paciente entró en un cuadro depresivo que jamás había experimentado.

Fue entonces necesario aumentar las dosis de los fármacos, notándose que el cuadro co-menzaba con trastornos de la acomodación vi-sual y mareos recurrentes que le impedían leer. Por otra parte, la medicación recibida le afecta-ba su libido y potencia sexual, y se aislaba cada vez más de sus seres queridos y amigos.

Hace tres meses comenzó a hacer psico-terapia por consejo de su neurólogo y de su familia. Su terapeuta le sugirió que consulta-se a un equipo interdisciplinario de dolor que tuviese un abordaje neuroquirúrgico mínima-mente invasivo pero definitivo para este tipo de cuadros.

Sin embargo, nos confiesa que tiene miedo a una neurocirugía y a la anestesia, que nunca lo operaron, que es hipertenso y que su clínico le dijo que la hipertensión y todos los medicamen-tos que toma aumentan el riesgo quirúrgico.

Por momentos se ilusiona en que quizás pueda tener otro período más prolongado de alivio espontáneo, como aquellos dos que tuvo hace cuatro años y un año, respectiva-mente. Inmediatamente se repone, y refiere que es fuerte y que desea reponerse para vol-ver a dedicarse de lleno a su profesión, que considera abandonada.

Árbol de decisión del caso clínico presentado (GRÁfICOS 1 y 2)

Las conductas posibles:Seguimiento (mirar y esperar):• la mayoría de las cefaleas en racimo se manifiestan como cuadros con remisiones de diversa duración y posteriores recidivas y sus características varían de paciente a paciente. Por otra par-te, la neuralgia es episódica: no hay dolor si no hay factor gatillante, por lo que existe la posibilidad de una conducta expectan-te de “seguimiento”, que a rigor de verdad

70% de los casos se manifiestan durante la noche, y en el 30% restante en situaciones de estrés laboral.

El primer episodio de dolor ocurrió luego de una extracción de un tercer molar hace cin-co años, por lo cual su médico clínico le indicó una reevaluación odontológica. El odontólogo le realizó un tratamiento de conducto en una pieza cercana. A los tres días se exacerbaron los cuadros paroxísticos.

Fue en esa oportunidad que se le pidió que consultase a un neurólogo, quien le diagnos-ticó una neuralgia del trigémino y le indicó carbamacepina. La respuesta fue parcial, pero alentadora. Sin embargo, a los seis meses de iniciado el tratamiento, recomenzó con ata-ques paulatinamente más intensos que re-quirieron aumentos paulatinos de la dosis de carbamacepina. Llegado a una dosis de 1800 mg/día, comenzó a sufrir episodios de vértigo y ataxia, en tanto sus hepatogramas demostra-ron alteración de las transaminasas. Su neuró-logo le indicó cambiar la carbamacepina por la gabapentina, medicamento que fue mejor tole-rado, pero con respuesta también parcial. Co-incidiendo con el primer período de remisión, que duró aproximadamente un año, el paciente suspendió toda medicación anticonvulsivante y sus visitas al neurólogo. Transcurrido este período, recomenzaron las crisis con intensa agresividad, decidiendo entonces consultar a otro neurólogo, quien al sospechar que pudie-ra tratarse de una cefalea en racimos, le indicó medicación preventiva con gabapentina. Aná-logamente a lo ocurrido con la carbamacepina, notó mayores requerimientos progresivos de dosis para lograr una analgesia eficaz. Llegado a un régimen de 3600 mg/día, sus hijos comen-zaron a colaborar económicamente en la ad-quisición del medicamento. Hace un año tuvo




Grá

fico 1

utilid

Ad

es - expectAtivA d

e vidA

RAA 139


Grá

fico 2

utilid

Ad

es y qA

lys


contempla la indicación de que el paciente lleve consigo comprimidos de ketorolac su-blingual y tramadol en gotas. El primero es un antiinflamatorio no esteroideo de acción periférica y central, parcialmente eficaz al inicio de algunas crisis leves (definidas ope-racionalmente por la escala verbal análoga como un dolor de 1 a 3 en 10) y de rápida liberación con excelente biodisponibilidad debido a su formulación sublingual); y el tra-madol se toma ante la eventualidad del des-encadenamiento de una crisis de intensidad moderada (definida operacionalmente por la escala verbal análoga como un dolor de 4 a 7 en 10). En el caso de un acceso de dolor in-tenso (dolor de 8 a 10 en 10), se combinarían ambos analgésicos. Es decir, esta conducta se ajusta a un esquema de tratamiento anal-gésico de rescate inespecífico no antineuro-pático cuando el paciente sufre un acceso de dolor (en el árbol de decisión, lo llamaremos “tratamiento farmacológico sintomático”).

