abordaje del dolor en urgencias
DESCRIPTION
Enfoque practico del dolor para pacientes en urgenciasTRANSCRIPT
Abordaje Del Dolor En El Servicio
De Urgencias
Juan Fernando Cárdenas González
Especialista en Medicina de Urgencias
U. De A.
Urgentólogo HGM
Contenido
¿Qué es el dolor?
¿A que tipo de dolor me enfrento cuando trabajo en urgencias?
¿Cuál es su impacto en los servicios de urgencias?
¿Cuál es la epidemiología del dolor en un servicio de urgencias?
¿Cuáles son los diferentes tipos de dolor?
¿Cómo me aproximo al manejo del dolor en el servicio de urgencias?
¿Qué hago si mi paciente busca una ganancia secundaria?
Conclusiones
Fisiopatología del dolor
¿Qué es el dolor?
“Es la respuesta normal y predecible a un estímulo
adverso (noxa) ya sea química, térmica o
mecánica y que puede estar asociada a cirugía,
trauma o enfermedad aguda”
Acute Pain. The Lancet, vol 355, 1999
¿A qué me enfrento?
A la frustración de médico y paciente.
A las diferencias culturales, étnicas y raciales.
A los retos de comunicación
A la pericia médica y el “ojo clínico”
A nuestros prejuicios.
A entender que se trata de una urgencia / emergencia
médica.
¿Cuál es su impacto?
Decosterd I. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an education program on acute pain.
Ann Emerg Med 2007;50:462–471.
¿Cuál es su impacto?
¡El dolor no es solo dolor!
Afecta negativamente la inmunocompetencia.
Aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica.
Es deliriogénico.
Aumenta la estancia hospitalaria.
Es una de las principales causas de reingreso.
El dolor agudo mal manejado conlleva a sindromes dolorosos
crónicos.Adam D. Pain in the hospitlalized patient. Hosp Med Clin 3 (2014) e396–e408
¿Y la epidemiología?
50-70% de las consultas.
Hasta 44% de los pacientes no reciben tratamiento óptimo.
La gran mayoría (hasta un 82%) solo reciben un único analgésico.
Dentro de las etiologías mas comunes destacan:
Lumbalgia (hasta 40%)
Migraña (hasta un 15%)
Urolitiasis (hasta 5%)
Todd K. Pain in the emergency department: Results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8(6):460-466.Fathil MS. Audit of pain management in the emergency department: Med J Malaysia 2011; 2 vol 66
¿Y la epidemiología?
Causa Médica Causa traumática
Abdomen (49%) Miembros Inferiores (30%)
Cabeza y cuello (9.4%) Miembros Superiores (29%)
Tórax (9.4%) Espalda (11.5%)
Espalda (9%) Cabeza y cuello (11%)
Todd K. Pain in the emergency department: Results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8(6):460-466.Fathil MS. Audit of pain management in the emergency department: Med J Malaysia 2011; 2 vol 66
Los diferentes tipos de dolor
Dolor somático:
También nociceptivo, es el que se ejerce por lesíon directa.
Dolor visceral:
Difuso, de intensidad variable y pobre localización
Viaja por vías sensitivas diferentes al somático
Dolor neuropático:
Tiende a ser crónico, y refleja la adaptación de las fibras
sensitivas a una noxa que ya no se evidencia.
Manejo en urgencias
Clasificación pertinente.
Triage adecuado.
Historia completa:
Tipo de dolor, intensidad, duración, localización, etc.
Examen físico completo relevante.
Estratificación de riesgo.
Definir signos de gravedad.
Manejo en urgencias
¿Qué busca?
Aliviar el sufrimiento
Detener la progresión
Evitar el dolor crónico.
Contención de gastos.
Evitar complicaciones
Manejo en urgencias
El objetivo es al menos disminuir el dolor:
En un 50%.
A una escala numérica de 3/10
Bajarlo de “severo” a “leve”
Manejo en urgencias
Dolor Crónico:
Manejo en urgencias
Dolor recurrente: urolitiasis, migraña, lumbago, etc.
Manejo en urgencias
Dolor maligno:
Manejo en urgencias
Dolor neuropático:
No utilidad de los opioides
¿cuáles sirven?
Fenitoína
Valproato
CBZ
Gabapentina
ADT e ISRS
Manejo en urgencias
Dolor agudo:
El manejo del dolor agudo se debe iniciar de
inmediato, independiente de la causa y de manera
paralela al enfoque diagnóstico
Bijur PE, Kenny MK, Gallagher EJ: Intravenous morphine at 0.1 mg/kg is not effective for controlling severe acute pain in the majority of patients. Ann Emerg
Med 2005; 46:362-367.
Birnbaum A, Esses D, Bijur PE, Holden L, Gallagher EJ: Randomized double-blind placebo-controlled trial of two intravenous morphine dosages (0.10 mg/kg
and 0.15 mg/kg) in emergency department patients with moderate to severe acute pain. Ann Emerg Med 2007; 49:445-453, e441-e442.
Manejo en urgencias
Manejo en urgencias
Morfina es un excelente analgésico:
Costo-efectivo
Titulable
Predecible
Barato
Ubicuo
Manejo en urgencias
AINEs: Excelente opción de manejo en dolor somático
Tener precaución en:
Pacientes con riesgo de eventos adversos por AINEs
Deshidratación, hipovolemia, falla renal previa.
Enfermedad hepática, ICC (mas si tomas IECAs, ARAs o diuréticos.
Ancianos por riesgo renal y de sangrado digestivo.
Gestantes de 3er trimestre (cierre de ductus o gestacionprolongada)
Fumadores, alcohólicos y pacientes con gastritis.
Otras consideraciones
Costo-efectividad:
Los AINEs orales son tan efectivos como los parenterales.
Ojo con la administración IV.
Evitar el uso de la metoclopramida en administración conjunta
con opioides.
considerar las presentaciones IV no usuales (acetaminofén)
según el contexto.
Turturro MA. Pain Management In The ED: Prompt, Cost-Effective, State-Of-The-Art Strategies. EMERGENCY MEDICINE PRACTICE, 1999 Vol 1, Num 7
Otras consideraciones
Dolor abdominal.
Urolitiasis.
Migraña.
Sedación para procedimientos.
Comunicación asertiva.
Medidas no farmacológicas.
Compasión.
Otras consideraciones
El paciente Abusador de sustancias:
Relación prejuiciosa
También pueden tener dolor
Debe administrarse analgesia controlada.
La subdosificación de opiodes cuando se encuentran indicados
favorecen comportamiento de búsqueda.
Otras alternativas como ketamina son viables en estos
pacientes (contexto anestésico).
El conumo de otras sustancias (THC, OH, cocaina, AMP) no
contraindica el inicio de opioides.
Conclusiones
El dolor como experiencia subjetiva
Manejo agudo y rápido en condición de urgencias
Estratificación del riesgo
Adecuado plan terapeutico.
Acetaminofén como coadyuvante si es posible.
Manejo local y regional con anestésicos.
Gracias