abdomen agudo quirúrgico unidad de emergencias hc. año - 2011
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Abdomen Agudo Quirúrgico
Unidad de Emergencias HC.
Año - 2011
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Abdomen Agudo Quirúrgico
Se puede considerar como un conjunto de signos y síntomas de carácter grave y evolución rapida que se
desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervención
Quirurgica Urgente! para evitar complicaciones o la muerte.
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Abdomen Agudo Quirurgico
Diagnostico Diferencial con el Abdomen Agudo Medico o no Quirurgico.
Cetoacidosis diabeticaPancreatitis AgudaVasculitisEndometriosisInfarto del MiocardioPeritonitis PrimariaPorfiriaSaturnismo
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Abdomen Agudo QuirúrgicoClasificación
Síndrome Peritonitico Perforativo (UGD, Diverticulos, Apendice)
Inflamatorio (Colecistitis, Apendicitis, Diverticulitis)
Síndrome Hemorrágico (Ectopico, aneurisma aorta, traumaticos)
Síndrome Oclusivo (Obst intest alta, baja)
Síndrome Mixto
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Abdomen Agudo Quirúrgico
Como llegamos al Diagnostico?
Estrategia Diagnostica y una Táctica Clínica
Etapas Diagnosticas:1- Diagnostico de orientación (Síndrome abdominal agudo qx)2- Diagnostico de Presunción (Sind abdominal agudo oclusivo,
ect)3- Diagnostico etiológico (Peritonitis por perforación...)
Regla General: Dolores abdominales intensos en pacientes previamente sanos, que duran mas de 6 horas, no responden a los analgésicos comunes...generalmente son quirúrgicos.
Regla de oro: No administrar analgésicos sin tener una orientación diagnostica.
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HISTORIACLÍNICA
EXAMENFÍSICO
PA, FC, FR, T°,
PULSO, EH, EN.
Táctica Clínica
LABORATORIO Y RADIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
Anamnesis detallada orientada
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Abdomen Agudo Quirúrgico
Periodo InicialPeriodo Inicial Caracterizado por un síndrome dado por
Dolor Abdominal Anorexia, epigastralgia, nauseas, vómitos alimentarios, detención de gases y
heces. Periodo de EstadoPeriodo de Estado
Caracterizado por presentar los signos y síntomas característicos dados por la afección en cuestión.
Periodo finalPeriodo final Estado de shock..toxico infeccioso.
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Anamnesis – Historia Clínica
Síntoma Predominante es el
DolorDolor
Dolor de Inicio súbito, intolerable, generalizado y con fracaso de la medicación analgésica.
Dolor de inicio insidioso, continuo, que aumenta progresivamente hasta hacerse intolerable.
Dolor intermitente, tipo cólico, que luego se puede transformar en continuo.
Dolor irradiado o referido.
Comienzo y duración del dolorCaracterísticas del dolor
Localización del dolorFactores agravantes y de alivio
Síntomas asociadosHistoria menstrual (mujeres)
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Dolor de inicio brusco, insoportable
Pancreatitis aguda
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Dolor de inicio insidioso
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Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor
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Patologías según la localización del dolor
Hipocondrio Derecho- Patología Biliar- Cólico renal,pielonefritis.- Pat. Pancreática- Ulcera duodenalperforada- Neumonía conreacción pleuralEpigastrio- Ulcera péptica- Pancreatitis Ag.- IAM pared inferior- Neumonía conreacción pleuralHipocondrio Izquierdo- Pat. pancreática- Cólico renal- Ulcera pépticaperforada- Rotura de bazo- Perforación de colon- Neumonía conreacción pleural
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Patologías según la localización del dolor
Flanco DerechoCólico renal,Pielonefritis
Periumbilical- Obstrucciónintestinal- Pancreatitis- Trombosismesentérica- Hernia umbilical- Aneurisma aórticocomplicado- Uremia
Flanco izquierdo- Cólico renal,pielonefritis
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Patologías según la localización del dolor
Fosa Iliaca DerechaApendicitis agudaPat. Anexial(Salpingitis,embarazo tubario,torsión ovárica)Adenitis mesentéricaHernia inguinalEstrangulada
HipogastrioPat. anexialRetención urinaria
Fosa Iliaca IzquierdaDiverticulitisPat. anexialHernia inguinalestrangulada
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Dolor referido
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GENERALESGENERALESAnorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Constipación y detención de heces y gasesSangrado Ictericia -Taquicardia
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Cirugía abdominal previa + dolor abdominal por crisis
Obstruccion Intestinal secundaria a adherencias
Diabéticos
Pensar que el dolor estará ausente o disminuido.
Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal
Isquemia mesentéricaHistoria de cáncer
Obs. Int. por recidiva de cáncer
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AINES Aspirina e Ibuprofeno ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.
Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable
ATB Esconden diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis
seudomembrona
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EXAMEN FISICO ABDOMINALEXAMEN FISICO ABDOMINALINSPECCIÓNINSPECCIÓN
• Posición del paciente. Quieto y con respiración superficial, inquieto, acurrucado.