Test diagnóstico (TEST DG), propósitos: •

1) Diagnóstico propiamente dicho: la mayor probabilidad de identificar una cefalea en racimo real es solicitar una RMN y verificar la presencia de zonas de desmielinización y su magnitud, la ubicación del ganglio esfe-nopalatino y del ganglio de Gasser, y des-cartar la existencia de una masa ocupante.

Se considera también como prueba diag-nóstica a la respuesta a la inhalación de oxígeno 100%.

2) Intervencionista y/o quirúrgico: el bloqueo del ganglio esfenopalatino con anestésicos locales tiene valor diagnóstico-pronóstico si con él se alivia el dolor, o se disminuye la severidad o el número de las crisis, y se logra espaciarlas.

Cuando se opta por una denervación por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino o una gangliectomía esfenopalatina quirúrgica, se realiza una angiorresonancia para clarificar el estado de la vasculatura cerebral y ayudar a decidir el mejor abordaje quirúrgico.

Por convención, en el árbol nos referiremos a la RMN y al bloqueo diagnóstico-pronóstico con anestésicos locales del ganglio esfenopa-latino, con resultado positivo para una toma de decisiones hacia la conducta intervencio-nista/quirúrgica.

La RMN tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95%.Hacer un TEST DG es la conducta que se plantea cuando:· Se trata de un paciente virgen de edad

avanzada (cercana a los 70 años), sin diagnóstico de certeza, para el cual se propone inicialmente una conducta in-tervencionista-quirúrgica

· Se trata de un paciente con dolor inten-so típicamente idiopático y patologías agregadas, en cuyo caso se podrían esperar interacciones medicamentosas con los anticonvulsivantes; se propone inicialmente una conducta intervencio-nista/quirúrgica.

· Cuando se decidió hacer un tratamiento empírico (gabapentina o pregabalina) a un paciente respondedor y se presentan efectos adversos intolerables o tolerancia.

· Cuando se decidió hacer un tratamiento empírico (gabapentina o pregabalina) y el paciente es no respondedor.

Tratamiento farmacológico empírico:• casi siempre se inicia el tratamiento con prega-balina o gabapentina, fármacos más indi-cados ante este cuadro, junto con la inha-lación de oxígeno al 100%, 7-10 litros por 15 minutos, en pacientes que no tengan con-traindicaciones para esta estrategia. Las di-ficultades comienzan cuando debe titularse la dosis, cuando se presenta el fenómeno de tolerancia farmacodinámica, cuando se producen interacciones medicamentosas con otros fármacos que toma el paciente,


RAA 141

cuando aparecen efectos colaterales y tóxi-cos, y debe rotarse el anticonvulsivante (ge-neralmente a topiramato y/o lamotrigina) o decidirse una politerapia con distintos me-canismos de acción en una suerte de meca-nismo sinérgico aditivo o supraaditivo.

Definiciones operativas y asunciones para el árbol de decisión

Tratamiento farmacológico sintomático:• al tratamiento basado en analgésicos inespe-cíficos (no antineuropáticos), como el keto-rolac o el tramadol, indicados a un paciente en el caso de una crisis dolorosa, a modo de rescate analgésico.Tratamiento farmacológico empírico:• tra-tamiento anticonvulsivante clásico que consiste en la asociación de medicamen-tos (gabapentina) y pregabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación de oxí-geno intracrisis. En caso de agregarse an-ticonvulsivantes, se le indicará al paciente que los tome en horarios fijos, tenga o no crisis dolorosas, y se halle o no ante perío-dos de remisión.Tratamiento intervencionista/quirúrgico:• se opta por la intervención que demuestra mejor evidencia de efectividad clínica, la denervación por radiofrecuencia del gan-glio esfenopalatino, una vez realizado con éxito el bloqueo diagnóstico-pronóstico con anestésicos locales. Curación:• sólo hablaremos de curación cuando el resultado de la intervención so-luciona definitivamente el cuadro de dolor, con desaparición de las crisis. Paciente asintomático:• diremos que el pa-ciente se mantiene asintomático cuando no tiene crisis, ya sea estando bajo tratamiento sintomático o empírico, sea inicial o rotado por otro anticonvulsivante. Se llama pacien-te respondedor al paciente asintomático que responde satisfactoriamente a una asocia-ción de medicamentos (gabapentina), pre-gabalina con o sin lamotrigina-topiramato, e inhalación de oxígeno intracrisis, siempre que no haya recibido tratamiento farmaco-lógico previo. La inhalación de oxígeno al

100% es considerada una prueba diagnósti-co-terapéutica de la práctica clínica diaria. Efectos adversos:• son todos aquellos efec-tos colaterales y adversos informados por la literatura, incluida la toxicidad producida por los fármacos indicados en este cuadro y la afectación de la libido. La probabilidad para cada rama de chance (con efectos co-laterales/sin efectos colaterales) se ha sim-plificado con un valor de 0,5 para todos los fármacos (tratamiento sintomático o rota-ción), salvo para gabapentina-pregabalina-lamotrigina-topiramato en régimen de dosis máxima (p = 0,7 para efectos colaterales).

Las expectativas de vida (EV)De la literatura consultada se extraen los si-guientes principios que fundamentan las dis-tintas EV precisadas en la TAbLA I: EV y QALY (expectativa de vida ajustada por calidad)35-37:

EV en estado de salud: 20 años.•

Con tratamiento sintomático, la EV descien-•

de por el deterioro de la calidad de vida y los efectos colaterales de los tratamientos farmacológicos.En el caso de fracaso de los tratamientos •

farmacológicos, la EV desciende por el cre-cimiento de los efectos nocivos debido al aumento de las dosis y la dependencia al intentar alcanzar el efecto esperado.El tratamiento intervencionista reduce le-•

vemente la expectativa de vida en el caso en que no haya muerte perioperatoria.El tratamiento farmacológico empírico a lo •

largo de unos 15 años reduce la EV, en pro-medio, entre cuatro y cinco años, debido a su toxicidad. Sin alternativa intervencionista se acorta •

aun más por la potencial incidencia de sui-cidios, entre otros factores.

Probabilidades y resultados1. Riesgos

Riesgos del tratamiento farmacológico sin-•

tomático: 50% de probabilidad de efectos colaterales (náuseas y vómitos, somnolen-cia, constipación, toxicidad).



Riesgos del tratamiento farmacológico empí-•

rico: 70% de probabilidad de efectos colate-rales tóxicos, disminución de la libido o desa-rrollo de tolerancia a los anticonvulsivantes.Riesgos de la intervención: es una radiofre-•

cuencia del ganglio esfenopalatino, con un 1% de mortalidad, relacionada con el desa-rrollo de arritmias o reflejos cardiovasculares de carácter autonómico por la vía de abor-daje. A mediano o largo plazo existe 1% de probabilidad de riesgo similar de morbilidad o secuela (anestesia dolorosa o desarrollo de dolor por desaferentación); dicho riesgo no será tenido en cuenta en los cálculos del árbol, para no aumentar su complejidad.El test DG no conlleva riesgos.•

2. Probabilidad de éxitoTratamiento sintomático, 30%.•

Tratamiento intervencionista-quirúrgico, 90%.•

Tratamiento empírico, 90% (en pacientes •

con tratamientos previos, 80%).

Umbral de tratamiento intervencionista/quirúrgicoValor esperado para la rama “test dg”: se bus-ca la mejor imagen RMN para elegir la mejor estrategia intervencionista/quirúrgica en las neuralgias idiopáticas (confirmar el diagnós-tico clínico y descartar las neuralgias secun-darias) la respuesta al bloqueo diagnóstico-pronóstico.

tAblA i

ev y quAly

Test Tto 1 RESULTADO EA Tto 2 RESULTADO EA EVQalys EV *

QALySIndiferencia QALy

NOfarm.

sintomático

AsintomáticoSÍ 20 18,5 0,93 18,5

NO 20 19,5 0,98 19,5

SintomáticoSÍ 14 8,5 0,61 8,5

NO 15 10,5 0,70 10,5

Test DG/

RMN/INH O2/

BLOQ.DG.

PRON

+Interv

Qx

Muerte 0 0

Sobrevida

cura 18 17,5 0,97 17,5

no cura

Tto empírico


NO 13 11,5 0,88 11,5


NO 10 5,5 0,55 5,5

–farm.

empírico


NO 15 13,5 0,90 13,5


NO 12 7,5 0,63 7,5

NOfarm.

empírico

Asintomático(Pac.

respondedor)

SÍ 15 13,5 0,90 13,5

NO 16 14,5 0,91 14,5

Sintomático(Pac. No

respondedor)

SÍ 12 8,5 0,71 8,5

NO 14 11,5 0,82 11,5


RAA 143

del dolor y con efectos adversos.· ¿Vivir 17 años en estado de perfecta salud

o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos?

Rta: Vivir 20 años medicado ante la apari-ción del dolor y con efectos adversos.

· ¿Vivir 18 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos?

Rta: Vivir 20 años medicado ante la apari-ción del dolor y con efectos adversos.

· ¿Vivir 19 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos?

Rta: Vivir 19 años en estado de perfecta salud.

Cálculo del QALy 1 año = 0,93 (valor del QALy)

= EV ajustada por calidad: 18,5 QALys

2) Paciente asintomático sin efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Puede recibir tratamiento farma-cológico sintomático, que no le cura la en-fermedad, pero le calma el dolor en casos de crisis.

¿Qué preferiría?· ¿Vivir 16 años en estado de perfecta salud

o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor?

Rta: Vivir 20 años medicado ante la apari-ción del dolor.

· ¿Vivir 17 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor?