• Presencia de cicatrices operatorias. • Distensión generalizada; Obstrucción Intestinal mecánica o funcional, ascitis.
• Signos de reptación. Obstrucción Intestinal mecánica.
• Distensión de la mitad inferior del abdomen: globo vesical, embarazo, masa ovárica.
• Deformidad: Tumor, hernia, eventraciones.
• Vientre en tabla: Peritonitis.
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PALPACIÓN – PALPACIÓN – PERCUSIÓNPERCUSIÓN
• Presencia de dolor abdominal.
• Presencia de defensa y contractura muscular.
• Presencia de dolor a la descompresión.
• Masas abdominales.
• Orificios herniarios.
• Matidez y timpanismo.
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AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN
• Ruidos Aumentados: Sincrónicos con el dolor.
Gastroenteritis.
• Ruidos aumentados con timbre metálico o de lucha:
Obstrucción intestinal.
• Ausencia de RHA : No perístalsis, Peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.
No olvidar que los mas importante de los RHA es su evoluciónNo olvidar que los mas importante de los RHA es su evolución
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SIGNOS ESPECIALESSIGNOS ESPECIALES
Murphy. Rovsing. Courvasier Terrier. Mc Burney. Tos Positiva. Signo de Cullen. Signo de Grey Turner. Crepitaciones subcutáneas. Blumberg o rebote positivo. Delbet.
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EXAMEN RECTALEXAMEN RECTAL
Búsqueda de dolor, temperatura.
Abombamiento del Douglas.
Presencia de sangre, pus, gleras.
Tumor, Fecaloma, lesiones periorificiales.
Si se palpa una masa:
Absceso pélvico, neoplasia, enfermedad ginecológica, próstata.
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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Los exámenes y pruebas se deben realizar con unorden lógico y según las condiciones del paciente.
• LABORATORIO
• RADIOLOGIA• ECOGRAFIA• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA• PUNCION ABDOMINAL • LAPAROSCOPIA• LAPAROTOMIA EXPLORADORA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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LABORATORIOLABORATORIO Hemograma: Hgb, Hemograma: Hgb, lecucitosis, neutrofilia. Hematocrito: Hematocrito: Hemoconcentrado, hemodiluido. Amilasa, PCRAmilasa, PCR Glucosa, urea, creatininaGlucosa, urea, creatinina Examen de orinaExamen de orina Plaquetas: la trombocitopenia Plaquetas: la trombocitopenia sepsis grave ElectrolitosElectrolitos Prueba de embarazo beta-HCGPrueba de embarazo beta-HCG
MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA
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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Y
DE TORAX
Hemos de evaluar la presencia de diversas anormalidades:
Alteraciones delPatrón aéreo
Aire intraluminal
Aire extraluminal
• Íleo mecánico
• Íleo paralítico
• Abscesos
• PerforaciónMasas
Radioopacas
Calcificaciones
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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENRADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Neumoperitoneo.
Niveles hidroaereos en ptes que no se ponen de pie
FRONTAL DE PIE
Neuropatía basal.Manifestación pulmonar de patología subdiafragmática.
Niveles hidroaéreos.
FRONTAL EN DECÚBITO DORSAL
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RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA
PATRÓN AÉREO INTESTINALPATRÓN AÉREO INTESTINAL: Asas centinelaEdema de paredNiveles hidroaereos
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La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos.
RADIOGRAFÍA SIMPLERADIOGRAFÍA SIMPLE
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asas de intestino dilatadas. cálculo biliar.
La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de íleo biliar.
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Neumoperitoneo y Neumonia Basal derecha
RX TORAX RX TORAX SIMPLESIMPLE
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RADIOGRAFÍARADIOGRAFÍA SIMPLESIMPLE
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OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOARTRICOBEZOAR
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De elección en:Colecistitis agudaLiquido libre en cavidadPatologias urológicasAneurisma de aortaTrauma abdominalPatologías ginecológicas
ECOGRAFIA
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Liquido Libre
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Vesícula normal - aguda
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Absceso Hepatico
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Apendicitis Aguda
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Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%)
No realizar indiscriminadamente.
Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales.
Indicaciones Trauma abdominal, páncreas, estudio de retroperitoneo, dudas dx.
Tomografía
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Pancreatitis:- Aumento de volumen del páncreas.- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)- Captación del contraste pancreático en su totalidad.- Engrosamiento de fascias.- Derrame pleural.- Zonas de hiperdensidad hemorrágicas
Abscesos:
Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.
Signos Tomográficos
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Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos.
Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.
Lesiones traumática del bazo.-- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 día hipodenso.- Desgarro esplénico.
Signos Tomográficos
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Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.
Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.
Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones
segmentarias.
Signos Tomográficos
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Signos Tomograficos
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Signos Tomográficos
Colecistitis Aguda Litiásica.- - Distensión de la vesícula biliar mayor
de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal.
- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
- Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
- Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.
- Anillo delgado de líquido pericolecístico.
- Aumento de la densidad de la bilis.