UMBRALDE TEST

UMBRALTEST-TTO

TRATAMIENTOfARMACOLÓGICO

TRATAMIENTOINT/QX

TEST

0 0,35 0,85

en definitiva que:

P* =

COSTO

COSTO + bENEfICIO=

Generaría una ganancia en EV ajustada por calidad de 3 años

Análisis de sensibilidad para el tratamiento intervencionista/quirúrgico (ver más adelan-te método gráfico)

Tratar/no tratar de forma intervencionista o quirúrgica = (VE × p) + [ VE × (1 – p)]

Cálculo de expectativa de vida ajustada por calidad (QALys)

Método elegido: TTO (Time Trade-Off), por ser fácilmente comprensible para todo tipo de pacientes. De los diálogos que siguen se desprendieron los valores de los QALYs regis-trados en la TAbLA I, de EV y QALY.

A. Rama seguimiento (TTO farmacológico sintomático) y respectivos escenarios

1) Paciente asintomático, con efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en ra-cimos. Puede recibir tratamiento farmaco-lógico sintomático, que aunque no le cura la enfermedad, calma el dolor en casos de crisis, pero con efectos adversos (puede causarle molestias estomacales, somno-lencia, toxicidad o constipación).


o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos?

Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición





3) Paciente sintomático, con efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. El tratamiento farmacológico sintomático no le cura la enfermedad, le calma el dolor sólo parcialmente ante las crisis y le causa efectos adversos (molestias estomacales, somnolencia, constipación o toxicidad).


o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos ad-versos?

Rta: Vivir 14 años medicado ante la apari-ción del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos.

· ¿Vivir 7 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos ad-versos?


· ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o vi-vir 14 años medicado ante la aparición del do-lor, con mejoría parcial y efectos adversos?


· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o vi-vir 14 años medicado ante la aparición del do-lor, con mejoría parcial y efectos adversos?




4) Paciente sintomático sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de una cefalea en

racimos. Puede recibir tratamiento farmacológico sin-

tomático, que no le cura la enfermedad, y le calma parcialmente el dolor en caso de crisis.


o vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor?



Rta: Vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor.




Rta: Vivir 11 años en estado de perfecta sa-lud.

Cálculo del QALy

1 año = 0,70 (valor del QALy)= EV ajustada por calidad: 10,5 QALys

b. Rama test dg con resultado positivo tratamiento intervencionista/quirúrgico

1) Paciente que sobrevive a la intervención y se cura

Si el paciente sobrevive y se cura, su ex-pectativa de vida es de 18 años en perfecta salud. En este caso, se asume que la “per-fecta salud” requiere controles periódicos.

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La RMN y el resultado del bloqueo con anes-tésicos locales nos llevan a ofrecerle una resolución intervencionista/quirúrgica defi-nitiva que consiste en la termolesión por ra-diofrecuencia del ganglio esfenopalatino (en palabras simples, es como quemarle el gan-glio que genera su dolor). La intervención es poco invasiva: una punción en la cara muy


RAA 145

Rta: Vivir 20 después de la intervención.· Le sigo preguntando ¿qué elegiría: vivir 18

años en estado de perfecta salud o vivir 20 después de la intervención y con los con-troles periódicos?

Rta: No, me quedo con vivir 18 años en es-tado de perfecta salud.



2) Paciente que sobrevive a la intervención y no se cura a) Tratamiento farmacológico empírico – paciente asintomático, con efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencio-nista/quirúrgico, pero lamentablemente no se curó. Puede recibir un tratamiento far-macológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina-pregabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhala-ción de oxígeno intracrisis, que no le cura la enfermedad, pero le disminuye la frecuen-cia y severidad de las crisis. Sin embargo, ese tratamiento puede producirle efectos adversos como toxicidad hepática, vértigo, reacciones alérgicas en la piel y disminu-ción de la libido.

¿Qué preferiría?· ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o

vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos?

Rta: Vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos.

· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o

parecida al bloqueo que ya le hicimos cuan-do encontramos la estructura nerviosa que debíamos tratar; Ud. se duerme unos minu-tos y luego se despierta, esperamos, sin do-lor. En el 90% de las veces la intervención es exitosa (se le irían los dolores para siempre). De cualquier manera, como toda interven-ción quirúrgica, hay un riesgo de muerte, que en este caso es muy bajo: 1%. Ud. salió bien del procedimiento, se suprimió el dolor, pero debe hacer controles periódicos de por vida, al principio cada tres meses y luego en forma anual. Incluso, es posible tener que repetir todo el procedimiento dentro de uno o más años si el dolor reaparece.


sin intervención, o vivir 20 después de la intervención, sin dolor y con los controles periódicos?

Rta: Vivir 20 después de la intervención. Pero la intervención me da mucho miedo, más siendo en la cabeza, eso que me expli-có que me quema un ganglio…

· Entiendo su temor, pero también piense en los dolores. Le voy a hacer otra pregunta ¿qué elegiría: vivir 15 años en estado de perfecta salud o vivir 20 después de la in-tervención y con los controles periódicos?

Rta: Vivir 20 después de la intervención.· Le voy a hacer otra pregunta ¿qué elegiría:

vivir 16 años en estado de perfecta salud, o vivir 20 después de la intervención y con los controles periódicos?

Rta: Vivir 20 después de la intervención.· Le sigo preguntando ¿qué elegiría: vivir 17

años en estado de perfecta salud, o vivir 20 después de la intervención y con los con-troles periódicos?



vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos?


· ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio del do-lor pero con efectos adversos?


· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio del do-lor pero con efectos adversos?




b) Tratamiento farmacológico empírico – paciente asintomático, sin efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencio-nista/quirúrgico, pero lamentablemente no se curó. Puede recibir un tratamiento far-macológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina-pregabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhala-ción de oxígeno intracrisis, que aunque no le cura la enfermedad, le disminuye la fre-cuencia y severidad de las crisis. Diferente-mente de otros pacientes, la probabilidad de que padezca efectos colaterales es baja.


vivir 13 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 13 años medicado, con alivio del

dolor.· ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud o





vivir 13 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 12 años en estado de perfecta sa-

lud.



c) Tratamiento farmacológico empírico – paciente sintomático, con efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencio-nista/quirúrgico, pero lamentablemente no se curó. Ahora, puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhala-ción de oxígeno intracrisis, que no le cura la enfermedad, pero puede disminuirle la fre-cuencia o intensidad de las crisis, aunque creemos que con una respuesta parcial. Además, puede provocarle efectos adver-sos, como toxicidad hepática, vértigo, re-acciones alérgicas en la piel y disminución de la libido.

¿Qué preferiría?· ¿Vivir 1 año en estado de perfecta salud o

vivir 8 años medicado, con alivio parcial del dolor y efectos adversos?

Rta: Vivir 8 años medicado.· ¿Vivir 2 años en estado de perfecta salud

o vivir 8 años medicado, con alivio parcial del dolor y efectos adversos?



Rta: Vivir 8 años medicado. · ¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud






RAA 147

queo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolución in-tervencionista/quirúrgica. Entonces le pro-ponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medicamentos gaba-pentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación de oxígeno intracrisis, con el cual tiene un 90% de probabilidad de aliviarse. Sin embargo, también pueden presentarse efectos adversos bastante mo-lestos, como toxicidad hepática, vértigos, reacciones alérgicas en la piel y disminu-ción de la libido, en cuyo caso tal vez tenga-mos que cambiar la medicación.

¿Qué preferiría?· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud, o

vivir 14 años medicado con alivio del dolor y con efectos colaterales?

Rta: Vivir 14 años medicado.· ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud,

o vivir 14 años medicado, con alivio del do-lor y con efectos colaterales?








d) Tratamiento farmacológico empírico – paciente sintomático, sin efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencio-nista/quirúrgico pero lamentablemente no se curó. Ahora, puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina – pragaba-lina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que no le cura la enfermedad, pero puede disminuir-le la frecuencia o intensidad de las crisis, aunque creemos que con una respuesta parcial. Diferentemente de otros pacientes, la probabilidad de que padezca efectos co-laterales es baja.


vivir 10 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales?

Rta: Vivir 10 años medicado.· ¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud o









C. Rama test dg con resultado negativo tratamiento empírico1) Tratamiento farmacológico empírico - paciente asintomático, con efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del blo-



2) Tratamiento farmacológico empírico - paciente asintomático, sin efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronós-tica del bloqueo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. En-tonces le proponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medi-camentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación y oxígeno intracrisis, con el cual tiene un 90% de probabilidad de aliviarse, sin que aparentemente se produzcan efectos cola-terales molestos.


vivir 15 años medicado con alivio del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado.· ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o

vivir 15 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado.· ¿Vivir 13 años en estado de perfecta salud o



lud.



3) Tratamiento farmacológico empírico - paciente sintomático, con efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del bloqueo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolu-ción intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamo-trigina-topiramato, inhalación y oxígeno in-tracrisis. Sin embargo, lo más probable es

que el alivio del dolor sea parcial y puedan aparecer efectos colaterales molestos (vér-tigo, toxicidad hepática, disminución de la libido, alergias en la piel).


vivir 10 años medicado con alivio parcial del dolor y efectos colaterales?










4) Tratamiento farmacológico empírico - paciente sintomático, sin efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del bloqueo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces le pro-ponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medicamentos gaba-pentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación de oxígeno intracri-sis. Sin embargo, lo más probable es que el alivio del dolor sea parcial, aunque sin efec-tos colaterales.


o vivir 12 años medicado con alivio parcial del dolor?