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Paracentesis
Sus principales aplicaciones consisten en:
1. Determinación exacta de la etiología, con especial
valoración de la existencia o no de infección o
presencia de sangre
2. Evacuación de grandes volúmenes ascíticos.
Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral
al recto abdominal, infraumbilical en la línea medio
clavicular.
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
La principal indicación de un lavado peritoneal es la evaluación del traumatismo abdominal asociado a hipotensión o inconsciencia.
Debe ser siempre realizado en la evaluación de un politraumatizado.
Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotomía exploradora inmediata.
Evaluación de una posible peritonitis o perforación de víscera hueca en pacientes con alteración del nivel de conciencia.
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LAPAROTOMÍA DX
Un aspecto destacable es que en ocasiones existen
dudas sobre la naturaleza quirúrgica o no del
proceso, en estos casos una laparotomía exploradora
puede aclarar el diagnóstico y se encuentra
totalmente indicada.
LAPARATOMIA DX
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Mediante la observacion prudente, repetida y cuidadosa se pueden hallar cambios sutiles en el paciente que nos oriente a un diagnostico
correcto.
“El medico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce”
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Síndrome Peritonitico
Es el conjunto de síntomas y signos que se producen
por la inflamación aguda de la serosa peritoneal, debida
generalmente a invasión bacteriana, irritación química
o necrosis.
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Síndrome Peritonitico
Inflamatorios:
Apendicitis aguda.Colecistitis aguda Diverticulitis.Anexitis aguda.Colitis necrotizante.Enfermedad de Crohn.
Perforativo:
Úlcera gástrica o duodenal.Cáncer gástrico.Úlcera yeyunal.Estómago o intestino (por cuerpo extraño).Enfermedad de Crohn.Apendicitis aguda.Neoplasia de colon. Diverticulitis del colon o del intestino delgado.Colitis necrotizante.Tuberculosis intestinal.
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Síndrome Peritonitico
Prioridad 1Paso 1
Historia ClinicaDolor Abdominal de instalación gradual o brusca.Dolor de hombro e hipo….Sensación Febril, Nauseas y Vómitos, decaimiento Gral.Antecedente de Cólico, dolor en epigastrio, flujo vaginal.Diarrea, tenesmo rectal, disuria y polaqiuria.No expulsión de gases.
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Síndrome Peritonitico
Prioridad 1Paso 1
SIGNOS FISICOS - Dolor a la palpación, dolor a la decomprensión - Contractura muscular - Distensión abdominal . Enpastamiento - Disminución de los ruidos peristálticos . Sonoridad abdominal normal o aumentada . Matidez hepática..? - Tactos rectal y vaginal dolorosos, Douglas abombados - Fiebre – Taquicardia - Polipnea
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Síndrome Peritonitico
Estamos ante una Peritonitis de…………
Origen Apendicular
Origen Genital
Ulcera Gástrica Perforada
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Perforación Intestinal
Diverticulitis
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Síndrome Peritonitico
Prioridad 1
Paso 2Confirmación Diagnostica
Laboratorio; Hemograma, Hepatograma, Amilasemia, Orina.
Rx simple de abdomen de pie; Asas dilatadas, niveles Hidroaereos
Rx de Torax; Neumoperitoneo.
Ecografia; Liquido libre, masas inflamatorias.
TAC; Liquido libre, colecciones, masas inflamatorias.
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Síndrome Peritonitico
Prioridad 1
Paso 2
Confirmación Diagnostica
Punción abdominal diagnostica
Lavado Peritoneal
Laparotomía diagnostica
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Síndrome Peritonitico
Prioridad 2
Paso 1Reanimacion Inicial
. Administración parenteral de líquidos y electrolitos
. Sonda nasogastrica y Sonda vesical
. Antibióticos
. Evaluacion prequirúrgica; Glicemia, urea, creatinina
. ECG.
Paso 2
. Intervención Quirurgica
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Sx Oclusivo
Síndrome caracterizado por la obstruccion parcial o total del transito intestinal
Clasificacion
Mecanica
Funcional
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Mecanica: Simple
Estrangulada
Funcional: Transito no progresa por un ileo paralitico o adinamico
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ClinicaDolor
Mecanica: Tipo colico, moderado a intenso
Funcional: Tipo colico, leveVomitos
Abundantes y precoz si la obstruccion es alta, en la obstruccion baja los vomitos son tardios
Alimentarios, bilioso, intestinal, fecaloideo.
Detención de heces y gases:
Distension abdominal:
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ClinicaExamen Fisico
Inspeccion: Distension, cicatrices abdominales, tumoraciones herniarias, peristaltismos, chapa de zinc.
Palpacion: poco dolorosa, descartar masas abdominales, ver fosas herniarias.
Percusion: Timpanismo, sonoridad aumentada
Auscultacion: Peristaltismo aumentado, lucha, silencio absoluto.
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Medios de Diagnostico
Rx Simple de Abdomen de Pie1.
2.
3.
Laboratorio
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ClasificacionPor el lugar de afeccion…intraluminales, extraluminales, parietales
Por la presencia de compromiso vascular: simples complejas o estranguladas
Por la presencia o no de transito: Parciales, completas
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Muchas gracias