RAA 149

lor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 15 años medicado.· ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud

o vivir 15 años medicado con alivio del do-lor y con efectos colaterales?








2) Paciente asintomático (respondedor) sin efectos colaterales






lud.



3) Paciente sintomático (no respondedor), con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Por el tipo de cuadro, es muy probable que sea parcial su respuesta a la prueba terapéutica de asociación de medicamen-tos –gabapentina-pragabalina, con o sin









D. Cálculo de qalys para la rama tratamiento empírico (asociación gabapentina/pregabalina/lamotrigina/topiramato más oxígeno inhalado como tratamiento inicial y prueba diagnóstico-terapéutica y pronóstica)Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Como nunca recibió un tratamiento espe-cífico para su dolor, ahora le proponemos uno que consiste en la toma de los medi-camentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación de oxígeno intracrisis, con el cual tiene un 90% de probabilidad de aliviarse. Sin embargo, puede ocurrir que con el tiempo estos me-dicamentos pierdan efecto y tengamos que aumentar la dosis, o que aparezcan efectos adversos bastante molestos, como toxici-dad hepática, vértigos, reacciones alérgi-cas en la piel y disminución de la libido. En tal caso, tal vez tengamos que cambiar la medicación, o hacerle un estudio para determinar si podríamos realizarle un pro-cedimiento intervencionista que le explica-ríamos eventualmente más adelante.

1) Paciente asintomático (respondedor) con efectos colaterales¿Qué preferiría?

· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado con alivio del do-



lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, y que padezca efectos colaterales con este tratamiento. Hasta tan-to podamos ofrecerle una mejor opción, le preguntamos…


vivir 12 años medicado, con alivio parcial del dolor y con algunos efectos colaterales?










4) Paciente sintomático (no respondedor), sin efectos colaterales

Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Por el tipo de cuadro, es muy probable que sea parcial su respuesta a la prueba tera-péutica de asociación de medicamentos –gabapentina-pragabalina, con o sin lamo-trigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis. Sin embargo, creemos que las probabilidades de desarrollo de efectos cola-terales son pocas. Hasta tanto podamos ofre-cerle una mejor opción, le preguntamos...




o vivir 14 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales?








Recomendaciones que surgen del análisis de decisiónA la vista del árbol de decisión resultante de la aplicación de los valores esperados más pro-bables cuando la expectativa de vida se ajusta por calidad de vida medida en QALys, el ranking de opciones es, como muestra el GRÁfICO 1:1. Hacer el test diagnóstico en vistas a la in-

tervención2. Pasar al tratamiento farmacológico empírico3. Mantener el tratamiento sintomático

Si en cambio se atiende sólo a la expec-tativa de vida más probable, cosa poco reco-mendable dada la naturaleza de la dolencia, el ranking de opciones sería el que se muestra en el GRÁfICO 2… ¡que es idéntico al anterior!:1. Hacer el test diagnóstico en vistas a la in-

tervención2. Pasar al tratamiento farmacológico empírico3. Mantener el tratamiento sintomático


RAA 151

Como se ve, desde la perspectiva de sen-sibilidad, en este modelo la decisión práctica-mente se mantiene con prescindencia del test diagnóstico.

Está claro que aquí no entró en considera-ción la especificidad que, por lo dicho, debería ser la característica más deseada del test. Se recuerda además que el test sirve para eva-luar la viabilidad de la intervención.

Si el paciente presenta cierto tiempo de riesgo quirúrgico adicional, sería interesante ver qué sucede al aumentar el riesgo quirúr-gico, dejando estables las otras alternativas de tratamiento. Este escenario es representa-do en el GRÁfICO 4.

Gráfico 4

Análisis de sensibilidAd de ev AjustAdA por qAlys A lA vAriAble riesGo quirúrGico (0,01-0,2)

16.30

15.90

15.50

15.10

14.70

14.30

13.90

13.50

13.10

12.70

12.30

0,010 0,038 0,066 0,094 0,122 0,150

Expected Value

Riesgo Qx

tto Farm. sintomático test DG (RMN) tto Farm. empírico

El gráfico muestra que la decisión de tratamiento intervencionista se mantiene aun cuando su riesgo alcance un 15%.

La decisión, desde el punto de vista de la prolongación de la vida y su calidad, es, por lo tanto, muy robusta.

Si el interés del análisis no estuviera pues-to exclusivamente en la calidad de vida, se podrían tomar otros valores esperados, como costos brutos o costo/beneficio.

Análisis de sensibilidad* Como el planteo de los árboles fue hecho para un test perfecto, no hay una forma directa de hacer un análisis de sensibilidad derivado de la prevalencia. Éste sería posible si para cada resultado del test diagnóstico se considerara la eventualidad de acierto y error.

Buscamos simplificar el árbol descartando, en nuestro caso, la alternativa de diseño más realista de los “árboles frondosos” que surgi-rían considerando todas las opciones de combi-naciones diagnósticas y terapéuticas posibles.

En su lugar, se podría disminuir la sensibi-lidad del test, por ejemplo, desde su 0,9 inicial hasta un 0,5 (sensibilidad nula). Este escena-rio es representado en el GRÁfICO 3:

Gráfico 3

Análisis de sensibilidAd de ev AjustAdA por qAlys A lA vAriAble sensibilidAd

test dG - rMn/bloqueo - (0,01-0,2)

16.30

15.80

15.30

14.80

14.30

13.80

13.30

12.80

12.30

0,500 0,590 0,680 0,770 0,860 0,950

Expected Value

Sensibilidad RMN

tto Farm. sintomático test DG (RMN) tto Farm. empírico

* En ambos análisis el valor esperado fue en calidad de vida operacionalizada por el método TTO y expresada en QALYs.



ConclusionesRespaldada por la bibliografía consultada, el intervencionismo antálgico, como opción diagnóstica y terapéutica aplicable a un caso clínico puntual de dolor severo (cefalea en ra-cimos), es la alternativa más efectiva para la toma de decisiones, que comprende una me-todología explícita (el árbol de decisión) y tie-ne en cuenta la preferencia de los pacientes y la calidad de vida.

Aunque por diseño estos resultados no pueden extrapolarse a la población blanco, sería deseable que las tomas de decisiones en medicina se hiciesen en forma cada vez más racional y que fuesen explícita y metodológi-camente validadas, considerando aspectos tales como la mejor evidencia científica dis-ponible, las preferencias de los pacientes, la expectativa de vida ajustada por calidad y la efectividad clínica.

Referencias bibliográficas

1. Simon H. The New Science of Ma-nagement Decision. Harper & Row – New York. 1960.

2. Toscano Hurtado GB. El proceso de análisis jerárquico como herra-mienta para la toma de decisiones en la selección de proveedores. Te-sis doctoral. UNMSM. 2005.

3. Detsky AS, Naglie G, Krahn MD, et al. Primer on Medical Decision Analysis: Part 1 – Getting Started. Med. Decis. Making 1997; 17: 123-125.

4. Hunink M. Decision Making in Health Care and Medicine. Cam-bridge University Press. 2001. Chapter 1: Elements of Decision Making in Health Care. Pg:1-32.

5. Walt G, Shiffman J, Schneider H et al. Doing’ health policy analysis: methodological and conceptual reflections and challenges. Health Policy and Planning 2008; 23: 308–317. doi:10.1093/heapol/czn024.

6. Pinto JL, Sacristán JA y Antoñan-zas F. Reflexiones sobre reglas de decisión, coste-efectividad e im-pacto presupuestario. Gac. Sanit.

2008; 22(6): 585-595.7. Augustovski F. Introducción a las

Evaluaciones Económicas Sani-tarias. Curso de Toma de Decisio-nes en Salud e Introducción a las Evaluaciones Económicas. I.E.C.S. Maestría de Efectividad Clínica. U.B.A. 2006.

8. Rubinstein A. Análisis del Impacto Presupuestario. Curso de Toma de Decisiones en Salud e Introducción a las Evaluaciones Económicas. I.E.C.S. Maestría de Efectividad Clínica. U.B.A. 2008.

9. Mauskopf JA, Earnshaw SR and Mullins C. Budget impact analysis: review of the state of the art. Ex-pert Rev. of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. 2005; 5 (1): 65-79.

10. Kingsford C and Salzberg SL. What are decision trees? Nat Bio-technol. 2008; 26(9): 1011–1013. doi:10.1038/nbt0908-1011.

11. Vickers A. Decision analysis for the evaluation of diagnostic tests, pre-diction models and molecular mar-kers. Am Stat. 2008; 62(4): 314–320. doi:10.1198/000313008X370302.

12. Lee A, Joynt, GM, Ho AMH, et al. Tips for Teachers of Evidence-based Medicine: Making Sense of Decision Analysis Using a Decision Tree. J Gen Intern Med 2009; (5): 642–648. DOI: 10.1007/s11606-009-0918-8.

13. Augustovski F. Introducción a los Árboles de Decisión. Curso de Toma de Decisiones en Salud e Introducción a las Evaluaciones Económicas. I.E.C.S. Maestría de Efectividad Clínica. U.B.A. 2006.

14. Cappelleti A, Finkel D, Leonardelli E y Torello N. Trabajo Práctico en Aná-lisis de Decisiones Clínicas. Curso de Toma de Decisiones en Salud e Introducción a las Evaluaciones Económicas. I.E.C.S. Maestría de Efectividad Clínica. U.B.A. 2006.

15. Zavala H. Algias Craneofaciales. En Saravia B y Zavala H (eds.). Algias Craneofaciales y otras Cefaleas. Buenos Aires. 2009. Cap. IV. Págs. 65-126.

16. Maya Entenza CM, Labrador M, Monteagudo Torres M. Cefalea en racimos: estudio prospectivo de 245 enfermos. Rev. Cuba. Med.


RAA 153

Aceptado: 14/08/09 e-mail: [email protected]

2007; 46, 1. 17. Pareja JA y Caminero AB. Cefaleas

y Neuralgia del Trigémino. En: J. A Aldrete (ed.) Tratado de Algiología. JGH Editores - 1º Edición. México – 1999. Capítulo 20: 354-355.

18. Rozen TD. Trigeminal autonomic cephalalgias. Neurol Clin. 2009; 27 (2):537-556.

19. Broner SW, Cohen JM. Epidemiology of cluster headache. Curr Pain Hea-dache Rep. 2009.;13 (2):141-146.

20. Tfelt-Hansen P, Le H. Calcitonin ge-ne-related peptide in blood: is it in-creased in the external jugular vein during migraine and cluster heada-che? A review. J Headache Pain. 2009;10 (3):137-43. Epub 2009.

21. McQuay H,Carroll D, Jadad AR, et al. Anticonvulsant drugs for mana-gement of pain: a systematic re-view. BMJ. 1995; 311(7012):1047-52. Comment in: ACP J Club. 1996; 124(2):35.

22. Tyagi A, Matharu M. Evidence base for the medical treatments used in cluster headache. Curr Pain Heada-che Rep. 2009; 13 (2):168-178.

23. Flores JC. Técnicas intervencionis-tas para el tratamiento del dolor. Análisis de evidencias. Resultados de variables intermedias y el riesgo de no ver más allá. Rev. Arg. Anest. 2005; 63, 6: 378-401.

24. Manchikanti L, Benyamin R, Helm S II. Evidence-Based Medicine, Syste-matic Reviews, and Guidelines in In-terventional Pain Management: Part

3: Systematic Reviews and Meta-Analyses of Randomized Trials. Pain Physician 2009; 12: 35-72.

25. Manchikanti L, Singh V, Helm S II, et al. A Critical Appraisal of 2007 Ame-rican College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) Practice Guidelines for Interven-tional Pain Management: An Inde-pendent Review Utilizing AGREE, AMA, IOM, and Other Criteria. Pain Physician 2008; 11:291-310.

26. Ailani J, Young WB. The role of ner-ve blocks and botulinum toxin injec-tions in the management of cluster headaches. Curr Pain Headache Rep. 2009; 13 (2):164-167.

27. Leone M, Franzini A, Cecchini AP, et al. Cluster headache: pharmacolo-gical treatment and neurostimula-tion. Nat Clin Pract Neurol. 2009; 5 (3):153-162.

28. Grover PJ, Pereira EA, Green AL, et al. Deep brain stimulation for cluster headache. J Clin Neurosci. 2009; 16 (7): 861-866. Epub 2009.

29. Wolter T, Kaube H, Mohadjer M. High cervical epidural neurostimu-lation for cluster headache: case report and review of the literature. Cephalalgia. 2008; 28 (10):1091-1094. Epub 2008.

30. Wilbrink LA, Ferrari MD, Kruit MC, Haan J. Neuroimaging in trigeminal autonomic cephalgias: when, how, and of what? Curr Opin Neurol. 2009;22 (3):247-53.

31. Bennett MH, French C, Schnabel

A, et al. Normobaric and hyper-baric oxygen therapy for migraine and cluster headache. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 16; (3):CD005219.

32. Matharu M, May A. Functional and structural neuroimaging in trigemi-nal autonomic cephalalgias. Curr Pain Headache Rep. 2008;12 (2): 132-137.

33. Zakrzewska JM, Lopez BC, Kim SE, et al. Patient satisfaction after sur-gery for trigeminal neuralgia - de-velopment of a questionnaire. Acta Neurochir. 2005; 147, 9: 925-932.

34. Rossi P, Torelli P, Di Lorenzo C, San-ces G, et al. Use of complementary and alternative medicine by patients with cluster headache: results of a multicentre headache lini survey. Complement Ther Med. 2008; 16 (4): 220-227. Epub 2007.

35. Velázquez A. Tutorial para el cálculo de QALYs. Curso de Toma de Deci-siones en Salud e Introducción a las Evaluaciones Económicas. I.E.C.S. Maestría de Efectividad Clínica. U.B.A. 2006.

36. Phillips C, Thompson G. What is a QALY? London: Hayward Medical Communications, 1998.

37. Räsänen P, Roine E, Sintonen H, et al. Use of quality-adjusted life years for the estimation of effectiveness of health care: A systematic litera-ture review. Int J Technol Assess Health Care. 2006;22 (2): 235-241.


abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en ... · tador de una cefalea en racimos, en el...

Documents